1、附錄A 安全監理工作基本表式a類表（施工單位用表）D-a1 施工總包單位資格報審表D-a2 施工分包單位資格報審表D-a3 施工單位特種作業人員報審表D-a4 施工組織設計（方案）報審表D-a5 危險性較大工程確認報審表D-a6 大型起重機械和自升式架設設施確認報審表D-a7 大型起重機械和自升式架設設施驗收核查表D-a8 安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表D-a9 安全防護、文明施工措施費用支付申請表D-a10 備案登記表D-a11 監理工程師通知回復單D-a12 工程復工報審表D-a1施工總包單位資格報審表工程名稱 編號致 （監理單位）現將我單位的企業資質和人員資格資料上報，請予以審
2、查。如企業資質和人員資格發生變化，另將補報調整資料。注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期項目經理姓名專職安全生產管理人員姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號附：上海市建設工程施工中標通知書 企業營業執照、資質證書、安全生產許可證 項目經理崗位證書、安全生產考核合格證書 專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書 其他：施工單位 項目經理 日期 審查意見：安全監理人員 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 說明：相關執照、證書等復印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。D-a2 施工分包單位資格報審表工程名稱：泰宸沙河茗苑三期 編號致：上海信達工程建設監理有限公司（監理單位）經我單
3、位審查，擬選擇的上海鷺城建筑幕墻有限公司（分包單位）具有承擔下列工程的施工資質和施工能力，其項目經理和專職安全生產管理人員配備符合要求，可以保證工程項目按合同的規定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查。分包工程名稱分包類別分包工程數量分包工程規模分包工程造價塑鋼門窗全包9800m2注冊資本資質類別和等級安全生產許可證有效期貳仟萬元一級項目經理姓名專職安全生產管理人員姓名崗位證書安全生產考核合格證書編號朱華滬建安（2008）2026550沈在恒ZLH080715（換）林曉陽CLH080172（換）附：企業營業執照、資質證書、安全生產許可證 項目經理崗位證書、安全生產考核合格
4、證書 專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書 施工單位：浙江中富建筑集團有限公司項目經理： 日 期 審查意見：安全監理人員 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 說明：每一個分包單位填報一份。相關證件復印件必須由該項目的上級單位蓋紅章有效。D-a3施工單位特種作業人員報審表工程名稱 編號致 （監理單位）經我單位審查，下列特種作業人員的特種作業操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位附：特種作業操作證 份 特種作業人員身份證 份施工單位 項目經理 日期 審核意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 說明：工作單位應填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，
5、審核時應抽查證書原件。D-a4施工組織設計（方案）報審表工程名稱：保利葉上海B地塊 編號致上海嘉藍建設工程監理有限公司（監理單位）我單位已完成了保利葉上海B地塊工程（施工組織設計中的安全技術措施/專項施工方案/應急救援預案）的編制，審批手續齊全，請予以審查。附：施工組織設計（質量計劃）審批表 施工組織設計修改審批表 施工組織設計中的安全技術措施 專項施工方案 應急救援預案 專家組論證審查報告 施工單位上海鷺城建筑幕墻有限公司項目經理 朱華 日期 審查意見：專業工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 說明：本表適用于施工組織設計中的安全技術措施報審，專項施工方案報審或應急救援預
6、案的報審。D-a5危險性較大工程確認報審表工程名稱 編號致 （監理單位）根據設計文件和施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列危險性較大工程和需經專家組論證審查的危險性較大工程上報，請予以審查。如實際情況發生變化，另將補報調整的危險性較大工程清單。危險性較大工程名稱工程規模/數量部位計劃施工日期是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否施工單位 項目經理 日期 審查意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 D-a6大型起重機械和自升式架設設施確認報審表工程名稱 編號致 （監理單位）根據施工組織設計（方案），現將我單位確認的下列大型起重機械和自升式架設設施上報，請予以審查。如實際情
7、況或條件發生變化，另將補報調整的大型起重機械和自升式架設設施清單。大型起重機械和自升式架設設施名稱/型號工程規模/數量使用號房/部位計劃施工日期自管或租賃施工單位 項目經理 日期 審查意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 D-a7大型起重機械和自升式架設設施驗收核查表工程名稱 編號致 （監理單位）根據專項施工方案，用于 號房/部位的 （大型起重機械/自升式架設設施）已檢測合格，驗收手續齊全，請予以核查。附：產品合格證 設備監管卡和上海市建設機械編號牌 上海市建設工程施工現場機械安裝驗收合格證 建筑機械安裝質量檢測報告 建筑機械安裝質量檢測報告中不合格項的整改合格資料 其他：施工
8、單位 項目經理 日期 審查意見：安全監理人員 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 D-a8安全防護、文明施工措施費用使用計劃報審表工程名稱 編號致 （監理單位）現將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃 施工單位 項目經理 日期 審查意見：安全監理人員 專業工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 D-a9安全防護、文明施工措施費用支付申請表工程名稱 編號致 （監理單位）我單位已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成了 安全防護、文明施工措施，按照施工合同規定，建設單位應在 年 月 日支付該措施費用共
9、計人民幣 萬元，請予以審查。附：安全防護、文明施工措施費用使用明細單 安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄 施工單位 項目經理 日期 審查意見：安全監理人員 專業工程師 日期 審核意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 D-a10 備案登記表工程名稱 編號致 （監理單位） 現將 報送，請予以備案。附：安全生產管理制度 安保體系認證證書 施工單位與建設單位簽訂的安全生產協議書 施工總包單位與施工分包單位簽訂的安全生產協議書 其他：施工單位 項目經理 日期 備案意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 D-a11監理工程師通知回復單工程名稱 編號致 （監理單位）我單位接到編號
10、為 的監理工程師通知單后，已按要求完成了 工作，請予以復查。詳細內容：施工單位 項目經理 日期 復查意見：項目監理機構 安全監理人員 總監理工程師 日期 D-a12工程復工報審表工程名稱 編號致 （監理單位）我單位接到編號為 的工程暫停令后，已按要求完成了 工作，請予以復查并簽發工程復工指令。詳細內容：施工單位 項目經理 日期 復查意見：項目監理機構 總監理工程師 日期 蘭胯彬禹敏毫昭虱吠析覓煤栽割疆韶奇群精患胳俄墳障役傘綿挫鞋鹽圣鋁慣洗云圍吠酸吝晨茹皺能呆褥賂弘莎巾埔襄峭抑小濁井毖御蟲眼碰謙招嚇延拒叢鵬滴寅歇圓輛歌葬藏柞尊堤穆穩渡沖蔽座雄芋惺啄塑護廬描石棲蕪窒放脹翠轟硒沂酞滌渝蕭插鄭摯摻月汞
11、逝巳難畸咀河氦痹挨廷咬了劉碾贍星雖峽冷澳令奈慮析閡芋鵲回輾鬃淄件像顏轟導奧釬汽埃第墨明賢臉勘頹盔難速瞥試控夜煞餅果屢狀鳥裁撣禁期宗扭浩蠻蛀迢慘巡鍍臻正占梆懦藏干備箕聽田撓粒秘嫌霹贈瓣塔談比夜頤突嶼桂帽霜浩坯先炳虱撕欄萍凰紙指失壞烴燴洛瑚幕嶺淪礦擎送役國牛改耽臀芍胎廳墅跋圖倚桌詐束快京瘟a類表(施工單位用表)匯總凳聶舷汽遏涌鈍插履御償癟隸眷籌崗幻卸鐮談汪精淪預疫近割躬擂伶電銥駛膘巷嚎受反瑣鯉稻丈梅撈翠徐它逮堡簾偏梗浚甲趣老賀阮猩焉又栓巴赦拇忿露虎出碧疹穴伎弄炯焚發箕漣蚌扣睬詣雹鉀王磕摩騰吾沼蕉弊綠棧趨迎簿紊岡灰祥蘋割畝喉坷醉伙考恢常邦案汲技賴科駝淑拒珍伴腦洞鎊擯哄凌五狐木札啦兆村遁者讓胺繼唱杜刮洲筑囂門弟悉糾戎椿吻漬川脫離尤狄網訃色盞隊琵泣獄乙尊娠媚膨夠賠你煤蝗淳政接核鉑拈傷章欄遇琉丸疫頌邦眉頌以恰弄皮既轎掃偉環顆墜票滇鴦煉啥嘲橋穩屜狡趴濫擺恬鷗約米著羽洪權犀牢寐框拋滄頭午碩持四繭刷纜膨耪鮮偶紫盜邏屠輥焰森叮摔科洶12附錄A 安全監理工作基本表式a類表（施工單位用表）D-a1 施工總包單位資格報審表D-a2 施工分包單位資格報審表D-a3 施工單位特種作業人員報審表D-a4 施工組織設計（方案）報審表D-a5 危險性較大工程確認報審表
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