1、 單 位 工 程施 工 技 術 資 料建設單位： 設計單位： 監理單位： 施工單位： 共 卷 第 卷 單位工程施工技術資料組卷目錄質量管理資料一、開工準備階段技術文件質管礦11、單位工程質量監督登記表質管礦1-12、 開 工 報 告質管礦1-23、設計交底、圖紙會審記錄 質管礦1-34、技術（安全）交底記錄 質管礦1-4二、單位工程竣工質量驗收資料質管礦21、單位工程質量等級認證書 質管礦2-12、建設單位工程竣工驗收報告質管礦2-23、監理單位工程質量評估報告質管礦2-34、設計單位工程質量檢查報告質管礦2-45、施工單位工程竣工報告質管礦2-56、單位工程竣工驗收證書質管礦2-67、單位工

2、程質量檢驗綜合評定表質管礦2-78、單位工程質量保證資料檢查評級表質管礦2-89、單位工程觀感質量評定表質管礦2-910、分部工程質量匯總表 質管礦2-10三、工程測量記錄 質管礦31、工程定位測量及復測記錄 質管礦3-12、工程施工測量記錄 質管礦3-2四、各種通知、記錄及質量處理結果資料 質管礦41、監理工程師通知單及回復單 質管礦4-12、建設單位通知、指令、認定記錄及處理資料 質管礦4-2質量保證資料1、 鋼材出廠合格證 (含貼條) 質保礦1 2、 鋼材力學試驗報告 質保礦2 3、 焊條（劑）合格證質保礦.34、 焊接試驗報告 質保礦45、 水泥出廠合格證和出廠檢驗報告(含貼條) 質保

3、礦.56、 水泥試驗報告 質保礦.67、 磚、砌塊、料石出廠合格證質保礦78、 磚、砌塊、料石力學試驗報告質保礦.89、 砂子試驗報告質保礦.910、碎石試驗報告質保礦10 11、外加劑出廠合格證和出廠檢驗報告(含貼條)質保礦.11 12、外加劑試驗報告質保礦12 13、防水材料出廠合格證質保礦.13 14、防水材料試驗報告質保礦14 15、構件合格證質保礦.15 16、混凝土試塊力學試驗報告和見證取樣證明質保礦16 17、混凝土抗滲試驗報告質保礦17 18、商品混凝土出廠合格證質保礦.18 19、混凝土試塊強度統計評定表質保礦19 20、噴射砼強度試驗報告質保礦20 21、砂漿試塊力學實驗報

4、告質保礦.21 22、砂漿試塊強度統計評定表質保礦.22 23、隱蔽工程檢查驗收記錄質保礦.23 24、施工組織設計、作業規程、技術措施質保礦24 25、砼用水PH值化驗單質保礦.25 26、混凝土配合比通知單質保礦26 27、砂漿配合比通知單質保礦27 28、錨桿錨索錨固劑出廠合格證和煤安標志 質保礦28 29、錨桿錨索錨固劑試驗報告質保礦.2930、錨桿抗拔力檢測記錄質保礦3031、防火、防水、防爆等各種門出廠合格證質保礦31 32、井筒漏水量實測記錄質保礦32 33、施工及質量自檢記錄質保礦33 34、分部工程質量檢驗評定表質保礦34 35、分項工程質量檢驗評定表質保礦35 36、工程質

5、量事故報告質保礦36 37、工程質量事故處理記錄質保礦.37 38、實測設備基礎圖質保礦38 39、檢查鉆孔地質報告質保礦39 40、地質預測和綜合分析報告質保礦.40 41、主要巷道、硐室地質剖面素描圖或井筒實測柱狀圖質保礦.41 42、施工圖質保礦.42 43、設計變更通知單質保礦.43 質管礦.1 質量管理資料一、開工準備階段技術文件工程名稱: 施工單位： 一、開工準備階段技術文件資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管礦NO.1-1單位工程質量監督登記表2質管礦NO.1-2開工報告報審表監理存檔3質管礦NO.1-3設計交底、圖紙會審記錄4質管礦NO.1-4技術（安全）交底資料5

6、678910111213質管礦.1-1質量管理資料一、開工準備階段技術文件1、單位工程質量監督登記表工程名稱: 施工單位： 單位工程質量監督登記表單項工程名稱： 編號：單位工程名稱工程地點工程量工作量（萬元）計劃開工時間計劃竣工時間監理單位名稱施工單位名稱資質等級資質等級職 務姓名職稱證書編號職務姓名職稱證書編號項目總監項目經理監理工程師技術負責人監理工程師專職質檢員勘察設計單位檢測單位名稱資質等級檢測資質編號職 務姓名職稱證書編號計量認證證書編號勘察項目負責人設計項目負責人建設單位名稱建設單位：（公章）項目負責人：聯系電話：職 務姓名職稱證書編號項目負責人技術負責人工地代表煤炭工業xx礦區建

7、設工程質量監督站審核意見： （公章）質量監督工程師： 200 年 月 日注：本表一式四份，建設單位、監理單位、施工單位、質監站各一份質管礦.1-2質量管理資料一、開工準備階段技術文件2、開工報告工程名稱: 施工單位： 質管礦.1-2-1開工報告單項工程名稱工 程 地 點單位工程名稱單位工程編號計劃開工日期實際開工日期施工單位名稱工 程 造 價工程簡要內容及工程量簡要內容：開工準備工作就緒，已具備了開工條件。施工單位：（公章） 年 月 日監理單位：（公章） 年 月 日建設單位：（公章） 年 月 日質管礦.1-3質量管理資料一、開工準備階段技術文件3、設計交底、圖紙會審記錄工程名稱: 施工單位：

8、質管礦.1-3-1設計交底、圖紙會審記錄單位工程名稱主持單位負責人參加單位及人員建設單位：設計單位：監理單位：施工單位：圖紙名稱及編號存在問題及意見解決意見設計單位：（簽章） 年 月 日建設單位：（簽章） 年 月 日監理單位：（簽章） 年 月 日施工單位：（簽章） 年 月 日質管礦.1-4 質量管理資料一、開工準備階段技術文件4、 技術（安全）交底記錄工程名稱: 施工單位： 質管礦.1-4-1技術（安全）交底記錄單位工程名稱 分部工程名稱分項工程名稱交 底 內 容說明：交底人： 年 月 日接受人： 年 月 日質管礦NO. 2質量管理資料 二、單位工程竣工驗收資料工程名稱: 施工單位： 二、單位

9、工程竣工質量驗收資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管礦NO. 2-1單位工程質量等級認證書/2質管礦NO. 2-2建設單位工程竣工驗收報告/3質管礦NO. 2-3監理單位工程質量評估報告/4質管礦NO.2-4設計單位工程質量檢查報告/5質管礦NO.2-5施工單位工程竣工報告/6質管礦NO. 2-6單位工程竣工驗收證書/7質管礦NO. 2-7單位工程質量檢驗綜合評定表/8質管礦NO. 2-8單位工程質量保證資料評級表/9質管礦NO. 2-9單位工程觀感質量檢驗評定表/10質管礦NO. 2-10分部工程質量匯總表/1112質管礦No.2-1 質量管理資料 三、單位工程竣工質量驗收資料

10、1、單位工程質量等級認證書工程名稱： 施工單位： 單 位 工 程質 量 等 級 認 證 書單項工程名稱: 單位工程名稱: 工 程 類 別: 工 程 性 質: 認 證 等 級: xx礦區建設工程質量監督站單位工程名稱資金來源建 設 單 位項目負責人設 計 單 位資質工地代表監 理 單 位資質總 監施 工 單 位資質項目經理設 計工程量完成工程量開 工 日 期竣 工日 期 工程內容及技術特征：建設單位驗收評級意見 驗收人員簽名建設單位（公章） 年 月 日此表由建設單位填寫質量核查結果：1、分部工程共 分部，合格 分部，優良 分部，優良率 %。2、質量控制（保證）資料共 項，基本齊全 項，齊全完整

11、項。（或審查符合要求 項，經核定符合要求 - 項。）3、質量觀感評分，應得 分，實得 分，得分率 %。工程質量認證等級 。認證意見： 認證組人員（簽名）組長： 成員： xx礦區建設工程質量監督站 （公章）年 月 日 此表由礦區站質量監督工程師填寫注：1、本表由建設單位和礦區質監站填寫，一式四份，交建設單位二份、施工單位一份、存檔一份。2、工程類別：填礦建、土建或安裝。3、工程性質：填主要工程或一般工程。質管礦No.2-2 質量管理資料二、 單位工程竣工質量驗收資料 2、建設單位工程質量竣工驗收報告工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-2-1工 程 竣 工 驗 收 報 告單位工程名稱： 建設單

12、位名稱： 竣工驗收時間： 年 月 日單位工程名稱勘察單位名稱設計單位名稱監理單位名稱施工單位名稱工程開工時間年 月 日工程竣工時間年 月 日建安工程量工程概況：工程竣工驗收意見：質量等級： 竣工驗收人員簽字驗收組職務姓 名工 作 單 位技術職稱單位職務組 長副 組 長 驗 收 組 成 員建設單位項目負責人：建設單位（公章）注：本表由建設單位在工程竣工驗收時組織填寫，證明工程符合竣工驗收條件，可以投入使用。表中驗收人員簽字均須本人簽字，不得打印和復印。本表報質量監督站一份。質管礦No.2-3 質量管理資料二、 單位工程竣工質量驗收資料 3、監理單位工程質量評估報告工程名稱： 施工單位： 質管礦N

13、o.2-3-1單位工程名稱監理單位名稱建安工程量竣工日期監理單位質量驗收意見： 總監理工程師（簽字）： 年 月 日監理單位（公章）單位負責人： 年 月 日工 程 質 量 評 估 報 告注：本表由監理單位在工程完工后填寫，證明工程項目已完成施工合同的全部內容、工程質量符合工程技術標準規定、具備竣工驗收條件。本表一式四份，建設單位、監理單位、施工單位、監督單位各一份。質管礦No.2-4 質量管理資料二、 單位工程竣工質量驗收資料4、設計單位工程質量檢查報告工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-4-1單位工程名稱勘察設計單位名稱勘察設計日期竣工日期勘察設計單位質量驗收意見： 項目負責人： 年 月

14、日勘察設計單位（公章）單位負責人： 年 月 日工 程 質 量 檢 查 報 告注：本表由勘察設計單位在工程完工后填寫，證明工程滿足設計文件要求、設計變更內容已在該工程項目上得以實現。如果勘察、設計不是一個單位，應各自分別填表。本表一式四份，建設單位、監理單位、勘察設計單位、監督單位各一份。質管礦No.2-5 質量管理資料二、單位工程竣工質量驗收資料5、施工單位工程竣工報告工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-5-1單位工程名稱施工單位名稱建安工程量竣工日期施工單位質量驗收意見：項目經理（簽字）： 年 月 日施工企業（公章）單位負責人： 年 月 日工 程 竣 工 報 告注：本表由施工單位在工程完

15、工后填寫，證明具備竣工驗收條件。本表一式四份，建設單位、監理單位、施工單位、監督單位各一份。質管礦No.2-6 質量管理資料二、單位工程竣工質量驗收資料6、單位工程竣工驗收證書工程名稱： 施工單位： 單 位 工 程 竣 工 驗 收 證 書質管礦No.2-6-1工程名稱工程量開工日期年 月 日支護方式工程造價 萬元竣工日期年 月 日工程簡要內容：驗收意見：參加驗收人員施工單位 監理單位建設單位設計單位項目負責人:（公章） 年 月 日總監理工程師:（公章） 年 月 日項目負責人:（公章） 年 月 日項目負責人:（公章） 年 月 日質管礦No.2-7 質量管理資料二、單位工程驗收質量評定資料7、單位

16、工程質量檢驗綜合評定表工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-7-1單位工程質量檢驗綜合評定表工程名稱： 施工單位： 支護形式： 工 程 量： 開工日期： 竣工日期： 序號檢驗項目評定情況核定情況1分部工程質量評定匯總共 分部，其中：優良 分部；優良率 %；指定分部工程評級： 2質量保證資料核查共核查 項，其中：齊全 項，基本齊全 項。3觀感質量評分應得 分，實得 分，得分率 %。4綜合評定意見5建設單位：負責人：（簽章）監理單位：總監：（簽章）施工單位：負責人：（簽章） 檢驗日期： 年 月 日質管礦No.2-8 質量管理資料二、單位工程驗收質量評定資料8、單位工程質量保證資料檢查評級表工程名

17、稱： 施工單位： 質管礦NO.2-8-1 單位工程質量保證資料檢查評級表序號文 件 名 稱檢（核）查評級情況備注單份質量保證資料單種質量保證資料主要單份質量保證資料一般單份質量保證資料應有份數實有份數符合要求基本符合不符合要求應有份數實有份數符合要求基本符合不符合要求齊全基本齊全不齊全1鋼材出廠合格證（含貼條）2鋼材力學試驗報告3焊條（劑）合格證4焊接試驗報告5水泥出廠合格證或檢驗報告6水泥試驗報告7磚、砌塊、料石出廠合格證8磚、砌塊、料石力學試驗報告9砂子試驗報告10碎石試驗報告11外加劑出廠合格證12外加劑試驗報告13防水材料出廠合格證14防水材料試驗報告15構件合格證16混凝土試塊力學試

18、驗報告17混凝土抗滲試驗報告18商品混凝土出廠合格證19混凝土試塊強度統計評定表20噴射砼強度試驗報告21砂漿試塊力學實驗報告22砂漿試塊強度統計評定表23隱蔽工程檢查驗收記錄24施工組織設計、技術措施25砼用水PH值化驗單26混凝土配合比通知單27砂漿配合比通知單28錨桿錨索錨固劑出廠合格證29錨桿錨索錨固劑試驗報告 單位工程質量保證資料檢查評級表續表序號文 件 名 稱檢（核）查評級情況備注單份質量保證資料單種質量保證資料主要單份質量保證資料一般單份質量保證資料應有份數實有份數符合要求基本符合不符合要求應有份數實有份數符合要求基本符合不符合要求齊全基本齊全不齊全30錨桿抗拔力檢測記錄31防火

19、、防水、防爆等各種門出廠合格證32井筒漏水量實測記錄33施工及質量自檢記錄34分部工程質量檢驗評定表35分項工程質量檢驗評定表36工程質量事故報告37工程質量事故處理記錄38實測設備基礎圖39檢查鉆孔地質報告40地質預測和綜合分析報告41主要巷道、硐室地質剖面圖、素描圖或實測柱狀圖42施工圖43設計變更通知單44竣工圖檢查（核查）結論：主要單種質量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項；一般單種質量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項，單位工程質量保證資料檢（核）查等級： 施工單位技術負責人：建設單位技術負責人： 監理單位總監： 年 月 日

20、注：1、代表一般單種質量保證資料；代表主要單種質量保證資。 2、出廠合格證均含“合格證貼條”。質管礦No.2-9 質量管理資料二、單位工程竣工質量驗收資料9、單位工程觀感質量評定表工程名稱： 施工單位： 質管礦NO.2-9-1斜井（巷）、平硐、井底車場、主要運輸巷道（石門、總回風巷）單位工程觀感質量檢驗評定表工程名稱： 工程量： m序號檢 驗 項 目標準分基本分評定分斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建設單位設計單位監理單位施工單位平均1巷道輪廓成形202514182支護表面與接茬1013793水溝蓋板平整度88664水溝流水暢通程度1010775巷道底板（或地坪）1010776巷道整潔8866

21、7臺階、扶手858軌道（宏觀）檢查88669管線（纜）敷設或預埋件885510巷道漏水情況101077合 計應得 分，實得 分，得分率 %。檢驗人員建設單位設計單位監理單位施工單位 年 月 日質管礦No.2-10 質量管理資料二、單位工程竣工質量驗收資料10、分部工程質量匯總表工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-10-1分 部 工 程 質 量 評 定 匯 總 表單位工程名稱：序號分部工程名稱共檢查分項工程數分項工程優良個數分項工程優良率評定等級備注分部工程共檢查 項，優良 項，優良率 %評定意見 施工單位： 技術負責人： 制表： 年 月 日質管礦No.3 質量管理資料 三、工程測量記錄工程

22、名稱: 施工單位： 工程測量資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管礦NO.3-1工程定位測量及復測記錄/報審表監理存檔2質管礦NO.3-2工程施工測量記錄/345678910111213質管礦No.3-1 質量管理資料三、工程測量記錄 1、工程定位測量及復測記錄工程名稱: 施工單位： 質管礦No.3-1-1工程定位測量及復測記錄單位工程名稱 施工單位 坐標定位依據高程定位依據工程定位說明： 測量員： 單位工程技術負責人： 年 月 日建設或監理單位復核意見： 復核單位： （章） 復 核 人： 質管礦No.3-2 質量管理資料 三、工程測量記錄 2、工程施工測量記錄工程名稱: 施工單位：

23、 質管礦No.3-2-1工程施工測量記錄單位工程名稱 圖紙編號施工部位施工單位 坐標依據高程依據測量人員測量日期測量結果： 復測結果： 年 月 日工程技術負責人質量檢查員工程施工負責人測量人員質管礦No.4 質量管理資料四、各種通知、記錄及質量 處理結果資料工程名稱: 施工單位： 四、各種通知、記錄及質量處理結果資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管礦NO.4-1建設（監理）單位工程師通知單及回復單/2質管礦NO.4-2工程質量監督站各種通知、處理措施及處理資料/3456789101112質管礦No.4-1 質量管理資料四、各種通知、記錄及質量 處理結果資料1、監理工程師通知單及回復

24、單工程名稱: 施工單位： 質管礦No.4-1-1監理工程師通知單工程名稱： 編號： 致： 事由：內容：項 目 監 理 機 構：總/專業監理工程師：日 期： 質管礦No.4-1-2監理工程師通知回復單工程名稱: 編號: 致: （監理單位）我方接到編號為 的監理工程師通知后,已按要求完成了 工作，現呈上，請予以復查。詳細內容：承包單位：項目經理：日 期：復查意見：項目監理機構：監 理 工程師：日 期：質 量 保 證 資 料工程名稱: 施工單位： 質量保證資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質保礦NO.1鋼材出廠合格證（含貼條）/2質保礦NO.2鋼材力學試驗報告/3質保礦NO.3焊條（劑）合

25、格證（含貼條）/4質保礦NO.4焊接試驗報告/5質保礦NO.5水泥出廠合格證或檢驗報告和出廠檢驗報告（含貼條）/6質保礦NO.6水泥試驗報告/7質保礦NO.7磚、砌塊、料石出廠合格證（含貼條）/8質保礦NO.8磚、砌塊、料石力學試驗報告/9質保礦NO.9砂子試驗報告/10質保礦NO.10碎石試驗報告/11質保礦NO.11外加劑出廠合格證和出廠檢驗報告（含貼條）/12質保礦NO.12外加劑試驗報告/13質保礦NO.13防水材料出廠合格證（含貼條）/14質保礦NO.14防水材料試驗報告/15質保礦NO.15構件合格證（含貼條）/16質保礦NO.16混凝土試塊力學試驗報告和見證取樣證明/17質保礦N

26、O.17混凝土抗滲試驗報告/18質保礦NO.18商品混凝土出廠合格證（含貼條）/19質保礦NO.19混凝土試塊強度統計評定表/20質保礦NO.20噴射砼強度試驗報告/21質保礦NO.21砂漿試塊力學試驗報告/22質保礦NO.22砂漿試塊強度統計評定表/23質保礦NO.23隱蔽工程檢查驗收記錄/24質保礦NO.24施工組織設計、技術措施/25質保礦NO.25砼用水PH值化驗單/26質保礦NO.26混凝土配合比通知單/27質保礦NO.27砂漿配合比通知單/28質保礦NO.28錨桿錨索錨固劑出廠合格證和煤安標志（含貼條）/29質保礦NO.29錨桿錨索錨固劑試驗報告/30質保礦NO.30錨桿抗拔力檢測

27、記錄/31質保礦NO.31防火、防水、防爆等各種門出廠合格證/32質保礦NO.32井筒漏水量實測記錄/33質保礦NO.33施工及質量自檢記錄/34質保礦NO.34分部工程質量檢驗評定表/35質保礦NO.35分項工程質量檢驗評定表/36質保礦NO.36工程質量事故報告/37質保礦NO.37工程質量事故處理記錄/38質保礦NO.38實測設備基礎圖/39質保礦NO.39檢查鉆孔地質報告/40質保礦NO.40地質預測和綜合分析報告/41質保礦NO.41主要巷道、硐室地質剖面圖、素描圖或實測柱狀圖/42質保礦NO.42施工圖/43質保礦NO.43設計變更通知單/44質保礦NO.44竣工圖/質保礦NO.1

28、 質量保證資料 1、鋼材出廠合格證工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.1-1 鋼材出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.2 質量保證資料1、 鋼材試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.3 質量保證資料3、焊條（劑）合格證工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.3-1 焊條（劑）出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合

29、格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.4 質量保證資料4、焊接試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告） 工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.5 質量保證資料5、水泥出廠合格證和出廠檢驗報告工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.5-1 水泥出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.6 質量保證資料 6、水泥試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.7質量保證資料 7、磚、砌塊、料石出廠合格證工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.

30、7-1 磚、砌塊、料石出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.8 質量保證資料 8、磚、砌塊、料石力學試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告） 工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.9 質量保證資料9、砂子試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.10 質量保證資料10、碎石試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.11 質量保證資料 11、外加劑出廠合格證和出廠檢驗報告工程名稱: 施工單位： 質

31、保礦NO.11-1 外加劑出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期（合格證附后）質保礦NO.12質量保證資料 12、外加劑試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.13 質量保證資料 13、防水材料出廠合格證工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.13-1 防水材料出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.14質量保證資料

32、 14、防水材料試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.15質量保證資料 15、構件出廠合格證工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.15-1 構件出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.16質量保證資料16、混凝土試塊力學試驗報告和見證取樣證明（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.17 質量保證資料 17、混凝土抗滲試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.18 質

33、量保證資料 18、商品混凝土出廠合格證工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.18-1 商品混凝土出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.19 質量保證資料19、混凝土試塊強度統計評定表工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.19-1 混凝土強度統計評定表單位工程名稱： 混凝土設計強度等級： 混凝土配合比： 混凝土配合比通知編號： 試塊組數強度統計平均值標準差合格判斷系數最小值nfmfcusf12fcu,min判定依據0.9fcu,kfcu,k0.95 fc

34、u,k1.15 fcu,k各組強度值(MPa)執行標準、方法：國家標準混凝土強度檢驗評定標準、統計法驗 收 判 斷Mfcu1sfcufcu,minmfcu評定結論：工程技術負責人： 審核： 計算： 日期： 年 月 日質保礦NO.20 質量保證資料 20、噴射混凝土強度試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.21 質量保證資料21、砂漿試塊力學試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.22 質量保證資料22、砂漿試塊強度統計評定表工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.22-1混凝土強度統計評定表單位工程名稱： 混凝土設計強度等級： 混凝

35、土配合比： 混凝土配合比通知編號： 試塊組數強度統計平均值標準差合格判斷系數最小值nfmfcusf12fcu,min判定依據0.9fcu,kfcu,k0.95 fcu,k1.15 fcu,k各組強度值(MPa)執行標準、方法：國家標準混凝土強度檢驗評定標準、統計法驗 收 判 斷Mfcu1sfcufcu,minmfcu評定結論：工程技術負責人： 審核： 計算： 日期： 年 月 日質保礦NO.23 質量保證資料23、隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.23-1隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱施工單位工程部位驗收日期隱蔽工程示意圖及說明：檢查驗收意見：施工單位：（公章）質量檢查員：施

36、工技術負責人：監理單位：（公章）驗收人員：建設單位：（公章）驗收人員：質保礦NO.24 質量保證資料24、施工組織設計、作業規程、技術措施工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.25 質量保證資料25、砼用水PH值化驗單（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.26 質量保證資料 26、混凝土配合比通知單（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.27 質量保證資料 27、砂漿配合比通知單（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.28 質量保證資料 28、錨桿、錨索錨固劑出廠合格證和煤安標志工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.28-1

37、 錨桿、錨索、錨固劑合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.29 質量保證資料29、錨桿、錨索、錨固劑試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.30 質量保證資料30、錨桿抗拔力檢測報告工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.30-1錨桿支護抗拔力檢測記錄工程名稱： 施 工 單位： 檢測單位： 設計抗拔力： KN檢查點測點部位檢測結果（KN）判斷檢測日期序號部位1 m處頂左右2 m處頂左右3 m處頂左右4 m處頂左右5 m處頂左

38、右檢測人員簽字施工單位：監理（建設）單位：質保礦NO.31 質量保證資料31、防火、防水、防爆各種門出廠合格證工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.31-1 防火、防水、防爆各種門合格證貼條序號123材料名稱規格合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.32 質量保證資料32、井筒漏水量實測記錄工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.32-1井筒漏水量實測記錄單位工程名稱： 施工單位： 支 護 形 式： 工 程 量： 項目名稱普通施工法全井筒鉆井、凍結法施工段帷幕、沉井法施工段漏水量標準要求6.0m3/

39、h0.5m3/h1.0m3/h第一次第二次第三次平均總漏水量集中出水情況標準要求不得有0.5m3/h以上的出水孔不得有集中出水和含砂的水孔不得有集中出水和含砂的水孔實測情況結論測 量 人 員： 施 工 技術負責人： 建設單位參加人員： 監理單位參加人員： 年 月 日質保礦NO.33 質量保證資料33、施工及質量自檢記錄工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.33-1施工及質量自檢記錄表施工部位： 施工班組： 年 月 日 時 施 工記錄質 量 自 檢 記 錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1324基本項目項 目設計值測點部位及實測值合格率優良率1234允許偏差項目項目設計值允許偏差實測值班組

40、長檢查人質保礦NO.34 質量保證資料34、分部工程質量檢驗評定表工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.34-1 分部工程質量檢驗評定表工程名稱: 工程量: m序號分項工程名稱項數評定情況備注合格項數優良項數優良率(%)12345678合計評定等級施工單位負責人: 核定等級監理單位總監: 核定等級建設單位負責人: 檢驗日期: 年 月 日質保礦NO.35 質量保證資料35、分項工程質量質量檢驗評定表工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.35-1分項工程質量檢驗評定表工程名稱： 部位： 工程量： m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、2、3、基本項目檢驗項目設計值標準實測值（mm）等級優良

41、率合格優良123456781234允許偏差項目檢驗項目設計值允許偏差檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級12345678912345評定等級施工負責人(班組長) ： 檢 驗 人 員 ： 核定等級監理工程師： 檢驗日期: 年 月 日質保礦NO.36 質量保證資料36、工程質量事故報告工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.36-1工程質量事故報告報告單位事故發生時間工程名稱事故發生地點施工單位事故造成損失設計單位事故造成死亡建設單位監理單位施工情況及主要原因：采取措施：報告單位負責人： 報告人： 報告日期： 年 月 日質保礦NO.37 質量保證資料37、工程質量事故處理記錄工程名稱: 施工單位： 質保礦

42、NO.37-1工程質量事故處理記錄表建設單位單位工程名稱監理單位事故發生時間設計單位事故造成損失施工單位主要責任單位施工情況：事故原因：處理結論：建設單位：（簽章） 年 月 日監理單位：（簽章） 年 月 日設計單位：（簽章） 年 月 日施工單位：（簽章） 年 月 日監督單位：（簽章） 年 月 日填表人： 年 月 日質保礦NO.38 質量保證資料38、實測設備基礎圖（按設備基礎圖作竣工圖）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.39 質量保證資料 39、檢查鉆孔地質報告（勘探提供的檢查孔地質報告）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.40 質量保證資料 40、地質預測和綜合分析報告工程名稱: 施工單位

43、： 質保礦NO.40-1地質預測和綜合分析報告工程名稱報告單位報告人審查人技術負責人報告日期預測地質剖面：穿過巖層及頂、底板巖層的產狀、構造及性質：（對不穩定巖層進行綜合分析）水文地質情況：（對富含水層進行綜合分析）有害氣體涌出情況：（對有沼氣突出危險的進行綜合分析）地溫熱害及其它災害情況：（對有熱害的進行綜合分析）質保礦NO.41 質量保證資料 41、主要巷道、硐室地質剖面素描 圖或井筒實測柱狀圖 （按揭露實測的巖層修正預測地質剖面圖或井筒柱狀圖）工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.42 質量保證資料42、施工圖工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.43 質量保證資料43、設計變更通知單工程名稱: 施工單位： 質保礦NO.43-1設計變更通知單 編號： 單項工程名稱單位工程名稱變更部位事由：主送單位（施工部門） 抄送單位變更內容：（含附平剖圖、工程量、材料表及說明） 年 月 日經辦單位： 經辦人：