1、 地鐵工程建設(shè)用表（管理類 修訂）施工單位用表 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13 監(jiān)理單位： 編 號： 工 程 開 工 報 審 表 A1.1致：（監(jiān)理單位）我單位承擔(dān)的 工程/分包工程的準(zhǔn)備工作已完成，并已報驗通過下列內(nèi)容： 工程施工組織設(shè)計（A3.1 ） 工程用材料和設(shè)備（A3.2 ） 施工用大型機械設(shè)備（A3.1 ） 首道工序的分項施工方案（A3.1 ） 施工測量（A3.7 ） 工程總進度計劃（A2.1 ）申請于 年 月 日開工，請核準(zhǔn)。附件：1、工程概況表（A1.4）、管理人員名單（A1.5）、現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄（A1.6）2、項目經(jīng)理部到崗人員情況一覽表、有關(guān)證件及合

2、同對應(yīng)要求。3、進場材料、設(shè)備名稱、數(shù)量、規(guī)格、性能一覽表及合同對應(yīng)要求。4、工長與特殊工種的姓名、職稱、上崗證一覽表、有關(guān)證件及合同對應(yīng)要求。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見： 同意。 不同意。 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門審核意見： 同意。 不同意。部門分管： 部門主管： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 批準(zhǔn)。 不批準(zhǔn)。 副總經(jīng)理/總工： 日期： 注：1、建設(shè)公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批標(biāo)段工程、（子）單位工程開工報告，主管部門（項目部/設(shè)備處）部門主管審批分包工程開工報告。2、本表與審核單同時使用。一

3、式三份，批準(zhǔn)后建設(shè)公司主管部門、監(jiān)理單位各留一份，退承包單位一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 工 程 竣 工 報 驗 單 A1.2致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程,工程質(zhì)量符合設(shè)計和規(guī)范要求，竣工資料自檢完整,經(jīng)自檢合格,請予以檢查和驗收。附件：工程竣工報告（A1.3 ） 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理：日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見：經(jīng)初步驗收，該工程1、 符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3、 符合/不符合設(shè)計文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求；5、

4、竣工資料符合/不符合要求。6、綜上所述，該工程竣工初步驗收合格/不合格，建設(shè)單位可以/不可以組織竣工驗收。 項目監(jiān)理部(章)： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：1、項目監(jiān)理部一般應(yīng)在自收到本報驗單之日起14日內(nèi)回復(fù)。 2、承包單位申報三份。同意后建設(shè)公司主管部門、監(jiān)理單位各留一份，退承包單位一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13標(biāo) 監(jiān)理單位： 編 號： 工程竣工報告 A1.3工程名稱結(jié)構(gòu)類型工程地址建筑規(guī)模建設(shè)單位開工日期設(shè)計單位完工日期監(jiān)理單位合同工期施工單位工程造價竣工條件具備情況項目內(nèi)容施工單位自檢情況完成工程設(shè)計和合同約定的情況技術(shù)檔案和施工管理資料主要建筑材料、建筑構(gòu)配

5、件和設(shè)備的進場試驗報告（含監(jiān)督抽檢）資料工程款支付情況工程質(zhì)量保修書監(jiān)督站責(zé)令整改問題的執(zhí)行情況已完成設(shè)計和合同約定的各項內(nèi)容，工程質(zhì)量符合有關(guān)法律、法規(guī)和工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)，特申請辦理工程竣工驗收手續(xù)。項目經(jīng)理：企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人：法定代表人： （施工單位公章） 年 月 日 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13標(biāo) 監(jiān)理單位： 編 號： 工 程 概 況 表 A1.4 工程名稱工程地址工程類型1、建筑 2、設(shè)備安裝 3、裝修工程預(yù)（概）算建安工作量1、新建 2、擴建 3、改建萬元投資類別1、外資2、合資3、國有4、集體5、民營其中：樁基萬元建筑面積M2層次土建萬元結(jié)構(gòu)類型開工日期安裝萬元

6、完工日期驗收日期裝修萬元單位名稱資質(zhì)等級法人代表項目負(fù)責(zé)人建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位總包分包分包分包工程概況基礎(chǔ)（圍護）主體結(jié)構(gòu)屋面樓、地面門窗外裝飾內(nèi)裝飾水、暖、衛(wèi)電氣附注：填表人： 復(fù)核人： 年 月 日 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13標(biāo) 監(jiān)理單位： 編 號： 工程項目施工管理人員名單 A1.5工程名稱施工單位技術(shù)部門負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話質(zhì)量部門負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話項目經(jīng)理執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話項目技術(shù)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話專職質(zhì)檢員執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話專職安全員執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話試驗負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)證號聯(lián)系電話上述人員是我單位為 工程配備的項目施工管理人員，請建設(shè)、監(jiān)理單

7、位審核。企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （公章）企業(yè)法人代表：年 月 日監(jiān)理單位審核意見（公章）總監(jiān)理工程師： 年 月 日建設(shè)公司審核意見部門主管： 年 月 日 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13標(biāo) 監(jiān)理單位： 編 號： 施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄 A1.6工程名稱施工許可證號建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師施工單位項目經(jīng)理項目技術(shù)負(fù)責(zé)人序號項目內(nèi)容1現(xiàn)場質(zhì)量管理制度2質(zhì)量責(zé)任制3主要專業(yè)工種操作上崗證書4分包方資質(zhì)與對分包單位的管理制度5施工圖審查情況6地質(zhì)勘察資料7施工組織設(shè)計、施工方案及審批8施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)9工程質(zhì)量檢驗制度10攪拌站及計量設(shè)置11現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與

8、管理檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師： 年 月 日 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13標(biāo) 監(jiān)理單位： 編 號： 工程進度計劃申報表 A2.1致（監(jiān)理單位）：茲報驗?zāi)暝氯罩聊暝氯盏模?、工程總進度計劃。2、工程年進度計劃。3、工程月進度計劃。附件： 1、上次進度計劃完成情況及分析。2、本期進度計劃的示意圖表、說明書。3、本期進度計劃完成分部/分項工程工程量和工作量。4、本期進度期間投入的人員、材料、設(shè)備計劃。5、本期甲供設(shè)備、材料需求計劃報表。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理：日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見： 同意。 不同意。 項目監(jiān)理部（章）：

9、 總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門審核意見： 同意。 不同意。部門分管： 部門主管： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 同意。 不同意。 副總經(jīng)理/ 總工： 日期： 注：1、建設(shè)公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批總計劃、年度進度計劃，主管部門（項目部/設(shè)備處）審批月度進度計劃。 2、本表與審核單同時使用。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 延長工期報審單 A2.2致 （監(jiān)理單位）：根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于下述原因，我方申請工期延期，請予以批準(zhǔn)。附件：1、工程延期的依據(jù)及工期計算：申請延長工期天。 2、證明材料： 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理：日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包

10、單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見： 根據(jù)合同條款 的規(guī)定，你方提出的工期延長申請經(jīng)我方審核： 不同意此項申請。 同意此項申請，工期延長 天。同意/不同意工期延長的理由及計算： 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門審核意見： 同意。 不同意。部門分管： 部門主管： 日期： 規(guī)劃計劃處審核意見： 同意。 不同意。分管副處長： 處長： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 同意。 不同意。 副總經(jīng)理/總工： 日期： 總經(jīng)理審批意見： 同意。 不同意。 總經(jīng)理： 日期： 注：1、項目監(jiān)理部一般應(yīng)在收到本報審表之日起14日內(nèi)回復(fù)。 2、關(guān)鍵節(jié)點工期延長和總工期延長申請由建設(shè)公司總經(jīng)理審批。3、本表

11、與審核單同時使用。一式三份，審批后項目部（設(shè)備處）、監(jiān)理單位各留一份，退承包單位一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13 監(jiān)理單位： 編 號：A3.1-（2013）- 施工組織設(shè)計/方案報審表 A3.1致（監(jiān)理單位）： 茲報驗： 1 標(biāo)段工程施工組織設(shè)計 2 （子）單位工程施工組織設(shè)計 3 分部（子分部）工程施工方案 4 分項工程施工方案 5 盾構(gòu)機組裝、拆卸專項方案 專項工程施工方案 6 （施工用）大型機械設(shè)備使用方案本次申報內(nèi)容系第 1 次申報，申報內(nèi)容項目經(jīng)理部/公司技術(shù)負(fù)責(zé)人已批準(zhǔn)。附件： 施工組織設(shè)計/方案。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理部

12、簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門審核意見：部門分管： 部門主管： 日期： 標(biāo)段安全風(fēng)險控制方案質(zhì)安處審核意見：分管副處長： 處長： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 副總經(jīng)理/總工： 日期： 注：1、建設(shè)公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批標(biāo)段、（子）單位工程施工組織設(shè)計、安全風(fēng)險控制方案，項目部（設(shè)備處）部門主管審批分部工程施工方案；總監(jiān)理工程師審批分項（專項）工程施工方案；2、本表與審核單同時使用。一式三份，審批后項目部（設(shè)備處）、監(jiān)理單位各留一份，退承包單位一份，安全生產(chǎn)文明施工方案呈報四份，審批后質(zhì)安處留備一份。 地 鐵 工 程承包單位：

13、合同號：D4-TA13標(biāo) 監(jiān)理單位： 編 號： 材料（構(gòu)配件）、設(shè)備進場使用報驗單 A3.2致：（監(jiān)理單位）茲報驗 1材料進場使用。 2構(gòu)配件進場使用。 3工程設(shè)備進場使用/開箱檢查。 4 名 稱：北方重工QJRT-065土壓平衡盾構(gòu)機（變壓器 、高壓進出線柜、高壓電 纜、進母線） 采購單位： 擬用部位： xx站xx站隧道掘進 附件（共 14 頁）： 清單（如名稱、產(chǎn)地、規(guī)格、數(shù)量等）、樣品。 出廠合格證、質(zhì)保書、準(zhǔn)用證。 檢測報告、復(fù)試報告。 其它有關(guān)文件。本次報驗內(nèi)容為第 1 次報驗，本項目經(jīng)理部已完成自檢工作且資料完整，并呈報相應(yīng)資料。承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目

14、監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審查意見： 同意。 不同意。項目監(jiān)理部（章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 注：1、承包單位項目經(jīng)理部應(yīng)提前提出本報驗單，需復(fù)試合格才能使用的，應(yīng)在復(fù)試合格后簽批。2、本表由承包單位呈報二份，核驗后監(jiān)理單位留檔一份，另一份退承包單位。3、本表適用于甲供、甲控、乙購所有工程材料（構(gòu)配件）、設(shè)備進場使用報驗。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 設(shè)備開箱檢驗記錄 A3.3工程名稱安裝單位分項工程名稱開箱日期序號設(shè)備名稱規(guī)格編號附件外表面狀況名稱數(shù)量開箱記錄：供應(yīng)單位監(jiān)理單位安裝單位建設(shè)單位相關(guān)單位注：1、本表由設(shè)備供應(yīng)商呈報五份

15、，核驗后建設(shè)單位（分管部門）、集成商、監(jiān)理單位、設(shè)備安裝單位各留檔一份，另一份退設(shè)備供應(yīng)商。 2、大型設(shè)備開箱檢查設(shè)計單位代表應(yīng)參加，系統(tǒng)集成設(shè)備開箱檢查集成單位代表參加。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 設(shè)備到貨驗收記錄 A3.4工程名稱分項工程名稱設(shè)備名稱型號、規(guī)格系統(tǒng)編號裝箱單號設(shè)備檢查1 包裝2 設(shè)備外觀3 隨機零部件4 其它技術(shù)文件檢查1 裝箱單 份 張2 合格證 份 張3 說明書 份 張4 設(shè)備圖 份 張5 其它存在問題及處理意見 檢查人： 日期： 項目經(jīng)理：日期： 專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：建設(shè)公司：日期：注：本表一式三份，核驗后建設(shè)公司、監(jiān)理單位各留檔一份

16、，另一份退施工單位。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 工序質(zhì)量報驗單 A3.5致： （監(jiān)理單位）茲報驗：分部/子分部/分項名稱： 部位： 工序： 驗收時間： 本次報驗內(nèi)容為第 次報驗，本項目經(jīng)理部已完成自檢工作且資料完整，并呈報相應(yīng)資料。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理抽查數(shù)據(jù)及情況記錄：1、收到施工相應(yīng)檢查資料和驗收記錄表共 頁，收到時間： 2、 檢查人： 日期： 監(jiān)理審查意見： 可進行后續(xù)施工。 核驗未通過，不得進入下道工序施工，整改后再報。項目監(jiān)理部（章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 注：1

17、、未經(jīng)項目監(jiān)理部驗收通過，承包單位不得進入下道工序施工。2、承包單位項目經(jīng)理部應(yīng)提前提出本報驗單，并給予配合。3、由承包單位呈報二份，批準(zhǔn)后監(jiān)理單位留一份，退承包單位一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13 監(jiān)理單位： 編 號：A3.6-（2013） 分包單位資質(zhì)報審表 A3.6致： （監(jiān)理單位）根據(jù)工程需要，我方擬選擇東大巖土工程技術(shù)有限公司（分包單位）進行本工程xx站、xxxx區(qū)間施工監(jiān)測（分包工程名稱/分包內(nèi)容）的施工，該部分工程合同價款為 .（大寫）元。分包后，我方仍承擔(dān)總包單位的全部責(zé)任。請予核查和批準(zhǔn)。附件：1、 分包單位資質(zhì)材料。2、分包單位業(yè)績材料。 承包單位項

18、目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間總監(jiān)理工程師審核意見： 同意。 不同意。 項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門審核意見： 同意。 不同意。部門分管： 部門主管： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 同意。 不同意。 副總經(jīng)理/總工： 日期： 注：1、盾構(gòu)管片生產(chǎn)、聯(lián)絡(luò)通道、監(jiān)測分包申請由建設(shè)公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批，其它分包申請由建設(shè)公司主管部門主管審批。 2、本表應(yīng)與審核單同時使用。3、本表由承包單位呈報三份，審批后項目部（設(shè)備處）、監(jiān)理單位各留一份，另一份退承包單位。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13標(biāo) 監(jiān)理單位： 編

19、 號： 施工測量報驗單 A3.7致：（監(jiān)理單位）本項目經(jīng)理部已經(jīng)完成 的施工控制測量/施工放樣/竣工測量工作，完成自檢，測量成果符合設(shè)計和規(guī)范要求，并呈報相應(yīng)資料。本次報驗內(nèi)容系第 次報驗。附件：1、施工控制測量/施工放樣/竣工測量資料 2、施工測量一覽表及草圖。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理核驗結(jié)果及結(jié)論：1、收到施工單位相應(yīng)測量資料共 頁，收到時間： 、核驗時間： 。2、控制網(wǎng)測量等級：平面： 等、高程： 等。3、施工放樣/竣工測量資料經(jīng)核算：正確不正確。4、核驗結(jié)果及結(jié)論：項目監(jiān)理部（章） 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：

20、 測量中心復(fù)核結(jié)果： 測量中心： 日期： 注：1、控制網(wǎng)、第一次施工放樣、主要放樣、竣工測量等需報測量中心復(fù)核。2、本表由承包單位呈報二份，作出結(jié)論后監(jiān)理單位留檔一份，另一份退承包單位。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 混凝土澆筑報審表 A3.8致：（監(jiān)理單位）本工程 部位的鋼筋、模板、水電安裝和預(yù)埋件等報驗通過，土建工序質(zhì)量報驗單 （A3.3）安裝工序質(zhì)量報驗單 （A3.3）混凝土澆筑施工方案報審表（A3.1）澆筑的準(zhǔn)備工作已就緒，申請于 月 日 時至月 日 時澆筑混凝土，請批準(zhǔn)。水泥認(rèn)可單號黃砂認(rèn)可單號石子認(rèn)可單號添加劑認(rèn)可單號砼配合比單號砼設(shè)計坍落度砼預(yù)計澆筑量

21、施工值班負(fù)責(zé)人砼設(shè)計強度值澆筑方案人料機準(zhǔn)備情況商品砼相關(guān)資料 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期：項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見：同意。不同意。 項目監(jiān)理部(章)： 專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)代表：日期： 注：1、承包單位項目經(jīng)理部應(yīng)提前4小時提出本報審表。2、本表由承包單位呈報兩份，批準(zhǔn)后監(jiān)理單位留一份，退承包單位一份。3、商品混凝土原材料認(rèn)可單可以不填，自拌混凝土必須填報。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 首 件 工 程 報 審 表 A3.9致 （監(jiān)理單位）： 根據(jù)要求我們已經(jīng)做好 工程的首件工程，自評為合格，現(xiàn)申請該工程批量

22、生產(chǎn)，請予以批準(zhǔn)。 附件：承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理單位意見 同意 不同意說明：專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 同意 不同意說明：總監(jiān)理工程師 日期： 建設(shè)公司部門意見 同意 不同意說明：項目工程師： 日期： 同意 不同意說明：部門分管： 日期： 批準(zhǔn) 不批準(zhǔn)說明：部門主管： 日期： 注：1、本表用于關(guān)鍵、重點或新技術(shù)項目的首件工程報審。2、本表由承包單位呈報三份，批準(zhǔn)后土建安裝部（設(shè)備部）、監(jiān)理單位各留一份，退承包單位一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 施工圖紙審核報驗單 A3.10致： （監(jiān)理單位）本項目經(jīng)理部已經(jīng)完成對 圖紙隧道、車站標(biāo)高

23、的審核工作，呈報相應(yīng)資料。審核結(jié)果見附件。 附：圖紙審核結(jié)果。 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理核驗結(jié)果及結(jié)論：項目監(jiān)理部（章） 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 測量中心核驗結(jié)果及結(jié)論：測量中心（章） 測量中心負(fù)責(zé)人： 日期： 注：1、承包單位項目經(jīng)理部應(yīng)提前24小時提出本報驗單，并給予配合。2、本表由承包單位呈報三份，作出結(jié)論后監(jiān)理單位、測量中心各留檔一份，另一份退承包單位。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 技術(shù)交底記錄 A3.11工程名稱交底部位工序名稱交底提要：交底內(nèi)容：技術(shù)

24、負(fù)責(zé)人交底人接受交底人 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 編 號： 勘 察 綱 要 報 審 單 A3.12致（建設(shè)單位） ： 根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)編制好 工程的勘察綱要，請予審批。 附件： 勘察綱要 勘察單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 注：由勘察單位呈報一式兩份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 合同清單支付明細(xì)表(土建、安裝、裝修) A4.1 截止日期： 年 月 日 第 頁共 頁 項目編碼項目名稱單位單價（元）原合同數(shù)量變更現(xiàn)合同本期完成到本期末完成累計完成（%）數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）本頁小計（注：車站設(shè)備安裝項

25、目的合同支付，應(yīng)由入駐土建安裝部的設(shè)備安裝項目工程師簽署。）填表人： 承包商： 總監(jiān)： 項目部（項目工程師）： 合約預(yù)算處（經(jīng)辦人）： 日期： 地 鐵 工 程供貨單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 合同清單支付匯總表 (設(shè)備供貨、系統(tǒng)) A4.2 截止日期： 年 月 日 第 頁共 頁 序號項目名稱單位單價(元)合同清單上期末完成本期末完成本期完成累計完成（%）備注數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）本頁小計填表人： 供貨商： 總監(jiān)： 項目部（項目工程師）： 合約預(yù)算處（經(jīng)辦人）： 日期： 地 鐵 工 程供貨單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 合同清單支付明細(xì)表 (供

26、貨) A4.3 截止日期: 年 月 日 第 頁共 頁編號項目名稱規(guī)格、型號單位單價(元)合同到上期末完成到本期末完成本期完成備注數(shù)量合價(元)數(shù)量合價(元)支付金額(元)數(shù)量合價(元)支付金額(元)數(shù)量合價(元)支付金額(元)一供貨11.1二備件1本 月 小 計填表人： 供貨商： 總監(jiān)： 項目部（項目工程師）： 合約預(yù)算處（經(jīng)辦人）： 日期： 地 鐵 工 程供貨單位： 合同號： 編 號： 甲供材支付表 A4.4 截止日期： 年 月 日 第 頁共 頁供貨名稱單位單價本期供貨累計供貨數(shù)量金額(元)數(shù)量金額(元)合計應(yīng)付款應(yīng)扣質(zhì)保金本月實際付款人民幣： 大寫：供貨商： 規(guī)劃計劃處： 合約預(yù)算處： 常

27、務(wù)副總經(jīng)理： 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 暫計量支付申請表 A4.5致(建設(shè)單位) ：說明：附件：1、暫計量依據(jù)2、工程量、單價計算說明、依據(jù)承包人（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理單位意見同意 不同意 說明： 總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門意見同意 不同意說明：部門分管： 部門主管： 日期： 合約預(yù)算處意見同意 不同意 說明： 分管副處長： 日期： 處 長： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)意見批準(zhǔn) 不批準(zhǔn) 說明：副總經(jīng)理/總工： 日期： 常務(wù)副總經(jīng)理意見批準(zhǔn) 不批準(zhǔn) 說明：常務(wù)副總經(jīng)理： 日期： 注：1、本表與審核單同時使用。2、本表由承包商呈報三份，批準(zhǔn)后合約預(yù)算處、財務(wù)

28、部、承包商各留一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 暫計量支付表 A4.6截止日期： 年 月 日 第 頁共 頁變更立項編號項目名稱變更立項金額（元）到本期末累計完成金額（元）本期支付金額（元）到本期末累計支付金額（元）備 注填表人： 承包商： 總監(jiān)： 項目部（項目工程師）： 合約預(yù)算處（經(jīng)辦人）： 日期： 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 工 程 計 量 匯 總 表 A4.7 截止日期： 年 月 日 第 頁共 頁項目編碼項目名稱計量表編號 單位數(shù) 量單價金額（元）備注本 頁 小 計填表人： 承包商： 總監(jiān)： 項目工程師： 部門主管： 日期：

29、地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 新增項目單價報審表 A4.8致（建設(shè)單位） ： 根據(jù)第 號變更通知增加的暫定金額工程,除合同中已有單價的項目參照合同執(zhí)行外，對下列項目內(nèi)容采用申請的單價，請審查批準(zhǔn)。 附件：工程單價計算表、計算依據(jù)及說明。承包單位項目經(jīng)理部(章)： 項目經(jīng)理： 日期： 序號項目編碼項目名稱單位申報單價監(jiān)理單位審核意見合約預(yù)算處審定單價計量工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 合約預(yù)算處經(jīng)辦人： 日期： 分管副處長： 日期： 處長： 日期： 常務(wù)副總經(jīng)理： 日期： 注：1、該表為A9.2的附件。 2、由承包單位呈報四份，審定后規(guī)劃計劃處、合約預(yù)算處、監(jiān)理單位

30、各留一份，退承包單位一份 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 預(yù)付款支付申請表 A4.9致(建設(shè)單位) ：現(xiàn)根據(jù) 合同文件第 款規(guī)定，申請支付預(yù)付款 元（為合同價的 %），請予審查和批準(zhǔn)。附件：承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理單位意見同意 不同意 說明： 總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門意見同意 不同意說明：部門分管： 部門主管： 日期： 合約預(yù)算處意見同意 不同意 說明： 分管副處長： 處長： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)意見批準(zhǔn) 不批準(zhǔn) 說明：副總經(jīng)理/總工： 日期： 常務(wù)副總經(jīng)理意見批準(zhǔn) 不批準(zhǔn) 說明：常務(wù)副總經(jīng)理： 日期： 注：1、本表與審核單同時使用。2、本表由承

31、包商呈報四份，批準(zhǔn)后合約預(yù)算處、財務(wù)部、監(jiān)理、承包商各留一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 工 程 計 量 表 A4.10項目編碼項目名稱圖號部位計算書及計算簡圖。附件:測量資料、試驗資料計量單位工程數(shù)量承包單位工地負(fù)責(zé)人： 日期： 專業(yè)監(jiān)理復(fù)核計算結(jié)果 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)/總監(jiān)代表意見 總監(jiān)/總監(jiān)代表： 日期： 項目部意見 項目工程師： 日期： 注： 1、本表由承包商呈報四份，批準(zhǔn)后合約預(yù)算處、主管部門、監(jiān)理、承包商各留一份。 2、設(shè)備安裝階段，需將“工程量計算單A4.14”作為該表附件。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 現(xiàn)

32、場簽證表 A4.11項目編號項目名稱有關(guān)簽證項目詳細(xì)說明：計算式：計量單位工程數(shù)量承包單位工地負(fù)責(zé)人：現(xiàn)場監(jiān)理復(fù)核計算結(jié)果現(xiàn)場監(jiān)理： 日期： 總監(jiān)/總監(jiān)代表意見總監(jiān)/總監(jiān)代表： 日期： 項目部意見項目工程師： 日期： 注：1、本表由承包商呈報四份，批準(zhǔn)后合約預(yù)算處、主管部門、監(jiān)理、承包商各留一份。2、請詳細(xì)說明簽證項目的緣由，與計量有關(guān)的資料須完整有效。同時注意現(xiàn)場簽證的實效性。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 費用支付申請表 A4.12致： (建設(shè)單位) 合同/協(xié)議的合同價款為 元 ，已支付 元。現(xiàn)根據(jù)合同/協(xié)議規(guī)定， 特此申請支付費用 元，請審核批準(zhǔn)。勘測 科研

33、咨詢 施工準(zhǔn)備 測監(jiān) 檢測 其他附：相關(guān)支付證明材料。服務(wù)商（章）： 負(fù)責(zé)人： 日期： 注：本表服務(wù)商呈報四份，批準(zhǔn)后主管部門、合約預(yù)算處、財務(wù)部、服務(wù)商各留一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 合同清單支付匯總表(土建、安裝、裝修) A4.13 截止日期： 年 月 日 第 頁共 頁 序號工程名稱原合同金額（元）變更金額（元）現(xiàn)合同金額（元）本期完成金額（元）到本期末完成金額（元）累計完成（%）一分部分項工程量清單1XX車站2XX車站3XX區(qū)間4XX區(qū)間二措施項目及其他項目清單1XX車站2XX車站3XX區(qū)間4XX區(qū)間合計承包商： 總監(jiān)： 部門主管： 合約預(yù)算處分管副

34、處長： 日期： 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 工程量計算單 A4.14工程名稱： 第 頁共 頁項目編號項目名稱規(guī)格部位圖號單位計算式合計監(jiān)理審核備 注填表人： 承包商： 監(jiān)理工程師： 日期： 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 監(jiān)理工程師通知回復(fù)單 A5致：（監(jiān)理單位） 號監(jiān)理工程師通知單/工地指令的內(nèi)容完成情況如下（逐條對應(yīng)寫明）： 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理機構(gòu)簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu)(章): 總監(jiān)理工程師/總監(jiān)理工程師代表： 日期： 地 鐵 工 程承包單位： 合同號

35、： 監(jiān)理單位： 編 號： 工程復(fù)工申請表 A6 致： （監(jiān)理單位）根據(jù)第 號工程暫停指令要求，我方暫停了 部位（工序）的施工，現(xiàn)已完成要求的各項整改工作，自檢符合要求，具備復(fù)工條件。請予以核查批準(zhǔn)。整改措施及結(jié)果如下/附后： 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 監(jiān)理單位審核意見：項目監(jiān)理部（章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 建設(shè)公司主管部門審核意見：經(jīng)辦人： 部門分管： 部門主管： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見： 副總經(jīng)理/總工： 日期： 注：1、非安全原因停工的，應(yīng)由建設(shè)公司主管部門部門主管審批；影響關(guān)鍵節(jié)點進度的，須經(jīng)分管建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)審批。2、由于安全原因停工的，應(yīng)由監(jiān)

36、理單位核查后審批；影響關(guān)鍵節(jié)點進度的，須經(jīng)建設(shè)公司分管領(lǐng)導(dǎo)審批。3、本表一式四份，批準(zhǔn)后監(jiān)理單位留一份，退承包單位一份，同時報備建設(shè)公司主管部門、規(guī)劃計劃處各一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 圖紙會審、設(shè)計交底記錄匯總表 A7.1工程名稱序號內(nèi) 容變更洽商日期備 注填表人： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 圖 紙 會 審 A7.2工程名稱日期年 月 日 地 點序號提出的圖紙問題圖紙修訂意見設(shè)計負(fù)責(zé)人各單位項目負(fù)責(zé)人簽字建設(shè)單位（建設(shè)單位公章）設(shè)計單位監(jiān)理單位施工單位 地 鐵 工 程承包單位： 合同

37、號： 監(jiān)理單位： 編 號： 設(shè)計交底記錄 A7.3工程名稱日期年 月 日內(nèi)容：施工單位項目經(jīng)理：技術(shù)負(fù)責(zé)人：專職質(zhì)檢員：設(shè)計單位專業(yè)設(shè)計人員：項目負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師：總監(jiān)理工程師： 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13 監(jiān)理單位： 編 號：A8.1-(2013)- 承包單位通用報審表 A8.1致：（監(jiān)理單位）現(xiàn)上報地鐵四號線一期工程TA13標(biāo)盾構(gòu)機設(shè)備相關(guān)資料。1、 設(shè)備合格證2、 設(shè)備檢測報告3、 北方重工QJRT-065土壓平衡盾構(gòu)機技術(shù)參數(shù)4、 工廠驗收大綱（附件共頁） 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及

38、時間監(jiān)理審核意見：項目監(jiān)理部（章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 注：1、本表用于承包單位就A類表中其它表所未能包括的事項向監(jiān)理申報。2、若申報內(nèi)容需建設(shè)單位確認(rèn)，則監(jiān)理應(yīng)將本表附于“監(jiān)理工程師聯(lián)系單”（B1.31）后呈交建設(shè)公司。3、本表由承包單位呈報三份，審核后項目部（或設(shè)備處）、監(jiān)理單位各留一份，退承包單位一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號：D4-TA13標(biāo) 監(jiān)理單位： 編 號：A9-(2012)0001 工程變更立項報審表 A9.1致（監(jiān)理單位）： 現(xiàn)因（原因）施工工期不足及工程地質(zhì)情，需對（工程名稱及具體項目名稱地鐵四號線一期工程TA13標(biāo)xx站主體及附屬結(jié)構(gòu)圍護

39、結(jié)構(gòu) 該變更增加（減少）費用約 7.87 萬元。附件： 1、變更說明 2、立項報審審核單 3、工程預(yù)算 4、施工方案 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 總監(jiān)理工程師意見 同意 不同意說明：總監(jiān)理工程師： 日期： 設(shè)計單位意見 同意 不同意說明：負(fù)責(zé)人： 日期： 主管部門意見 同意 不同意說明：部門分管： 部門主管： 日期： 規(guī)劃計劃處意見 同意 不同意說明：分管副處長： 處長： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)意見 同意 不同意說明：副總經(jīng)理/總工： 日期： 常務(wù)副總經(jīng)理意見 批準(zhǔn) 不批準(zhǔn) 說明： 常務(wù)副總經(jīng)理： 日期： 注：1、建設(shè)公司總經(jīng)理辦公會批準(zhǔn)級工程變更立項；常務(wù)副總經(jīng)理經(jīng)審查會同意批

40、準(zhǔn)級工程變更立項；分管副總經(jīng)理/總工批準(zhǔn)級工程變更立項。2、本表與審核單同時使用，由承包單位呈報四份，批準(zhǔn)后主管部門、規(guī)劃計劃處、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 工程變更完成報審表 A9.2致 （監(jiān)理單位）： 根據(jù) ，已完成對（工程名稱及具體項目名稱） 所進行的工程變更工程。附件：1、批準(zhǔn)立項文件編號 2、審核單 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 總監(jiān)理工程師意見 同意 不同意 說明：總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門意見 同意 不同意說明：部門分管： 部門主管： 日期： 合約預(yù)算處意見 同意 不同意說明：分分管副處長： 處

41、長： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)意見 同意 不同意 說明： 副總經(jīng)理/總工： 日期： 常務(wù)副總經(jīng)理意見 批準(zhǔn) 不批準(zhǔn) 說明：常務(wù)副總經(jīng)理： 日期： 7注：1、建設(shè)公司常務(wù)副總經(jīng)理審批類、類、類工程變更完成報審。2、本表與審核單同時使用，由承包單位呈報四份，批準(zhǔn)后合約預(yù)算處、主管部門、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 承包商選材定價報審表 A10.1致(建設(shè)單位) ：事由： 申報內(nèi)容：1、選廠及材質(zhì)： 2、單價： 3、支持材料： 承包單位(章)： 日期： 監(jiān)理單位意見同意 不同意 說明：總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門意見同意 不同意 說明：部門分管：

42、 部門主管： 日期： 合約預(yù)算處意見同意 不同意 說明：分管副處長： 處 長： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)意見同意 不同意說明：副總經(jīng)理/總工： 日期： 常務(wù)副總經(jīng)理意見同意 不同意 說明：常務(wù)副總經(jīng)理： 日期： 注：1、本表與審核單同時使用。2、本表由承包單位呈報四份，批準(zhǔn)后主管部門、合約預(yù)算處、監(jiān)理單位、承包單位各存一份。 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 事 故 報 告 單 A11.1致 （監(jiān)理單位）： 年 月 日，在 工程發(fā)生事故，現(xiàn)報告如下：1、 事故發(fā)生的工程部位，性質(zhì)和類型。 2、 事故原因（初步調(diào)查結(jié)果或根據(jù)現(xiàn)場情況判斷） 3、 事故責(zé)任分析： 4、 現(xiàn)場補救措施

43、及造成損失： 5、 初步處理意見： 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 質(zhì)量/安全負(fù)責(zé)人： 日期： 項目經(jīng)理： 日期： 注：本表由承包單位呈報四份。審批后質(zhì)安處、土建安裝部（或設(shè)備部）、監(jiān)理單位各留一份，退承包單位一份。 地 鐵 工 程 承包單位： 合同號： 監(jiān)理單位： 編 號： 施 工 日 志 A11.2日期： 年 月 日 星期 天 氣 狀 況風(fēng) 力最高/最底溫度（）備 注白 天夜 間生產(chǎn)情況記錄（部位、項目、機械作業(yè)、班組工作，生產(chǎn)存在問題等）：技術(shù)質(zhì)量安全工作記錄（技術(shù)質(zhì)量安全活動，技術(shù)質(zhì)量安全問題，檢查評定驗收等）：材料、構(gòu)配件進場記錄：工程負(fù)責(zé)人記錄人 地 鐵 工 程承包單位： 合同號： 監(jiān)

44、理單位： 編 號： 工程費用索賠報審表 A11.3致： （監(jiān)理單位）根據(jù)合同條款第 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） 元，請予以批準(zhǔn)。索賠的詳細(xì)理由和經(jīng)過：索賠金額計算：附件： 承包單位項目經(jīng)理部（章）： 項目經(jīng)理： 日期： 項目監(jiān)理部簽收人姓名及時間承包單位簽收人姓名及時間監(jiān)理單位意見根據(jù)合同條款 條的規(guī)定，你方提出的費用索賠申請，經(jīng)我方審核： 不同意此項索賠 同意此項索賠，金額為（大寫） 元。項目監(jiān)理部（章）： 總監(jiān)理工程師： 日期： 主管部門意見 同意 不同意部門分管： 部門主管： 日期： 合約預(yù)算處意見 同意 不同意分管副處長： 處 長： 日期： 分管領(lǐng)導(dǎo)意見 同意 不同意 副總經(jīng)理/總工： 日期： 常務(wù)副總經(jīng)理意見 同意 不同意常務(wù)副總經(jīng)理： 日期： 注：1、項目監(jiān)理部一般應(yīng)在自收到本報審表之日起14日內(nèi)簽署意見，建設(shè)單位應(yīng)在收到本報審表之日起14日回復(fù)。2、本表與審核單同時使用。審核單中包括同意/不同意索賠的理由和索賠金額的計算。3、本表由承包單位呈報四份，批準(zhǔn)后合約預(yù)算處、主管部門、監(jiān)理單位各留一份，退承包單位一份。