單位: 區域: 填表日期: 年 月 日單元號業戶名稱業戶委托人業戶委托承建商承建商負責人承建商及業戶負責人聯系電話序號姓名身份證號辦證日期承建商負責人簽字注銷日期承建商負責人簽字施工天數累計施工人數施工天數填表人: 單位蓋章:
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