1、施工安全管理常用表格表格說明1.填表單位可根據(jù)施工項目的的規(guī)模和復(fù)雜程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格種類不能滿足工程實際需要時，可按照表格的設(shè)計原則另行增加。2.各表格腳注中年列單位和份數(shù)為基本單位和最少份數(shù)，工作中可根據(jù)具體情況和要求具體指定各類表格的報送單位和份數(shù)。1. 施工安全管理常用表格目錄序號表格名稱1安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃審核表2安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃變更審核表3安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表4安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表（考核施工單位內(nèi)部各部門和班組）5項目部管理人員安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表6安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表7安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表8安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表9安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況評估

2、表10安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表11安全生產(chǎn)費用使用計劃審核表12安全生產(chǎn)費用使用計劃表13安全生產(chǎn)費用投入臺帳14專項施工方案報審表15超過一定規(guī)模的危險性較大的單項工程安全專項施工方案專家論證審查表16安全技術(shù)交底單17安全教育培訓(xùn)計劃表18職工安全教育培訓(xùn)登記表19三級安全教育培訓(xùn)登記表20現(xiàn)場設(shè)施安全管理臺帳21現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備安全管理臺帳22消防設(shè)備設(shè)施安全管理臺帳23特種設(shè)備安全管理臺帳24特種設(shè)備安全管理卡25勞動防護(hù)用品采購登記臺帳26勞動防護(hù)用品發(fā)放臺帳27起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表28起重機(jī)械運行記錄29施工機(jī)具及配件檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄表30施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備檢查記錄表31施工現(xiàn)場

3、臨時用電設(shè)備明細(xì)表32高空作業(yè)吊籃驗收表33扣件式鋼管腳手架驗收表34懸挑式腳手架驗收表35混凝土模板工程驗收表36基坑支護(hù)、開挖及降水工程驗收表37臨邊洞口防護(hù)驗收表38人工挖孔樁防護(hù)驗收表39施工現(xiàn)場臨時用電驗收表40安全防護(hù)用具進(jìn)場查驗登記表41機(jī)械（電氣）設(shè)備進(jìn)場查驗登記表42起重機(jī)械安裝驗收表43起重機(jī)械基礎(chǔ)驗收表44砂石料生產(chǎn)系統(tǒng)驗收記錄45混凝土拌和系統(tǒng)檢查驗收表46“三寶”、“四口”安全檢查驗收表47啟閉機(jī)及閘門安全檢查驗收表48船舶安全檢查驗收表49施工車輛安全檢查驗收表50中小型施工機(jī)具安全檢查驗收表51施工機(jī)具及配件進(jìn)場查驗登記表52塔式起重機(jī)安裝相關(guān)安全條件確認(rèn)表53模

4、板拆除審批表54施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗收表55施工現(xiàn)場消防重點部位登記表56施工現(xiàn)場安全警示標(biāo)志檢查表57動火作業(yè)審批表58危險作業(yè)審批臺賬59危險性較大作業(yè)安全許可審批表60相關(guān)方安全管理登記表61意外傷害保險登記表62事故隱患排查記錄表63生產(chǎn)安全事故重大事故隱患排查報告表64安全隱患排查記錄匯總表65安全隱患整改通知66安全隱患整改通知回復(fù)單67生產(chǎn)安全事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析月報表68重大危險源辨識、分級評價表69重大危險源識別與評價匯總表70危險源（點）監(jiān)控管理表71重大危險源監(jiān)控記錄匯總表72有毒、有害作業(yè)場所管理臺賬73接觸職業(yè)危害因素作業(yè)人員登記表74職業(yè)危害防治設(shè)備、器材登記

5、表75事故應(yīng)急預(yù)案演練記錄表76生產(chǎn)安全事故記錄表77生產(chǎn)安全事故登記表78生產(chǎn)安全事故月報表79生產(chǎn)安全事故快報表80安全生產(chǎn)檔案審核表81安全生產(chǎn)會議記錄表82安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組成員登記表83專(兼)職安全生產(chǎn)管理人員登記表84特種作業(yè)人員登記表 AQ01 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃審核表工程名稱:致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃，請貴方審核。附件：安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃。 單位名稱：（全稱及蓋章） 負(fù) 責(zé) 人：（簽名） 日 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見： 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項目法人：（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人

6、：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監(jiān)理單位審核，項目法人同意后，項目法人、施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ02 施工單位安全生產(chǎn)目標(biāo)管理計劃變更審核表工程名稱目標(biāo)管理計劃變更內(nèi)容及變更原因(可另設(shè)附 頁)單位意見: 施工單位: (全稱及蓋章) 負(fù) 責(zé) 人: (簽名) 日 期: 年 月 日 監(jiān)理單位審核意見: 監(jiān)理機(jī)構(gòu): (全稱及簽章) 總監(jiān)理工程師:(簽名): 日 期: 年 月 日 項目法人意見: 項目法人:(全稱及蓋章) 負(fù) 責(zé) 人:(簽名) 日 期: 年 月 日說明：說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監(jiān)理單位審核，項目法人同意后，項目法人、施工單位、監(jiān)

7、理機(jī)構(gòu)各一份。AQ03 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核表工程名稱：考核單位被考核單位序號項目考核要求分值實得分一傷亡控制指標(biāo)杜絕死亡、重傷事故，避免一般性傷害發(fā)生。二施工安全達(dá)標(biāo)1安全生產(chǎn)責(zé)任制建立安全責(zé)任制、嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任制、按規(guī)定配備專（兼）職安全員、管理人員責(zé)任制考核合格。2目標(biāo)管理進(jìn)行安全責(zé)任目標(biāo)分解、落實考核辦法。3安全措施方案審查安全措施、監(jiān)督安全措施落實。4安全檢查安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四定”、對重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成。5安全教育新入廠工人進(jìn)行三級安全教育、有具體安全教育內(nèi)容、變換工種時進(jìn)行安全教育、專職安全員按規(guī)定進(jìn)行年度培訓(xùn)考核或考核合格。6特種作業(yè)持證

8、上崗特種作業(yè)人員均經(jīng)培訓(xùn)后從事特種作業(yè)、特種作業(yè)人員持操作證上崗。7工 傷事 故工傷事故按規(guī)定報告、工傷事故按事故調(diào)查分析規(guī)定處理、建立工傷事故檔案。8安 全標(biāo) 志有現(xiàn)場安全標(biāo)志布置總平面圖、現(xiàn)場安全標(biāo)志按總平面圖設(shè)置。三文明（創(chuàng)優(yōu)）施工目標(biāo)1封閉管理門衛(wèi)和門衛(wèi)制度、進(jìn)入現(xiàn)場佩戴工作卡。2現(xiàn)場防火動火審核、動火監(jiān)護(hù)管理。3治安綜合治理建立治安保衛(wèi)制度并進(jìn)行責(zé)任分解、治安防范措施。4施工現(xiàn)場標(biāo)牌五牌一圖設(shè)置、安全標(biāo)牌。檢查合計分考核結(jié)果： 考核負(fù)責(zé)人： 考核日期： 說明：本表一式 份，由項目法人填寫，項目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產(chǎn)目標(biāo)完成情況。表中考核內(nèi)容僅供參考，

9、項目法人應(yīng)根據(jù)目標(biāo)責(zé)任書的內(nèi)容制訂考核辦法。AQ04 安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（20 年 季度）工程名稱: 考核單位: 序號被考核班組、部門、責(zé) 任 人傷亡控制指標(biāo)安全達(dá)標(biāo)文明施工目標(biāo)隱患治理目標(biāo)考核結(jié)果考核人“五無”目標(biāo)年度輕傷事故頻率 24優(yōu)良合格不合格優(yōu)良合格不合格本月查處隱患數(shù)量/隱患治理率100%說明：1、本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核施工單位內(nèi)部各部門、班組和責(zé)任人。2.考核結(jié)果分為優(yōu)良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）； 3.“五無”指無死亡事故、中毒事故、重大機(jī)械事故、火災(zāi)事故、重傷事故；4.年度輕傷事故頻率是指現(xiàn)場受輕傷人數(shù)與項目作業(yè)的平均人數(shù)之千分比率；5.

10、安全達(dá)標(biāo)指以建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ 59中的評分標(biāo)準(zhǔn)劃分； 6.隱患治理率是指本月治理隱患與查出隱患數(shù)量之百分比率。AQ05 項目部管理人員安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（ 年 季度）安全生產(chǎn)管理總目標(biāo) 一、傷亡控制指標(biāo)：零死亡、無火災(zāi)事故、無坍塌事故、無重大機(jī)械事故、無職業(yè)中毒事故、零重傷 二、按照建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)JGJ 59要求達(dá)到合格等級以上 三、文明施工按照本地標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到合格等級以上 四、隱患治理率達(dá)到100%序號管理人員目 標(biāo) 分 解考核期考核結(jié)論被考核人考核負(fù)責(zé)人項目負(fù)責(zé)人貫徹執(zhí)行企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,建立本項目的規(guī)章制度,制定本項目的安全生產(chǎn)管理目標(biāo),落實本項目的各項安全管理工作，

11、并落實安全管理責(zé)任，對所承建的項目的安全生產(chǎn)全面負(fù)責(zé)按季度考評項目副經(jīng)理貫徹落實上級安全生產(chǎn)指令,掌握各種安全生產(chǎn)規(guī)章制度,協(xié)助項目經(jīng)理做好各項安全生產(chǎn)工作,并有針對性地制定實施細(xì)則,落實本項目安全生產(chǎn)管理目標(biāo),組織落實分解目標(biāo),并監(jiān)督實施按季度考評項目技術(shù)負(fù)責(zé)人對項目的安全技術(shù)管理工作負(fù)責(zé)，落實項目負(fù)責(zé)人布署的安全生產(chǎn)管理工作按季度考評專職安全員落實項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作,根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容,在開工前向班組進(jìn)行危險作業(yè)告知、書面安全技術(shù)交底和安全管理交底。巡查作業(yè)期間現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施安全措施的落實情況,對存在的安全隱患提出整改意見并跟進(jìn)落實情況,按照檢查標(biāo)準(zhǔn),協(xié)

12、助項目經(jīng)理落實定期安全檢查考核工作。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報告上級,針對險情組織疏散,保護(hù)現(xiàn)場,協(xié)助上級進(jìn)行事故調(diào)查按季度考評施工員落實生產(chǎn)安全管理工作和經(jīng)過審批的施工方案中的安全技術(shù)措施,根據(jù)不同的施工部位或施工內(nèi)容,在布置工作的同時組織班組進(jìn)行危險作業(yè)告知、安全技術(shù)交底和安全管理交底；對所管的施工現(xiàn)場、環(huán)境、安全和一切安全防護(hù)設(shè)施的完整、有效負(fù)責(zé)。在班組作業(yè)前以及檢查生產(chǎn)進(jìn)度的同時檢查班組作業(yè)范圍的安全設(shè)施使用情況,對存在的隱患及時予以處理,嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè)。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報告上級,針對險情組織疏散,保護(hù)現(xiàn)場,協(xié)助上級進(jìn)行事故調(diào)查按季度考評項目部安全生產(chǎn)管理目標(biāo)考核表（

13、續(xù)表1）序號被考核班組、部門、責(zé)任人目 標(biāo) 分 解考 核 期考核結(jié)論被考核人考核人試驗員嚴(yán)格按照國家有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn),執(zhí)行本單位的安全管理制度,試驗標(biāo)準(zhǔn)要求抽取樣品試驗,負(fù)責(zé)檢查試驗報告的有效性,按規(guī)定及時提交實驗報告。發(fā)現(xiàn)不合格品及時報告有關(guān)負(fù)責(zé)人處理按季度考評預(yù)算員/成本員按照有關(guān)建筑施工安全的法律法規(guī)以及本單位的安全管理制度,根據(jù)項目經(jīng)理的安排,結(jié)合工程實際,制定安全生產(chǎn)費用計劃,并按規(guī)定對安全生產(chǎn)資金的投入與實施進(jìn)行管理,負(fù)責(zé)審查安全生產(chǎn)資金在項目的落實情況,負(fù)責(zé)建立健全安全生產(chǎn)資金臺賬按季度考評機(jī)械設(shè)備管理員負(fù)責(zé)所屬項目的機(jī)、電、起重設(shè)備的操作人員的專業(yè)安全教育，落實

14、項目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人布置的生產(chǎn)安全管理工作和專項施工機(jī)電設(shè)備施工方案中安全技術(shù)措施,向班組或操作人員進(jìn)行危險作業(yè)告知、安全技術(shù)交底和安全管理交底。對所負(fù)責(zé)的施工項目的機(jī)具、電氣、起重設(shè)備、壓力容器的安全負(fù)責(zé),按制度檢查機(jī)電設(shè)備設(shè)施情況,對存在的隱患及時予以處理,嚴(yán)重的應(yīng)停止作業(yè),并報告項目經(jīng)理、施工員處理。發(fā)生安全事故應(yīng)立即組織搶救,報告上級,針對險情組織疏散,保護(hù)現(xiàn)場,協(xié)助上級進(jìn)行事故調(diào)查在本項目任期內(nèi)，按季度考評 材料員根據(jù)工程的需要負(fù)責(zé)按國家標(biāo)準(zhǔn)采購施工使用安全產(chǎn)品、設(shè)施、勞動防護(hù)用品,選擇符合資格的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商進(jìn)貨。嚴(yán)格執(zhí)行材料進(jìn)場檢驗、試驗制度,供應(yīng)施工現(xiàn)場使用的一切機(jī)具和附件等,

15、在購入時,必須有出廠合格證明,發(fā)放時必須保證符合安全要求，回收后必須驗收。 按施工平面圖和有關(guān)材料存放規(guī)定堆放材料,負(fù)責(zé)材料的儲存安全。 按規(guī)定填寫材料進(jìn)場檢查、檢驗記錄,負(fù)責(zé)管理材料的合格證和檢驗報告等資料，按規(guī)定定期移交在本項目任期內(nèi)，按季度考評班組長及分包單位負(fù)責(zé)人在項目經(jīng)理或施工員的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本單位、本班組工作范圍的施工安全,認(rèn)真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度及用工 制度,模范遵守安全操作規(guī)程。 掌握班組人員的技術(shù)、身體、精神(情緒)等情況合理安排工作,每日班前檢查機(jī)具、設(shè)備、防護(hù)用具及作業(yè)環(huán)境作業(yè)范圍的安全情況,并認(rèn)真做好安全交底。作業(yè)中要督促班組人員嚴(yán)格遵守安全制度、安全操作規(guī)程和正確使用個

16、人防護(hù)用品,糾正違章作業(yè)和不安全行為,有權(quán)拒絕違章指揮,發(fā)現(xiàn)問題要及時解決,不能解決的要采取控制措施,并及時上報。組織開展本單位、班組作業(yè)人員進(jìn)行安全學(xué)習(xí)活動,經(jīng)常進(jìn)行安全意識、安全技術(shù)知識教育,特別做好新調(diào)入員工、變換工種的員工、復(fù)工人員的安全教育,督促工人持證上崗,對新進(jìn)場的工人要進(jìn)行安全教育,在未熟悉工作環(huán)境前指定專人幫帶,負(fù)責(zé)其人身安全。組織開好班前安全生產(chǎn)會,做好收工前的安全檢查,組織一周的安全講評工作,及時總結(jié)交流安全生產(chǎn)先進(jìn)經(jīng)驗,表揚好人好事。 實行互保作業(yè),即班組成員兩兩結(jié)對,互相監(jiān)督、互相保護(hù)、協(xié)調(diào)配合,實現(xiàn)安全生產(chǎn)。 發(fā)生工傷事故要立即組織搶救,保護(hù)好現(xiàn)場并向項目負(fù)責(zé)人報告

17、在本項目任期內(nèi)，按季度考評審批人(簽名)年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于考核內(nèi)部崗位人員，表中目標(biāo)、管理崗位和班組及其職責(zé)等內(nèi)容僅作參考，可視工程的實際進(jìn)行增減。AQ06 安全生產(chǎn)目標(biāo)管理考核匯總表工程名稱： 考核單位：序號被考核人員職務(wù)考核結(jié)果全年評價備注一季度二季度三季度四季度說明：本表一式 份，由項目法人或施工單位填寫，用于內(nèi)部管理人員考核結(jié)果的匯總。AQ07 安全生產(chǎn)責(zé)任制審核表工程名稱:致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)責(zé)任制，請貴方審核。附件：安全生產(chǎn)責(zé)任制。 施工單位：（全稱及蓋章） 項目經(jīng)理：（簽名） 日限 期： 年 月 日監(jiān)理單位審核意見： 監(jiān)理機(jī)

18、構(gòu)：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，項目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。AQ08 安全生產(chǎn)責(zé)任制考核表工程名稱：被考核部門（人）考核時間責(zé)任制考核情況存在問題考核意見在此次的考核中，評定為 。考核單位： 考核負(fù)責(zé)人： 年 月 日說明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內(nèi)部各部門和人員的安全生產(chǎn)目標(biāo)管理完成情況。AQ09 安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況評估表 工程名稱：評估主持人職 務(wù)評估日期地 點安全生產(chǎn)管理制度評估概況：安全生產(chǎn)管理制度擬修訂理由及修訂內(nèi)容：參加評估人員簽名： 說明：本表一式 份，由評估單位填寫

19、，并印發(fā)內(nèi)部各部門和相關(guān)參建單位。AQ10 安全生產(chǎn)管理制度學(xué)習(xí)記錄表工程名稱：工程名稱學(xué)習(xí)日期學(xué)習(xí)部門教育者受教育者參加人數(shù)學(xué)習(xí)內(nèi)容：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由組織學(xué)習(xí)單位填寫，用于存檔和備查。AQ11 安全生產(chǎn)費用使用計劃審核表工程名稱:致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)）根據(jù)規(guī)定，我方已完成安全生產(chǎn)費用使用計劃，請貴方審核。附件：安全生產(chǎn)費用使用計劃。 施工單位：（全稱及蓋章） 項目經(jīng)理：（簽名） 日 期： 年 月 日（審核意見） 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項目法人：（全稱及蓋章） 負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一

20、式 份，由施工單位申報，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項目法人各存一份。AQ12 安全生產(chǎn)費用使用計劃表 工程名稱：序號費用項目金額（萬元）使用日期備注1完善、改造和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施2安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)3配備勞動防護(hù)用品4安全評價、重大危險源監(jiān)控、事故隱患評估和整改5設(shè)備設(shè)施安全性能檢測檢驗6應(yīng)急救援器材、裝備的配備及應(yīng)急救援演練7安全標(biāo)志、標(biāo)識及其他安全宣傳8職業(yè)危害防治措施、職業(yè)危害作業(yè)點檢測、職業(yè)健康體檢9安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用10安全生產(chǎn)檢查11安全生產(chǎn)咨詢12安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)13其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)的物品或者活動合計 說明：本

21、表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項目法人各一份。AQ13 安全生產(chǎn)費用投入登記臺賬 工程名稱:序號登記時間費用項目名稱費用使用部門項目負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)人金額（萬元）備注說明:本表一式 份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。AQ14 專項施工方案報審表工程名稱：致:（監(jiān)理單位）我方已完成 安全專項施工方案的編制，并經(jīng)公司技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予以審查。附：總承包單位（項目章）：項目負(fù)責(zé)人(注冊章)： 年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師審查見:專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名)：年 月 日總監(jiān)理工程師審核意見:項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)(章)：總監(jiān)理工程師(注冊章)：年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報，

22、監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核后，項目法人、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。AQ15 超過一定危險性較大單項工程安全專項施工方案專家論證審查表一、工程基本情況工程名稱地點建設(shè)單位施工總承包單位專業(yè)承包單位超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程類別：危險性較大工程基本情況：二、參加專家論證會的有關(guān)人員（簽名）類別姓名單位（全稱）學(xué)歷專業(yè)職務(wù)職稱手機(jī) 專家組組長 專家組成員建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位項目總監(jiān)理工程師監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師施工單位安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位工程技術(shù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人施工單位項目負(fù)責(zé)人施工單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專項方案編制人員項目專職安全生產(chǎn)管理人員設(shè)計單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人其他有關(guān)人員超過一

23、定危險性單項工程安全專項施工方案專家論證審查表(續(xù)表)三、專家組審查綜合意見及修改完善情況專家組審查意見：論證結(jié)論:通過修改通過不通過專家簽名: 專家組組長（簽名）： 年 月 日 施工單位就專家論證意見對專項方案的修改情況：(對專家提出的意見逐條回復(fù)，可另附頁)施工總承包單位(公章): 項目負(fù)責(zé)人(簽名):項目負(fù)責(zé)人（簽名）： 單位技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名):單位技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 年 月 日 年 月 日 監(jiān)理單位對修改情況的審核意見：專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):總監(jiān)理工程師(注冊章): 年 月 日 項目法人對修改情況的核驗意見： 項目負(fù)責(zé)人(簽名):（公章）： 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單

24、位填寫，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項目法人簽署意見后，施工單位、監(jiān)理單位、項目法人各一份。AQ16 安全技術(shù)交底單工程名稱施工單位施工部位施工內(nèi)容交底負(fù)責(zé)人施工期限 年 月 日 至 年 月 日基本安全技術(shù)要求施工現(xiàn)場針對性交底危險因素防范措施應(yīng)急措施交底人簽名接受交底負(fù)責(zé)人簽名交底時間接受交底人員簽名說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。 AQ17 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃表工程名稱： 單位名稱：序號時間培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式培訓(xùn)學(xué)時培訓(xùn)對象授課人員說明：本表一式 份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查。AQ18 職工安全教育培訓(xùn)記錄表 單位名稱:工程名稱教育日期教育部門教育者受教育者培訓(xùn)學(xué)時教育內(nèi)容：

25、記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。AQ19 三級安全教育培訓(xùn)登記表姓 名： 身份證號碼： 單位名稱： 班組及工種： 從業(yè)人員手冊證號： 本工地建卡日期： 三級安全教育內(nèi)容受教育人一級教育進(jìn)行安全基本知識、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法制觀念；3、本單位施工過程及安全規(guī)章制度,安全紀(jì)律；4、本單位安全生產(chǎn)形勢及歷史上發(fā)生的重大事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險,保護(hù)現(xiàn)場和及時進(jìn)行報告。教育部門簽名教育人年 月 日二級教育進(jìn)行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀(jì)教育，主要內(nèi)容是:1、本單位施工特

26、點及施工安全基本知識；2、本單位（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全注意事項；3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；4、高處作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識；5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6、防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)用品、用具使用的基本知識。教育人崗位簽 名教育人簽名年 月 日三級教育進(jìn)行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律主要內(nèi)容是:1、本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程；2、班組安全活動制度及紀(jì)律；3、愛護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置(設(shè)施)及個人勞動防護(hù)用品；4、本崗位易發(fā)生事故的不安全因素及防范對策；5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機(jī)械設(shè)備、工具的安全要求。教育班組簽

27、 名教育人簽名年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ20 現(xiàn)場安全設(shè)施管理臺帳工程名稱: 施工單位:序號名 稱規(guī)格型號制造廠家安裝位置廠內(nèi)編號運行情況投用時間檢驗周期檢驗時間檢驗情況說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ21 現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備安全管理臺帳工程名稱: 施工單位:序號名稱規(guī)格型號制造廠家安裝位置廠內(nèi)編號運行情況投用時間檢驗周期檢驗時間檢驗情況說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ22 消防設(shè)備設(shè)施安全管理臺賬工程名稱: 施工單位:序號設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量購置日期配置地點責(zé)任人維護(hù)、保養(yǎng)記錄第一次第二次第三次第四次說明：本表

28、一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。消防設(shè)備設(shè)施包括：室內(nèi)外滅火栓、消防泵、自動滅火系統(tǒng)、自動報警裝置、滅火器等。AQ23 特種設(shè)備安全管理臺帳工程名稱: 施工單位:序號設(shè)備名稱規(guī)格型號出廠日期產(chǎn)品合格證號使用日期使用許可證號安裝地點設(shè)備編號備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ24 特種設(shè)備安全管理卡施工單位: 設(shè)備編號：設(shè)備名稱型號出廠日期合格證號使用部門安裝地點管 理 人檢驗證號檢測檢驗記錄檢驗日期檢測檢驗部門檢測檢驗結(jié)論故障維修記錄發(fā)生故障日期故障內(nèi)容維修結(jié)論說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ25 勞動保護(hù)用品采購登記臺帳工程名稱:序號

29、采購日期名 稱數(shù)量金額發(fā)票號驗收人備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ26 勞動防護(hù)用品發(fā)放臺帳工程名稱:序號姓 名工種工作部門護(hù)品名稱規(guī)格型號數(shù) 量發(fā)放日期使用周期領(lǐng)用人簽字說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ27 起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表工程名稱：設(shè)備名稱設(shè)備型號出廠編號備案編號自編號出廠日期產(chǎn)權(quán)單位維保單位上次維保日 期項 類維 護(hù) 保 養(yǎng) 內(nèi) 容技術(shù)要求備 注清潔潤滑各機(jī)構(gòu)、傳動系統(tǒng)、部件潤滑 按設(shè)備使用說明書及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程檢查調(diào)整更換基礎(chǔ)及軌道部件附件連接件、各機(jī)構(gòu)制動器和限位開關(guān)與機(jī)械元件間隙調(diào)整更換、鋼絲繩、吊具、索具、鏈條、滑輪缺損情況

30、 起重機(jī)械維護(hù)保養(yǎng)記錄表（續(xù)表）項 類維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容技術(shù)要求備 注檢查調(diào)整更換金屬結(jié)構(gòu)與連接件按設(shè)備使用說明書及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程電氣與控制操作系統(tǒng)維保結(jié)論 維護(hù)保養(yǎng)人員(簽名):維保單位（公章） 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ28 起重機(jī)械運行記錄表第 頁年運 行故 障維 修司機(jī)（簽名）月日作業(yè)前試驗:時分起安全裝置、電氣線路檢查:時分止作業(yè)情況:月日作業(yè)前試驗:時分起安全裝置、電氣線路檢查:時分止作業(yè)情況:月日作業(yè)前試驗:時分起安全裝置、電氣線路檢查:時分止作業(yè)情況:說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ29 施工機(jī)具及配件檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄表

31、工程名稱: 班組:施工機(jī)具及配件規(guī) 格 型 號自 編 號 碼出廠時間使用年限上次維護(hù)保養(yǎng)時間檢查維護(hù)保養(yǎng)記錄更換主要配件記錄 記錄人(簽名): 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ30施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備檢查記錄表工程名稱:檢查日期(星期)天氣:編號: 項 目設(shè)備名稱電 機(jī) 數(shù) 據(jù)絕 緣 電 阻接 地 (零) 線防雷接地電阻()漏 電 開 關(guān)外絕緣層檢 查功 率(kW)相 數(shù)(相)電 壓(V)繞組對殼(M)相 間(M)接地(零)線電阻()截面積 ( mm2)動作時間 (s)動作電流(mA) 兆 歐 表 型 號：電壓：V 檢查電工簽名 電氣負(fù)責(zé)人簽名：年 月 日說

32、明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。絕緣電阻0.5M，接地（零）電阻4，防雷接地電阻4，重復(fù)接地電阻4。AQ31 施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備明細(xì)表工程名稱:施工單位:序號設(shè)備名稱數(shù) 量（臺）設(shè) 備 數(shù) 據(jù)總?cè)萘?(kW)備 注容量/臺（kW）相 數(shù)（相）功率因素電壓（V）暫載率（%）總?cè)萘亢嫌? (kW)填表人電氣負(fù)責(zé)人填表日期: 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ32 高處作業(yè)吊籃驗收表工 程 名 稱施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人驗 收 部 位搭設(shè)高度材質(zhì)型號序號檢查項目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求驗 收 結(jié) 果一資料部分

33、高處作業(yè)吊籃安裝拆卸工持省級以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書 吊籃安裝前必須編制專項方案，審批手續(xù)完備 作業(yè)前有安全技術(shù)交底記錄 有安全操作規(guī)程二吊籃及安全裝置 挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效 吊籃組裝符合設(shè)計要求 電動（手動）葫蘆使用合格產(chǎn)品，保險卡有效,吊鉤有保險 吊籃保險繩有效三安全防護(hù) 吊籃平臺寬0.81m，長度不宜超過6m，吊籃與建筑結(jié)構(gòu)有緊固措施 單片吊籃升降兩端有防護(hù) 多層作業(yè)有防護(hù)頂板四荷載 施工荷載符合設(shè)計規(guī)定 吊籃使用前經(jīng)荷載試驗合格五檢驗 檢驗合格（附吊籃及防墜器檢驗報告）六其他驗收結(jié)論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位

34、 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名):（項目章）（項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。 AQ33 扣件式鋼管腳手架驗收表工程名稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號：驗收部位搭設(shè)高度 m材質(zhì)型號序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一施工方案 架子工持省級以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書 腳手架搭設(shè)前必須編制專項方案，搭設(shè)高度50m及以上須有專家論證報告，審批手

35、續(xù)完備 搭設(shè)高度50m以下腳手架應(yīng)有連墻桿、立桿地基承載力設(shè)計計算；搭設(shè)高度超過50m時，應(yīng)有完整設(shè)計計算書 卸荷裝置符合專項方案要求 立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距符合設(shè)計和規(guī)范要求 必須設(shè)置縱橫掃地桿并符合要求二立桿基礎(chǔ) 基礎(chǔ)經(jīng)驗收合格，平整堅實與方案一致，有排水設(shè)施 立桿底部有底座或墊板符合方案要求并應(yīng)準(zhǔn)確放線定位 立桿沒有因地基下沉懸空的情況三剪刀撐與連墻桿 剪刀撐按要求沿腳手架高度連續(xù)設(shè)置，每道剪刀撐寬度不小于4跨（6m且不應(yīng)少于6m）,角度4560,搭接長度不小于1m，扣件距鋼管端部大于10cm，等間距設(shè)置3個旋 轉(zhuǎn)扣件固定 按方案要求設(shè)置連墻拉結(jié)點：高度在50m及以下的雙排架和

36、高度在24m及以下的單排架,每根連墻桿覆蓋面積40,高度在50m以上的雙排架每根連墻桿覆蓋面積27 高度超過24m以上的雙排腳手架必須用剛性連墻桿與建筑物可靠連接 高度在24m以下宜采用剛性連墻件與建筑物可靠連接，亦可采用拉筋和頂撐配合使用的附墻連接方式四桿件連接 步距、縱距、橫距和立桿垂直度搭設(shè)誤差符合規(guī)范要求；不同步、不同跨相鄰立桿、縱向水平桿接頭須錯開不小于500mm,除頂層頂步外,其余接頭必須采用對接扣件連接 縱、橫向水平桿根據(jù)腳手板鋪設(shè)方式與立桿正確連接 扣件緊固力矩控制在4065Nm五腳手板與防護(hù)欄桿 施工層滿鋪腳手板，其材質(zhì)符合要求 腳手板對接接頭外伸長度130150mm，腳手板

37、搭接接頭長度應(yīng)大于200mm，腳手板固定可靠 斜道兩則及平臺外圍搭設(shè)不低于1.2m高的防護(hù)欄桿和180mm的擋腳板并用密目安全網(wǎng)防護(hù)扣件式鋼管腳手架驗收表(續(xù)表)序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果六鋼管及扣件 規(guī)格符合方案或計算書中要求 禁止鋼木（竹）混搭 有出廠質(zhì)量合格證 使用的鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕七架體安全防護(hù) 腳手架外立桿內(nèi)側(cè)滿掛密目式安全網(wǎng)封閉 施工層腳手架內(nèi)立桿與建筑物之間用平網(wǎng)或其他措施防護(hù), 并符合方案要求八通道 運料斜道寬度不宜小于1.5m，坡度宜采用1:6；人行斜道 寬度不宜小于1m,坡度宜采用1:3 每隔250300mm設(shè)置一根防滑木條，有防護(hù)欄桿及擋腳板， 并符合

38、規(guī)范要求九其他驗收結(jié)論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總 承 包 單 位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名):（項目章）（項目章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ34 懸挑式腳手架驗收表工 程 名 稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號驗 收 部 位搭設(shè)高度m材質(zhì)型號序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一資料部分 架子工持省級以上建設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施

39、工特種作業(yè)人員操作資格證書 腳手架搭設(shè)前必須編制專項方案，20m及以上須有專家論證報告，審批手續(xù)完備 腳手架分段搭設(shè)分段驗收，資料齊全 有安全操作規(guī)程及安全技術(shù)交底記錄二架體穩(wěn)定 外挑桿件與建筑結(jié)構(gòu)連接采用焊接或螺栓連接，不得采用扣件連接 懸挑梁安裝符合設(shè)計要求 立桿底部牢固，立桿垂直偏差滿足規(guī)范要求，立桿縱橫向間 距滿足專項方案要求 架體與建筑結(jié)構(gòu)連接，垂直不大于二步，水平不大于三跨三安全防護(hù) 施工層外側(cè)設(shè)置1.2m高防護(hù)欄桿和18cm高的擋腳板 架體外側(cè)用密目式安全網(wǎng)嚴(yán)密封閉，架體搭設(shè)應(yīng)超過作業(yè)層1.5m 腳手板滿鋪、牢固，不得有探頭板 作業(yè)層下用安全平網(wǎng)嚴(yán)密防護(hù)，施工層以下每隔10m以內(nèi)

40、封閉一次懸挑式腳手架驗收表（續(xù)表）工 程 名 稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號：驗 收 部 位搭設(shè)高度m材質(zhì)型號序號檢查項目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求驗 收 結(jié) 果四荷載 腳手架荷載不得超過設(shè)計規(guī)定五其他驗 收 結(jié) 論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總 承 包 單 位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): （項目章）（項目章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)

41、構(gòu)各一份。AQ35 混凝土模板工程驗收表工程名稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號驗收部位安裝日期立柱材料和規(guī)格模板材料和規(guī)格層 高m序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一安全施工方案 搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的，搭設(shè)前必須編制專項方案，審批手續(xù)完備 搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上；施工總荷載15kN/及以上；集中線荷載20kN/m及以上須有專家論證報告，審批手續(xù)完備 根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對性的安全技術(shù)措施二立柱、水平拉桿與剪刀撐 梁和

42、板的立柱，其縱橫向間距應(yīng)相等或成倍數(shù) 鋼管立柱底部應(yīng)設(shè)墊木和底座，頂部應(yīng)設(shè)可調(diào)之托，U 形支托與楞梁兩側(cè)間如有間隙，必須楔緊，其螺桿伸出鋼管頂部不得大于200mm,螺桿外徑與立柱鋼管內(nèi)徑的間隙不得大于3mm，安裝時應(yīng)保證上下同心 在立柱底距地面200mm高處,沿縱橫水平方向應(yīng)按縱下橫上的程序設(shè)掃地桿。可調(diào)支托底部的立柱頂端應(yīng)沿縱橫向設(shè)置一道水平拉桿。掃地桿與頂部水平拉桿之間的間距，在滿足模板設(shè)計所確定的水平拉桿步距要求條件下，進(jìn)行平均分配確定步距后，在每一步距處縱橫向應(yīng)各設(shè)一道水平拉桿；當(dāng)層高在820m時，在最頂步距兩水平拉桿中間應(yīng)加設(shè)一道水平拉桿，當(dāng)層高大于20m時，在最頂兩步距水平拉桿中間

43、應(yīng)分別增加一道水平拉桿。所有水平拉桿的端部均應(yīng)與四周建筑物頂緊頂牢。無處可頂時，應(yīng)在水平拉 桿端部和中部沿豎向設(shè)置連續(xù)式剪刀撐木立柱的掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應(yīng)采用400mm*50mm木條或25*80的木板條與木立柱釘牢。鋼管立柱的掃地桿、水平拉桿、剪力撐用扣件與鋼筋立柱扣牢。木掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應(yīng)采用搭接，并應(yīng)采用鐵釘釘牢。鋼管掃地桿、水平拉桿應(yīng)采用對接，剪刀撐應(yīng)采用搭接，搭接長度不得小于500mm，并應(yīng)采用2個旋轉(zhuǎn)扣件分別在離桿端不小100mm處進(jìn)行固定 鋼管規(guī)格、間距、扣件應(yīng)符合設(shè)計要求。每根立柱底部應(yīng) 設(shè)置底座及墊板，墊板厚度不得小于50mm 鋼管支架立柱間距、掃地桿、水平拉桿、

44、剪刀撐的設(shè)置應(yīng) 符合方案及建筑施工模板安全技術(shù)規(guī)范JGJ 1622008 第6.1.9條的規(guī)定。當(dāng)立柱底部不在同一高度時，高處的 縱向掃地桿應(yīng)向低處延長不少于2跨，高低差不得大于1m 立柱距邊坡上方邊緣不得小于0.5m混凝土模板工程驗收表(續(xù)表)序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗 收 結(jié) 果二立柱、水平拉桿與剪刀撐 立柱接長嚴(yán)禁搭接，必須采用對接扣件連接，相鄰兩立柱的對接接頭不得在同步內(nèi)，且對接接頭沿豎向錯開的距離不宜小于500mm，各接頭中心距主節(jié)點不宜大于步距的1/3 嚴(yán)禁將上段的鋼管立柱與下段鋼管立柱錯開固定在水平拉桿上滿堂模板和模板支架立柱，在外側(cè)周圈應(yīng)設(shè)由下至上的豎向連續(xù)式剪刀撐；中間在縱

45、橫向應(yīng)每隔10m左右設(shè)由下至上的豎向連續(xù)式剪刀撐，其寬度宜為46m，并在剪刀撐部位的頂部、掃地桿處設(shè)置水平剪刀撐且底端應(yīng)與地面頂緊，夾角宜為4560。當(dāng)建筑層高在820m時，除應(yīng)滿足上述規(guī)定外，還應(yīng)在縱橫向相鄰的兩豎向連續(xù)式剪刀撐之間增加之字斜撐，在有水平剪刀的部位，應(yīng)在每個剪刀撐中間處增加一道水平剪刀撐。當(dāng)建筑層高超過20m時，在滿足以上規(guī)定的基礎(chǔ)上，應(yīng)將所有之字斜撐全部改為連續(xù)式剪刀撐。 當(dāng)支架立柱高度超過5m時，應(yīng)在立柱周圈外側(cè)和中間有結(jié)構(gòu)柱的部位，按水平間距69m,豎向間距23m,與建筑結(jié)構(gòu)設(shè)置一個固結(jié)點三作業(yè)環(huán)境 模板及其支架在安裝過程中，必須設(shè)置有效防傾覆的臨時固定設(shè)施 高支模施工

46、現(xiàn)場應(yīng)搭設(shè)工作梯、作業(yè)人員不得爬支模上下 高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護(hù) 作業(yè)面臨邊防護(hù)及孔洞封嚴(yán)措施應(yīng)到位 垂直交叉作業(yè)上下應(yīng)有隔離防護(hù)措施四其他驗收結(jié)論驗收日期: 年 月 日 參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名):（項目章）(項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份AQ36 基坑支護(hù)、開挖及降水工程驗收表工程名稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目

47、負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號：序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一資料部分 開挖深度超過3m(含3m)或雖未超過3m但現(xiàn)場地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）的土方開挖、 支護(hù)、降水工程施工前必須編制專項方案；當(dāng)開 挖深度超過5m(含5m)或雖未超過5m但現(xiàn)場地質(zhì)條 件和周邊環(huán)境較復(fù)雜時還須有專家論證報告，審 批手續(xù)完備 施工前建設(shè)單位必須提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)詳細(xì)的地上（下）管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構(gòu)筑物、地下工程的有關(guān)資料, 施工單位應(yīng)采取有效保護(hù)措施二基坑工程監(jiān) 測 開挖深度超過5m(含5m)或雖未超過5m但現(xiàn)場地質(zhì)條件和周邊環(huán)境較復(fù)雜的基坑工程以及其他需要監(jiān)測的基坑工程應(yīng)

48、實施第三方基坑工程監(jiān)測三坑邊荷載 堆土、機(jī)具設(shè)備、臨時設(shè)施等荷載與坑邊距離要大于設(shè)計規(guī)定；出土口等部位必須有加固措施四臨邊防護(hù)及降排水 防護(hù)欄桿應(yīng)由上下兩道鋼管橫桿及鋼管欄桿柱組成,上桿距離地高度1.2m,下桿距離地高度0.6m, 欄桿下邊設(shè)置高度不低于18的擋腳板，擋腳板下邊距離地面的孔隙不應(yīng)大于10。夜間應(yīng)設(shè)紅色標(biāo)志燈。施工期間必須有良好的降排水措施,降水時要有防止臨近建筑物沉降措施基坑支護(hù)、開挖及降水工程驗收表（續(xù)表）序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果五支護(hù)結(jié)構(gòu) 支護(hù)結(jié)構(gòu)施工及使用的原材料及半成品應(yīng)遵照有關(guān)施工驗收標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢驗 對基坑側(cè)壁安全等級為一級或?qū)?gòu)件質(zhì)量有懷疑的安全等級為二級和

49、三級的支護(hù)結(jié)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量檢測 支護(hù)結(jié)構(gòu)檢測、驗收試驗等六其他驗收結(jié)論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員設(shè)計單位勘察單位監(jiān)測單位項目負(fù)責(zé)人(簽名):項目負(fù)責(zé)人(簽名):項目負(fù)責(zé)人(簽名):總 承 包 單 位專業(yè)承包單位監(jiān) 理 單 位專項方案編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名):項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名):項目負(fù)責(zé)人(簽名):項目負(fù)責(zé)人(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名):（項目章）（項目章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ37 臨邊洞口防護(hù)驗收表工程名稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人形象進(jìn)度防護(hù)責(zé)任人序號檢查

50、項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一資料 有預(yù)防高處墜落事故的專項施工方案，做到防護(hù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、工具化二洞口防護(hù) 電梯井口必須設(shè)防護(hù)欄桿或固定柵門 電梯井內(nèi)應(yīng)每隔兩層并最多隔10m設(shè)一道安全平網(wǎng) 邊長2.525cm的洞口必須用堅實的蓋板履蓋，蓋板不能挪動 邊長2550cm的洞口，用竹木等蓋板，蓋住洞口。蓋板須能保持四周擱置均衡，并有固定其位置的措施 邊長為50150cm的洞口，必須設(shè)置以扣件扣接鋼管而成的網(wǎng)格， 并在其上滿鋪竹笆或腳手板，網(wǎng)格間距20cm 邊長為150cm以上的洞口，四周設(shè)防護(hù)欄桿，洞口下張設(shè)安全平網(wǎng)三臨邊防護(hù) 防護(hù)欄桿應(yīng)由上下兩道橫桿及欄桿柱組成，上桿離地高度為1.01.2m，下

51、桿距地高度0.50.6m 基坑周邊固定時，鋼管插入地面5070cm，鋼管離邊口距離大于50cm 在混凝土樓面、屋面或墻面固定時，可用預(yù)埋件與鋼管或鋼筋焊牢 采用木、竹攔桿時可在預(yù)埋件上焊接30cm長的L505角鋼,上下各鉆一孔用10mm螺栓與竹、木桿件栓牢 欄桿必須自上而下用安全立網(wǎng)封閉或欄桿下邊設(shè)置18cm擋腳板 欄桿柱的固定及其橫桿的連接，在桿件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力四其他驗收結(jié)論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項方案編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名):項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名):總監(jiān)理工

52、程師(簽名):項目負(fù)責(zé)人(簽名):項目負(fù)責(zé)人(簽名):（項目章）（項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ38 人工挖孔樁防護(hù)驗收表工程名稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人樁號施工進(jìn)度序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一資料 編制專項方案，開挖深度超過16m的，須有專家論 證報告，并按規(guī)定報有關(guān)部門審批 氣體測試記錄 潛水泵維修保養(yǎng)及絕緣檢測記錄 安全操作規(guī)程及安全技術(shù)交底二井孔周邊防護(hù) 第一護(hù)壁高出地面25cm及以上 井孔周邊有防護(hù)欄桿并符合要求 成孔后有蓋孔板三井內(nèi)防護(hù) 井內(nèi)有半圓平板（網(wǎng)）防護(hù) 井內(nèi)有上下梯 上下聯(lián)絡(luò)信號明確四送風(fēng) 送風(fēng)管、設(shè)備

53、數(shù)量滿足并性能完好 風(fēng)管材質(zhì)符合要求不破損 施工過程堅持送風(fēng)五護(hù)壁 及時澆筑護(hù)壁混凝土 護(hù)壁拆模應(yīng)經(jīng)工程技術(shù)人員同意六井內(nèi)作業(yè) 井內(nèi)作業(yè)，井上有人監(jiān)護(hù) 井內(nèi)作業(yè)人員必須戴安全帽，系安全帶或安全繩 井內(nèi)抽水，作業(yè)人員必須上井人工挖孔樁防護(hù)驗收表(續(xù)表)序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果八氣體測試與急救 配備合格有效的氣體檢測儀器及活體檢測 有經(jīng)培訓(xùn)急救人員及器具（帶氧氣的防毒面具等）九現(xiàn)場照明 井孔內(nèi)使用12V安全電壓照明 井孔內(nèi)照明亮度滿足要求 井孔內(nèi)使用防水電纜和防水燈泡。電線無老化或絕緣損壞并綁在絕緣子上十電箱 配電系統(tǒng)符合規(guī)范要求,漏電保護(hù)器動作電流15mA 電箱配置正確十一施工機(jī)具 施

54、工機(jī)具性能完好，并有可靠的保護(hù)接零 傳動部位有防護(hù)并符合要求 安裝符合規(guī)范要求十二其他驗收結(jié)論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): （項目章）（項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ39 施工現(xiàn)場臨時用電驗收表工程名稱總承包單位項目負(fù)責(zé)人專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及編號：序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果一資料 電工持省級以上建

55、設(shè)主管部門頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書 施工現(xiàn)場臨時用電設(shè)備在5臺及以上或設(shè)備總?cè)萘吭?0kW及以上者, 應(yīng)編制用電組織設(shè)計 臨時用電組織設(shè)計及變更時，必須履行“編制、審核、批準(zhǔn)”程序, 由電氣工程技術(shù)人員組織編制，經(jīng)相關(guān)部門審核及具有法人資格企業(yè)的技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施。變更用電組織設(shè)計時應(yīng)補充有關(guān)圖紙資料二外電防護(hù)與配電線路 不得在外電架空線路正下方施工、搭設(shè)作業(yè)棚、建造生活設(shè)施或堆放構(gòu)件、架具、材料及其他雜物 工程周邊（含腳手架具）、機(jī)動車道、起重機(jī)、現(xiàn)場開挖溝槽的邊緣與外電架空線路之間的最小安全操作距離，必須符合相關(guān)規(guī)范的規(guī)定 架空線必須采用絕緣導(dǎo)線，設(shè)在專用電桿上，導(dǎo)線截面的

56、選擇、敷設(shè)方式、斷路保護(hù)器必須符合相關(guān)規(guī)范的規(guī)定 電纜中必須包含全部工作芯線和用作保護(hù)零線和工作零線的芯線。需要三相四線制配電的電纜線路必須采用五芯電纜，且各種絕緣芯線顏色必須正確 電纜線路應(yīng)采用埋地或架空敷設(shè)，嚴(yán)禁沿地面明設(shè)，并應(yīng)避免機(jī)械損傷和介質(zhì)腐蝕，埋地電纜路徑應(yīng)設(shè)方位標(biāo)志三接地與防雷 TN-S接零保護(hù)系統(tǒng)中，電氣設(shè)備的金屬外殼必須與專用保護(hù)零線連接。 保護(hù)零線應(yīng)由工作接地線、配電室（總配電箱）電源側(cè)零線或總漏電保護(hù)器電源側(cè)零線處引出,與外電線路共用同一供電系統(tǒng)時，電氣設(shè)備的接地、接零保護(hù)與原系統(tǒng)保持一致 TN系統(tǒng)中的保護(hù)零線除必須在配電室或總配電箱處做重復(fù)接地外， 還必須在配電系統(tǒng)的中

57、間處和末端處做重復(fù)接地，重復(fù)接地電阻應(yīng)不大于10四配電室及自備電源 配電柜裝設(shè)電源隔離開關(guān)及短路、過載、漏電保護(hù)器電源隔離開關(guān)分?jǐn)鄷r應(yīng)有明顯分?jǐn)帱c 發(fā)電機(jī)組并列運行時，必須裝設(shè)同期裝置，并在機(jī)組同步運行后再向負(fù)載供電五配電箱及開關(guān)箱 配電系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置配電柜或總配電箱、分配電箱、開關(guān)箱，實行三級配電 每臺用電設(shè)備必須有各自專用的開關(guān)箱，嚴(yán)禁用同一個開關(guān)箱直接控制2臺及2臺以上用電設(shè)備（含插座）施工現(xiàn)場臨時用電驗收表(續(xù)表)序號檢查項目檢查內(nèi)容與要求驗收結(jié)果五配電箱及開關(guān)箱 漏電保護(hù)器的額定漏電動作電流、額定動作時間必須符合相關(guān)規(guī)范的規(guī)定 配電箱、開關(guān)箱的電源進(jìn)線端嚴(yán)禁采用插頭和插座活動連接 配電箱

58、、開關(guān)箱、應(yīng)配鎖、安全標(biāo)志、編號齊全,安裝位置恰當(dāng)、整齊,方便操作，周圍無雜物。箱內(nèi)電器設(shè)施完整、有效,參數(shù)與設(shè)備匹配,配電布置合理,并有標(biāo)記 開關(guān)箱中漏電保護(hù)器的額定漏電動作電流30mA，額定漏電動作時間0.1s。 使用于潮濕或有腐蝕介質(zhì)場所的漏電保護(hù)器應(yīng)采用防濺型產(chǎn)品，其額定漏電動作電流15mA,額定漏電動作時間0.1s。總配電箱中漏電保護(hù)器的額定漏電動作電流30mA，額定漏電動作時間0.1s，但其額定漏電動作電流與額定動作漏電時間的乘積30mAs 箱體采用金屬箱，底板用絕緣板或金屬板,不允許用木板。配電箱的電器安裝板上必須分設(shè)N線端子板和PE線端子板。N線端子板必須與金屬電器安裝板絕緣；

59、PE線端子板必須與金屬電器安裝板做電氣連接。進(jìn)出線中的N線必須通過N線端子板連接；PE線必須通過PE線端子板連接六現(xiàn)場照明 特殊場所使用的照明器其安全特低電壓，必須符合相關(guān)規(guī)范的規(guī)定 照明變壓器必須使用雙繞組型安全隔離變壓器，嚴(yán)禁使用自耦變壓器七其他驗收結(jié)論驗收日期:年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位專項方案編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名):項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名):（項目章）（項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ40 安

60、全防護(hù)用具進(jìn)場查驗登記表工程名稱: 施工單位:序號名 稱型 號規(guī) 格數(shù)量許可證號合格證號檢驗報告結(jié)論驗收人驗收日期材料員(簽名):專職安全員(簽名):填表人(簽名)填表日期 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ41 機(jī)械（電氣）設(shè)備進(jìn)場查驗登記表工程名稱: 施工單位:序號設(shè)備名稱型號規(guī)格數(shù)量許可證號合格證號查驗情況驗收人驗收日期材料員專職安全員 填表人填表日期 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ42 起重機(jī)械安裝驗收表工程名稱工程地址施工總承包單位項目負(fù)責(zé)人使用單位項目負(fù)責(zé)人安裝單位項目負(fù)責(zé)人起重機(jī)械名稱型號規(guī)格備案編號

61、工地自編號檢驗評定機(jī)構(gòu)名稱檢驗報告編號報告簽發(fā)日期序號驗收項目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求現(xiàn)場和資料是否符合要求1安全運行條件與周邊建構(gòu)筑物、輸電線路的安全距離；周邊雜物以及機(jī)體上堆積雜物和懸掛物的清理；專用配電箱、電纜的安置位置是否恰當(dāng)；水平吊運作業(yè)路線的規(guī)定；施工作業(yè)人員的安全通道；基礎(chǔ)部位的防水、排水設(shè)施；作業(yè)環(huán)境危險部位的安全警示標(biāo)識(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)2落實安全管理責(zé)任明確起重機(jī)械的安全管理部門和管理員，及其安全管理責(zé)任； 本臺設(shè)備管理責(zé)任人及其責(zé)任；定期維護(hù)保養(yǎng)；安全操作規(guī)程； 在機(jī)身上顯著位置張掛設(shè)備管理標(biāo)牌(1)(2)(3)(4)(5)3安全管理資料按規(guī)定建

62、立一機(jī)一檔的安全技術(shù)檔案；特種作業(yè)人員的上崗資格證；安全技術(shù)交底記錄；各項起重機(jī)械安全管理制度（含應(yīng)急預(yù)案及加節(jié)、附著裝置的驗收等制度）(1)(2)(3)(4)建筑起重機(jī)械安裝驗收表（續(xù)表）序號驗收項目檢 查 內(nèi) 容 與 要 求現(xiàn)場和資料是否符合要求4其他資料 安裝單位安裝自檢表； 安裝檢驗報告； 檢驗報告中不合格項的整改情況(1)(2)(3)驗收結(jié)論 年 月 日參加驗收人員總承包單位使用單位安裝單位設(shè)備產(chǎn)權(quán) (或出租)單位監(jiān)理單位專業(yè)技術(shù)人員 (簽名):專業(yè)技術(shù)人員 (簽名):專項方案編制人 (簽名):負(fù)責(zé)人(簽名):專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名):項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽名）：專

63、業(yè)技術(shù)人員(簽名):項目負(fù)責(zé)人(簽名):項目負(fù)責(zé)人(簽名):項目負(fù)責(zé)人(簽名):總監(jiān)理工程師(簽名) :(公章)(公章)(公章)(公章)說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ43 起重機(jī)械基礎(chǔ)驗收表 工程名稱 起重機(jī)械名稱型號規(guī)格備案編號工地自編號 總承包單位項目負(fù)責(zé)人 基礎(chǔ)施工單位項目負(fù)責(zé)人驗收項目檢查結(jié)果驗收結(jié)論 地基的承載能力(不小于 kN/ ) 基礎(chǔ)混凝土強度 (附試驗報告) 基礎(chǔ)周圍有無排水設(shè)施 基礎(chǔ)地下有無暗溝、孔洞（附釬探資料） 混凝土基礎(chǔ)尺寸(預(yù)埋件尺寸)、規(guī)格是 否符合圖紙及說明書要求 混凝土基礎(chǔ)表面平整情況（允許偏差10mm） 鋼筋、預(yù)埋件隱蔽驗

64、收記錄 樁驗收記錄 驗收結(jié)論：驗收日期： 年 月 日驗收人簽名總承包單位基礎(chǔ)施工單位監(jiān)理單位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名):（公章）（公章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ44 砂石料生產(chǎn)系統(tǒng)安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內(nèi)容結(jié)果1保證資料系統(tǒng)中的各機(jī)械設(shè)備是否有合格證、產(chǎn)品鑒定書、使用說明書等。2生產(chǎn)機(jī)械安裝安裝基礎(chǔ)應(yīng)堅固、穩(wěn)定性好，基礎(chǔ)各部位連接螺栓緊固、不應(yīng)松動，接地電阻

65、不大于10。3破碎機(jī)械進(jìn)料口平臺的設(shè)置應(yīng)符合水利水電工程施工通用安全技術(shù)規(guī)程（SL398-2007）要求；進(jìn)料口邊緣除機(jī)動車輛進(jìn)料側(cè)外，應(yīng)設(shè)置寬度不小于0.5m的走道，并設(shè)置欄桿；顎式破碎機(jī)的碎石軋料槽上面設(shè)防護(hù)罩；進(jìn)料口處應(yīng)設(shè)立人工處理卡石及超徑石的操作平臺。4篩分機(jī)械篩分樓應(yīng)設(shè)置避雷裝置，接地電阻不大于10；指示燈等聯(lián)動的啟動、運行、停機(jī)、故障聯(lián)系信號可靠、靈敏；裸露的傳動裝置設(shè)置孔口尺寸不大于30mm30mm、裝拆方便的鋼筋網(wǎng)或鋼板防護(hù)置；設(shè)備周邊設(shè)置寬度不小于1m的通道并在篩分設(shè)備前設(shè)置檢修平臺。5其它安裝要求洗砂機(jī)、洗泥機(jī)、沉砂箱、棒磨機(jī)等機(jī)械設(shè)備周圍通道的寬度不應(yīng)小于1m，設(shè)備之間

66、的間距不小于2m；棒磨機(jī)轉(zhuǎn)筒與行人通道不小于1.5m，并設(shè)高度不小于1.2m護(hù)欄，裝棒側(cè)設(shè)寬度不小于5m的工作平臺。6砂石輸料皮帶隧洞隧洞穩(wěn)定，高度不低于2m，不穩(wěn)定的圍巖采用混凝土支護(hù)、襯砌；皮帶機(jī)一側(cè)設(shè)有寬度不小于0.8m的通道，通道平整、暢通；洞口采取混凝土襯砌或上部設(shè)置安全擋墻等措施；洞內(nèi)地面設(shè)有排水溝，排水暢通、不積水；洞內(nèi)采用低壓照明，使用燈泡不應(yīng)小于60W，兩燈距離不大于30m，并裝有控制開關(guān)和觸電保護(hù)器。5堆取料機(jī)械軌道應(yīng)平直，基礎(chǔ)堅實，兩軌頂水平誤差不應(yīng)大于3mm，軌道坡度應(yīng)小于3%夾軌裝置完好、可靠；指示燈等聯(lián)動的啟動、運行、停機(jī)、故障聯(lián)系信號可靠、靈敏；軌道兩端設(shè)有止擋，

67、高度不小于行車輪直徑的一半。6消防破碎機(jī)械的潤滑站、液壓站、操作室應(yīng)配備足量有效的消防器材。7作業(yè)環(huán)境平臺、通道臨空面應(yīng)設(shè)置防護(hù)欄桿，欄桿的高度符合相關(guān)規(guī)定；破碎機(jī)、篩分機(jī)的進(jìn)出料口、振動篩等部位設(shè)置相應(yīng)的噴水等降塵裝置；篩分作業(yè)場所應(yīng)設(shè)隔音值班室，室內(nèi)噪聲不應(yīng)大于75db（A）。驗收意見項目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：驗收人簽名施工單位負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ45 混凝土拌和系統(tǒng)安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱檢查人及驗收人序號驗收項目驗收內(nèi)容結(jié)果1保證資料系統(tǒng)中的各機(jī)械是否有合格證、產(chǎn)品鑒定書、使用說明書等。2制冷機(jī)

68、械設(shè)備、管道、閥門、容器密封良好，無滴、冒、跑、漏現(xiàn)象；機(jī)械設(shè)備的傳動、轉(zhuǎn)動等裸露部位，設(shè)帶有網(wǎng)孔的鋼防護(hù)罩，孔徑不大于5mm；泄壓、排污裝置性能良好；電氣絕緣可靠，接地電阻不大于10。3制冷車間應(yīng)基礎(chǔ)穩(wěn)固、輕型屋面的獨立建筑物；門窗應(yīng)向外開，墻的上下部設(shè)有氣窗，通風(fēng)良好；設(shè)備與設(shè)備、設(shè)備與墻之間的距離不應(yīng)小于1.5m，設(shè)有巡視檢查通道并保持暢通；車間設(shè)備多層布置時，應(yīng)設(shè)有上下連接通道或扶梯。4拌和樓布設(shè)場地平整，基礎(chǔ)穩(wěn)固、堅實；設(shè)有人員行走通道和車輛裝停倒車場地；各層之間設(shè)有鋼扶梯或通道；電力線路絕緣良好，不使用裸線；電氣接地、接零應(yīng)良好，接地電阻不大于4。5拌和機(jī)械壓力容器，安全閥、壓力表

69、等應(yīng)經(jīng)國家專業(yè)部門檢驗合格，不應(yīng)有漏風(fēng)、漏氣現(xiàn)象；拌和機(jī)械設(shè)備的傳動、轉(zhuǎn)動部位設(shè)有網(wǎng)孔尺寸不大于10mm10mm的鋼防護(hù)罩；離合器、制動器、傾倒機(jī)構(gòu)應(yīng)動作準(zhǔn)確、可靠。6消防拌和樓及制冷車間內(nèi)配備足量有效的消防器材、專用防毒面具和急救藥物，并設(shè)有人員應(yīng)急清洗裝置。7作業(yè)環(huán)境拌和樓內(nèi)有防塵、除塵、降噪裝置，并符合水利水電工程施工通用安全技術(shù)規(guī)程（SL398-2007）要求；各平臺邊緣設(shè)有鋼防護(hù)欄桿。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份AQ46 “三寶”、“四口”安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收

70、項目驗收內(nèi)容結(jié)果1安全帽是否有人不戴安全帽；安全帽是否符合標(biāo)準(zhǔn)；是否按規(guī)定佩戴安全帽。2安全網(wǎng)在建工程外側(cè)是否用密目安全網(wǎng)；安全網(wǎng)規(guī)格、材質(zhì)是否符合要求；安全網(wǎng)是否取得建筑安全監(jiān)督管理部門準(zhǔn)用證。3安全帶是否有人未系安全帶；安全帶系掛是否符合要求；安全帶是否符合標(biāo)準(zhǔn)。4樓梯口、電梯井口防護(hù)是否都有防護(hù)措施；防護(hù)措施是否符合要求；防護(hù)設(shè)施是否已形成定型化、工具化。5預(yù)留洞口、坑井防護(hù)是否都有防護(hù)措施；防護(hù)設(shè)施是否已形成定型化、工具化；防護(hù)措施是否符合要求、是否嚴(yán)密。6通道口防護(hù)是否都有防護(hù)棚；防護(hù)是否都嚴(yán)；防護(hù)棚是否牢固、材質(zhì)是否符合要求。7臨邊防護(hù)臨邊是否都有防護(hù)；臨邊防護(hù)是否都嚴(yán)密、是否都符

71、合要求。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ47 啟閉機(jī)及閘門安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內(nèi)容結(jié)果1保證資料是否有生產(chǎn)銘牌及合格證、產(chǎn)品鑒定證書、使用說明書等資料。2安全裝置高度、行程、限位等保護(hù)裝置是否完好、靈敏可靠；各種緩沖裝置是否完整、牢固；報警裝置是否可靠；各種連鎖保護(hù)裝置是否可靠。3閘門基礎(chǔ)和軌道是否存在損壞和變形；閘門是否存在損壞、變形、腐蝕、開裂現(xiàn)象；閘門有無卡阻現(xiàn)象，滾輪轉(zhuǎn)動是否靈活。4啟閉機(jī)基礎(chǔ)和軌道是否存在損壞和變形；啟閉機(jī)鋼絲繩斷絲數(shù)是否超過規(guī)定；啟

72、閉機(jī)吊頭與閘門吊耳連接是否安全可靠，吊鉤等吊具有無損傷。啟閉機(jī)轉(zhuǎn)動部分的防護(hù)罩牢固可靠5制動和傳動系統(tǒng)各種制動器部件是否完整、良好，制動裝置運行是否可靠；各種傳動部分運行是否正常，潤滑是否良好，液壓系統(tǒng)管路閥組有無漏油現(xiàn)象。6作業(yè)安全操作人員是否經(jīng)過專門培訓(xùn)；人員操作是否符合操作規(guī)程。驗收意見項目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：驗收人簽名施工單位負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ48 船舶安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內(nèi)容結(jié)果1保證資料是否有安全檢驗合格證、使用說明書，是否取得有效牌照。2船舶設(shè)備船舶駕駛及轉(zhuǎn)向系統(tǒng)是

73、否符合有關(guān)規(guī)定、駕駛是否靈便、轉(zhuǎn)向是否靈活；船舶的制動裝置是否可靠；船舶的照明系統(tǒng)是否符合規(guī)定；船舶的防風(fēng)浪減震系統(tǒng)是否符合規(guī)定；船舶的離合、變速系統(tǒng)是否正常；傳動裝置的技術(shù)狀況是否保持良好狀況；駕駛室的技術(shù)狀況是否符合規(guī)定，視線是否良好。3安全設(shè)施船舶工作平臺、行走平臺及臺階周圍是否有圍護(hù)設(shè)施；船舶是否備有消防、救生、防撞、堵漏等應(yīng)急搶險設(shè)施。4駕駛?cè)藛T是否建立船舶管理制度并落實，司機(jī)是否持有合格證或駕駛許可證，是否掌握游泳求生技術(shù)。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ49 施工機(jī)械安全檢

74、查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內(nèi)容結(jié)果1保證資料是否有檢驗合格證、取得有效牌照，機(jī)械維修保養(yǎng)記錄等資料。2機(jī)械情況車輛有關(guān)裝備、安全裝置及附件是否齊全有效；車輛駕駛及轉(zhuǎn)向系統(tǒng)是否符合有關(guān)規(guī)定、駕駛是否靈便、轉(zhuǎn)向是否靈活；車輛及掛車是否有彼此獨立的行車和駐車制動系統(tǒng)，是否可靠；整車的制動裝置是否可靠；車輛的照明系統(tǒng)是否符合規(guī)定；車輛的減震系統(tǒng)是否符合規(guī)定；車輛的離合、變速系統(tǒng)是否正常；駕駛室的技術(shù)狀況是否符合規(guī)定，視線是否良好；車輛傳動裝置的技術(shù)狀況是否保持良好狀況；易燃易爆車輛是否備有消防器材和相應(yīng)的安全措施，并噴有禁止煙火字樣。3交通安全各類機(jī)動車輛是否符合安全要求；有無機(jī)動車輛

75、管理制度，是否落實，機(jī)動車司機(jī)是否持有合格證或駕駛許可證。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ50 中小型施工機(jī)具安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號檢查項目驗收內(nèi)容結(jié) 果1平 刨外露傳動部位必須有防護(hù)罩；刀刃處裝有護(hù)手防護(hù)裝置，要有防雨棚；刀架夾板必須平整貼緊，合金刀片焊縫的高度不得超出刀頭，刀片緊固螺絲應(yīng)嵌入刀片槽內(nèi)，槽端離刀背不得小于10mm；不得使用木工多用機(jī)床；漏電保護(hù)開關(guān)靈敏有效，保護(hù)接零符合要求。2圓盤鋸鋸片必須平整，不應(yīng)有裂紋，鋸齒應(yīng)尖銳，不得連續(xù)缺齒兩個；鋸盤護(hù)罩、分料器（

76、鋸尾刀）、防護(hù)擋板安全裝置齊全有效；傳動部位防護(hù)罩裝置齊全牢固；操作必須用單向密封式電動開關(guān)；漏電保護(hù)開關(guān)靈敏有效，保護(hù)接零良好。3鋼筋機(jī)械鋼筋機(jī)械包括：鋼筋調(diào)直切斷機(jī)、鋼筋切斷機(jī)、鋼筋彎曲機(jī)、鋼筋冷拉機(jī)、預(yù)應(yīng)力鋼筋拉伸機(jī)、鋼筋冷拔機(jī)等；機(jī)械的安裝必須堅實穩(wěn)固，保持水平位置。固定式機(jī)械應(yīng)有可靠的基礎(chǔ)；傳動機(jī)構(gòu)間隙合理，齒輪嚙合和滑動部位潤滑良好，運行無異響。外露的轉(zhuǎn)動部位必須有防護(hù)罩；室外作業(yè)應(yīng)設(shè)置機(jī)棚，機(jī)旁應(yīng)有堆放原料、半成品的場地。場地兩端外側(cè)應(yīng)有防護(hù)欄桿和警告標(biāo)志；開關(guān)箱、電線完好無破損，保護(hù)接零良好。4電焊機(jī)電焊機(jī)應(yīng)設(shè)置專用開關(guān)箱，裝設(shè)隔離開關(guān)、自動開關(guān)、專用漏電保護(hù)器，做保護(hù)接零；必

77、須使用二次側(cè)空載降壓保護(hù)器和漏電保護(hù)器；一次側(cè)電源線長度應(yīng)不大于5m，接線外必須設(shè)置防護(hù)罩；二次側(cè)線宜采用YHS型橡皮護(hù)套銅芯多股軟電纜。電纜長度不大于15m，且不得隔層樓施焊；電焊機(jī)須有防雨罩，放置在防雨和通風(fēng)良好的地方；焊把線接頭不得超過3處或絕緣老化。5攪拌機(jī)電源裝漏電保護(hù)器，作保護(hù)接零；機(jī)體安裝和作業(yè)平臺平穩(wěn)。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作規(guī)程；傳動部位防護(hù)、離合器、制動器等符合規(guī)定，料斗鋼絲繩最少必須保持三圈。料斗保險鏈、鉤和操作柄保險裝置齊全有效；傳動部位必須有防護(hù)罩。6打樁機(jī)械整機(jī)整潔，保養(yǎng)良好；銘牌完好；有出廠檢驗或年檢合格標(biāo)識；安全防護(hù)裝置齊全有效。7挖土機(jī)監(jiān)測、

78、指示、儀表、警報器、照明燈等完整無損；機(jī)械傳動的部件聯(lián)接可靠，運行良好；機(jī)械作業(yè)的部件應(yīng)滿足施工的技術(shù)要求；電源接線及控制系統(tǒng)可靠；配置有符合上崗要求的司機(jī)和操作人員；機(jī)具設(shè)施、液壓裝置應(yīng)滿足有關(guān)規(guī)定要求。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負(fù)責(zé)人：總監(jiān)理工程師：其他參加驗收人員： 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ51 施工機(jī)具及配件進(jìn)場查驗登記表施工單位:序號名稱型號規(guī)格數(shù)量許可證號合格證號查驗情況驗收人驗收日期材料員專職安全員填 表 人填表日期 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ52 塔式起重機(jī)安裝相

79、關(guān)安全條件確認(rèn)表工程項目名稱: 塔式起重機(jī)備案編號:塔式起重機(jī)出廠編號: 塔式起重機(jī)在工地的自編號:序號項 目確 認(rèn) 內(nèi) 容1 確保擬安裝塔式起重機(jī)的360回轉(zhuǎn)空間：1.安裝方案的平面布置圖是否符合實際；2.平面布置圖的圖例與尺寸是否符合比例2 擬安裝的塔式起重機(jī)任何部位與架空輸電線的安全距離是否符合要求；不滿足要求的，應(yīng)采取安全防護(hù)措施3 存在把基坑支護(hù)樁兼作塔式起重機(jī)基礎(chǔ)支承樁使用情況的，應(yīng)提供基坑支護(hù)設(shè)計單位的書面確認(rèn)意見4 在深基坑支護(hù)結(jié)構(gòu)邊緣安裝塔式起重機(jī)的，應(yīng)提供基坑支護(hù)設(shè)計單位的書面確認(rèn)意見使用單位項目 安裝單位項目 總監(jiān)理工程師簽名：負(fù)責(zé)人(簽名)： 負(fù)責(zé)人(簽名):年 月 日

80、 年 月 日 年 月 日AQ53 模板拆除審批表工程名稱： 施工單位：拆 模 部 位混凝土澆筑時間混凝土設(shè)計強度試 驗 強 度拆模條件申請人(簽名):年 月 日項目審核意見項目技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽名)：年 月 日監(jiān)理審批意見 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名):年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理單位各一份。混凝土強度試驗報告應(yīng)作為本表的附件。AQ54 施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗收表工程名稱： 總承包單位項目負(fù)責(zé)人 專業(yè)承包單位項目負(fù)責(zé)人序號檢查項目內(nèi)容和要求檢查結(jié)果一管理制度 1.落實防火管理制度、三級防火責(zé)任制，有明顯的防火標(biāo)志和宣傳教育專欄 2.落實動火審批制度，嚴(yán)格執(zhí)行“

81、十不燒”規(guī)定 3.成立義務(wù)消防隊，消防器材專人管理 4.發(fā)現(xiàn)火險隱患，按“三定”原則落實整改、有記錄二易燃物管理 1.木工間應(yīng)有禁煙牌，易燃物及時清除 2.易燃物與廚房等處的明火應(yīng)有安全距離 3.易燃物的堆放應(yīng)分堆垛和分組放置，每個堆垛面積為：木材不得大于300，堆垛之間應(yīng)留3m寬的消防通道 4.易燃液體應(yīng)用密封容器盛裝 5.廢棄的易燃物、易燃液體等不得隨便丟棄，應(yīng)妥善處置三防火器材配置 l.含8層以上、20層以下工程，一般每100設(shè)2個滅火器 2.高度24m以上的工程應(yīng)設(shè)置有足夠水量、立管直徑在2英寸以上，有足夠揚程的高壓水泵和每層設(shè)有消防水源接口 3.危險倉庫、油漆間、木工間、木庫每25配

82、一個種類合適的滅火器,配電間配有種類合適的滅火器 4.大型臨時設(shè)施總面積超過1200的應(yīng)備有專供消防用的太平桶、積水桶（池），黃沙池等 5.一般臨時設(shè)施區(qū)每100配兩個10L滅火器 6.廚房屋面應(yīng)用防火材料，每50設(shè)二只滅火器 7.熔化瀝青按規(guī)定配備消防器材施工現(xiàn)場消防設(shè)施驗收表（續(xù)表）序號檢查項目內(nèi)容和要求檢查結(jié)果四現(xiàn)場防火 1.建筑物內(nèi)外道路和通道暢通 2.在建工程內(nèi)不得兼作辦公室、民工宿舍、倉庫 3.高層建筑施工現(xiàn)場上下要有通信報警裝置 4.嚴(yán)禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于60W的燈泡 5.設(shè)立吸煙區(qū)，不得在非指定場所吸煙 6.嚴(yán)禁在屋頂用明火熔化瀝青 7.施工現(xiàn)場應(yīng)有可靠的防雷措施驗收

83、結(jié)論驗收日期：年 月 日參加驗收人員總承包單位專業(yè)承包單位監(jiān)理單位 專業(yè)技術(shù)人員(簽名): 專業(yè)技術(shù)人員(簽名): 專業(yè)監(jiān)理工程師(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 項目負(fù)責(zé)人(簽名): 總監(jiān)理工程師(簽名):(項目章)(項目章)說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ55 施工現(xiàn)場消防重點部位登記表工程名稱:序號部 位 名 稱消防器材配備情況防火責(zé)任人檢查時間和結(jié)果檢查負(fù)責(zé)人專職安全員填表人填表日期年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ56 施工現(xiàn)場安全警示標(biāo)志檢查表工程名稱施工單位序號安全標(biāo)志牌名

84、稱應(yīng)設(shè)數(shù)量檢查情況整 改 情 況1 禁止吸煙2 禁止煙火3 禁止通行4 禁放易燃物5 禁止拋物6 帶電合閘7 修理時禁止轉(zhuǎn)動8 運轉(zhuǎn)時禁止加油9 禁止跨越10 禁止堆放貨物11 禁止攀登12 禁止靠近13 禁止飲用14 禁止吊籃乘人15 禁止探頭16 禁止停留17 注意安全18 高壓危險 禁止攀登19 有電危險20 當(dāng)心火災(zāi)21 當(dāng)心觸電22 當(dāng)心中毒23 當(dāng)心機(jī)械傷人24 當(dāng)心傷手施工現(xiàn)場安全警示標(biāo)志檢查表（續(xù)表）序號安全標(biāo)志牌名稱應(yīng)設(shè)數(shù)量檢查情況整改情況25 當(dāng)心吊物26 當(dāng)心扎腳27 當(dāng)心落物28 當(dāng)心墜落29 當(dāng)心車輛30 當(dāng)心弧光31 當(dāng)心冒頂32 當(dāng)心塌方33 當(dāng)心坑洞34 當(dāng)心電

85、纜35 當(dāng)心滑跌36 必須戴防護(hù)眼鏡37 必須戴安全帽38 必須戴防塵口罩39 必須戴防護(hù)手套40 必須穿防護(hù)鞋41 必須系安全帶42 安全通道43 火警電話11944 地下消火栓45 地上消火栓46 消防水帶47 滅火器48 消防水泵接合器49 限載kg50 不戴安全帽不準(zhǔn)進(jìn)入工地施工現(xiàn)場安全警示標(biāo)志檢查表（續(xù)表）序號安全標(biāo)志牌名稱應(yīng)設(shè)數(shù)量檢查情況整改情況 檢查人員（簽名）: 年 月 日監(jiān)理單位意見:監(jiān)理工程師（簽名）:年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ57 動火作業(yè)審批表工程名稱施工單位 申請動火單位動 火 班 組 動 火 部 位動

86、火作業(yè)級別及種類（用火、氣焊、電焊等）級動火動 火 作 業(yè)由年月日時分起起 止 時 間至年月日時分止 動火原因、防火的主要安全措施和配備的消防器材:監(jiān)護(hù)人(簽名)：申請人(簽名)： 年 月 日 審批意見:審批人(簽名)：年 月 日動火監(jiān)護(hù)和作業(yè)后施工現(xiàn)場處理情況：作業(yè)人(簽名)：監(jiān)護(hù)人(簽名):年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。AQ58 危險作業(yè)審批臺賬工程名稱：序號危險作業(yè)種類作業(yè)地點作業(yè)時間作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人員監(jiān)控措施作業(yè)審批人備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ59 危險性較大作業(yè)安全許可審批表工程名稱:作業(yè)類別

87、作業(yè)地點作業(yè)時間作業(yè)單位作業(yè)人數(shù)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人作業(yè)內(nèi)容及危險辨識：安全措施:作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見負(fù)責(zé)人簽字： 日期：審核部門意見審核人簽字： 日期：審批意見審批人簽字： 日期:完工驗收情況驗收人簽字： 日期:說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。危險性較大作業(yè)包括：動火作業(yè)、受限空間內(nèi)作業(yè)、臨時用電作業(yè)、高處作業(yè)等。AQ60 相關(guān)方安全管理登記表 工程名稱: 施工單位:序號相關(guān)方單位名稱單位資格承包項目安全協(xié)議起始日期安全培訓(xùn)管理部門備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ61 意外傷害保險登記表工程名稱

88、 工程地點 施工單位項目負(fù)責(zé)人 開工日期竣工日期建筑面積 承險單位保險合同號保險費額保險期限 填表人(簽名): 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。保險合同復(fù)印件附在表后，以備查驗。AQ62 安全隱患排查記錄表 單位名稱:工程名稱排查日期隱患部位檢查部門（人員）檢查內(nèi)容被檢查部門（人員）隱患情況及其產(chǎn)生原因：（可以附頁）記錄人：整改意見：檢查負(fù)責(zé)人：復(fù)查意見：復(fù)查負(fù)責(zé)人： 年 月 日備注：說明：本表一式 份，由檢查單位填寫，用于歸檔和備查。檢查單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、被檢查單位各一份。復(fù)查意見由檢查組負(fù)責(zé)人或?qū)Ｂ毎踩藛T在整改后及時填寫。AQ63 生

89、產(chǎn)安全重大事故隱患排查報告表填報單位（蓋章）：單位名稱單位性質(zhì)單位地址郵 編主要負(fù)責(zé)人安全部門負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話排查日期隱 患 類 別評估等級隱患現(xiàn)狀及其產(chǎn)生原因分析隱患危害程度和整改難易程度分析隱患治理方案填表人項目負(fù)責(zé)人填表日期說明：說明：本表一式 份，由項目法人或排查單位填寫，用于歸檔和備查。排查單位填寫后，應(yīng)及時報告項目法人。項目法人應(yīng)及時報告項目主管部門、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門。AQ64 安全隱患排查記錄匯總表工程名稱：序號排查時間排查負(fù)責(zé)人安全隱患情況簡述隱患級別整改措施整改責(zé)任人處理情況復(fù)查人填表人審核人填表日期說明：本表一式 份，由排查單位填寫，用于歸檔和備查。AQ65 安全隱患整

90、改通知項目名稱： ：年 月 日，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)你單位施工現(xiàn)場存在如下隱患。請接通知后，按照“三定”要求限在 月 日前，按照有關(guān)安全技術(shù)規(guī)范和規(guī)程規(guī)定，采取相應(yīng)整改措施，并在自查合格后，將整改完成情況及防范措施，按時反饋到通知發(fā)出單位。存在的主要問題：檢查人： 負(fù)責(zé)人簽字： 檢查單位簽章： 年 月 日隱患單位簽收人： 簽收日期： 年 月 日整改復(fù)查情況 復(fù)查負(fù)責(zé)人: 年 月 日說明：本表一式 份，由檢查單位填寫，用于歸檔和備查。檢查單位、被檢查單位各一份。AQ66 安全隱患整改通知回復(fù)單工程名稱:致:我方接到編號為的安全隱患整改通知后，已要求完成了整改工作，現(xiàn)報上，請予以復(fù)查。 附：(文字資料及相片

91、）總承包單位（項目章）：項目負(fù)責(zé)人(簽名)： 年 月 日檢查單位審查意見：檢查單位負(fù)責(zé)人(簽名): 檢查單位（簽章）： 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。回復(fù)應(yīng)附整改后的圖片（用A4紙打印）。AQ67 安全生產(chǎn)事故隱患排查治理情況統(tǒng)計分析月報表施工單位（蓋章）： 統(tǒng)計時段： 年 月一般事故隱患重大事故隱患隱患排查數(shù)（項）已整改數(shù)（項）整改率（%）整改投入資金（萬元）隱患排查數(shù)（項）已整改數(shù)（項）整改率（%）整改投入資金（萬元）未整改的重大事故隱患列入治理計劃計劃整改數(shù)（項）落實目標(biāo)任務(wù)（項）落實經(jīng)費物資（項）落實機(jī)構(gòu)人員（項）落實整改期限

92、（項）落實應(yīng)急措施（項）落實整改資金(萬元）本月數(shù)1至本月數(shù)事故隱患排查治理情況分析： 單位主要負(fù)責(zé)人（簽字） 填表人： 填表日期：說明：本表一式 份，由排查單位填寫，用于歸檔和備查，并報項目法人。項目法人于每月5日前、每季15日前和下一年1月31日前上報項目主管部門、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)。AQ68 重大危險源辨識、分級評價表 工程名稱： 編號：單位名稱項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話危險源名稱類型危險物品種類和數(shù)量危險源所在地點及危險性分析、可能造成的后果危險源定級參與辨識單位及人員簽字 說明：本表一式 份，由項目法人或施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位填寫后，隨同重大危險源識別與評價匯總表報項目法人。項目法

93、人組織辨識后，填寫此表，并送施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ69 重大危險源識別與評價匯總表工程名稱：識別與評價表編號危險源名稱、場所風(fēng)險等級控制措施要點制表人項目負(fù)責(zé)人填表日期年 月 日說明：本表一式 份，由項目法人、施工單位填寫。施工單位組織辨識后，匯總報項目法人。項目法人組織辨識后，匯總發(fā)施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ70 危險源（點）監(jiān)控管理表工程名稱：危險源（點）名稱級別所在部門危險因素可能發(fā)生的危害管理責(zé)任人現(xiàn)場監(jiān)控責(zé)任人預(yù)防事故主要措施定期檢查、整改情況序號檢查日期檢查內(nèi)容檢查結(jié)果整改情況備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ71 重

94、大危險源監(jiān)控記錄匯總表項目名稱： 責(zé)任單位： 序號位置重大危險源出現(xiàn)時段可能事故危險級別受控狀況責(zé)任人失控受控良好說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ72 有毒、有害作業(yè)場所管理臺賬 工程名稱：序號場所名稱毒、害物質(zhì)接觸人數(shù)檢測日期檢測結(jié)果告知牌設(shè)置數(shù)主要預(yù)防措施檢測周期備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ73 接觸職業(yè)危害因素作業(yè)人員登記表序號姓 名性別出生年月所在項目崗位（工種）接觸有害因素名稱接觸年限體檢時間體檢結(jié)果備注正常疑似確診禁忌癥說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。AQ

95、74 職業(yè)危害防治設(shè)備、器材登記表工程名稱：序號設(shè)備器材名稱規(guī)格型號數(shù)量使用地點起用日期防治內(nèi)容責(zé)任人備注填表人審核人填表日期說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)各一份。AQ75 事故應(yīng)急預(yù)案演練記錄表工程名稱：組織部門預(yù)案名稱/編號總指揮演煉地點起止時間參加部門 及人數(shù)演練類別桌面演練 功能演練 全面演練實際演練部分：全部預(yù)案 部分預(yù)案演練目的、內(nèi)容：演練過程小結(jié)：演練小結(jié)：（成功經(jīng)驗、缺陷和不足）整改建議：填表人審核人填表日期年 月 日說明：本表一式 份，由組織演練單位填寫，用于歸檔和備查。AQ76 生產(chǎn)安全事故記錄表 工程名稱：事故名稱發(fā)生時間地點事故類

96、別人員傷害情況直接經(jīng)濟(jì)損失事故調(diào)查組長成員結(jié)案日期事故概況事故調(diào)查處理情況填表人審核人填表日期說明：本表一式 份，由事故發(fā)生單位填寫，用于歸檔和備查。AQ77 生產(chǎn)安全事故登記表年度：序號事故日期事故類別事故原因事故地點事故傷害（人）直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）結(jié)案日期備注死亡重傷輕傷埴表人項目經(jīng)理填寫日期說明：本表一式 份，由項目法人、施工單位分別填寫，用于歸檔和備查。AQ78 水利行業(yè)生產(chǎn)安全事故月報表填報單位：（蓋章） 填報時間： 年 月 日序號事故發(fā)生時間發(fā)生事故單位死亡人數(shù)重傷人數(shù)直接經(jīng)濟(jì)損失事故類別事故原因事 故 簡 要 情 況名 稱類型單位負(fù)責(zé)人簽章： 部門負(fù)責(zé)人簽章： 制表人簽章：說明

97、：一、事故單位類型填寫：1、水利工程建設(shè)；2、水利工程管理；3、農(nóng)村水電站及配套電網(wǎng)建設(shè)與運行；4、水文測驗；5、水利工程勘測設(shè)計；6、水利科學(xué)研究實驗與檢驗；7、后勤服務(wù)和綜合經(jīng)營；8、其他。非水利系統(tǒng)事故單位，應(yīng)予以注明。二、重傷事故按照企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB6441-86）和事故傷害損失工作日標(biāo)準(zhǔn)（GB/T15499-1995）定性。三、直接經(jīng)濟(jì)損失按照企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)（GB6721-86）確定。四、事故類別填寫內(nèi)容為：1、物體打擊；2、提升、車輛傷害；3、機(jī)械傷害；4、起重傷害；5、觸電；6、淹溺；7、灼燙；8、火災(zāi)；9、高處墜落；10、坍塌；11、冒頂片幫；1

98、2、透水；13、放炮；14、火藥爆炸；15、瓦斯煤層爆炸；16、其它爆炸；17、容器爆炸；18、煤與瓦斯突出；19、中毒和窒息；20其他傷害。可直接填寫類別代號。五、本月無事故，應(yīng)在表內(nèi)填寫“本月無事故”。AQ79 生產(chǎn)安全事故快報表工程名稱事故地點事故發(fā)生時間建設(shè)單位單位負(fù)責(zé)人手機(jī)號碼監(jiān)理單位單位負(fù)責(zé)人手機(jī)號碼施工單位單位負(fù)責(zé)人手機(jī)號碼事故單位概況事故現(xiàn)場情況事故簡要經(jīng)過已造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明人數(shù)）直接經(jīng)濟(jì)損失（初步估計）已經(jīng)采取的措施其他填表人填報單位（全稱及蓋章）說明：本表一式 份，由事故單位填寫，報項目法人、項目主管部門、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)和有關(guān)部門。施工單位、監(jiān)理機(jī)構(gòu)、

99、項目法人各一份。AQ80 安全生產(chǎn)檔案審核表工程名稱：致：（監(jiān)理機(jī)構(gòu)） 我方已完成工程安全生產(chǎn)檔案整理，自檢合格，請貴方審核。 附件：安全生產(chǎn)檔案資料一套。 承 包 人：（全稱及蓋章） 項目負(fù)責(zé)人：（簽名） 日 期： 年 月 日（審核意見） 監(jiān)理機(jī)構(gòu)：（全稱及蓋章） 監(jiān)理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日注：本表一式 份，由施工單位填寫。監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽后，施工單位2份，監(jiān)理機(jī)構(gòu)、項目法人各1份。AQ81 安全生產(chǎn)會議記錄表工程名稱：會議名稱時間會議地點主持人參會人員會議內(nèi)容記錄人：說明：本表一式 份，由會議組織單位填寫，用于歸檔和備查。AQ82 安全生產(chǎn)委員會（領(lǐng)導(dǎo)小組）組成人員登記表序號姓名單位職務(wù)安委會職務(wù)聯(lián)系電話備注說明：本表一式 份，分別由項目法人、施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ83 安全生產(chǎn)管理專（兼）職人員登記表 工程名稱：序號姓名性別年齡文化程度工作部門職務(wù)任職時間安全資格證號發(fā)證部門備注說明：說明：本表一式 份，由參建單位填寫，作為存檔和備查使用。兼職人員在備注欄注明。AQ84 特種作業(yè)人員登記表工程名稱：序號姓名性別身份證號進(jìn)場日期工種取證時間證書編號發(fā)證部門備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。