1、水利水電工程s給水排水構筑物工程施工及驗收規范單元工程質量評定表目錄JZ1圍堰單元工程質量評定表4JZ2基坑開挖單元工程質量評定表5JZ3抗浮錨桿單元工程質量評定表6JZ4基坑回填單元工程質量評定表7JZ5大口井單元工程質量評定表8JZ6滲渠單元工程質量評定表10JZ7管井單元工程質量評定表11JZ8預制取水頭部的制作單元工程質量評定表12JZ9預制取水頭部的沉放單元工程質量評定表14JZ10模板單元工程質量評定表15JZ11鋼筋單元工程質量評定表17JZ12現澆混凝土單元工程質量評定表19JZ13裝配式混凝土結構的構件安裝單元工程質量評定表20JZ14圓形構筑物纏絲張拉預應力混凝土單元工程質

2、量評定表22JZ15后張法預應力混凝土單元工程質量評定表23JZ16混凝土結構水處理構筑物單元工程質量評定表25JZ17砌石砌體結構水處理構筑物單元工程質量評定表27JZ18構筑物變形縫單元工程質量評定表29JZ19塘體單元工程質量評定表30JZ20現澆鋼筋混凝土、裝配式鋼筋混凝土管渠單元工程質量評定表31JZ21磚石砌體管渠工程單元工程質量評定表32JZ22工藝輔助構筑物單元工程質量評定表33JZ23梯道、平臺、欄桿、蓋板、走道板、設備行走的鋼軌軌道等細部結構單元工程質量評定表35JZ24混凝土及砌體結構泵房單元工程質量評定表37JZ25泵房設備的混凝土基礎及閘槽單元工程質量評定表39JZ2

3、6沉井制作單元工程質量評定表41JZ27沉井下沉及封底單元工程質量評定表42JZ28鋼筋混凝土圓筒、框架結構水塔塔身單元工程質量評定表43JZ29鋼架、鋼圓筒結構水塔塔身單元工程質量評定表44JZ30預制砌塊和磚、石砌體結構水塔塔身單元工程質量評定表45JZ31鋼絲網水泥、鋼筋混凝土倒錐殼水柜和圓筒水柜單元工程質量評定表46JZ32鋼絲網水泥、鋼筋混凝土倒錐殼水柜和圓筒水柜吊裝單元工程質量評定表47表 B.0.2 分部(子分部)工程質量驗收記錄表48表 B.0.3-1 單位(子單位)工程質量竣工驗收記錄表49表B.0.3-2 單位(子單位)工程質量控制資料核查表50表 B.0.3-3 單位(子

4、單位)工程觀感質量核查表51表 B.0.3-4 單位(子單位)工程結構安全和使用功能性檢測記錄表52表C.0.1 預應力筋張拉記錄表53表C.0.2 纏繞鋼絲應力測量記錄表54表電熱張拉鋼筋記錄表55表電熱張拉鋼筋應力測量記錄表56表D 滿水試驗記錄表57表E 氣密性試驗記錄表58JZ1圍堰單元工程質量評定表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1圍堰結構形式和圍堰高度、堰底寬度、堰頂寬度以及懸臂樁式圍堰板樁入土深度符合設計要求2堰體穩固，變位、沉降在限定值內，無開裂、塌方、滑

5、坡現象，背水面無流線一 般 項 目1所用鋼板樁、木樁、填筑土石方、圍堰用袋等材料符合設計要求和有關標準的規定2土、袋裝土圍堰的邊坡應穩定、密實，堰內邊坡平整、堰外邊坡耐水流沖刷雙層樁填芯圍堰內外樁排列緊密一致，芯內填筑材料應分層壓實止水鋼板樁垂直，相鄰板樁鎖扣咬合緊密檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數3圍堰中心軸線位置每10m14堰頂高程不低于設計要求5堰頂寬度不低于設計要求6邊坡不陡于設計要求7鋼板樁、木樁軸線位置陸上：100；水上：2008鋼板樁頂標高陸上：100；水上：200每20根19鋼板樁、木樁長度10010鋼板樁垂直度1.0%H，且不大于100施工單位 自

6、評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ2基坑開挖單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1基底不應受浸泡和

7、受凍天然地基不得擾動超挖2地基承載力應符合設計要求3基坑邊坡穩定、圍護結構安全可靠，無變形、沉降、位移，無線流現象基底無隆起、沉陷、涌水（砂）等現象一 般 項 目1基坑邊坡護坡完整，無明顯滲水現象圍護墻體排列整齊，鋼板樁咬合緊密，混凝土墻體結構密實、接縫嚴密，圍檁與支撐牢固可靠檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數2平面位置50每軸43高程土方20每251石方20，,2004平面尺寸滿足設計要求每座85放坡開挖的邊坡坡度滿足設計要求每邊46多級放坡的平臺寬度100，50每級每邊27基底表面平整度20每251施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點

8、的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ3抗浮錨桿單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1鋼桿件（鋼筋、鋼絞線等）以及焊接材料、錨頭、壓漿材料等的材質、規格應符

9、合設計要求2錨桿的結構、數量、深度等應符合設計要求3錨桿抗拔能力、壓漿強度等應符合設計要求一 般 項 目1鋼筋混凝土基礎工程的模板、鋼筋、混凝土及分項工程質量驗收應分別符合本規范6.8.1、6.8.2、6.8.3、6.8.7條的規定檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數2錨固段長度301根13錨桿式錨固體位置1001根14鉆孔傾斜角度1%10跟15錨桿與構筑物鎖定按設計要求1根1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目

10、檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ4基坑回填單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1回填材料應符合設計要求回填土中不應含有淤泥、腐殖土、有機物，磚、石、木塊等雜物，超過本規范第4.6.8條規范的凍土塊應清除干凈2回填高度符合設計要求溝槽不得帶水回填，回填應分層夯實3回填時構筑物無損傷

11、、沉降、位移一 般 項 目1回填土壓實度應符合設計要求，設計無要求時，應符合表4.7.7的規定2壓實后表面平整、無松散、起皮、裂紋、粗細顆粒分配均勻，不得有砂窩及梅花現象3回填表面平整度宜為20mm施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范

12、。JZ5大口井單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1預制管節、濾料的規格、性能應符合國家有關標準、設計要求和本規范第5.2.4條相關規定2井筒位置及深度、輻射管布置應符合設計要求3反濾層鋪設范圍、高度應符合設計要求4抽水清洗、產水量的測定應符合本規范底5.2.2、5.2.3條的規定一 般 項 目1井筒應平整、潔凈、邊角整齊、無變形；混凝土表面不得出現有害裂縫，蜂窩麻面面積不得超過總面積的1%2輻射管坡向正確、線形直順、接口平順，管內潔凈管與預留孔之間無滲漏

13、水現象3反濾層層數和每層厚度應符合設計要求4大口井外四周封填材料、厚度等應符合設計要求和本規范第5.2.5第3款的規定，封填密實檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數5筒平面尺寸長、寬（L）0.5%L，且100每座長、寬各36曲線部分半徑（R）0.5%R，且50每對應30圓心角17兩對角線差不超過對角線長的1%每座28井壁厚度15每座69井筒中心位置30每座110井筒井底高程30每座111井筒傾斜符合設計要求，且50每座112表面平整度1010m113預埋件、預埋管的中心位置5每件114預留洞的中心位置10每洞115輻射管坡度符合設計要求，且4%每根1施工單位 自評意見

14、主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ6滲渠單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1預制管材、濾料及原材料的規格

15、、性能應符合國家有關標準，設計要求和本規范第5.2.4條相關規定2集水管安裝的進水口方向正確，且無堵塞管道坡度必須符合設計要求3抽水清洗、產水量的測定符合本規范第5.2.2、5.2.3條的規定一 般 項 目1集水管道應坡向正確、線形直順、接口平順、管內潔凈管道應墊穩，管口間隙應均勻檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數2溝槽高程2020m13槽底中心線每側寬不小于設計寬度4基礎高程（弧型基礎底面、枕基頂面、條形基礎頂面）155中心軸線206相鄰枕基的中心距離207管道軸線位置108內底高程209對口間隙5每處10相鄰兩管節錯口5施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合

16、格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ7管井單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1井管、過濾器的類型、規格、性能應符合國家有關標準規定

17、和設計要求2濾料的規格應符合設計要求，其中不符合規格的數量不得超過設計數量的15%濾料應不含土或雜物，嚴禁使用棱角碎石3井身應圓整、豎直，其直徑不得小于設計要求4井管安裝穩固，并直立于井口，上端口水平井管安裝的偏斜度小于或等于100m的井段，其頂角的偏斜不得超過1大于100m的井段每百米頂角偏斜的遞增速度不得超過1.55洗井、出水量和水質測定符合國家有關標準的規定和設計要求一 般 項 目1井身的偏斜度應符合本條第4款的相關規定井段的頂角和方位角不得有突變2過濾管安裝深度允許偏差為300mm3填礫的數量及深度符合設計要求4洗井后井內沉淀物的高度應小于井深的5%5管井封閉位置、厚度、封閉材料效果符

18、合設計要求施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ8預制取水頭部的制作單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢

19、驗記錄主控項目1工程原材料、預制構件等產品質量保證資料應齊全，每批出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合國家有關標準規定和設計要求2混凝土結構強度、抗滲、抗凍性能應符合設計要求；外觀無嚴重質量缺陷鋼結構拼接、防腐性能應符合設計要求；結構無變形現象3預制構件試拼裝經檢驗合格，進水孔、預留孔及預埋件位置正確一 般 項 目1混凝土結構表面應光潔平整，潔凈，邊角整齊；外觀質量不宜有一般缺陷2鋼結構防腐層完整，涂裝均勻3拼裝、沉放的吊環、定位件、測量標記等滿足安裝要求檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)箱式管式范圍點數4預制箱式和筒式鋼筋混凝土取水頭部長、寬（直徑）、高度20每構件各

20、45變形方形的兩對角線差值對角線長0.5%2圓形的橢圓度D0/200，且2026厚度10，587表面平整度1048端面垂直度849中心位置預埋件、預埋管5每處1預留洞10每洞110預制箱式和筒式鋼結構取水頭部橢圓度D0/200，且20D0/200，且10每構件111周長D01600881D016001212112長、寬（多邊形邊長）、直徑、高度L/200，且20D0/200各113端面垂直度45114中心位置進水管1010每處1進水孔2020每洞1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 2

21、0 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ9預制取水頭部的沉放單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1沉放安裝中所用的原材料、配件等的等級、規格、性能應符合國家有關標準規定和設計要求2取水頭部的沉放位置、高度以及預制構件之間的連接方式等符合設計

22、要求，拼裝位置正確、連接穩固3進水孔、進水管口的中心位置符合設計要求；結構物變形、裂縫、歪斜一 般 項 目1底板結構層厚度、封底混凝土強度應符合設計要求2基坑回填，拋石的范圍、高度應符合設計要求3進水工藝布置、裝置安裝符合設計要求鋼結構防腐層無損傷4警告、警示標志及安全保護設施設置齊全檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數5軸線位置150mm每座26頂面高程100mm每座47水平扭轉1每座18垂直度1.5%H，且30mm每座1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 2

23、0 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ10模板單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1模板及其支架應滿足澆筑混凝土時的承載能力、剛度和穩定性要求，且應安裝牢固2各部位的模板安裝位置正確、拼縫緊密不漏漿對拉螺栓、墊塊等安裝穩固模板上的預埋件、

24、預留孔洞不得遺漏，且安裝牢固3模板清潔、脫模劑涂刷均勻，鋼筋和混凝土接茬處無污漬一 般 項 目1澆筑混凝土前模板內的雜物應清理干凈鋼模板板面不應有明顯銹漬2對清水混凝土工程及裝飾混凝土工程應使用能達到設計效果的模板檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數3相鄰板差2每20m14表面平整度3每20m15高程5每10m16垂直度池壁、柱H5m5每10m（每柱）15mH15m0.1%H，且627平面尺寸L20m10每池（每倉）420mL50mL/20006L50m2588截面尺寸池壁、頂板3每池（每倉）4梁、柱3每梁柱1洞凈空5每洞1槽、溝凈空5每10m19軸線位移底板10每側面

25、1墻5每10m1梁、柱每柱1預埋件、預埋管3每件110中心位置預留洞5每洞111止水帶中心位移5每5m1垂直度5每5m1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ11鋼筋單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工

26、程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1進場鋼筋的質量保證資料應齊全，每批出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合國家有關標準規定和設計要求受力鋼筋的品種、級別、規格和數量必須符合設計要求鋼筋的力學性能檢驗、化學成分檢驗等應符合現行國家標準混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204的相關規定2鋼筋加工時，受力鋼筋的彎鉤和彎折、箍筋的末端彎鉤形式等應符合現行國家標準混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204的相關規定和設計要求3縱向受力鋼筋的連接方式應符合設計要求受力鋼筋采用機械連接接頭或焊接接頭其接頭應按現行國家標

27、準混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204的相關規定進行力學性能檢驗4同一連接區段內的受力鋼筋，采用機械連接或焊接接頭時，接頭面積百分率應符合現行國家標準混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204的相關規定采用綁扎接頭時，接頭面積百分率及最小搭接長度應符合本規范第6.2.4條第3款的規定一 般 項 目1鋼筋應平直、無損傷，表面不得有裂紋、油污、顆粒狀或片狀老銹2成型的網片或骨架應穩定牢固，不得有滑動、折斷、位移、伸出等情況；綁扎接頭應扎緊并向內折3鋼筋安裝就位后應穩固，無變形、走動、松散等現象；保護層符合要求檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數4受力鋼筋成型長度5

28、，10每批、每一類型抽查1%且不少于3根15彎起鋼筋彎起點位置201彎起點高度0，1016箍筋尺寸527受力鋼筋的間距108受力鋼筋的排距59鋼筋彎起點位置2010箍筋、橫向鋼筋間距綁扎骨架20焊接骨架1011圓環鋼筋同心度（直徑小于3m管狀結構）1012焊接預埋件中心線位置3水平高差313受力鋼筋的保護層基礎010柱、梁05板、墻、拱03施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點

29、不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ12現澆混凝土單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1現澆混凝土所用的水泥、細骨料、粗骨料、外加劑等原材料的產品質量保證資料應齊全，每批的出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合本規范第6.2.6條的規定和設計要求2混凝土配合比應滿足施工和設計要求3結構混凝土的強度、抗滲和抗凍性能應符合設計要求；其試塊的留置

30、及質量評定應符合本規范第6.2.8條的相關規定4混凝土結構應外光內實；施工縫后澆帶部位應表面密實，無冷縫、蜂窩、露筋現象，否則應修理補強5拆模時的混凝土結構強度應符合本規范第6.2.3條的相關規定和設計要求一 般 項 目1澆筑現場的混凝土坍落度或維勃稠度符合配合比設計要求2模板在澆筑中無變位、變形、漏漿等現象，拆模后無粘膜、缺棱掉角及損傷表面等現象3施工縫后澆帶位置應符合設計要求，表面平順，無明顯漏漿、錯臺、色差等現象4混凝土表面無明顯收縮裂縫5對拉螺栓孔的填封應密實、平整，無收縮現象施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質

31、量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ13裝配式混凝土結構的構件安裝單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1裝配式混凝土所用的原材料、預制構件等的產品質量保證資料應齊全，每批的出廠質量合格證明書及各項性

32、能檢驗報告應符合國家有關標準規定和設計要求2預制構件上的預埋件、插筋、預留孔洞的規格、位置和數量應符合設計要求3預制構件的外觀質量不應有嚴重質量缺陷，且不應有影響結構性能和安裝、使用功能的尺寸偏差4預制構件與結構之間、預制構件之間的連接應符合設計要求構件安裝應位置正確，垂直、穩固相鄰構件濕接縫及杯口、杯槽填充部位混凝土應密實，無漏筋、孔洞、夾渣、疏松現象；鋼筋機械或焊接接頭連接可靠5安裝后的構筑物尺寸、表面平整度應滿足設計和設備安裝及運行的要求一 般 項 目1預制構件的混凝土表面應平整、潔凈，邊角整齊，外觀質量不宜有一般缺陷2構件安裝時應將杯口、杯槽內及構件連接面的雜物、污物清理干凈，界面處理

33、滿足安裝要求3現澆混凝土杯口、杯槽內外表面應平整、密實；預制構件安裝不應出現扭曲、損壞、明顯錯臺等現象檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)板梁、柱范圍點數4預制構件制作長度510每構件2橫截面尺寸寬85高55肋寬4，2厚4，2板對角線差102直順度（或曲梁的曲度）L/1000，且不大于20L/750，且不大于202表面平整度52預埋件中心線位置55每處1螺栓位置55螺栓明露長度10，510，5預留孔洞中心線位置551受力鋼筋的保護層5，310，5每構件45鋼筋混凝土池底板及杯口、杯槽圓池半徑20每座池6底板軸線位移10每座池2預留杯口、杯槽軸線位置8每5m1內底面高程0，5每5

34、m1底寬、頂寬10，5每5m1中心位置偏移預埋件、預埋管5每件1預留洞10每洞16預制混凝土構件安裝壁板、墻板、梁、柱中心軸線51壁板、墻板、柱高程51壁板、墻板及柱垂直度H5m51H5m81挑梁高程5，01壁板、墻板與定位中線半徑101壁板、墻板、拱構件間隙102施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:

35、本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ14圓形構筑物纏絲張拉預應力混凝土單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1預應力筋和預應力錨具、夾具、連接器以及保護層所用水泥、砂、外加劑等的產品質量保證資料應齊全，每批的出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合本規范第6.4.2條的相關規定和設計要求2預應力筋的品種、級別、規格、數量、下料、墩頭加工以及環向預應力筋和錨具槽的布置、錨固位置必須符合設計要求3纏絲時，構件及拼接處的混凝

36、土強度應符合本規范第6.4.8條的規定4纏絲應力應符合設計要求；纏絲過程中預應力筋應無斷裂，發生斷裂時應將鋼絲接好，并在斷裂位置左右相鄰錨固槽各增加一個錨具5保護層砂漿的配合比計量準確，其強度。厚度應符合設計要求，并應于預應力筋（鋼絲）粘結緊密，無漏噴、脫落現象一 般 項 目1預應力筋展開后應平順，不得有彎折，表面不應有裂紋、刺、機械損傷、氧化鐵皮和油污2預應力錨具、夾具、連接器等的表面應無污物、銹蝕、機械損傷和裂紋3纏絲順序應符合設計和施工方案要求各圈預應力筋纏繞與設計位置偏差不得大于15mm4保護層表面密實、平整，無空鼓、開裂等缺陷現象檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范

37、圍點數5平整度30每5016厚度不小于設計值每501施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ15后張法預應力混凝土單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年

38、月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1預應力筋和預應力錨具、夾具、連接器以及粘結預應力筋孔道灌漿所用水泥、砂、外加劑、波紋管等的產品質量保證資料應齊全，每批的出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合本規范第6.4.2條的相關規定和設計要求2預應力筋的品種、級別、規格、數量、下料加工必須符合設計要求3張拉是混凝土強度應符合本規范第6.4.8條的規定4后張法張拉預應力和伸長值、斷裂或滑脫數量、內縮量等應符合本規范6.4.13條第4、5、6款的規定和設計要求5有粘結預應力筋孔道灌漿應飽滿、密實灌漿水泥砂漿強度應符合設計要求一 般 項 目1有粘結預應力筋應平順，不得有彎折，表面

39、不應有裂紋、刺、機械損傷、氧化鐵皮和油污無粘結預應力筋護套應光滑，無裂縫和明顯褶皺2預應力錨具、夾具、連接器等的表面應無污物、銹蝕、機械損傷和裂紋波紋管外觀應符合本規范第6.4.5條第2款的規定3后張拉有粘結預應力筋預留孔道的規格、數量、位置和形狀應符合設計要求，并應符合下列規定：1）預留孔道的位置應牢固，澆筑混凝土時不應出現位移和變形；2）孔道應平順，端部的預埋錨墊板應垂直于孔道中心線；3）成孔用管道應封閉良好，接頭應嚴密且不得漏漿；4）灌漿孔的間距：預埋波紋管不宜大于30m，抽芯成型孔道不宜大于12m；5）曲線孔道的曲線波峰部位應設排氣（泌水）管，必要時可在最低點設置排水孔；6）灌漿孔及泌

40、水管的孔徑應能保證漿液暢通4無粘結預應力筋的鋪設應符合下列規定：1）無粘結預應力筋的定位牢固，澆筑混凝土時不應出現位移和變形；2）端部的預埋錨墊板應垂直于預應力筋；3）內埋式固定端墊板不應重疊，錨具與墊板應貼緊；4)無粘結預應力筋成束布置時應能保證混凝土密實并能裹住預應力筋；5）無粘結預應力筋的護套應完整，局部破損處應采用防水膠帶纏繞緊密5預應力筋張拉后與設計位置偏差不得大于5mm，且不得大于池壁截面短邊邊長的4%6封錨的保護層厚度、外露預應力筋的保護層厚度、封錨混凝土強度應符合本規范6.4.13第10款的規定施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不

41、合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ16混凝土結構水處理構筑物單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1水處理構筑物結構類型、結構尺寸以及預埋件、預留孔洞、止水帶等規格、尺寸應

42、符合設計要求2混凝土強度、抗滲、抗凍性能符合設計要求3混凝土結構外觀無嚴重質量缺陷4構筑物外壁不得滲水5構筑物各部位以及預埋件、預留孔洞、止水帶等的尺寸、位置、高程、線形等的偏差不得影響結構性能和水處理工藝平面布置、設備安裝、水力條件一 般 項 目1混凝土結構外觀不宜有一般質量缺陷2結構無明顯濕漬現象3結構表面應光潔和順、線形流暢檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數4軸線位移池壁、柱、梁85高程池壁頂10底板頂頂板柱、梁6平面尺寸（池體的長、寬或直徑）L20m2020mL50mL/1000L50m507截面尺寸池壁10，5底板柱、梁孔、洞、槽內凈空108表面平整度一般平

43、面8輪軌面59墻面垂直度H5m85mH20m1.5H/100010中心線位置偏移預埋件、預埋管5預留洞10水槽511坡度0.15%施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ17砌石砌體結構水處理構筑物單元工程質量評定表表單 位 工 程

44、 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1磚、石以及砌筑、抹面用的水泥、砂等材料的產品質量保證資料應齊全，每批的出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合本規范第6.5.1條的相關規定和設計要求2砌筑、抹面砂漿配合比應滿足施工和本規范第6.5.1條的相關規定3砌筑、抹面砂漿的強度應符合設計要求；其試塊的留置及質量評定應符合本規范第6.5.2、6.5.5條的相關規定4砌體結構各部位的構造形式以及預埋件、預留孔洞、變形縫位置、構造等應符合設計要求5砌筑應垂直穩固、位置正確灰縫必須飽滿、密實、完整，

45、無透縫、通縫、開裂等現象磚砌抹面砂漿與基層及各層間粘結緊密牢固，不得有空鼓及裂紋等現象一 般 項 目1砌筑前磚、石表面應潔凈，并充分濕潤2砌筑砂漿應灰縫均勻一致、橫平豎直，灰縫寬度的允許偏差為2mm3抹面抹面接茬應平整，陰陽角清晰順直4勾縫應密實，線形平整、深度一致檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數5磚砌體水處理構筑物施工軸線位置（池壁、隔墻、柱）10各池壁、隔墻、柱1高程（池壁、隔墻、柱的頂面）15每5m1平面尺寸（池體長、寬或直徑）L20m20每池420L50mL/1000每池4垂直度（池壁、隔墻、柱）H5m8每5m1H5m1.5H/1000每5m1表面平整度清水

46、5每5m1混水8每5m1中心位置預埋件、預埋管5每件1預埋洞10每洞16石砌體水處理構筑物施工軸線位置（池壁）10各池壁1高程（池壁頂面）15每5m1平面尺寸（池體長、寬或直徑）L20m20每5m120L50mL/1000每5m1砌體厚度10，5每5m1垂直度（池壁）H5m10每5m1H5m2H/1000每5m1表面平整度清水10每5m1混水15每5m1中心位置預埋件、預埋管5每件1預埋洞10每洞1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢

47、驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ18構筑物變形縫單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1構筑物變形縫的止水帶、柔性密封材料等的產品質量保證資料應齊全，每批的出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合本規范第6.1.10條的相關規定和設計要求2止水帶位置應符合設計要求；安裝固定穩固，無

48、孔洞、撕裂、扭曲、褶皺等現象3先行施工一側變形縫結構端面應平整、垂直，混凝土或砌筑砂漿應密實，止水帶與結構咬合緊密端面混凝土外觀嚴禁出現嚴重質量缺陷，且無明顯一般質量缺陷4變形縫應貫通，縫寬均勻一致柔性密封材料嵌填應完整、飽滿、密實一 般 項 目1變形縫結構端面部位施工完成后，止水帶應完整，線形直順，無損傷、走動、褶皺等現象2變形縫內的填縫板應完整，無脫落、缺損現象3柔性密封材料嵌填嵌填前縫內應清潔雜物、污物；嵌填應表面平整，其深度應符合設計要求，并與兩側端面粘結緊密檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數4結構端面平整度8每處15結構端面垂直度2H/1000，且不大于8每

49、處16變形縫寬度3每處每2m17止水帶長度不小于設計要求每根18止水帶位置結構端面5每處每2m1止水帶中心59相鄰錯縫5每處4施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ19塘體單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部

50、 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄1糖體結構質量應符合本規范第5.7.10條等的規定2對于鋼筋混凝土工程，其模板、鋼筋混凝土、混凝土結構構筑物應分別符合本規范第6.8.1、6.8.2、6.8.6、6.8.7條的規定檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數3軸線位置20每10m14基底高程20每10m15平面尺寸20每10m16邊坡設計邊坡的03%范圍每10m1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章

51、） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ20現澆鋼筋混凝土、裝配式鋼筋混凝土管渠單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄1模板、鋼筋、混凝土、構件安裝、變形縫應分別符合本規范第6.8.16.8.4條和6.8.9條的規定2混凝土構件管渠應符合本規范

52、第6.8.7條的規定檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數3軸線位置15每5m14渠底高程10每5m15管、拱圈斷面尺寸不小于設計要求每5m16蓋板斷面尺寸不小于設計要求每5m17墻高10每5m18渠底中線每側寬度10每5m29墻面垂直度10每5m210墻面平整度10每5m211墻厚10，0每5m2施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質

53、量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ21磚石砌體管渠工程單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄1變形縫、磚石砌體結構管渠質量驗收應分別符合本規范第6.8.8、6.8.9條的規定檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)磚料石塊石混凝土砌塊范圍點數2軸線位置15152015每5m13渠底高程102010每5m1中心線每側寬10102010每5m24墻高202020每

54、5m25墻厚不小于設計要求每5m26墻面垂直度151515每5m27墻面平整度10203010每5m28拱圈斷面尺寸不小于設計要求每5m2施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ22工藝輔助構筑物單元工程質量評定表表單 位 工 程

55、名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1有關工程材料、型材等的產品質量保證資料應齊全，并符合國家有關標準的規定和設計要求2位置、高程、結構和工藝線形尺寸、數量等應符合設計要求，滿足運行功能3混凝土、水泥砂漿抹面等光潔密實、線形和順，無阻水、滯水現象4堰板、槽板、孔板等安裝應平整、牢固，安裝位置及高程應準確，接縫應嚴密；堰頂、穿孔槽、孔眼的底緣在同一水平面上一 般 項 目檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數1軸線位置工藝井15每座1板、堰、槽、孔、眼（混凝土結構）5每3m

56、2高程工藝井井底10每座1板、堰頂、槽底、孔眼中心混凝土結構5每3m1型板安裝23凈尺寸工藝井不小于設計要求每座1槽、孔、眼混凝土結構5每3m1型板安裝34墻面垂直度工藝井10每座2堰、槽、孔、眼混凝土結構1.5H/1000每3m1型板安裝1.0H/10005墻面平整度工藝井10每座2板、堰、槽、孔、眼混凝土結構5每3m1型板安裝26墻厚工藝井10，0每座2板、堰、槽、孔、眼的結構5，0每3m17孔眼間距5每處1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復

57、核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ23梯道、平臺、欄桿、蓋板、走道板、設備行走的鋼軌軌道等細部結構單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1原材料、成品構件、配件等的產品質量保證資料應齊全，并符合國家有關標準的規定和設計要求2位置和高程、線形尺寸、數量等應符合設計要求，安裝

58、應穩固可靠3固定構件與結構預埋件應連接牢固活動構件安裝平穩可靠、尺寸匹配，無走動、翹動等現象混凝土結構外觀質量無嚴重缺陷4安全設施應符合國家有關安全生產的規定一 般 項 目1混凝土結構外觀質量不宜有一般缺陷，鋼制構件防腐完整，活動走道板無變形、松動等現象檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數2樓梯長、寬5每座各2踏步間距3每處13平臺長、寬5每處每5m各1局部凸凹度3每處14欄桿直順度5每10m1垂直度3每10m15蓋板（走道板）混凝土蓋板直順度10每 5m1相鄰高差8每 5m1非混凝土蓋板直順度5每 5m1相鄰高差2每 5m1軸線位置5每10m1軌頂高程2每10m1兩軌

59、間距或圓形軌道的半徑2每10m1軌道接頭間隙0.5每處1軌道接頭左、右、上三面錯位1每處1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ24混凝土及砌體結構泵房單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工

60、單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1泵房結構類型、結構尺寸、工藝布置平面尺寸及高程等應符合設計要求2混凝土、砌筑砂漿抗壓強度符合設計要求混凝土抗滲、抗凍性能應符合設計要求混凝土試塊的留置及質量驗收應符合本規范第6.2.8條的相關規定砌筑砂漿試塊的留置及質量驗收應符合本規范第6.5.2、6.5.3條的相關規定3混凝土結構外觀不宜有一般的質量缺陷砌體結構砌筑整齊、灌漿密實，無裂縫、通縫等現象 4井壁、隔墻及底板均不得滲水電纜溝內不得有濕漬現象5變徑流道應線形和順、表面光潔，斷面尺寸不得小于設計要求一 般 項 目1混凝土結構外觀不宜有一

61、般的質量缺陷砌體結構砌筑齊整，勾縫平整，縫寬一致2結構無明顯濕漬現象3導流墻、板、槽、坎及擋水墻、板、墩等表面應光潔和順、線形流暢檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)混凝土磚砌體石砌體范圍點數毛料石粗、洗料石4軸線位置底板、墻基15102015每部位橫縱向各1點墻、柱、梁81015105高程墊層、底板、墻、柱、梁1015不少于1點吊裝的支撐面56截面尺寸墻、柱、梁、頂板10，520，1010，5橫縱向各1點洞、槽、溝凈空10207中心位置預埋件、預埋管5每處預留洞108平面尺寸（長寬或直徑）L20m20每部位20mL50mL/100050mL250m509垂直度H5m8101點

62、5mH20m1.5H/10002H/1000H20m3010表面平整度墊層、底板、頂板10墻、柱、梁8清水5混水820清水10混水15施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ25泵房設備的混凝土基礎及閘槽單元工程質量評定表表單 位

63、工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1所用工程材料的等級、規格、性能應符合國家有關標準的規定和設計要求2基礎、閘槽以及預埋件、預留孔的位置、尺寸應符合設計要求；水泵和電機分裝在兩個層間時，個層間板的高程允許偏差應為10mm；上下層間板安裝機電和水泵的預留洞中心位置應在同一垂直線上，其相對偏差應為5mm3二次混凝土或灌漿材料的強度符合設計要求；采用植筋方式時，其抗拔試驗應符合設計要求4混凝土外觀無嚴重質量缺陷一 般 項 目檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數1軸

64、線位置水泵與電動機8每座橫縱向各1點閘槽52高程設備基礎20每座1點閘槽底檻10兩槽各1點3閘槽垂直度H/1000，且不大于20每座2點兩閘槽件凈距5每座2點閘槽扭曲（自身及兩槽相對）2每座1點4預埋池腳螺栓頂端高程20每處1點中心距2每處根部、頂部各1點5預埋活動地腳螺栓錨板中心位置5每處橫、縱向各1點高程20每處1點水平度（帶槽的錨板）5每處1點水平度（帶螺紋的錨板）26基礎外形平面尺寸10每座橫、縱向各1點水平度L/200，且不大于10每處1點垂直度L/200，且不大于10每處1點7池腳螺栓預留孔中心位置8每處橫、縱向各1點深度20每處1點孔壁垂直度10每處1點8閘槽底檻水平度3每處1點

65、平整度2每處1點施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ26沉井制作單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗

66、記錄主控項目1所用工程材料的等級、規格、性能應符合國家有關標準的規定和設計要求2混凝土強度以及抗滲、抗凍性能應符合設計要求3混凝土外觀無嚴重質量缺陷4制作過程中沉井無變形、開裂現象一 般 項 目1混凝土外觀不宜有一般質量缺陷2墊層厚度、寬度，墊木的規格、數量應符合施工方案的要求檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數3平面尺寸長度0.5%L，且100每座每邊1點4寬度0.5%B，且5015高度30方形每邊1點圓形4點6直徑（圓形）0.5%D0，且10027兩對角線差對角線長1%，且10028井壁厚度15每10m延長1點9井壁、隔墻垂直度1%H方形每邊1點圓形4點10預埋件中

67、心線位置10每件1點11預留孔（洞）位置10每件1點施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ27沉井下沉及封底單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月

68、日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1封底所用工程材料應符合國家有關標準規定和設計要求2封底混凝土強度以及抗滲、抗凍性能應符合設計要求3封底前坑底標高應符合設計要求封底后混凝土底板厚度不得小于設計要求4下沉過程及封底時沉井無變形、傾斜、開裂現象；沉井結構無線流現象，底板無滲水現象一 般 項 目1沉井結構無明顯滲水現象底板混凝土外觀質量不宜有一般缺陷檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數2沉井四角高差不大于下沉總深度的1.5%2.0%，且不大于500每座去方井四角或圓井互相垂直處3頂面中心位移不大于下沉總深度的1.5%，且不大于5001點4下沉到位后，刀腳

69、平面中心位置不大于下沉總深度的1%；下沉總深度小于10m時應不大于100每座去方井四角或圓井互相垂直處各1點5下沉到位后，沉井四角（圓形為相互垂直兩直徑與周圍的交點）中任何兩角的刃腳底面高差不大于該兩角間水平距離的1%，且不大于300；兩角間水平距離小于10m時應不大于1006刃腳平均高程不大于100；地層為軟土層時可根據使用條件和施工條件確定去方井四角或圓井互相垂直處，共4點，去平均值施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%

70、合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ28鋼筋混凝土圓筒、框架結構水塔塔身單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1水塔塔身的結構類型、結構尺寸以及預埋件、預留孔洞等規格應符合設計要求2混凝土的強度、抗凍性能必須符合設計要求；其試塊的留置及質量評定應符合本規范第6.2.8條的相關規定3塔身混凝土結構外觀

71、質量無嚴重缺陷4塔身各部位的構造形式以及預埋件、預留孔洞位置、構造等應符合設計要求，其尺寸偏差不得影響結構性能和相關構件、設備的安裝一 般 項 目1混凝土結構外觀質量不宜有一般缺陷2混凝土表面應平整密實，邊角整齊3裝配式塔身的預制構件之間的連接應符合設計要求，鋼筋連接質量符合國家相關標準的規定檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)圓筒塔身框架塔身范圍點數4中心垂直度1.5H/1000,且不大于301.5H/1000,且不大于30每座15壁厚3，103，10每3m高度46框架塔身柱間距和對角線L/500每柱17圓筒塔身直徑或框架節點距塔身中心距離205圓筒塔身4；框架塔身每節點18

72、內外表面平整度1010每3m高度29框架塔身每節柱頂水平高差5每柱110預埋管、預埋件中心位置55每件111預留孔洞中心位置1010每洞1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ29鋼架、鋼圓筒結構水塔塔身單元工程質量評定表表單 位

73、 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1鋼材、連接材料、鋼構件、防腐材料等的產品質量保證資料應齊全，每批的出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合國家有關標準規定和設計要求2鋼構件的預拼裝質量經檢驗合格3鋼構件之間的連接方式、連接檢驗等符合設計要求，組裝應緊密牢固4塔身各部位的結構形式以及預埋件、預留孔洞位置、構造等應符合設計要求，其尺寸偏差不得影響結構性能和相關構件、設備的安裝一 般 項 目1采用螺栓連接構件時螺頭平面與構件間不得有間隙；螺栓應全部穿入，其穿入的方向符合規范要求2

74、采用焊接連接構件時焊縫表面質量符合設計要求3鋼結構表面涂層厚度及附著力符合設計要求涂層外觀應均勻，無褶皺、孔泡、凝塊、透底等現象，與鋼結構表面附著緊密檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)鋼架塔身鋼圓筒塔身范圍點數4中心垂直度1.5H/1000，且不大于301.5H/1000，且不大于30每座15柱間距和對角線差L/1000兩柱16鋼架節點距塔身中心距離5每節點17塔身直徑D02mD0/200每座4D02m10每座48內外表面平整度10每3m高度29焊接附件及預留孔洞中心位置55每件（每洞）1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格

75、點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ30預制砌塊和磚、石砌體結構水塔塔身單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1預制砌塊、磚、石、水泥、砂等材料的產品質量保證資料應齊全，每批的出

76、廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合國家有關標準規定和設計要求2砌筑砂漿配比及強度符合設計要求；其試塊的留置及質量評定應符合本規范第6.5.2、6.5.3條的相關規定3砌塊砌筑應垂直穩固、位置正確；灰縫或灌縫飽滿、嚴密、無透縫、通縫、開裂現象4塔身各部位的構造形式以及預埋件、預留孔洞位置、構造等應符合設計要求，其尺寸偏差不得影響結構性能和相關構件、設備的安裝一 般 項 目1砌筑前，預制砌塊、磚、石表面應潔凈，并充分濕潤2預制砌塊和磚的砌筑砂漿灰縫應均勻一致、橫平豎直，灰縫寬度的允許偏差為2mm3砌筑進行勾縫時勾縫應密實，線形平整、深度一致檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)

77、預制砌塊、磚砌塔身石砌塔身范圍點數4中心垂直度1.5H/10002H/1000每座15壁厚不小于設計要求20，10每3m高度46塔身直徑D05mD0/100D0/100每座4D05m5050每座47內外表面平整度2025每3m高度28預埋管、預埋件中心位置55每件19預留洞中心位置1010每洞1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加

78、蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ31鋼絲網水泥、鋼筋混凝土倒錐殼水柜和圓筒水柜單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1原材料的產品質量保證資料應齊全，每批的出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合國家有關標準規定和設計要求2水柜鋼絲網或鋼筋的規格數量、各部位結構尺寸和凈尺寸以及預埋件、預留孔洞位置、構造等應符合設計要求；其尺寸偏差不得影響結構性能和相關構件、設備的安裝3砂漿或混凝土強度

79、以及混凝土抗滲、抗凍性能應符合設計要求；砂漿試塊的留置應符合本規范第8.3.5條第6款的規定，混凝土試塊的留置應符合本規范第6.2.8條的相關規定4水柜外觀質量無嚴重缺陷一 般 項 目1鋼絲網或鋼筋安裝平整，表面無污物檢查項目允許偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數2軸線位置（對塔身軸線）10每座23結構厚度10，3每座44凈高度10每座25平面凈尺寸20每座46表面平整度5每座27預埋管、預埋件中心位置5每處18預留孔洞中心位置10每洞1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章）

80、 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-2008給排水管道工程施工及驗收規范。JZ32鋼絲網水泥、鋼筋混凝土倒錐殼水柜和圓筒水柜吊裝單元工程質量評定表表單 位 工 程 名 稱單元工程量分 部 工 程 名 稱施工單位單元工程名稱、部位施工日期20 年 月 日20 年 月 日項次檢測項目質量標準檢驗記錄主控項目1預制水柜、水柜預制構件等的成品質量經檢驗、驗收符合設計要求拼裝連接所用材料的產品質量保證資料應齊全，每批的出

81、廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合國家有關標準規定和設計要求2預制水柜經滿水試驗合格水柜預制構件經試拼裝檢驗合格3鋼筋、預埋件、預留孔洞的規格、位置和數量應符合設計要求4水柜與塔身、預制構件之間的拼接方式符合設計要求；構件安裝應位置準確，垂直、穩固；相鄰構件的鋼筋接頭連接可靠，濕接縫的混凝土應密實5安裝后的水柜位置、高程等應滿足設計要求一 般 項 目1構件安裝時應將連接面的雜物、污物清理干凈，界面處理滿足安裝要求2吊裝完成后水柜無變形、裂縫現象，表面應平整、潔凈，邊角整齊3各拼接部位嚴密、平順，無損傷、明顯錯臺等現象4防水、防腐、保溫層應符合設計要求；表面應完整，無破損等現象檢查項目允許

82、偏差（mm）檢查數量實測值合格率 (%)范圍點數5軸線位置（對塔身軸線）10每座16底部高程10每座17裝配式水柜凈尺寸20每座48裝配式水柜表面平整度10每2m高度29預埋管、預埋件中心位置5每件110預留孔洞中心位置10每洞1施工單位 自評意見 主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日監理單位 復核意見經復核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率 %，且不合格點不集中分布。 單元質量等級評定為： （簽字，加蓋公章） 20 年 月 日注:本表驗收標準引用GB50268-20

83、08給排水管道工程施工及驗收規范。表 B.0.2 分部(子分部)工程質量驗收記錄表 編號：工程名稱分項工程名稱施工單位技術部門負責人質量部門負責人分包單位分包單位負責人分包技術負責人序號分項工程名稱驗收批數施工單位檢查評定驗收意見123456789質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收驗收單位分包單位項目經理 年 月 日施工單位項目經理 年 月 日勘察單位項目負責人 年 月 日設計單位項目負責人 年 月 日監理（建設）單位總監理工程師 年 月 日（建設單位項目專業負責人）表 B.0.3-1 單位(子單位)工程質量竣工驗收記錄表 編號：工程名稱類型工程造價施工單位技術負責人開工日期項

84、目經理項目單位負責人竣工日期序號項目驗收記錄驗收結論1分部工程共 分部，經查 分部符合標準及設計要求 分部2質量控制資料核查共 項，經審查符合要求 項，經核定符合規范規定 項3安全和主要使用功能核查及抽查結果共核查 項，符合要求 項，共抽查 項，符合要求 項，經返工處理符合要求 項4觀感質量檢驗共抽查 項，符合要求 項，不符合要求 項5綜合驗收結論參加驗收單位建設單位監理單位施工單位設計單位（公章）單位（項目）負責人 年 月 日（公章）總監理工程師 年 月 日（公章）單位負責人 年 月 日（公章）單位（項目）負責人 年 月 日表B.0.3-2 單位(子單位)工程質量控制資料核查表工程名稱施工單

85、位序號資 料 名 稱份數核查意見1材質質量保證資料原材料（鋼筋、鋼絞線、焊材、水泥、砂石、混凝土外加劑、防腐材料、保溫材料等）、半成品與成品（橡膠止水帶（圈）、預拌商品混凝土、預拌商品砂漿、砌體、鋼制構件、混凝土預制構件、預應力錨具等）、設備及配件等的出廠質量合格證明及性能檢驗報告（進口產品的商檢報告）、進場復驗報告等2施工檢測混凝土強度、混凝土抗滲、混凝土抗凍、砂漿強度、鋼筋焊接、鋼結構焊接、鋼結構栓損；樁基完整性檢測、地基處理檢測；回填土壓實度；防腐層、防水層、保溫層檢驗；構筑物沉降、變形觀測；構筑物位置及高程等3結構安全和使用功能性檢測基礎動載測試及靜載試驗、基礎承載力檢測構筑物滿水試驗

86、、氣密性試驗；壓力管渠水壓試驗、無壓管渠嚴密性試驗記錄；地下水取水構筑物抽水清洗、產水量測定；地表水取水構筑物的試運行；構筑物位置及高程等4施工測量 控制樁(副樁) 、永久(臨時)水準點測量復核；施工放樣復核；竣工測量5施工技術管理工組織設計(施工 大綱)、專題施工方案及批復；圖紙會審、施工技術交底；設計變更、技術聯系單；質量事故(問題)處理；材料、設備進場驗收；計量儀器校核報告；工程會議紀要、洽商記錄； 施工日記6驗收記錄分項、分部(子分部)、單位(子單位)工程質量驗收記錄；隱蔽驗收記錄7施工記錄地基基礎、地層等加固處理以及降排水；樁基成樁；支護結構施工；沉井下沉；混凝土澆筑；預制構架吊（浮

87、）運、安裝；鋼結構預拼裝；焊條烘焙、焊接熱處理；預埋、預留；防腐、防水、保溫層基面處理等 8竣工圖結論：施工項目經理：年 月 日結論：總監理工程師：年 月 日表 B.0.3-3 單位(子單位)工程觀感質量核查表工程名稱施工單位序號檢查項目抽查質量情況好中差1主體構筑物現澆混凝土結構2裝配式混凝土結構3鋼結構4砌體結構5附屬構筑物管渠、涵渠、管道6細部結構7工藝輔助結構8變形縫9設備基礎10防水、防腐、保溫層11預埋件、預留孔（洞）12回填土13裝飾14地面建筑：按建筑工程施工質量驗收統一標準GB50300-2001中附錄G.0.1-3的規定執行15總體布置16觀感質量綜合評價結論：施工項目經理

88、： 年 月 日結論：總監理工程師：年 月 日表 B.0.3-4 單位(子單位)工程結構安全和使用功能性檢測記錄表工程名稱施工單位序號安全和功能檢查項目資料核查意見功能抽查結果1滿水試驗、氣密性試驗記錄2壓力管渠水壓試驗、無壓管渠嚴密性試驗記錄3主體構筑物位置及高程測量匯總和抽查檢驗4工藝輔助構筑物位置及高程測量匯總及抽查檢驗5混凝土試塊抗壓強度試驗匯總6水泥砂漿試塊抗壓強度匯總7混凝土試塊抗滲試驗匯總8混凝土試塊抗凍試驗匯總9鋼結構焊接無損檢測報告匯總10主體結構實體的混凝土強度抽查試驗按混凝土結構工程施工質量驗收規范GB50204-2002第10.1節的規定執行11主體結構實體的鋼筋保護層厚

89、度抽查試驗12樁基礎動載或靜載試驗報告13地基基礎加固檢測報告14防腐、防水、保溫層檢測匯總及抽查檢驗15地下水取水構筑物抽水清洗、產水量測定16地表水取水構筑物的試運行記錄及抽查檢驗17地面建筑：按建筑工程施工質量驗收統一標準GB50300-2001中附錄G.0.1-3的規定執行結論：施工項目經理：年 月 日結論：總監理工程師： 年 月 日表C.0.1 預應力筋張拉記錄表預應力筋張拉記錄表編號構筑物名稱預應力束編號張拉日期年 月 日預應力鋼筋種類規格標準抗拉強度（MPa）張拉時混凝土強度MPa張拉控制應力 MPa張拉時混凝土構件齡期d張拉機具設備編號A端千斤頂油泵壓力表B端壓力值（MPa）初

90、始應力階段控制應力階段張拉應力階段張拉力（kN）壓力表讀數（MPa）A端B端理論伸長值（mm）計算伸長值（mm）頂楔時壓力表理論讀數（MPa）實測伸長值（mm）階段A端B端活塞伸出來（mm）油表讀數（MPa）活塞伸出來（mm）油表讀數（MPa）初始應力階段）相鄰級別階段（2）倒 頂二次張拉超張拉應力階段控制應力階段伸出來差值（mm）頂楔時壓力表讀數實測伸長值（mm）=伸長值偏差（mm）張拉應力偏差（%）滑絲，斷絲情況監理（建設）單位施工項目技術負責人施工員記錄人表C.0.2 纏繞鋼絲應力測量記錄表纏繞鋼絲應力量測記錄表編號工程名稱構筑物名稱施工單位施工日期年 月 日 構筑物外徑壁板施工錨固肋數

91、鋼絲直徑鋼絲環數每段鋼筋長度（m）環號肋號平均應力（N/mm2）應力損失（N/mm2）應力損失率（%）監理（建設）單位施工項目技術負責人質檢員測量人表C.0.3電熱張拉鋼筋記錄表電熱張拉鋼筋記錄表編號工程名稱構筑物名稱施工單位施工日期年 月 日 構筑物外徑壁板施工錨固肋數鋼絲直徑鋼絲環數每段鋼筋長度（m）日期（年、月、日）氣溫（）環號肋號一次電壓（V）一次電流（A）二次電壓（V）二次電流（A）鋼筋表面溫度（）伸長值（mm）監理（建設）單位施工項目技術負責人質檢員測量人表C.0.4電熱張拉鋼筋應力測量記錄表電熱張拉鋼筋應力測量記錄表編號工程名稱構筑物名稱施工單位施工日期年 月 日 構筑物外徑壁板

92、施工錨固肋數鋼絲直徑鋼絲環數每段鋼筋長度（m）日期（年、月、日）環號肋號測點應變（mm）應力（N/mm2）初讀數末讀數監理（建設）單位施工項目技術負責人質檢員測量人表D 滿水試驗記錄表構筑物滿水試驗記錄表編號工程名稱施工單位 構筑物名稱注水時間年 月 日 構筑物結構允許滲水量L/（*d）構筑物平面尺寸水面面積A1水 深濕潤面積A2測讀記錄初讀數末讀數兩次讀數差測讀時間（年 月 日 時 分）構筑物水位E（mm）蒸發水箱水位e（mm）大氣溫度（）水 溫（）實際滲水量qm3/dL/（*d）占允許量的百分率（%）試驗結論：監理（建設）單位施工項目技術負責人質檢員測量人表E 氣密性試驗記錄表氣密性試驗記錄表編號工程名稱施工單位 池 號試驗日期年 月 日 氣室頂面直徑（m）頂面面積（）氣室底面直徑（m）底面面積（）氣室高度（m）氣室體積（m3）測讀記錄初讀數末讀數兩次讀數差測讀時間（年 月 日 時 分）池內氣壓（Pa）大氣壓力（Pa）池內氣溫（）池內水位E（mm）壓力降（Pa）壓力降占試驗壓力（%）備注：試驗結論：監理（建設）單位施工項目技術負責人質檢員測量人