1、公路工程項目管理用表（暫定稿） 工程施工現場檢查檢測記錄表 年 月本冊說明1、本套表格適用于在高速公路建設項目上使用，包括工程管理程序用表、試驗、檢測、評定及施工原始記錄。2、本分冊施工檢查記錄表，包括質量檢查檢測、施工原始記錄（常用部分）。本分冊沒有列出的表格，可直接采用第三分冊的表格，如鋼筋檢查，墩臺身成品檢查、臺帽成品檢查等等。 3、本分冊表格在現場檢查記錄，不得在辦公室重抄。 4、所有“駐地監理辦意見”一欄，駐地監理工程師應簽上具體意見、簽名及日期。年十月目 錄施檢表1 導線點復測記錄表施檢表2 全站儀測角、測距記錄表施檢表3 水準點測量報表施檢表4 施工增加水準點測量記錄表施檢表5

2、路線主點樁測量記錄表施檢表6 聯測記錄表施檢表7 平面位置檢查記錄表施檢表8 施工放線測量記錄表施檢表9 水準測量記錄表施檢表10 寬度檢測記錄表施檢表11 邊坡坡度檢測記錄表施檢表12 結構層厚度檢測記錄表施檢表13 水泥砼路面相鄰板高差檢測記錄表施檢表14 水泥砼路面縱、橫縫順直度檢測記錄表施檢表15 水泥穩定碎石延滯時間記錄表施檢表16 垂直度或坡度檢測記錄表施檢表17 路面構造深度檢測（砂鋪法）記錄表施檢表18 路面摩擦系數檢測記錄表施檢表19 彎沉檢測記錄表施檢表20 高程及橫坡度檢測記錄表施檢表21 3米直尺平整度檢測記錄表施檢表22 連續式平整度儀檢測平整度報告表施檢表23 灌砂

3、法壓實度檢測記錄表施檢表24 環刀法壓實度試驗記錄表施檢表25 核子儀法壓實度檢測記錄表施檢表26 混凝土鉆芯取樣記錄表施檢表27 大面平整度檢測記錄表施檢表28 軟土地基沉降量觀測記錄表施檢表29 軟基分層沉降觀測記錄表施檢表30 軟基預壓中平觀測記錄表施檢表31 孔隙水壓力觀測記錄表施檢表32 軟基測斜記錄表施檢表33 軟基測斜資料匯總表施檢表34 地基承載力試驗記錄表施檢表35 橋涵背回填檢查記錄表施檢表36 清理與掘除檢查記錄表施檢表37 路基填筑施工記錄表施檢表38 填方路基（換填石渣）質量檢驗記錄表施檢表39 填方路基挖臺階質量檢驗記錄表施檢表40 填方路基標高測量記錄表施檢表41

4、 粉噴樁施工現場記錄表施檢表42 袋裝砂井、塑料排水板施工現場記錄表施檢表43 強夯施工記錄表施檢表44 水泥土深層攪拌樁施工記錄表施檢表45 方溝、蓋板、圓管溝、集水井、鋪面檢查記錄表施檢表46 隱蔽工程檢查驗收記錄施檢表47 樁基樁位放樣檢查記錄表施檢表48 回旋鉆成孔記錄表施檢表49 沖擊鉆成孔記錄表施檢表50 人工挖孔記錄表施檢表51 樁基成樁記錄表施檢表52 樁基終孔后灌注混凝土前檢查記錄表施檢表53 水下混凝土灌注記錄表施檢表54 橋涵施工放樣檢查記錄表施檢表55 基坑檢查記錄表施檢表56 地基處理檢查記錄表施檢表57 涵洞地基承載力土工試驗記錄表施檢表58 比重試驗記錄表施檢表5

5、9 混凝土澆注申請報告單施檢表60 混凝土施工檢查記錄表施檢表61 現澆混凝土模板安裝檢查記錄表施檢表62 預制混凝土構件模板安裝檢查記錄表施檢表63 預應力管道檢查記錄表施檢表64 預應力張拉（先張法）記錄表施檢表65 預應力張拉（后張法）記錄表 施檢表66 預應力孔道壓漿記錄表施檢表67 封端檢查記錄表施檢表68 頂推臺座導梁安裝質量檢查記錄表施檢表69 支座安裝檢查記錄表施檢表70 隧道開挖地質監測記錄表施檢表71 隧道開挖斷面檢查記錄表施檢表72 隧道現場監控量測記錄表施檢表73 周邊收斂測試記錄表施檢表74 收斂數據回歸分析圖施檢表75 拱頂下沉記錄表施檢表76 拱頂下沉測量計算表施

6、檢表77 拱頂下沉數據回歸分析圖施檢表78 明洞外貼式防水層檢查記錄表施檢表79 隧道安裝鋼筋檢查記錄表施檢表80 隧道噴射混凝土鋼筋網安裝檢查記錄表施檢表81 隧道模板安裝檢查記錄表施檢表82 隧道預注漿堵水檢查記錄表施檢表83 隧道洞身錨桿檢查記錄表施檢表84 隧道模筑砼滲漏水檢查記錄表施檢表85 隧道洞身噴射混凝土檢查記錄表施檢表86 隧道洞身塑料板防水層檢查記錄表施檢表87 隧道模筑砼拆模后檢查記錄表施檢表88 隧道成洞凈空檢查記錄表施檢表89 隧道地質預報單施檢表90 施工中圍巖類別判定單施檢表91 圍巖類別變更報告單施檢表92 隧道地質編錄記錄表施檢表93 超前支護施工檢驗記錄表施

7、檢表94 超前支護施工記錄匯總表施檢表95 制作、安裝格柵拱質量檢驗記錄表施檢表96 鋼拱架加工安裝檢驗記錄表施檢表97 錨噴支護施工記錄表施檢表98 土工布質量檢驗記錄表施檢表99 洞身橡膠板防水層檢驗記錄表施檢表100 噴涂外觀質量檢驗記錄表施檢表101 鍍鋅鋼管外觀尺寸檢驗記錄表施檢表102 鍍鋅鋼板外觀尺寸檢驗記錄表施檢表103 護欄（隔離柵）工程基礎、基坑檢驗記錄表施檢表104 動力穿線安裝檢查記錄施檢表105 焊接施工記錄施檢表106 焊接表面質量檢查記錄施檢表107 電纜試驗記錄施檢表108 電纜敷設施工檢查記錄表施檢表109 電纜終端頭、中間接頭安裝記錄施檢表110 絕緣電阻測

8、試記錄施檢表111 接地電阻測試記錄施檢表112 硬母線安裝檢查記錄施檢表113 成套柜、盤安裝調試記錄施檢表114 低壓電器安裝檢查調試記錄施檢表115 相、零（地）線通電檢查記錄施檢表116 接地裝置安裝記錄施檢表117 接地網安裝記錄施檢表118 接地裝置測試及隱蔽記錄施檢表119 防雷裝置安裝記錄施檢表120 火災自動報警系統安裝記錄施檢表121 火災自動報警系統測試記錄施檢表122 電氣安裝施工記錄施檢表123 電氣絕緣檢驗記錄施檢表124 橋（管）架安裝記錄施檢表125 機電設備安裝檢查記錄表施檢表126 風機安裝記錄施檢表127 風機懸架靜載試驗記錄施檢表128 設備開箱檢查記錄

9、施檢表129 設備基礎檢查驗收記錄施檢表130 管道安裝質量檢查記錄施檢表131 管道試壓記錄施檢表132 設備試運轉測試記錄施檢表133 設備、構件防腐、涂漆施工檢查記錄施檢表134 膨脹螺栓安裝檢查記錄施檢表135 管道、水箱、水池沖洗消毒記錄施檢表136 廣場照明設備試運行檢驗記錄表施檢表137 中繼段光纖線路衰減測試記錄施檢表138 中繼段光纖后向散射信號曲線檢查記錄施檢表139 車道設備安裝記錄施檢表140 收費亭安裝檢查記錄 施檢表141 硅管試通記錄施檢表（1） 導線點復測記錄表 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級樁號或部位儀器產地型號注：記錄時注明單位導線點編

10、號設計坐標（ ）實測坐標（ ）坐標差（ ）設計距離（ ）實測距離（ ）距離偏差（ ）設計夾角（ ）實測夾角（ ）角度偏差（ ）XYXYXY 自檢意見駐 地監理辦意 見草圖測量復核施工主管項目技術負責人施檢表（2） 全站儀測角、測距記錄表 第 頁 共 頁項目名稱測量部位施工單位略圖網名或路線等級儀器型號測站氣壓天氣儀高氣溫成像測站高加常數乘常數鏡站測距垂直角水平角平均距離鏡高高程正（一）正（二）倒（一）倒（二）正倒指標差傾角正倒2C方向角自檢意見駐 地監理辦意 見測量復核施工主管項目技術負責人施檢表（3） 水準點測量報表 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段樁號或范圍監理單位公路等級水準點編號設

11、計高程實測高程偏差水準點編號設計高程實測高程偏差閉合差允許誤差自檢意見駐 地監理辦意 見測量復核施工主管項目技術負責人施檢表（4） 施工增加水準點測量記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級測量范圍日期施工水準點BM引用設計時路線水準點BML(KM)或n（個）允許(mm)測(mm)水準儀型號水準尺說明編號位置高程編號位置高程1. L及n為BM間的測量距離或測站數2. 容為容許閉合差或符合差，測為實測的閉合差或符合差自檢意見駐 地監理辦意 見草圖測量復核施工主管項目技術負責人施檢表（5） 路線主點樁測量記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級測量范圍樁

12、號設計坐標實測坐標差值地面高程備注XYXYXY設計實測差值自檢意見駐 地監理辦意 見草圖測量復核施工主管項目技術負責人施檢表(6) 聯測記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段分項工程名稱施工樁號測設點號實測坐標 地面高程里程范圍 X Y設計高程原地面高程簡圖:起算數據測站點坐標 X Y后視點坐標 X Y測站點高程觀測記錄項目技術負責人 項目管理處駐地監理辦施檢表（7） 平面位置檢查記錄表 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段樁號或范圍監理單位公路等級樁號設計值實測值偏差備注XYXYXYX2+Y2自檢意見駐 地監理辦意 見測量復核施工主管項目技術負責人施檢表（8） 施工放線測量記錄表 第

13、頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級測量范圍測點或樁號設計坐標實測坐標計算距離（m）計算角度( ”)計算水平度盤讀數( ”)距離讀數（m）豎盤讀數( ”)實測距離(m)實測水平度盤讀數實測角度( ”)XYXY計算數據測站點坐標x = y =對點觀測數據斜距離 D =草圖后視點坐標x = y =豎直度盤Q =距 離 AB實測水平距離AB =水平度盤自檢意見駐 地監理辦意 見測量復核施工主管項目技術負責人施檢表（9） 水準測量記錄表 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段測量范圍監理單位公路等級允許誤差閉合差儀器產地型號測點或樁號水準尺讀數儀 器 高標 高備 注后視前視自檢意見駐 地監

14、理辦意 見測量復核施工主管項目技術負責人施檢表（10） 寬度檢測記錄表 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱 監理單位公路等級樁號允許偏差：允許偏差；單位均為左幅寬度右幅寬度備注設計值實測值偏差設計值實測值偏差自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（11） 邊坡坡度檢測記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱樁號左幅（允許偏差： ）右幅（允許偏差： ）備注設計值 實測值 偏差值 設計值 實測值 偏差值 123123123123123123自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（12） 結構層厚度檢測記錄表

15、 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級樁號設計值（mm）實測值（mm）偏差（mm）樁號設計值（mm）實測值（mm）偏差（mm）統計結果：自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（13） 水泥砼路面相鄰板高差檢測記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段允許偏差監理單位公路等級起訖樁號實測值備注自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（14） 水泥砼路面縱、橫縫順直度檢測記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級縱縫順直度允許偏差（mm）橫縫順度允許偏差（mm）縱 縫 順 直 度起訖樁號實 測 值

16、（mm）橫 縫 順 直 度起訖樁號實 測 值（mm）自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（15） 水泥穩定碎石延滯時間記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程部位(樁 號)層 位檢驗日期序號攤鋪起止樁號拌合開始時間運輸到場時間碾壓完成時間從拌合開始到碾壓終止延滯時間備 注自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（16） 垂直度或坡度檢測記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段允許偏差監理單位公路等級樁號設計值%實測值（%）允許偏差%實際偏差（%）備注自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（17） 路面構造深度檢測（砂鋪

17、法）記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級路面結構型式TD = 31831/D測點位置或樁號圓直徑D(mm)構造深度(mm)平均構造深度TD(mm)備注12平均值自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（18） 路面摩擦系數檢測記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級路面結構型式擺式儀產地型號天氣情況測量位置擺 值 FB20 (BPN)溫 度 修 正平均抗滑值FB20(BPN)備注12345平均路面溫度T()修正值F(BPN)修正后FB20(BPN)自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（1

18、9） 彎沉檢測記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級天氣氣溫車型輪胎氣壓后軸重樁號讀數(1/100mm)彎沉(1/100mm)樁號讀數(1/100mm)彎沉(1/100mm)左輪右輪左輪右輪左輪右輪左輪右輪彎沉統計結果：自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（20） 高程及橫坡度檢測記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱107國道寶安段三期改造工程施工單位深圳市業騰建筑工程有限公司監理單位江蘇東南交通工程咨詢監理有限公司合同段第三合同段公路等級一級單項工程名稱 儀器產地及型號樁號實測高程（mm）設計高程（mm）高程偏差（mm）水平距離（m）左幅橫坡

19、度（%）右幅橫坡度（%）左中右左中右左中右左右實測值設計值偏差值實測值設計值偏差值自檢意見駐 地監理辦意 見草圖檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（21） 3M直尺平整度檢測記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級起訖樁號實測值（mm）備注測點數最大值最小值標準值小于標準值的點數合格率自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（22） 連續式平整度儀測定平整度報告表 第 頁 共 頁 項目名稱合同段施工單位儀器產地型號單項工程名稱標準偏差規定值(mm)監理單位評定路段樁號計標區間樁號(mm)或IBI(m/km)測試點數N振幅大于( )mm點

20、數振幅累計值(mm)備注測試區間數：標準差合格數：合格：自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（23） 灌砂法壓實度檢測記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段監理單位單項工程名稱范圍層次錐體內砂重m:(g)標準砂密度Ps(g/ cm3)最大干容重(g /cm3)最佳含水量（%）要求壓實度（%）序號試驗項目公式試驗位置（樁號）1灌砂前筒+砂重(g)2灌砂后筒+砂重(g)3灌入試坑砂(g)(1)-(2)(m2)4試坑體積(cm3) (3)/(PS)5濕試樣重(g)6濕密度 (g/cm3) (5)/(4)7盒號8盒重(g)9盒+濕土重(g)10盒+干土重(g)11干土

21、重(g)(10)-(8)12水重(g)(9)-(10)13含水量(12)/(11)10014平均含水量(%)15干密度(g/cm3)(6)/(1+0.01w)16最大干密度(g /cm3)17壓實度(15)/(16)100%18壓實層厚度(cm)自檢意見注：壓實層厚度為灌砂后挖至下層實測值駐地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（24） 環刀法壓實度試驗記錄表 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱土質分類最大干容重最佳含水量層次要求壓實度取樣位置自檢意見環刀號環刀重(g)環刀+試樣重(g)環刀體積(cm)濕樣重(g)濕容重(g/cm)盒號盒+濕樣重(g)

22、駐地監理辦意見盒+干樣重(g)盒重(g)水份重(g)干樣重(g)含水量(g)含水量平均值(g)干容重(g/cm)最大干密度(g/cm)壓實度(%)檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（25） 核子儀法壓實度檢測記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級核子儀編號密度/水分標定系數密度/水分修正系數測點樁號及位置濕密度g/cm含水量(%)干密度g/cm壓實度(%)最大干容重g/cm最佳含水量(%)層次標高(m)距路床頂面高要求壓實度(%)自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目負責人施檢表（26） 混凝土鉆芯取樣記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位合同段分項工程

23、監理單位公路等級水泥混凝土設計標號編號取樣樁號芯樣厚度 (cm)偏差(mm)強度(MPa)齡期（天）備注抗壓抗折自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（27） 大面平整度檢測記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位合同段分項工程監理單位公路等級起訖樁號實 測 值（mm）備注12345自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（28） 軟土地基沉降量觀測記錄表 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級范圍觀測點號或樁號年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉

24、降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降自檢意見駐地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（29） 軟基分層沉降觀測記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段范圍監理單位公路等級觀測日期和時間標尺與孔口間距離天氣測頭長度（測頭繞線至卷尺零點間距離）基點高程測點號測點編號標尺讀數（mm）測點至孔口距離（mm）測點高程（mm）前次測點高程（mm）測點沉降（mm）測點間距（mm）測點間壓縮量（mm）備注12平均孔口測點1測點2測點3測點4測點5測點6測點7測點8測點9測點10測點11測點12測點13測點14測點15自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(30) 軟基預壓

25、中平觀測記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程部位日 期天 氣樁 號水準點(高程)前視 后視高程備 注自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（31） 孔隙水壓力觀測記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段范圍監理單位公路等級壓力盒號斷面號地點高程填土高程儀器編號觀測日期年、月、日儀器讀數（H2）換算壓力（T/M）水位（M）修正換算壓力（T/M）孔隙壓力（T/M）備注自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（32） 軟基測斜記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段范圍監理單位公路等級觀測孔號觀測日期和時間儀器號高程（m）深度（m

26、）A差值深度（m）B差值備注自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（33） 軟基測斜資料匯總表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段范圍監理單位公路等級觀測孔號定向方向高程（m）深度（m）初始日期 儀器號 K日期 儀器號 K差值變化變化位移差值變化變化位移自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（34） 地基承載力試驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位分項工程名 稱結構部位合同段委托單位報告編號試驗日期報告日期測試部位測試深度cm錐擊次數承載力KPa設計承載力KPa備 注自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（35） 橋

27、涵背回填檢查記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段橋涵名稱或樁號監理單位公路等級施工日期開始結束結構物砂漿或砼強度臺后清理情況回填范圍回 填 材 料碾壓方式松鋪厚度（mm）回填層次壓實度（%）回 填 層 次壓 實 度（%）回填后結構物有無位移、裂縫等破壞情況備 注自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（36） 清理與掘除檢查記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段范圍監理單位公路等級檢查項目檢 查 結 果鏟除草皮挖數根挖除舊路面回填與壓實挖臺階自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（37） 路基填筑施工記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工

28、單位合同段施工樁號監理單位公路等級壓力機型號壓路機噸位推土機型號功率土的性質液限塑性指數最大干容重整平方式CBR值最大粒徑最佳含水量填石性質強度最大粒徑CBR（強風化料或軟巖）填砂性質含泥量砂的細度模數砂的相對密度雜質含量描述樁號下層表面標高本層表面標高松鋪厚度（cm）壓實厚度碾壓遍數碾壓時含水量%外觀描述：包括輪跡、平整、密實、排水橫坡、路邊線等檢查情況注：松鋪厚度應開挖檢查，壓實厚度為標高之差。厚度檢查每層每壓實段不少于5點。密實度填寫檢查點數，測值范圍，統計結果。自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（38） 填方路基（換填石渣）質量檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工

29、單位深圳市業騰建筑工程有限公司監理單位江蘇東南交通工程咨詢監理有限公司合同段三分項工程名 稱2#箱涵FHD0+673FHD0+649.2施工日期檢驗日期樁 號檢 查 項 目備 注每層填筑厚度（cm）壓實機具碾壓邊數FHD0+67340電動夯實機5FHD0+66040電動夯實機5FHD0+649.240電動夯實機5外觀檢查：自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（39） 填方路基挖臺階質量檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段 工程部位(樁 號)施工日期檢驗日期檢驗項目規范要求檢驗結果備注規范值或允許偏差檢測方法和頻率壓實度(%)0-300mm不低于同層填筑

30、路基壓實度每200米每壓實層測4處臺階寬度(m)大于設計值每200米每壓實層測3處臺階內傾斜度2%水準儀:每200米測4點平臺標高(m)每層臺階測3點豎坡開挖高度(m)4m每層臺階測3點豎坡坡度1:0.2每層臺階測3點外觀簽定臺階范圍內全部壓實,表面密實無明顯輪跡臺階范圍內孤石挖成內傾斜度不小于要求自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表(40) 填方路基標高測量記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段樁 號路面設計高程原地面高程路面結構層厚度填筑高度填土分層各層高程 填筑高度累計填筑高 度備 注 左 右自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負 責 人

31、施檢表（41） 粉噴樁施工現場記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱合同段施工單位樁號施工日期編號樁位樁位示意圖開始時間鉆完時間設計長度(m)實際長度(m)豎直度(%)噴粉深度(m)停粉深度(m)灰罐壓力(MPa)管道壓力(MPa)鉆機轉速(r/Hin)提升速度(m/s)水泥加入量(kg)水泥剩余量(kg)水泥用量(kg)復攪長度(m)氣體流量(L/s)自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（42） 袋裝砂井、塑料排水板施工現場記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級井（板）編號設計長度（m）實際長度（m）豎直度（%）灌砂量（kg）井（板）編號設計長度（

32、m）實際長度（m）豎直度（%）灌砂量樁號及井（板）示意圖自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（43） 強夯施工記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段樁號錘重: KN錘底直徑: 米落 距 米施工時間夯點編號夯前地面相對高 程夯后坑底相對高 程各夯擊次數下夯沉量讀數(m)最后兩擊平均夯沉量(c(cm)累計沉降 量(cm)備 注擊前12345678910相對高程沉降量相對高程沉降量相對高程沉降量相對高程沉降量相對高程沉降量相對高程沉降量外觀檢查最后兩擊平均夯沉量對粗粒土不大于5cm,對細粒土不大于7cm夯錘有反彈現象。自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負 責

33、人施檢表（44） 水泥土深層攪拌樁施工記錄表施工單位深圳市業騰建筑工程有限公司監理單位江蘇東南交通工程咨詢監理有限公司合同段107國道三期改造107三期改造工程第三標段 工程部位(樁 號)施工日期檢驗日期樁底設計標高地面標高設備型號設計水泥用量（Kg）水灰比實際水泥用量（Kg）樁基編號預拌下沉時間第一次噴漿攪拌時間復攪拌下沉時間第二次噴漿攪拌時間備 注起止起止起止起止施工說明：1、二次攪拌提升速度不應大于50cm/min；2、樁端噴漿時間不宜小于30s；3、相鄰樁的施工間隔時間不宜超過h。重要記事：自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（45） 方溝、蓋板、圓管溝、集水

34、井、鋪面檢查記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段起訖樁號項 目施工日期樁號軸線偏位（mm）溝底高程（m）頂面高程（m）直順度（mm）斷面尺寸（mm）墻厚度（mm）相鄰兩塊高差（mm）與路面高差（mm）備 注平均值自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（46） 隱蔽工程檢查驗收記錄施工單位深圳華泰企業公司監理單位海南海通一監辦合同段第一合同段工程部位(樁 號) 檢驗日期 隱蔽工程檢查記錄單 位數 量備 注施工說明及簡圖:自檢意見駐地監理辦意見檢測 復核施工主管項目技術負 責 人 第 頁 共 頁施檢表（47） 樁基樁位放樣檢查記錄表 第 頁共 頁 項目名稱107國道

35、寶安段（三期）改造工程第三合同段施工單位深圳市業騰建筑工程有限公司合同段三單項工程名稱及樁號監理單位江蘇東南交通工程咨詢監理有限公司公路等級一級墩 號樁號樁徑施 工 水 位施工控制水位實測水位護 筒類型：直徑：護筒頂標高：埋深：X設計實測偏差允許值：中心位置實測值：Y設計實測偏差允許值：實測值：中心地面高程設計實測偏差鉆機類型/編號鉆 頭 尺 寸護筒底面地質情況控制樁位置及坐標圖示備 注自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（48） 回旋鉆成孔記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位合同段公路等級單項工程名稱樁編號樁徑(cm)開鉆日期年 月 日護筒直徑(m)護筒頂標高(m)

36、護筒埋置深度(m)鉆頭形式和直徑(m)鉆頭重量(kg)上班交班時進尺(m)本班進尺(m)累計進尺(m)由 月 日 時 分至 月 日 時 分起止時間共計h工作項目沖程(m)沖擊次數（次/分）鉆進深度(m)檢孔深度(m)孔底標高(m)孔內水位(m)地質情況泥漿比重備注hminhmin本次累計時間統計純鉆時間輔助生產時間（小時）非生產時間（小時）取渣檢孔檢查鉆具接挾鋼絲繩投石投土小計孔內事故機械事故待料停電小計合計自檢意見駐 地監理辦意 見鉆機班長施工主管記錄復核項目技術負責人施檢表（49） 沖擊鉆成孔記錄表 第 頁 共 頁項目名稱107國道寶安段三期改造工程第三合同段承包單位深圳市業騰建筑工程有限

37、公司監理單位江蘇東南交通工程咨詢監理有限公司合同段三編號開鉆日期墩號樁號樁徑(m)地面標高(m)設計樁尖標高(m)護筒直徑(m)護筒頂標高(m)護筒埋置深度(m)沖錘型式和直徑(m)沖錘質量(kg)上班交班時進尺(m)本班進尺(m)累計進尺(m)自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分時間共計(h)工作項目沖程(m)沖擊次數（次/分）鉆進深度(m)檢孔深度(m)孔底標高(m)孔內水位(m)備注起止hminhmin本次累計時間統計純鉆時間輔助生產時間(h)非生產停鉆時間(h)合計自檢意見取渣檢孔檢查鉆具接鋼絲換繩投石投土小計孔內事故機械事故待料停電小計自檢意見駐地監理辦 意 見班長施工主管記

38、錄復核項目技術負責人施檢表（50） 人工挖孔記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱樁編號樁徑開鉆日期護筒頂標高護筒長度護筒埋置深度(m)開挖日期起止時間共計h開挖深度(m)檢孔深度(m)孔底標高(m)地質情況地下水及處理情況護壁厚度/強度（mm/MPa）日期hminhmin本次累計自檢意見駐 地監理辦意 見鉆機班長施工主管記錄復核項目技術負責人施檢表（51） 樁基成樁記錄表 第 頁 共 頁項目名稱107國道三期改造工程施工單位深圳市業騰建筑工程有限公司合同段三單項工程名稱監理單位江蘇東南交通工程咨詢監理有限公司公路等級一墩（臺）、樁編號設計樁頂高程（m）成樁頂高

39、程（m）樁心坐標X設計實測偏差允許值：實測值：Y設計實測偏差允許值：實測值：樁頭直徑（cm）設計實測偏差允許值：實測值：樁頭鑿除高程（cm）接樁長度（cm）最小保護層（cm）有無露筋及處理方法混凝土外貌檢查圖 示自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（52） 樁基終孔后灌注混凝土前檢查記錄表 第 頁共 頁 項目名稱田貝至大水坑道路工程施工單位深圳市建設（集團）有限公司合同段II單項工程名稱監理單位深圳市恒浩建工程項目管理有限公司公路等級一級墩（臺）號樁編號護筒頂高程（m）護筒長度（m）2傾斜度0.5%設計直徑（mm）1200終孔直徑（m）1.44孔位偏位（mm）5設計孔底高

40、程（m）-30.1終孔孔底高程（m）-30.155清孔后孔底高程（m）-30.15灌注前孔底高程（m）-30.15灌注前泥漿比重1.2含砂率(%)1.4沉淀層厚度（mm）5鉆孔中出現的問題及處理無主筋直徑及根數(根)3025主筋長度（m）40.55鋼筋骨架骨架總長（m）41.41骨架底面高程（m）-30.15骨架每節長度（m）12+12+12+5.41焊接方法及搭接長度(mm)單面搭接焊 290 285 285備 注附件:測孔原始記錄自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(53) 水下混凝土灌注記錄表 第 頁共 頁 項目名稱田貝至大水坑道路工程施工單位深圳市建設（集團）有限

41、公司合同段II墩(臺)、樁編號監理單位深圳市恒浩建工程項目管理有限公司公路等級一級樁徑(m)設計孔底標高(m)灌注前孔底標高(mm)護筒頂標高(m)鋼筋骨架底標高(m)混凝土標高(m)水泥標號水灰比坍落度(mm)每盤混凝土數量(m)計算混凝土數量(m)/厚度(m)儲料斗體積(m)水泥；砂；礫石；水；外摻劑總盤數/總數量(m)時間總孔深A(m)基準面到混凝土頂面高度B(m)混凝土澆注厚度(m)導管總長(m)基準面至導管頂面高度導管埋深拆管長度(m)重要記錄拆管前/后(m)拆管前/后(m) 123=1-2456=4-2-5自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(54) 橋涵施工

42、放樣檢查記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級墩（臺）號軸線偏位(mm)橫軸允許值(mm)左端右端縱軸前端后端平面尺寸(mm)長允許偏差(mm)設計值實測值實測偏差(mm)寬地面標高(m)左前中心右前左后右后圖示備注自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(55) 基坑檢查記錄表 第 頁共 頁 項目名稱107國道三期改造 工程施工單位深圳市業騰建筑工程有限公司合同段三單項工程名稱箱涵監理單位江蘇東南交通工程咨詢監理有限公司公路等級一墩（臺）號YF6+160.2YF6+226箱涵施工日期由06年04月22日至06年04月23日開挖方式機械開挖地下

43、水位標高略高于基底面排水措施挖排水溝集水坑用水泵抽水支撐及圍堰_坡率1：0.67軸線偏位(mm)橫軸允許值(mm)50左端20右端25縱軸前端15后端16基底標高偏差(mm)允許值(mm)20左前+8中心+10右前+12左后-5右后+10平面尺寸(mm)長允許偏差(mm)20設計值實測值實測偏差(mm)寬3400342020基底壓實度符合設計及施工技術規范要求基底地質是否與設計一致，地質承載力變化情況及其處理意見回填土、粘性土，亞質砂土等，與設計基本一致備 注自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(56) 地基處理檢查記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監

44、理單位公路等級施工部位施工日期開始結束處理方式級配或含量處理范圍(cm)長度寬度厚度分層厚度(cm)松鋪壓實底面高程偏差(mm)允許值左前左后右前右后密實度或強度項目試樣密實度或強度合格率(%)第一層第二層第三層第四層第五層頂面高程偏差(mm)允許值左前左后右前右后備注自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(57) 涵洞地基承載力土工試驗記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位合同段施工部位監理單位公路等級樁號結 構 物 名 稱密度試驗測點號左中右左中右環刀加濕土重環刀濕土重干土重環刀容積含水量W平均含水量濕密度平均濕密度界 限含水量試驗方法液限WL塑限WP塑性指數IP100g

45、錐76g錐比重s瓶號水溫土重瓶水重瓶水液重與土同體積液重比重平均值孔隙比e0e0=s（1+0.01W）/-1=液性指數IL=(W-WP)/IP=承載力0備注自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(58) 比重試驗記錄表 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級施工部位試驗日期土樣編號比重瓶號瓶+干土重(1)克瓩重(2)克干土重(1)-(2)(3)克瓶+水重(查圖)(4)克水溫(5)C水之比重(6)瓶+土+水重(7)克 同體積水重(3)+(7)-(4)(8)克土粒體積(3)(6)(9)土的比重(3)(9)(10)平均比重備 注自檢意見駐地監理辦意見試驗復核施工主管項

46、目技術負責人施檢表 (59) 混凝土澆注申請報告單 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程部位(樁 號)混凝土標號工程量檢驗日期預計澆注時間材料名稱存放點或料場號批準文號備 注砂骨料水泥摻加劑支架、模板脫模劑機具設備及數量機具設備備用量主要技工混凝土配合比試驗單編號水灰比每立方米混凝土中每項材料用量（公斤）坍落度單位體積重公斤/立方米抗壓強度公斤/立方厘米水泥砂卵石碎石水摻加劑齡期（天）強度自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（60） 混凝土施工檢查記錄表 第 1 頁共 1 頁項目名稱107國道三期改造工程施工單位深圳市業騰建筑工程公司合同段三單項工程名稱箱涵監理單位江

47、蘇東南交通工程咨詢監理公司公路等級一施工部位YF6+182YF6+203.8箱涵涵身及頂板砂含水量-碎石含水量-設計配合比1:2.65:3.98:0.56:0.2852:0.0218現場計量方式-碎石規格產地 級配碎石MAX:25mm 惠州砂規格產地 II區中砂 中山施工時間開始2006.05.10 10:20結束2006.05.10 11:40施工氣溫最高26最低23混凝土標號C30拌和方式機拌運輸方式砼車運輸振搗方式振動棒水泥品種及標號魚峰P.II 42.5R水泥用量(kg/m3)284施工配合比-水灰比0.48外加劑名稱五山高效緩凝減水劑摻入量6.2Kg/M3實測坍落度(mm)1:115

48、2:1103:110平均:110留取試樣組數編號按樁號編寫設計方數41.8M3實澆方數43M3施工間斷情況記錄施工中無中斷自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（61） 現澆混凝土模板安裝檢查記錄表 第 頁共 頁 項目名稱107國道三期改造工程施工單位深圳市業騰建筑工程有限公司合同段三單項工程名稱箱涵監理單位江蘇東南交通咨詢監理有限公司公路等級一砼澆筑部位：YF6+182YF6+203.8箱涵涵身及頂板相鄰兩板表面高差(mm)允許值2實測值101201表面平整度(mm)允許值5實測值412134軸線偏位(mm)允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端1510121410模內

49、尺寸偏差(mm)長允許值30實測值+6-9+5+1寬允許值30實測值+10+5+5-4高程偏差(測模板上標線)(mm)允許值15實測值-8+6-8+12垂直度或坡度允許值實測值預埋件位置是否準確準確接縫情況接縫嚴密，不漏漿支撐穩定情況支撐穩定自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（62） 預制混凝土構件模板安裝檢查記錄表 第 頁共 頁 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級構件名稱及編號相鄰兩板表面高差(mm)允許值實測值表面平整度(mm)允許值實測值模內尺寸偏差(mm)長度允許值實測值寬度允許值實測值高度允許值實測值側面彎曲允許值實測值錨具、連接板等預埋件位置

50、是否準確模板剛度是否滿足施工需要接縫寬度及處理情況支撐穩定情況備 注自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（63） 預應力管道檢查記錄表 第 頁共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級管道所在部位及編號管道坐標梁長|梁高左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面左彎起點右彎起點任抽點任抽點任抽點管道間距左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面管道線型圓滑情況管道固定情況及固定情況錨具規格質量及固定情況錨具墊板與孔道垂直情況自檢意見駐地監理辦 意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（64） 預應力張拉（先張法）記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理

51、單位合同段公路等級單項工程名稱構件編號放張強度鋼絞線切割方法張拉端斷面號張拉端錨固形式拉伸機編號標定日期錨固端斷面號錨固端錨固形式油壓表編號摩阻系數鋼絲強度超張拉應力（%）控制伸長值(mm)Cn超張拉油表讀數鋼絲束規格設計控制應力(MPa)計算伸長值(mm)Cn安裝時油表讀數鋼絲束編號壓力表初讀數超張拉安裝總伸長量(mm)及伸長率滑絲斷絲情況鋼絲墩頭檢查備注張拉順序草圖讀數伸長值張拉力KN持荷時間讀數張拉力KN伸長值回縮量自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（65） 預應力張拉（后張法）記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱構件編號張拉

52、日期各預應力束設計張拉力及計算伸長量張拉部位及直彎束示意圖張拉混凝土強度千斤頂編號標定日期摩擦系數油壓表編號初應力讀數超張拉油表讀數安裝油表讀數頂塞油表讀數鋼束編號張拉斷面編號千斤頂編號記錄項目10%中間過程105%100%錨固小缸讀數錨塞回縮總伸長量（mm）及伸長率（%）滑、斷絲情況處理情況初讀數第一行程第二行程超張拉回油安裝應力油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮自檢意見駐地監理辦意見鋼絞線切割方法：檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（66） 預應力孔道壓漿記錄表 第 頁 共 頁項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱大梁編號

53、配合比壓漿日期水泥名稱及標號氣溫摻塑化劑量摻膨脹劑量水溫水灰比水泥漿流動度全構件壓漿水泥用量壓漿溫度泌水率壓漿順序第 一 次 壓 漿停留時間(min)第 二 次 壓 漿壓漿方向時間起止壓力(MPa)通過冒漿情況壓漿方向時間起止壓力(MPa)通過冒漿情況處 理 意 見壓漿方向凈質時間壓力(MPa)通過冒漿頂腹板底板示意圖自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（67） 封端檢查記錄表 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級大梁編號端頭封端日期 年 月 日 年 月 日端頭鋼筋數量位置保護層支模尺寸偏差情況混凝土配合比坍落度蜂窩、麻面、空洞、掉角等質量缺陷

54、及處理情況記錄備 注自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（68） 頂推臺座、導梁安裝質量檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱施工日期臺座臺座編號導梁編號導梁項次檢 查 項 目規定值或允許偏差測 試 值備注123456頂推臺座1臺座混凝土強度(MPa)2臺座中心偏位(mm)3同一支承滑移裝置橫向頂面標高(mm)4兩相鄰支承滑移裝置頂面的（實際標高差-設計標高差）(mm)5臺座滑動裝置頂面和梁底模板頂面的標高差(mm)導梁安裝1導梁軸線偏位(mm)2同一橫斷面導梁底面高差(mm)3導梁根部底面與相鄰梁底面高差(mm)自檢意見駐地監

55、理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（69） 支座安裝檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級墩（臺）編號支座墊石強度值支座編號中心偏位(mm)縱向橫向中心標高偏差值設計實測誤差與標準橫坡的誤差(mm)左右左右左右左右左右左右左右左右支座規格及品質情況座漿及安裝情況圖示支座編號示意：自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（70） 隧道開挖地質監測記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱樁號斷面尺寸(m)寬： 高：拱頂標高(m)埋深(m)中線方向地層巖性圍巖類別設計飽和極限抗壓強度極硬巖Rb6

56、0MPa硬質Rb=3060MPa軟質巖Rb=560MPa極軟層Rb5MPa取樣編號試驗編號施工采用圍巖巖體結構特征層理產狀單層厚度m層面特征與隧道的關系（平面示意圖）煤礦采空區節理組次產狀間距(m)長度(m)縫寬(m)充填物性質位置1標高(m)頂板2底板3穩定性4瓦斯情況斷層破碎帶寬度(m)破碎帶特征與隧道關系縱波速度(m/s)松馳帶厚度(m)巖體結構類型地下水涌水情況涌水位置涌水量(L/sm)無水滴水0.04線狀0.40.21股狀0.21含泥砂情況侵蝕性類型取水樣編號試驗編號側壁素描圖掌子面素描圖工程措施及有關參數左側壁右側壁自檢意見駐地監理辦 意 見檢測復核施工主管項目技術負責人注：每10

57、延米填寫一張，地質突變處另加記錄施檢表（71） 隧道開挖斷面檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱單位工程名稱合同段樁 號承包單位施工日期年 月 日檢查日期年 月 日巖面檢查圍巖類別類順 次12345678910111213141516檢查部位122334455667788邊墻底標高左側右測允許值局部欠挖每1m內不大于0.1 m,侵入襯砌斷面不大于 3cm,拱墻腳以上1.0m內嚴禁欠挖設計值實測值差值超欠檢查頻率每10延米檢查一個斷面斷面圖示意：自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（72） 隧道現場監控量測記錄單 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位

58、公路等級埋設日期開挖日期初讀數日期儀器型號量測點樁號單位日期時間測點號附注紀要量測值測值計算值測值計算值測值計算值測值計算值測值計算值測值計算值自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（73） 隧道現監控測量記錄表（周邊收斂測試記錄表） 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級樁號埋設日期施工單位測線編號量測時間（dt）觀測值溫度修正值修正后觀測值相對第一次收斂值(u)相對上次收斂值間隔時間收斂速率備注年月日時溫度平均值mmmmmmmmmmmmmmmmmmdmm/d自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（74） 隧道現場監控量測記錄表 （

59、收斂數據回歸分析圖） 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段樁號測線編號量測起訖時期順 次12345678910111213141516量測時間(dt)（天）實測收斂值(u)(mm)順 次17181920212223242526272829303131量測時間(dt)（天）實測收斂值(u)(mm)自檢意見： u(mm) 實測拱頂下沉曲線圖和下沉函數回歸曲線圖 dt(天)駐地監理辦意見：檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（75） 隧道現場監控量測記錄（拱頂下沉測量記錄表） 第 頁 共 頁項目名稱合同段樁號埋設日期測點編號測量時間水準尺讀數儀器高程測點高程實測溫度備注年月日時后視前視（測點）自

60、檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（76） 隧道現監控測量記錄表（拱頂下沉測量計算表） 第 頁 共 頁項目名稱合同段樁號埋設日期施工單位測線編號量測時間(dt)實測溫度測點高程溫度修正值(mm)修正后測點高程(mm)相對初次下沉值(v)(mm)相對上次下沉值(mm)間隔時間(d)收斂速率mm/d備 注年月日時第一次第二次平均自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（77） 隧道現場監控量測記錄表（拱頂下沉數據回歸分析圖） 第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段樁號測線編號量測起訖時期順 次12345678910111213141516量測時間(dt)（

61、天）實測收斂值(V)(mm)順 次17181920212223242526272829303131量測時間(dt)（天）實測收斂值(V)(mm)自檢意見 u(mm) 實測收斂值曲線圖和收斂值函數回歸曲線圖 dt(天)駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（78） 明洞外貼式防水層檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級施工日期起訖樁號順次檢查項目允許值檢 測 值1卷材搭接長度10cm卷材向隧道延伸長度50cm拱圈背部檢查要求以砂漿做底層涂抹平整實際防水卷材安裝檢查要求與拱背密貼，定位穩固，焊接密實，卷材無破損實際粘土隔水層檢查要求在驗收后的回填

62、土石上，選用粘性好，無雜質石塊粘土并夯實實際自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（79） 隧道安裝鋼筋檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級施工日期起訖樁號順次檢查項目允許值設計值檢 測 值1鋼筋直徑10mm2主筋間距20mm3箍筋間距10mm4網孔尺寸5mm5鋼筋層距6保護層厚度7焊接預埋件位置8鋼筋骨架在模板內固定情況9受力筋接頭形式規定長度實際最小長度質量受拉區最大比例(%)受壓區最大比例（%）表面要求：無污無銹蝕表面實際情況：自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（80） 隧道噴射混凝土鋼筋網安裝檢查

63、記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級施工日期起訖樁號順次檢查項目允許值檢查頻率設計值檢測值1鋼筋直徑縱筋符合設計每施工（噴射砼前）一段或10米至少檢查一次環筋符合設計2網格尺寸3鋼筋保護層厚度4綁扎搭接長度5鋼筋長度外觀要求：鋼筋網與錨桿或其他固定裝置連接牢固，噴射混凝土時鋼筋網不晃動。外觀實際：自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（81） 隧道模板安裝檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位監理單位合同段公路等級單項工程名稱起訖樁號施工部位檢驗日期年 月 日安裝日期 年 月 日順次檢 查 項 目允 許 值檢查頻率檢 測 值相鄰兩

64、板表面高差木模3、鋼模2每次立模表面平整度每次立模軸線偏位（墻）每次立模模內長、寬尺寸每次立模垂直度或坡度（柱、墻）高每次立模預埋件位置每次立模支撐穩定情況每次立模外觀要求：模內無雜物，模板接縫要密合。外觀實際情況外觀要求：自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（82） 隧道預注漿堵水檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段隧道名稱監理單位公路等級起訖樁號施工日期 年 月 日檢驗日期 年 月 日順次檢查項目允許值設計值檢 測 值1孔口間距符合設計值2注漿孔直徑符合設計值3注漿孔深孔數符合設計值平均深度符合設計值總深度符合設計值4漿液配合比水泥漿的水灰比（重量）

65、符合設計值水玻璃漿液模數符合設計值水玻璃漿液美度符合設計值水泥漿-水玻璃（體職）符合設計值5檢查孔符合設計值6注漿壓力符合設計值自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（83） 隧道洞身錨桿檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱合同段樁號承包單位施工日期年 月 日檢查日期 年 月 日錨桿類型圍巖類別順次檢查項目檢查項目檢查頻率說明錨桿直徑(mm)錨桿孔徑(mm)錨桿長度(mm)錨桿孔深(mm)錨桿間距(mm)允許設計實測允許設計實測11每根必檢檢查部位編號1、拱頂位置的錨桿編為1。2、路線右側自上而下編號為3、路線右側自上而下編號為234223243536474砂漿水灰比：

66、8595106水泥：砂：116127137錨固力抽檢情況：148158169179181019102011211122122312錨桿安設方向要求盡量與巖層主要結構面垂直實測自檢意見駐地監理辦 意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（84） 隧道模筑砼滲漏水檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級施工日期起訖樁號滲漏點編號樁號部位滲漏類型滲漏水部位示意圖滴水滲水濕漬滲 漏 整 治 情 況滲漏點編號樁號部位主要整治方法及日期政治效果自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（85） 隧道洞身噴射混凝土檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名

67、稱合同段承包單位施工日期 年 月 日檢查日期 年 月 日檢驗部位噴射砼標號速凝劑及摻量圍巖類別順次檢查孔設計厚度(cm)實測厚度(cm)改正厚度(cm)允許值檢查頻率齡期試驗報告單編號強度(MPa)7天28天檢查孔位置示意圖砼試件抗壓強度11（1）全部檢查孔處的厚度60%以上不小于設計厚度；（2）最小值不小于設計厚度的一半；（3）平均值不小于設計厚度。每10延米檢查一個斷面2232435364748595106116對受噴面要求無松動巖石、浮石、雜物，受噴面要濕潤受噴面實際情況自檢意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（86） 隧道洞身塑料板防水層檢查記錄表 第 頁 共 頁

68、 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級起訖樁號施工日期年 月 日檢驗日期年 月 日順次檢查項目允許值檢查頻率檢測值1搭接寬度10cm逐環檢查、二次襯砌前分段抽查全長的5%2縫焊寬2cm3外觀及工藝要求A、焊縫無漏焊、假焊，烤焦、焊穿處用塑料片焊貼覆蓋。B、固定塑料板的鋼釘有墊圈并垂直于噴混凝土表面；釘與釘間塑料板不緊繃；板面與混凝土面密貼。4外觀及工藝要求實際自檢意見：（包括評述防水板的材質、性能、規格應符合設計要求）。駐地監理辦意見自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（87） 隧道模筑砼拆模后檢查記錄表 第 頁 共 頁項目名稱合同段起訖樁號承包單位施工結束

69、時間拆模開始時間年 月 日 時檢查日期年 月 日圍巖類別順次檢查部位允許值設計值實測值檢查頻率備注1襯砌厚度不小于設計每40檢查一次2拱頂標高不小于設計每一施工段拆模后檢查一次每班檢查12次3超拱線處凈寬左側不小于設計右側不小于設計4管溝頂面處凈寬左側不小于設計右側不小于設計5蜂窩麻面面積不超過0.5深度（mm）不超過106模板接頭、接穎錯臺(mm)不大于37砼表面平整度(mm)不大于208排水管間距(mm)109洞室位置符合設計1028天砼試件強度(MPa)在合格標準內11砼試件試驗報告單編號12配合比選定報告單編號13減水劑品種與量14防水劑品種與摻量自檢意見：駐 地監理辦意 見檢測復核施

70、工主管項目技術負責人施檢表（88） 隧道成洞凈空檢查記錄表 第 頁 共 頁 項目名稱合同段起訖樁號承包單位施工日期年 月 日 年 月 日檢驗日期年 月 日順次檢查部位允許值檢查頻率直線每60m曲線每20m檢查一次附注設計實測設計實測設計實測設計實測11點（拱頂高程）不小于設計22點32點43點53點64點74點85點95點106點（路面設計標高）11示意圖：自檢 意見駐 地監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（89） 隧道地質預報單 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱樁號設 計圍巖類別地質預報內容：檢查意見：地質監理批示：檢測復核施工主管項目技術負責人說明：1、地質預報單

71、由承包人地質工作人員填寫。2、本表一式二份，送駐地監理一份，并附地質探測原始記錄。施檢表（90） 施工中圍巖類別判定單 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱位置里 程圍巖類別評定距洞口距離（m）主要工程特征巖性特征結構特征及完整狀態圍巖開挖后的穩定狀態裂隙發育程度圍巖風化程度水文地質條件地質監理批示：項目管理處簽字：檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（91） 圍巖類別變更報告單 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱樁號圍巖類別自 類變至 類變更理由：檢查意見：駐地監理批示：項目管理處簽字：檢測復核施工主管項目技術負責人說明：當現場圍巖類別與設計發生變化時填報此表。施檢表（92

72、） 隧道地質編錄記錄表隧道名稱： 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程位置 左洞起訖樁號長度中線方向斷面尺寸寬m右洞高m圍巖工程地質特征巖性特征巖石名稱顏色物質成份巖石名稱顏色物質成份結構特征及完整狀態巨塊狀大塊狀塊（石）碎（石）鑲嵌結構鑲嵌結構松散結構松軟結構圍巖開挖后的穩定狀態穩定、無坍塌穩定、小坍塌基本穩定、小坍塌側壁有失穩定、大坍塌不穩定大坍塌極不穩定大坍塌圍巖構造節理組別產狀間距（m）長度（m）寬度（cm）充填物性質123斷層破碎帶寬度（m）破碎帶特征風化程度未風化微風化中等風化強風化全風化水文地質條件涌水量（L/S.m）無水滴水（0.04線水(0.04-0.21)服水(0.21

73、)圍 巖 類 別設計飽和單軸極限抗壓強度分類極硬巖硬質巖軟質巖極軟巖編錄判定60MPa60-30 MPa5-30MPa5 MPa編錄施工主管項目技術負責人駐地高監日期施檢表（93） 超前支護施工檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱起訖樁號施工日期年 月 日檢驗日期年 月 日圍巖類別序號檢查項目允許值檢查結果1鋼管直徑(mm)符合設計2仰角符合設計3鋼管縱向水平投影搭接長度(mm)大管棚3米；小管棚1米4管棚鉆孔環向間距(mm)符合設計5管棚長度(mm)符合設計6超前錨桿直徑(mm)符合設計7超前錨桿長度(mm)符合設計8超前錨桿環向間距(mm)符合設計漿液配合比水泥漿配合比

74、水玻璃液模數水玻璃美度水泥:水玻璃(體積)注漿壓力自檢意見:駐地監理辦意見:檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（94） 超前支護施工記錄匯總表超前支護類型： 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段序號起訖里程施工時間錨桿、管棚、小鋼管數量型號（mm）長度（m）記錄 人員監理 簽字拱部左拱墻右拱墻自檢意見:駐地監理辦意見:檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（95） 制作、安裝格柵拱質量檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工日期里程樁號檢驗日期檢查項目設計值允許誤差實 測 值格柵加工主筋直徑格柵長度格柵尺寸（長*寬）格柵安裝格柵頂高程5cm格柵底高程5cm安裝垂直度2橫向偏

75、差5cm聯接鋼筋型號間距長度/根數外觀要求：無污、無銹蝕、安裝前腳底無虛渣及其它雜物、支撐接頭連接牢靠實際外觀自查意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（96） 鋼拱架加工安裝檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工日期里程樁號檢驗日期檢查項目設計值允許誤差實 測 值鋼拱架加工鋼材型號拱架長度格柵安裝拱架頂高程5cm拱架底高程5cm安裝垂直度2橫向偏差5cm聯接鋼筋型號間距長度/根數外觀要求：無污、無銹蝕、安裝前腳底無虛渣及其它雜物、支撐接頭連接牢靠實際外觀自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（97） 錨噴支護施工記錄表 第 頁 共 頁

76、施工單位監理單位合同段工 程 名 稱工 程 部 位起 訖 樁 號圍 巖 類 別配合比試驗單編號記 錄 時 間 年 月 日 時材料名稱規格、型號、產地噴射混凝土配合比砂速 凝 劑 摻 量石料錨桿注漿配合比水泥水 灰 比速凝劑錨噴部位開挖（放炮）月 日 時起至 月 日 時止水噴射混凝土施工月 日 時起至 月 日 時止鋼筋錨 桿 施 工 月 日 時起至 月 日 時止噴護面積 ，使用水泥 包，錨桿數量 根，使用水泥 包圍巖坍塌等事故的時間、地點、過程、原因分析：錨噴作業中發生的機械故障、堵管等事故的次數、原因及排除方法：其它需要記錄的事項。自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（9

77、8） 土工布質量檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工 程 名 稱工 程 部 位起 訖 樁 號樁 號 部 位施 工 日 期 年 月 日 檢 驗 日 期年 月 日檢 查 項 目要求值或允許誤差設計值實 測 值土工布技術性能符合設計要求300g/外觀質量無空洞、開裂、與橡膠板密貼自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人 施檢表（99） 洞身橡膠板防水層檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱起訖樁號施工日期 年 月 日檢驗日期年 月 日檢查項目允許值檢查頻率 檢 查 點 結 果粘貼搭接寬度10cm每1020m樁號檢查5%粘補5cm洞搭接寬度10cm粘補5cm

78、洞搭接寬度6cm錨釘（吊掛）行、橫距拱部0.50.7m側墻1.01.2m每環左右各三點松緊度手抓成皺狀、松弛適度外觀及工藝A、 防水板表面平順，無折皺、無氣泡無破損等現象，與隧洞壁密貼，松弛適度，無緊繃現象。B、 接縫、補洞粘貼密實飽滿，不得有氣泡、空縫。C、 橡膠板與洞壁密貼，在拱頂中心頂敷，其他部位吊掛，少釘眼、便于砼推移。實際情況自檢意見：（包括圍巖底基面、土工布與橡膠板密貼、橡膠板材質、敷設情況描述等）駐地監理批示：檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（100） 噴涂外觀質量檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱起訖樁號施工日期年 月 日檢驗日期年 月 日檢查項目要求

79、或允許誤差檢查結果涂料技術性能符合設計外觀質量飾面均勻、顏色一致、色差B級無流掛、析白、泛堿及起霜無疤痕、干裂、粉化及剝落自查意見：駐地監理批示：檢測復核施工主管項目技術負責人 施檢表（101） 鍍鋅鋼管外觀尺寸檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段材料名稱檢驗日期備注材料規格材料產地編號檢 查 內 容公稱口徑mm外徑mm壁厚mm內徑mm長度mm自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人 施檢表（102） 鍍鋅鋼板外觀尺寸檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段材料名稱檢驗日期備注材料規格材料產地編號檢 查 內 容長度cm寬度cm孔距cm厚度mm自檢意見駐地監理辦意

80、見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（103） 護欄（隔離柵）工程基礎、基坑檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱工程部位樁號施工日期檢查日期序號基坑（cm）模板（cm）砼基礎（cm）備注長寬高長寬高長寬高自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（104） 動力穿線安裝檢查記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱安裝人施工圖號安裝日期箱、柜名稱或代號回路名稱或代號保護管管內穿線相序分配始、末端規格長度根數線徑自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（105） 焊接施工記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱焊工證號施工

81、圖號焊 工焊接名稱檢 查 員焊接日期檢查日期檢查項目氣 溫焊件預熱溫度焊件型號焊條型號焊物清理點焊點數施焊方法焊口、坡口高度、寬度簡圖焊后處理彎曲度傾斜度中心偏移線抗拉極限值自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（106） 焊接表面質量檢查記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱樁號安裝設備檢測人檢查日期檢查方法序號焊縫編號焊工代號焊接日期不允許缺陷有限允許缺陷綜合評級焊縫等級裂紋氣孔夾渣熔合性飛濺咬邊及邊緣不滿表面加強高度表面凹陷弧坑深度長度等級高度等級深度長度等級自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（107） 電纜試驗記錄 第 頁 共 頁

82、施工單位監理單位合同段工程名稱施工圖號安裝單位安裝日期年 月 日試驗單位試驗日期年 月 日項 目電 纜 根 數12345型 號規 格電 壓長 度敷設方式始 末 端外施電壓通電時間環境溫度絕緣電阻（兆歐）泄漏電流相 序結 論自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（108） 電纜敷設施工檢查記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱檢查人員施工圖號檢查日期年 月 日序號電 纜規格與型號電壓敷設方式中間頭個 數全長（m）余長（m）始、末端終端頭型式絕緣電阻開始月 日 時結 束月 日 時天氣情況氣溫與何物交叉、平等采取何種措施交叉凈距平行凈距支架型號規格支架間距外觀檢查彎

83、曲半徑并列根數電纜間距砂層厚度蓋板形式支架與電纜接地自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（109） 電纜終端頭、中間接頭安裝記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱安裝負責人施工圖號安裝日期年 月 日電纜編號始、末端型號規格始端頭型式工作電壓中間接頭數敷設方式最大高差安裝開始時間氣 溫安裝結束時間相對濕度檢查內容保護殼型號規格密封管型號電纜膠型號試驗結果澆注溫度澆注次數接地線型號規格地線連接方法相序校對相 色絕緣包扎程序余纜長度芯線聯結方法切削尺寸圖自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（110） 絕緣電阻測試記錄 第 頁 共 頁施工單位監理

84、單位合同段工程名稱測 試 人施工圖號測試日期配電柜、箱、電機名稱、代號回路名稱絕緣電阻（兆歐）A-BB-CC-AA-0B-0C-0A-地B-地C-地0-地自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（111） 接地電阻測試記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱測 試 人施工圖號測試日期年 月 日接地類型組別季節系數接地電阻（歐姆）結 論設計值表讀值實際值位置簡圖月份123456789101112季節系數1.051.0511.61.922.22.551.61.551.551.35測表型號測表誤差自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（112） 硬母線

85、安裝檢查記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工圖號安裝單位安 裝 人焊 工檢查日期年 月 日檢查項目硬 母 線 種 類1234規格型號安裝長度安裝位置承受電壓絕緣子型號支點間距拉緊裝置金 具連接形式（畫圖）彎曲半徑搭接面間隙外觀檢查自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（113） 成套柜、盤安裝調試記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱安裝承包人施工圖號測試日期年 月 日型 號數 量外觀檢查元器件安裝一二次接線接 地基 礎垂直偏差水平偏差操作機構通電試驗動作到位信號指示觸頭接觸聲音與振動有無異常自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人

86、施檢表（114） 低壓電器安裝檢查調試記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱安裝承包人施工圖號安裝日期序號低壓電器名稱型號規格數量外觀及附件安裝、接地情況操作機構運作情況導線連接觸頭接觸通電試驗自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(115) 相、零（地）線通電檢查記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱檢查日期施工圖號檢查樁號工程序號電光標志、標牌工程序號燈具工程序號插座檢查內容1234123412341、 電光標志、標牌、燈頭中心相線2、燈具燈頭中心相線3、插座220v右相，左零、上地線、380v上地下相右相左相檢查合格打“”不合格打“”自檢意見駐

87、地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(116) 接地裝置安裝記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱安裝日期年 月 日施工圖號填表日期 項 目內 容接 地 類 別工作接地保護接地輔助接地防靜電接地接地極規 格材 質長 度埋 深數 量間 距距建筑物接地線規 格長 度高 度敷設方式連接方式防 腐電設備金屬外殼材 質規 格連接方式自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(117) 接地網安裝記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱安裝地點施工圖號1、 簡繪接地布置圖或簡述接地網情況（按地極種類、規格、長度、埋入深度、連接方法、網路尺寸等）2、 接地電

88、阻測量記錄測試方法：序號測試位置接地電阻（歐姆）試驗日期當天及前三天天氣情況自檢意見駐地監理辦意見施工班（組）長檢測復核駐地高監項目管理處施檢表(118) 接地裝置測試及隱蔽記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段分項工程名稱設計要求接地種類測試儀器名稱試驗日期檢驗項目接地體根數接地電阻值()備注隱蔽記錄(附布置簡圖)：測試結果評定自檢意見駐地監理辦意見檢測項目技術負責人駐地高監項目管理處施檢表(119) 防雷裝置安裝記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱安裝日期年 月 日安裝圖號填表日期年 月 日項目內容裝 置 名 稱避雷器避雷針避雷網規格、型號安裝數量安裝高度連接方式防腐措施

89、伸縮縫處理引下線根數材質規格地極根數材質規格斷接卡數量高度位置簡圖自檢意見駐地監理辦意見檢測項目技術負責人駐地高監項目管理處施檢表(120) 火災自動報警系統安裝記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱安裝樁號設備編號施工圖號施工類別安裝單位安裝日期年 月 日設備名稱規格與型號安裝數量安裝方式安裝部位制造廠家123探測器手動報警器隔離器區域控制器集中報警器檢查內容保 護 管材質設備安裝數量、位置是否符合設計敷設方式安裝是否牢固防腐處理接線是否正確設 備 接 地接地形式傳輸導線型 號接地情況規 格接地線型號連接方式說 明自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(121

90、) 火災自動報警系統測試記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工圖號安裝單位調試單位安裝負責人調試負責人調試日期 年 月 日報警器編號測試情況第一次第二次第三次區域報警器集中報警器自檢意見駐地監理辦意見檢測項目技術負責人駐地高監項目管理處施檢表(122) 電氣安裝施工記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段單位工程名稱分部、分項名稱內容（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）：自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(123) 電氣絕緣檢驗記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱分項工程檢查日期設備型號設備編號立線數收一次進線絕緣電阻（

91、兆歐）檢驗項目絕緣電阻備 注檢驗項目絕緣電阻備 注A相-B相A相-地A相-C相B相-地B相-C相C相-地二次出線對地絕緣電阻（兆歐）回路編號絕緣電阻（兆歐）備 注回路編號絕緣電阻（兆歐）備 注檢驗結果評定自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表(124) 橋（管）架安裝記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱分部分項工程名稱橋（管）架編號中心坐標（mm）結構型式基礎標高偏差（mm）架頂標高偏差（mm）調整值備注允許值實測值自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表 (125) 機電設備安裝檢查記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱樁號施

92、工圖號施工類別安裝單位安裝日期年 月 日設備名稱型號與規格安裝數量安裝方式安裝部位制造廠家12檢查項目保護管材質接地接地是否良好敷設方式接地線型號規格防腐處理接地方式導線材質連接方式設備安裝數量位置是否正確接線是否正確絕緣檢查說明自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表 (126) 風機安裝記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工圖號風機型號操 作 人風機位置編號記錄日期項 目允許偏差（mm）實測偏差（mm）備注風機軸承座水平度縱向（每1m）0.2橫向（每1m）0.3聯軸器同軸度凸緣聯軸節軸向跳動0.04徑向跳動0.03端面間兩軸周軸度徑向位移0.03傾斜0.0

93、5/1000固定螺栓垂直度（每1m）10直 徑d（mm） 長 度L（mm）減振裝置材質裝置平面布置種類規格（長寬厚）每組塊數安裝說明自檢意見駐地監理辦意見安裝單位安裝負責人項目技術負責人駐地高監施檢表 (127) 風機懸架靜載試驗記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱樁號風機自重測試日期序號試驗項目持荷時間試驗結果1靜載試驗加載 T5min2靜載試驗加載至 T5min3靜載試驗加載至 T5min4靜載試驗加載至 T10min試驗結論:自檢意見駐地監理辦意見項目技術負責人駐地高監供應商項目管理處施檢表 (128) 設備開箱檢查記錄 第 頁 共 頁安裝單位供貨商監理單位設備名稱型號、規

94、格制造廠設備編號設備數量附件數量進場年月日出廠年月日開箱年月日裝箱單頁數開箱檢查情況箱號、箱數、包裝情況設備、附件、備件、工具是否齊全設備及附件表面外觀檢查情況附帶設備資料名稱檢查結論開箱檢查參加人簽字：項目技術負責人駐地高監項目管理處供應商代表施檢表 (129) 設備基礎檢查驗收記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工圖號設備名稱設備位置編號設備型號驗收日期項次項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）附注1基 礎坐標位置縱軸線20橫軸線2基 礎上平面設備底座（軸承座）+0-20電機座（其他）3基礎上平面外形尺寸204預留地腳螺栓孔中心位置10深度+20-0孔壁垂直度105基 礎砼強

95、度設計強度試驗強度及試驗單編號試驗日期承包人自檢意見 承包人：監理工程師檢收意見 駐地高監： 施檢表 (130) 管道安裝質量檢查記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段單位工程名稱分部分項名稱施工方法：連接形式：水平主管坡度：立管垂直度：支吊架安裝位置：管件外觀檢查：閥門檢查情況：其它：附：安裝示意圖檢測項目技術負責人駐地高監項目管理處施檢表(131) 管道試壓記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱分項工程名稱試驗管段樁號管道材質規格工作壓力 MPa試壓壓力 MPa持續時間時 分 秒壓力降 MPa試驗時間年 月 日試驗結果評定項目技術負責人：駐地高監：項目管理處：施檢表(132

96、) 設備試運轉測試記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段設備名稱規格型號安裝日期制造單位設備編號試運轉日期試運轉情況記錄評定意見項目技術負責人駐地高監供應商項目管理處施檢表(133) 設備、構件防腐、涂漆施工檢查記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工圖號檢查樁號檢查日期樁號或線號名稱規格數量臺（米）防腐與襯底涂漆外觀質量材料名稱層厚mm保溫層材料底層材料名稱面層材料名稱檢測施工主管項目技術負責人駐地高監施檢表(134) 膨脹螺栓安裝檢查記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工圖號檢查樁號檢查日期編號安裝用途規格鉆孔深度允許誤差0.5mm鉆孔直徑允許誤差-0.3

97、mm拉拔力值（KN）結果自檢意見駐地監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表 (135) 管道、水箱、水池沖洗消毒記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工圖號檢查樁號檢查日期管徑長度：箱池m3：排水口徑：投藥量：化驗結果：系統沖洗項目紀錄沖洗方法沖洗流速m/s沖洗時間(min)排污口位置排污閥口徑排污水去向結論意見：檢測施工主管項目技術負責人駐地高監施檢表 (136) 廣場照明設備試運行檢驗記錄表 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段工程名稱施工圖號 工程地點檢查日期燈號照明控制箱通電12小時試驗燈盤升降4-8次試驗高壓鈉燈試通電12小時試驗結論檢測施工主管項目技術負責人駐

98、地高監施檢表 (137) 中繼段光纖線路衰減測試記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段纖芯編號P入P出aa平均纖芯編號P入P出aa平均dbdb/kmdbdb/km11221331441551661771881992010211122評定：檢測施工主管項目技術負責人駐地高監施檢表 (138) 中繼段光纖后向散射信號曲線檢查記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同號測試方向纖芯編號全程損耗（db/km）圖片編號所用儀表： 波長： 溫度：檢測施工主管項目技術負責人駐地高監施檢表 (139) 車道設備安裝記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段收費站名稱：車道號：車道類型收費亭外設備安裝情況合格

99、不合格費額顯示器自動欄桿入車道線圈長X寬X深出車道線圈長X寬X深收費亭內設備安裝情況合格不合格收費臺收費機柜電腦顯示器鍵盤打印機對講機供電電源評定：檢測施工主管項目技術負責人駐地高監施檢表 (140) 收費亭安裝檢查記錄 第 頁 共 頁施工單位監理單位合同段檢查項目允許偏差(mm)檢查結果(mm)結論收費亭安裝長度水平誤差檢查10收費亭安裝寬度水平誤差檢查8收費亭安裝平行誤差檢查20收費亭空調安裝檢查制冷效果制熱效果噪聲主觀評定安裝是否牢固好不好好不好好不好好不好收費亭固定情況檢查收費亭電器接線檢查是否使用線管走線電線接頭是否牢靠接線是否正確是否是否是否收費亭接地情況檢查收費亭電器絕緣情況檢查收費亭內飾安裝情況檢查收費亭鋁板及鋁材表面平整、光潔度檢查收費亭附件安裝情況檢查結論：檢測施工主管項目技術負責人駐地高監施檢表 (141) 硅管試通記錄 第 頁 共 頁段別： 長度：序號始端色別末端色別通/否備 注1234567891011121314結論：檢測施工主管項目技術負責人駐地高監