1、附錄E 施工安全管理常用表格E.0.1冠以施工安全管理的常用表格說明如下1、填表單位可根據施工項目的的規模和復雜程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格種類不能滿足工程實際需要時，可按照表格的設計原則另行增加。2、所列表格的表號是按本導則體格式要求編列的，各有關單位制訂施工安全管理用表時，可根據需要另行編號。3、 各表格腳注中年列單位和份數為基本單位和最少份數，工作中可根據具體情況和要求具體指定各類表格的報送單位和份數。4、安全生產目標、安全生產責任制等所列表格為施工單位用表，其他參建單位可參照制訂。 施工安全管理常用表格目錄序號表格名稱備注1安全生產目標管理計劃審核表2安全生產目標管理計劃變

2、更審核表3安全生產目標管理考核表（考核施工單位）4安全生產目標管理考核表（考核施工單位內部各部門和班組）5項目部管理人員安全生產目標管理考核表6安全生產目標管理考核匯總表7安全生產責任制審核表8安全生產責任制考核表9安全生產管理制度執行情況評估表10安全生產責任制學習記錄表11安全生產費用使用計劃表12安全生產費用使用審核表13安全生產費用投入臺賬14專項施工方案審表15超過一定規模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審核表16安全技術交底17安全生產教育培訓計劃表18職工安全生產教育培訓記錄表19三級安全教育培訓登記表E.0.3-19 20現場設施安全管理臺賬21現場機械設備安全管理臺

3、賬22消防設施設備安全管理臺賬23特種設備安全管理臺賬24特種設備安全管理卡25勞動保護用品發放臺賬26勞動防護用品發放臺帳27起重機械維護保養記錄表28起重機械運行記錄表29施工機具及配件檢查維護保養記錄表30施工現場臨時用電設備檢查記錄表31施工現場臨時用電設備明細表32高空作業吊籃驗收表33扣件式鋼管腳手架驗收表34懸挑式腳手架驗收表35混凝土模板工程驗收表36基坑支護、開挖及降水工程驗收表37臨邊洞口防護驗收表38人工挖孔樁防護驗收表39施工現場臨時用電驗收表40安全防護用具進場查驗登記表41機械（電氣）設備進場查驗登記表42起重機械安裝驗收表43起重機械基礎驗收表44砂石料生產系統驗

4、收記錄45混凝土拌合系統檢查驗收表46“三寶”、“四口”安全檢查驗收表47啟閉機及閘門安全檢查驗收表48船舶安全檢查驗收表49施工機械安全檢查驗收表50中小型施工機具安全檢查驗收表51施工機具及配件進場查驗登記表52塔式起重機相關安全條件確認表53模板拆除審批表54施工現場消防設施驗收表55施工現場消防重點部位登記表56施工現場安全警示標志檢查表57動火作業審批表58危險作業審批臺賬59危險性較大作業安全許可審批表60相關方安全管理登記表61意外傷害保險登記表62安全隱患排查記錄表63安全生產重大事故隱患排查報告表64安全隱患排查記錄匯總表65安全隱患整改通知66安全隱患整改通知回復單67安全

5、生產事故隱患排查治理情況統計分析月報表68重大危險源辨識、分級評價表69重大危險源識別與評價匯總表70危險源（點）監控管理表71重大危險源監控記錄匯總表72有毒、有害作業場所管理臺賬73接觸職業危害因素作業人員登記表74職業危害防治設備、器材登記表75事故預案演練記錄表76生產安全事故記錄表77生產安全事故登記表78生產安全事故月報表79生產安全事故快報表80安全生產檔案審核表81安全生產會議記錄表82安全生產領導小組成員登記表83安全生產管理人員登記表84特種作業人員登記表 E.0.3 施工安全管理常用表格式見表E.0.3-1表E.0.384表安全生產目標管理計劃審核表工程名稱:致：（監理機

6、構）根據規定，我方已完成安全生產目標管理計劃，請貴方審核。附件：安全生產目標管理計劃。 施工單位：（全稱及蓋章） 項目經理：（簽名） 日 期： 年 月 日監理單位審核意見 監理機構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意見： 項目法人：（全稱及蓋章） 負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫。報監理單位審核，項目法人同意后，項目法人、施工單位、監理機構各一份。AQ02 施工單位安全生產目標管理計劃變更審核表工程名稱目標管理計劃變更內容及變更原因(可另設附 頁)施工單位意見: 施工單位: (全稱及蓋章) 項目負責人: (簽名) 日 期

7、: 年 月 日 監理單位審核意見: 監理機構: (全稱及簽章) 總監理工程師:(簽名): 日 期: 年 月 日 項目法人意見: 項目法人:(全稱及蓋章) 負 責 人:(簽名) 日 期: 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫。報監理單位審核，項目法人、監理機構、承包人各一份AQ04 安全生產目標管理考核表工程名稱：考核單位被考核單位序號項目考核要求分值實得分一傷亡控制指標杜絕死亡、重傷事故，避免一般性傷害發生。二施工安全達標1安全生產責任制建立安全責任制、嚴格執行責任制、按規定配備專（兼）職安全員、管理人員責任制考核合格。2目標管理進行安全責任目標分解、落實考核辦法。3安全措施方案審查安

8、全措施、監督安全措施落實。4安全檢查安全檢查有記錄、檢查出事故隱患整改做到“四定”、對重大事故隱患整改通知書所列項目如期完成。5安全教育新入廠工人進行三級安全教育、有具體安全教育內容、變換工種時進行安全教育、專職安全員按規定進行年度培訓考核或考核合格。6特種作業持證上崗特種作業人員均經培訓后從事特種作業、特種作業人員持操作證上崗。7工 傷事 故工傷事故按規定報告、工傷事故按事故調查分析規定處理、建立工傷事故檔案。8安 全標 志有現場安全標志布置總平面圖、現場安全標志按總平面圖設置。三文明（創優）施工目標1封閉管理門衛和門衛制度、進入現場佩戴工作卡。2現場防火動火審核、動火監護管理。3治安綜合治

9、理建立治安保衛制度并進行責任分解、治安防范措施。4施工現場標牌五牌一圖設置、安全標牌。檢查合計分考核結果： 考核負責人： 考核日期： 說明：本表一式 份，由項目法人填寫，項目法人、監理機構、施工單位各一份，用于考核施工單位安全生產目標完成情況。表中考核內容僅供參考，項目法人應根據目標責任書的內容制訂考核辦法。安全生產目標管理考核匯總表工程名稱： 考核單位：序號被考核人員職務考核結果全年評價備注一季度二季度三季度四季度說明：本表一式 份，由項目法人或施工單位填寫，用于內部管理人員考核結果的匯總。安全生產責任制審核表工程名稱:致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產責任制，請貴方審核。附件：安

10、全生產責任制。 施工單位：（全稱及蓋章） 項目經理：（簽名） 日限 期： 年 月 日監理單位審核意見 監理機構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，報監理機構審核后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。安全生產責任制考核表工程名稱：被考核部門（人）考核時間責任制考核情況存在問題考核意見在此次的考核中，評定為。考核單位： 考核負責人： 年 月 日說明：本表一式 份，由考核單位填寫，用于考核單位內部各部門和人員的安全生產目標管理完成情況。安全生產管理制度執行情況定期評估、修訂記錄表 工程名稱：評估主持人職 務評估日期地 點安全生產管理制度評

11、估概況：安全生產管理制度擬修訂理由及修訂內容：參加評估人員簽名： 說明：本表一式 份，由評估單位填寫，并印發內部各部門和相關參建單位。安全生產管理制度學習記錄表工程名稱：工程名稱學習日期學習部門教育者受教育者參加人數學習內容：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由組織學習單位填寫，用于存檔和備查。安全生產費用使用計劃審核表工程名稱:致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產費用使用計劃，請貴方審核。附件：安全生產費用使用計劃。 施工單位：（全稱及蓋章） 項目經理：（簽名） 日限 期： 年 月 日（審核意見） 監理機構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日項目法人意

12、見： 項目法人：（全稱及蓋章） 負責人：（簽名） 日 期： 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報，監理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監理機構、項目法人各存一份。安全生產費用使用計劃表 工程名稱：序號費用項目金額（萬元）使用日期備注1完善、改造和維護安全防護設備設施2安全生產教育培訓3配備勞動防護用品4安全評價、重大危險源監控、事故隱患評估和整改5設備設施安全性能檢測檢驗6應急救援器材、裝備的配備及應急救援演練7安全標志、標識及其他安全宣傳8職業危害防治措施、職業危害作業點檢測、職業健康體檢9安全生產適用的新技術、新標準、新工藝、新裝備的推廣應用10安全生產檢查11安全生產咨詢12

13、安全生產標準化建設13其他與安全生產直接相關的物品或者活動合計 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構、項目法人各一份。安全生產費用投入臺賬 工程名稱:序號登記時間費用項目名稱費用使用部門項目負責人批準人金額（萬元）備注說明:本表一式 份，各參建單位填寫，用于存檔和備查。AQ18 專項施工方案報審表工程名稱：致:（監理單位）我方已完成 安全專項施工方案的編制，并經公司技術負責人批準，請予以審查。附：總承包單位（項目章）：項目負責人(注冊章)： 年 月 日專業監理工程師審查見:專業監理工程師(簽名)：年 月 日總監理工程師審核意見:項目監理機構(章)：總監理工程師

14、(注冊章)：年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位申報，監理機構審核后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。超過一定規模的危險性較大的單項工程 專項施工方案專家論證審查表一、工程基本情況工程名稱地點建設單位施工總承包單位專業承包單位超過一定規模的危險性較大的分部分項工程類別：危險性較大工程基本情況：二、參加專家論證會的有關人員（簽名）類別姓名單位（全稱）學歷專業職務職稱手機 專家組組長 專家組成員建設單位項目負責人或技術負責人監理單位項目總監理工程師監理單位專業監理工程師施工單位安全管理機構負責人施工單位工程技術管理機構負責人施工單位項目負責人施工單位項目技術負責人專項方案編制人員項目專職安

15、全生產管理人員設計單位項目技術負責人其他有關人員超過一定規模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審查表 (續表)三、專家組審查綜合意見及修改完善情況專家組審查意見：論證結論:通過修改通過不通過專家簽名: 專家組組長（簽名）： 年 月 日 施工單位就專家論證意見對專項方案的修改情況：(對專家提出的意見逐條回復，可另附頁)施工總承包單位(公章): 項目負責人(簽名):項目負責人（簽名）： 單位技術負責人(簽名):單位技術負責人(簽名): 年 月 日 年 月 日 監理單位對修改情況的審核意見：專業監理工程師(簽名):總監理工程師(注冊章): 年 月 日 項目法人對修改情況的核驗意見： 項目負責

16、人(簽名):（公章）： 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，監理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監理單位、項目法人各安全技術交底單工程名稱施工單位施工部位施工內容交底負責人施工期限 年 月 日 至 年 月 日基本安全技術要求施工現場針對性交底危險因素防范措施應急措施交底人簽名接受交底負責人簽名交底時間接受交底人員簽名說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。安全教育培訓計劃工程名稱： 單位名稱：序號時間培訓內容培訓方式培訓學時培訓對象授課人員說明：本表一式 份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查。AQ24 職工安全教育培訓記錄表 單位名稱:工程名稱教育日期教育部門教

17、育者受教育者培訓學時教育內容：記錄人：受教育人簽名：說明：本表一式 份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。三級安全教育培訓匯總表工程名稱： 姓名性別身份證文化程度進退場時間公司教育（一級教育）項目部（工段、區、隊）教育（二級教育）班組教育（三級教育）時間成績責任人時間成績責任人時間成績責任人說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。填表人： 審核人： 時間： 三級安全教育培訓登記表姓 名： 身份證號碼： 單位名稱： 班組及工種： 從業人員手冊證號： 本工地建卡日期： 三級安全教育內容受教育人一級教育進行安全基本知識、法規、法制教育，主要內容：1、黨和國家的安全生產方針、政策；2、安

18、全生產法規、標準和法制觀念；3、本單位施工過程及安全規章制度,安全紀律；4、本單位安全生產形勢及歷史上發生的重大事故及應吸取的教訓；5、發生事故后如何搶救傷員，排險,保護現場和及時進行報告。教育部門簽名教育人年 月 日二級教育進行現場規章制度和遵章守紀教育，主要內容是:1、本單位施工特點及施工安全基本知識；2、本單位（包括施工、生產現場）安全生產制度、規定及安全注意事項；3、本工種的安全操作技術規程；4、高處作業、機械設備、電氣安全基礎知識；5、防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識；6、防護用品發放標準及防護用品、用具使用的基本知識。教育人崗位簽 名教育人簽名年 月 日三

19、級教育進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀律主要內容是:1、本班組作業特點及安全操作規程；2、班組安全活動制度及紀律；3、愛護和正確使用安全防護裝置(設施)及個人勞動防護用品；4、本崗位易發生事故的不安全因素及防范對策；5、本崗位的作業環境及使用機械設備、工具的安全要求。教育班組簽 名教育人簽名年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ28 現場安全設施管理臺帳工程名稱: 施工單位:序號名 稱規格型號制造廠家安裝位置廠內編號運行情況投用時間檢驗周期檢驗時間檢驗情況說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。現場機械設備安全管理臺帳工程名稱: 施工單位:序號名

20、稱規格型號制造廠家安裝位置廠內編號運行情況投用時間檢驗周期檢驗時間檢驗情況說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查消防設備設施安全管理臺賬工程名稱: 施工單位:序號設施名稱規格型號數量購置日期配置地點責任人維護、保養記錄第一次第二次第三次第四次說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。消防設備設施包括：室內外滅火栓、消防泵、自動滅火系統、自動報警裝置、滅火器等。 特種設備安全管理臺帳工程名稱: 施工單位:序號設備名稱規格型號出廠日期產品合格證號使用日期使用許可證號安裝地點設備編號備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔特種設備安全管理卡施工單位: 設備編號：設備名稱

21、型號出廠日期合格證號使用部門安裝地點管 理 人檢驗證號檢測檢驗記錄檢驗日期檢測檢驗部門檢測檢驗結論故障維修記錄發生故障日期故障內容維修結論說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。勞動防護用品采購登記臺帳工程名稱:序號采購日期名 稱數量金額發票號驗收人備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。 勞動防護用品發放臺帳工程名稱:序號姓 名工種工作部門護品名稱規格型號數 量發放日期使用周期領用人簽字說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。起重機械維護保養記錄表工程名稱：設備名稱設備型號出廠編號備案編號自編號出廠日期產權單位維保單位上次維保日 期項 類維 護 保 養

22、 內 容技術要求備 注清潔潤滑各機構、傳動系統、部件潤滑 按設備使用說明書及相關標準規程檢查調整更換基礎及軌道部件附件連接件、各機構制動器和限位開關與機械元件間隙調整更換、鋼絲繩、吊具、索具、鏈條、滑輪缺損情況 起重機械維護保養記錄表（續表）項 類維護保養內容技術要求備 注檢查調整更換金屬結構與連接件按設備使用說明書及相關標準規程電氣與控制操作系統維保結論 維護保養人員(簽名):維保單位（公章） 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。起重機械運行記錄表第 頁年運 行故 障維 修司機（簽名）月日作業前試驗:時分起安全裝置、電氣線路檢查:時分止作業情況:月日作業前試驗:時

23、分起安全裝置、電氣線路檢查:時分止作業情況:月日作業前試驗:時分起安全裝置、電氣線路檢查:時分止作業情況:說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。施工機具及配件檢查維護保養記錄表工程名稱: 班組:施工機具及配件規 格 型 號自 編 號 碼出廠時間使用年限上次維護保養時間檢查維護保養記錄更換主要配件記錄 記錄人(簽名): 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。AQ42施工現場臨時用電設備檢查記錄表工程名稱:檢查日期(星期)天氣:編號: 項 目設備名稱電 機 數 據絕 緣 電 阻接 地 (零) 線防雷接地電阻()漏 電 開 關外絕緣層檢 查功 率(kW)相 數

24、(相)電 壓(V)繞組對殼(M)相 間(M)接地(零)線電阻()截面積 ( mm2)動作時間 (s)動作電流(mA) 兆 歐 表 型 號：電壓：V 檢查電工簽名 電氣負責人簽名：年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。絕緣電阻0.5M，接地（零）電阻4，防雷接地電阻4，重復接地電阻4。 施工現場臨時用電設備明細表工程名稱:施工單位:序號設備名稱數 量（臺）設 備 數 據總容量 (kW)備 注容量/臺（kW）相 數（相）功率因素電壓（V）暫載率（%）總容量合計: (kW)填表人電氣負責人填表日期: 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。高處作業吊籃驗

25、收表工 程 名 稱施工執行標準及編號總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人驗 收 部 位搭設高度材質型號序號檢查項目檢 查 內 容 與 要 求驗 收 結 果一資料部分 高處作業吊籃安裝拆卸工持省級以上建設主管部門頒發的建筑施工特種作業人員操作資格證書 吊籃安裝前必須編制專項方案，審批手續完備 作業前有安全技術交底記錄 有安全操作規程二吊籃及安全裝置 挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效 吊籃組裝符合設計要求 電動（手動）葫蘆使用合格產品，保險卡有效,吊鉤有保險 吊籃保險繩有效三安全防護 吊籃平臺寬0.81m，長度不宜超過6m，吊籃與建筑結構有緊固措施 單片吊籃升降兩端有防護 多層作業有防護頂板四

26、荷載 施工荷載符合設計規定 吊籃使用前經荷載試驗合格五檢驗 檢驗合格（附吊籃及防墜器檢驗報告）六其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業監理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 總監理工程師(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名):（項目章）（項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。扣件式鋼管腳手架驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：驗收部位搭設高度 m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求驗

27、收結果一施工方案 架子工持省級以上建設主管部門頒發的建筑施工特種作業人員操作資格證書 腳手架搭設前必須編制專項方案，搭設高度50m及以上須有專家論證報告，審批手續完備 搭設高度50m以下腳手架應有連墻桿、立桿地基承載力設計計算；搭設高度超過50m時，應有完整設計計算書 卸荷裝置符合專項方案要求 立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距符合設計和規范要求 必須設置縱橫掃地桿并符合要求二立桿基礎 基礎經驗收合格，平整堅實與方案一致，有排水設施 立桿底部有底座或墊板符合方案要求并應準確放線定位 立桿沒有因地基下沉懸空的情況三剪刀撐與連墻桿 剪刀撐按要求沿腳手架高度連續設置，每道剪刀撐寬度不小于4跨（6m且不

28、應少于6m）,角度4560,搭接長度不小于1m，扣件距鋼管端部大于10cm，等間距設置3個旋 轉扣件固定 按方案要求設置連墻拉結點：高度在50m及以下的雙排架和高度在24m及以下的單排架,每根連墻桿覆蓋面積40,高度在50m以上的雙排架每根連墻桿覆蓋面積27 高度超過24m以上的雙排腳手架必須用剛性連墻桿與建筑物可靠連接 高度在24m以下宜采用剛性連墻件與建筑物可靠連接，亦可采用拉筋和頂撐配合使用的附墻連接方式四桿件連接 步距、縱距、橫距和立桿垂直度搭設誤差符合規范要求；不同步、不同跨相鄰立桿、縱向水平桿接頭須錯開不小于500mm,除頂層頂步外,其余接頭必須采用對接扣件連接 縱、橫向水平桿根據

29、腳手板鋪設方式與立桿正確連接 扣件緊固力矩控制在4065Nm五腳手板與防護欄桿 施工層滿鋪腳手板，其材質符合要求 腳手板對接接頭外伸長度130150mm，腳手板搭接接頭長度應大于200mm，腳手板固定可靠 斜道兩則及平臺外圍搭設不低于1.2m高的防護欄桿和180mm的擋腳板并用密目安全網防護扣件式鋼管腳手架驗收表(續表)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果六鋼管及扣件 規格符合方案或計算書中要求 禁止鋼木（竹）混搭 有出廠質量合格證 使用的鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕七架體安全防護 腳手架外立桿內側滿掛密目式安全網封閉 施工層腳手架內立桿與建筑物之間用平網或其他措施防護, 并符合方案要求八通道

30、運料斜道寬度不宜小于1.5m，坡度宜采用1:6；人行斜道 寬度不宜小于1m,坡度宜采用1:3 每隔250300mm設置一根防滑木條，有防護欄桿及擋腳板， 并符合規范要求九其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總 承 包 單 位專業承包單位監 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業監理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名):總監理工程師(簽名):（項目章）（項目章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。懸挑式腳手架驗收表工 程 名 稱總承包單位項目負責人專業承包

31、單位項目負責人施工執行標準及編號驗 收 部 位搭設高度m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一資料部分 架子工持省級以上建設主管部門頒發的建筑施工特種作業人員操作資格證書 腳手架搭設前必須編制專項方案，20m及以上須有專家論證報告，審批手續完備 腳手架分段搭設分段驗收，資料齊全 有安全操作規程及安全技術交底記錄二架體穩定 外挑桿件與建筑結構連接采用焊接或螺栓連接，不得采用扣件連接 懸挑梁安裝符合設計要求 立桿底部牢固，立桿垂直偏差滿足規范要求，立桿縱橫向間 距滿足專項方案要求 架體與建筑結構連接，垂直不大于二步，水平不大于三跨三安全防護 施工層外側設置1.2m高防護欄桿和18cm高的擋腳

32、板 架體外側用密目式安全網嚴密封閉，架體搭設應超過作業層1.5m 腳手板滿鋪、牢固，不得有探頭板 作業層下用安全平網嚴密防護，施工層以下每隔10m以內封閉一次懸挑式腳手架驗收表（續表）工 程 名 稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：驗 收 部 位搭設高度m材質型號序號檢查項目檢 查 內 容 與 要 求驗 收 結 果四荷載 腳手架荷載不得超過設計規定五其他驗 收 結 論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總 承 包 單 位專業承包單位監 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業監理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽

33、名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 總監理工程師(簽名): （項目章）（項目章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。混凝土模板工程驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號驗收部位安裝日期立柱材料和規格模板材料和規格層 高m序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一安全施工方案 搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10kN/及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的，搭設前必須編制專項方案，審批手續完備 搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上；施工總荷載15kN/及

34、以上；集中線荷載20kN/m及以上須有專家論證報告，審批手續完備 根據混凝土輸送方法制定有針對性的安全技術措施二立柱、水平拉桿與剪刀撐 梁和板的立柱，其縱橫向間距應相等或成倍數 鋼管立柱底部應設墊木和底座，頂部應設可調之托，U 形支托與楞梁兩側間如有間隙，必須楔緊，其螺桿伸出鋼管頂部不得大于200mm,螺桿外徑與立柱鋼管內徑的間隙不得大于3mm，安裝時應保證上下同心 在立柱底距地面200mm高處,沿縱橫水平方向應按縱下橫上的程序設掃地桿。可調支托底部的立柱頂端應沿縱橫向設置一道水平拉桿。掃地桿與頂部水平拉桿之間的間距，在滿足模板設計所確定的水平拉桿步距要求條件下，進行平均分配確定步距后，在每一

35、步距處縱橫向應各設一道水平拉桿；當層高在820m時，在最頂步距兩水平拉桿中間應加設一道水平拉桿，當層高大于20m時，在最頂兩步距水平拉桿中間應分別增加一道水平拉桿。所有水平拉桿的端部均應與四周建筑物頂緊頂牢。無處可頂時，應在水平拉 桿端部和中部沿豎向設置連續式剪刀撐木立柱的掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應采用400mm*50mm木條或25*80的木板條與木立柱釘牢。鋼管立柱的掃地桿、水平拉桿、剪力撐用扣件與鋼筋立柱扣牢。木掃地桿、水平拉桿、剪刀撐應采用搭接，并應采用鐵釘釘牢。鋼管掃地桿、水平拉桿應采用對接，剪刀撐應采用搭接，搭接長度不得小于500mm，并應采用2個旋轉扣件分別在離桿端不小100mm處

36、進行固定 鋼管規格、間距、扣件應符合設計要求。每根立柱底部應 設置底座及墊板，墊板厚度不得小于50mm 鋼管支架立柱間距、掃地桿、水平拉桿、剪刀撐的設置應 符合方案及建筑施工模板安全技術規范JGJ 1622008 第條的規定。當立柱底部不在同一高度時，高處的 縱向掃地桿應向低處延長不少于2跨，高低差不得大于1m 立柱距邊坡上方邊緣不得小于0.5m混凝土模板工程驗收表(續表)序號檢查項目檢查內容與要求驗 收 結 果二立柱、水平拉桿與剪刀撐 立柱接長嚴禁搭接，必須采用對接扣件連接，相鄰兩立柱的對接接頭不得在同步內，且對接接頭沿豎向錯開的距離不宜小于500mm，各接頭中心距主節點不宜大于步距的1/3

37、 嚴禁將上段的鋼管立柱與下段鋼管立柱錯開固定在水平拉桿上滿堂模板和模板支架立柱，在外側周圈應設由下至上的豎向連續式剪刀撐；中間在縱橫向應每隔10m左右設由下至上的豎向連續式剪刀撐，其寬度宜為46m，并在剪刀撐部位的頂部、掃地桿處設置水平剪刀撐且底端應與地面頂緊，夾角宜為4560。當建筑層高在820m時，除應滿足上述規定外，還應在縱橫向相鄰的兩豎向連續式剪刀撐之間增加之字斜撐，在有水平剪刀的部位，應在每個剪刀撐中間處增加一道水平剪刀撐。當建筑層高超過20m時，在滿足以上規定的基礎上，應將所有之字斜撐全部改為連續式剪刀撐。 當支架立柱高度超過5m時，應在立柱周圈外側和中間有結構柱的部位，按水平間距

38、69m,豎向間距23m,與建筑結構設置一個固結點三作業環境 模板及其支架在安裝過程中，必須設置有效防傾覆的臨時固定設施 高支模施工現場應搭設工作梯、作業人員不得爬支模上下 高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護 作業面臨邊防護及孔洞封嚴措施應到位 垂直交叉作業上下應有隔離防護措施四其他驗收結論驗收日期: 年 月 日 參加驗收人員總承包單位專業承包單位監 理 單 位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業監理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 總監理工程師(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名):（項目章）(項目章）說明：本表一式

39、 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份AQ48 基坑支護、開挖及降水工程驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一資料部分 開挖深度超過3m(含3m)或雖未超過3m但現場地質條件和周邊環境復雜的基坑（槽）的土方開挖、 支護、降水工程施工前必須編制專項方案；當開 挖深度超過5m(含5m)或雖未超過5m但現場地質條 件和周邊環境較復雜時還須有專家論證報告，審 批手續完備 施工前建設單位必須提供施工現場及毗鄰區域內詳細的地上（下）管線資料，氣象和水文觀測資料，相鄰建筑物和構筑物、地下工程的有關資料, 施工單位應采取有效保護

40、措施二基坑工程監 測 開挖深度超過5m(含5m)或雖未超過5m但現場地質條件和周邊環境較復雜的基坑工程以及其他需要監測的基坑工程應實施第三方基坑工程監測三坑邊荷載 堆土、機具設備、臨時設施等荷載與坑邊距離要大于設計規定；出土口等部位必須有加固措施四臨邊防護及降排水 防護欄桿應由上下兩道鋼管橫桿及鋼管欄桿柱組成,上桿距離地高度1.2m,下桿距離地高度0.6m, 欄桿下邊設置高度不低于18的擋腳板，擋腳板下邊距離地面的孔隙不應大于10。夜間應設紅色標志燈。施工期間必須有良好的降排水措施,降水時要有防止臨近建筑物沉降措施基坑支護、開挖及降水工程驗收表（續表）序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果五支護結

41、構 支護結構施工及使用的原材料及半成品應遵照有關施工驗收標準進行檢驗 對基坑側壁安全等級為一級或對構件質量有懷疑的安全等級為二級和三級的支護結構應進行質量檢測 支護結構檢測、驗收試驗等六其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員設計單位勘察單位監測單位項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):總 承 包 單 位專業承包單位監 理 單 位專項方案編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業監理工程師(簽名):項目技術負責人(簽名):項目技術負責人(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):總監理工程師(簽名):（項目章）（項目章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。

42、施工單位、監理機構各一份。臨邊洞口防護驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人形象進度防護責任人序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一資料 有預防高處墜落事故的專項施工方案，做到防護規范化、標準化、工具化二洞口防護 電梯井口必須設防護欄桿或固定柵門 電梯井內應每隔兩層并最多隔10m設一道安全平網 邊長2.525cm的洞口必須用堅實的蓋板履蓋，蓋板不能挪動 邊長2550cm的洞口，用竹木等蓋板，蓋住洞口。蓋板須能保持四周擱置均衡，并有固定其位置的措施 邊長為50150cm的洞口，必須設置以扣件扣接鋼管而成的網格， 并在其上滿鋪竹笆或腳手板，網格間距20cm 邊長為150cm以上的洞

43、口，四周設防護欄桿，洞口下張設安全平網三臨邊防護 防護欄桿應由上下兩道橫桿及欄桿柱組成，上桿離地高度為1.01.2m，下桿距地高度0.50.6m 基坑周邊固定時，鋼管插入地面5070cm，鋼管離邊口距離大于50cm 在混凝土樓面、屋面或墻面固定時，可用預埋件與鋼管或鋼筋焊牢 采用木、竹攔桿時可在預埋件上焊接30cm長的L505角鋼,上下各鉆一孔用10mm螺栓與竹、木桿件栓牢 欄桿必須自上而下用安全立網封閉或欄桿下邊設置18cm擋腳板 欄桿柱的固定及其橫桿的連接，在桿件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力四其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案

44、編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業監理工程師(簽名):項目技術負責人(簽名):項目技術負責人(簽名):總監理工程師(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):（項目章）（項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。 人工挖孔樁防護驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人樁號施工進度序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一資料 編制專項方案，開挖深度超過16m的，須有專家論 證報告，并按規定報有關部門審批 氣體測試記錄 潛水泵維修保養及絕緣檢測記錄 安全操作規程及安全技術交底二井孔周邊防護 第一護壁高出地面25cm及以上 井孔周邊有防護欄桿并

45、符合要求 成孔后有蓋孔板三井內防護 井內有半圓平板（網）防護 井內有上下梯 上下聯絡信號明確四送風 送風管、設備數量滿足并性能完好 風管材質符合要求不破損 施工過程堅持送風五護壁 及時澆筑護壁混凝土 護壁拆模應經工程技術人員同意六井內作業 井內作業，井上有人監護 井內作業人員必須戴安全帽，系安全帶或安全繩 井內抽水，作業人員必須上井人工挖孔樁防護驗收表(續表)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果八氣體測試與急救 配備合格有效的氣體檢測儀器及活體檢測 有經培訓急救人員及器具（帶氧氣的防毒面具等）九現場照明 井孔內使用12V安全電壓照明 井孔內照明亮度滿足要求 井孔內使用防水電纜和防水燈泡。電線無老

46、化或絕緣損壞并綁在絕緣子上十電箱 配電系統符合規范要求,漏電保護器動作電流15mA 電箱配置正確十一施工機具 施工機具性能完好，并有可靠的保護接零 傳動部位有防護并符合要求 安裝符合規范要求十二其他驗收結論驗收日期: 年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業監理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 總監理工程師(簽名): （項目章）（項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。施工現場臨時用電驗收表工程名稱總承包單位項目負責

47、人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果一資料 電工持省級以上建設主管部門頒發的建筑施工特種作業人員操作資格證書 施工現場臨時用電設備在5臺及以上或設備總容量在50kW及以上者, 應編制用電組織設計 臨時用電組織設計及變更時，必須履行“編制、審核、批準”程序, 由電氣工程技術人員組織編制，經相關部門審核及具有法人資格企業的技術負責人批準后實施。變更用電組織設計時應補充有關圖紙資料二外電防護與配電線路 不得在外電架空線路正下方施工、搭設作業棚、建造生活設施或堆放構件、架具、材料及其他雜物 工程周邊（含腳手架具）、機動車道、起重機、現場開挖溝槽的邊緣與外電架空

48、線路之間的最小安全操作距離，必須符合相關規范的規定 架空線必須采用絕緣導線，設在專用電桿上，導線截面的選擇、敷設方式、斷路保護器必須符合相關規范的規定 電纜中必須包含全部工作芯線和用作保護零線和工作零線的芯線。需要三相四線制配電的電纜線路必須采用五芯電纜，且各種絕緣芯線顏色必須正確 電纜線路應采用埋地或架空敷設，嚴禁沿地面明設，并應避免機械損傷和介質腐蝕，埋地電纜路徑應設方位標志三接地與防雷 TN-S接零保護系統中，電氣設備的金屬外殼必須與專用保護零線連接。 保護零線應由工作接地線、配電室（總配電箱）電源側零線或總漏電保護器電源側零線處引出,與外電線路共用同一供電系統時，電氣設備的接地、接零保

49、護與原系統保持一致 TN系統中的保護零線除必須在配電室或總配電箱處做重復接地外， 還必須在配電系統的中間處和末端處做重復接地，重復接地電阻應不大于10四配電室及自備電源 配電柜裝設電源隔離開關及短路、過載、漏電保護器電源隔離開關分斷時應有明顯分斷點 發電機組并列運行時，必須裝設同期裝置，并在機組同步運行后再向負載供電五配電箱及開關箱 配電系統應設置配電柜或總配電箱、分配電箱、開關箱，實行三級配電 每臺用電設備必須有各自專用的開關箱，嚴禁用同一個開關箱直接控制2臺及2臺以上用電設備（含插座）施工現場臨時用電驗收表(續表)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果五配電箱及開關箱 漏電保護器的額定漏電動作

50、電流、額定動作時間必須符合相關規范的規定 配電箱、開關箱的電源進線端嚴禁采用插頭和插座活動連接 配電箱、開關箱、應配鎖、安全標志、編號齊全,安裝位置恰當、整齊,方便操作，周圍無雜物。箱內電器設施完整、有效,參數與設備匹配,配電布置合理,并有標記 開關箱中漏電保護器的額定漏電動作電流30mA，額定漏電動作時間0.1s。 使用于潮濕或有腐蝕介質場所的漏電保護器應采用防濺型產品，其額定漏電動作電流15mA,額定漏電動作時間0.1s。總配電箱中漏電保護器的額定漏電動作電流30mA，額定漏電動作時間0.1s，但其額定漏電動作電流與額定動作漏電時間的乘積30mAs 箱體采用金屬箱，底板用絕緣板或金屬板,不

51、允許用木板。配電箱的電器安裝板上必須分設N線端子板和PE線端子板。N線端子板必須與金屬電器安裝板絕緣；PE線端子板必須與金屬電器安裝板做電氣連接。進出線中的N線必須通過N線端子板連接；PE線必須通過PE線端子板連接六現場照明 特殊場所使用的照明器其安全特低電壓，必須符合相關規范的規定 照明變壓器必須使用雙繞組型安全隔離變壓器，嚴禁使用自耦變壓器七其他驗收結論驗收日期:年 月 日參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人(簽名):專項方案編制人(簽名):專業監理工程師(簽名):項目技術負責人(簽名):項目技術負責人(簽名):總監理工程師(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(

52、簽名):（項目章）（項目章）說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。安全防護用具進場查驗登記表工程名稱: 施工單位:序號名 稱型 號規 格數量許可證號合格證號檢驗報告結論驗收人驗收日期材料員(簽名):專職安全員(簽名):填表人(簽名)填表日期 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。機械（電氣）設備進場查驗登記表工程名稱: 施工單位:序號設備名稱型號規格數量許可證號合格證號查驗情況驗收人驗收日期材料員專職安全員 填表人填表日期 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。起重機械安裝驗收表工程名稱工程地址施工總承包單位項

53、目負責人使用單位項目負責人安裝單位項目負責人起重機械名稱型號規格備案編號工地自編號檢驗評定機構名稱檢驗報告編號報告簽發日期序號驗收項目檢 查 內 容 與 要 求現場和資料是否符合要求1安全運行條件與周邊建構筑物、輸電線路的安全距離；周邊雜物以及機體上堆積雜物和懸掛物的清理；專用配電箱、電纜的安置位置是否恰當；水平吊運作業路線的規定；施工作業人員的安全通道；基礎部位的防水、排水設施；作業環境危險部位的安全警示標識(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)2落實安全管理責任明確起重機械的安全管理部門和管理員，及其安全管理責任； 本臺設備管理責任人及其責任；定期維護保養；安全操作規程； 在機身上顯著

54、位置張掛設備管理標牌(1)(2)(3)(4)(5)3安全管理資料按規定建立一機一檔的安全技術檔案；特種作業人員的上崗資格證；安全技術交底記錄；各項起重機械安全管理制度（含應急預案及加節、附著裝置的驗收等制度）(1)(2)(3)(4)起重機械安裝驗收表（續表）序號驗收項目檢 查 內 容 與 要 求現場和資料是否符合要求4其他資料 安裝單位安裝自檢表； 安裝檢驗報告； 檢驗報告中不合格項的整改情況(1)(2)(3)驗收結論 年 月 日參加驗收人員總承包單位使用單位安裝單位設備產權 (或出租)單位監理單位專業技術人員 (簽名):專業技術人員 (簽名):專項方案編制人 (簽名):負責人(簽名):專業監

55、理工程師(簽名):項目技術負責人(簽名):項目技術負責人（簽名）：專業技術人員(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):項目負責人(簽名):總監理工程師(簽名) :(公章)(公章)(公章)(公章)說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。AQ55 起重機械基礎驗收表 工程名稱 起重機械名稱型號規格備案編號工地自編號 總承包單位項目負責人 基礎施工單位項目負責人驗收項目檢查結果驗收結論 地基的承載能力(不小于 kN/ ) 基礎混凝土強度 (附試驗報告) 基礎周圍有無排水設施 基礎地下有無暗溝、孔洞（附釬探資料） 混凝土基礎尺寸(預埋件尺寸)、規格是 否符合圖紙及說明書

56、要求 混凝土基礎表面平整情況（允許偏差10mm） 鋼筋、預埋件隱蔽驗收記錄 樁驗收記錄 驗收結論：驗收日期： 年 月 日驗收人簽名總承包單位基礎施工單位監理單位 專項方案編制人(簽名): 專項方案編制人(簽名): 專業監理工程師(簽名): 項目技術負責人(簽名): 項目技術負責人(簽名): 總監理工程師(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名):（公章）（公章） 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。AQ56 砂石料生產系統安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料系統中的各機械設備是否有合格證、產品鑒定書、使用說明書等。2生產機械安裝

57、安裝基礎應堅固、穩定性好，基礎各部位連接螺栓緊固、不應松動，接地電阻不大于10。3破碎機械進料口平臺的設置應符合水利水電工程施工通用安全技術規程（SL398-2007）要求；進料口邊緣除機動車輛進料側外，應設置寬度不小于0.5m的走道，并設置欄桿；顎式破碎機的碎石軋料槽上面設防護罩；進料口處應設立人工處理卡石及超徑石的操作平臺。4篩分機械篩分樓應設置避雷裝置，接地電阻不大于10；指示燈等聯動的啟動、運行、停機、故障聯系信號可靠、靈敏；裸露的傳動裝置設置孔口尺寸不大于30mm30mm、裝拆方便的鋼筋網或鋼板防護置；設備周邊設置寬度不小于1m的通道并在篩分設備前設置檢修平臺。5其它安裝要求洗砂機、

58、洗泥機、沉砂箱、棒磨機等機械設備周圍通道的寬度不應小于1m，設備之間的間距不小于2m；棒磨機轉筒與行人通道不小于1.5m，并設高度不小于1.2m護欄，裝棒側設寬度不小于5m的工作平臺。6砂石輸料皮帶隧洞隧洞穩定，高度不低于2m，不穩定的圍巖采用混凝土支護、襯砌；皮帶機一側設有寬度不小于0.8m的通道，通道平整、暢通；洞口采取混凝土襯砌或上部設置安全擋墻等措施；洞內地面設有排水溝，排水暢通、不積水；洞內采用低壓照明，使用燈泡不應小于60W，兩燈距離不大于30m，并裝有控制開關和觸電保護器。5堆取料機械軌道應平直，基礎堅實，兩軌頂水平誤差不應大于3mm，軌道坡度應小于3%夾軌裝置完好、可靠；指示燈

59、等聯動的啟動、運行、停機、故障聯系信號可靠、靈敏；軌道兩端設有止擋，高度不小于行車輪直徑的一半。6消防破碎機械的潤滑站、液壓站、操作室應配備足量有效的消防器材。7作業環境平臺、通道臨空面應設置防護欄桿，欄桿的高度符合相關規定；破碎機、篩分機的進出料口、振動篩等部位設置相應的噴水等降塵裝置；篩分作業場所應設隔音值班室，室內噪聲不應大于75db（A）。驗收意見項目技術負責人： 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。混凝土拌和系統安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱檢查人及驗收人序號驗收項目驗收內容結果1保證資料系統

60、中的各機械是否有合格證、產品鑒定書、使用說明書等。2制冷機械設備、管道、閥門、容器密封良好，無滴、冒、跑、漏現象；機械設備的傳動、轉動等裸露部位，設帶有網孔的鋼防護罩，孔徑不大于5mm；泄壓、排污裝置性能良好；電氣絕緣可靠，接地電阻不大于10。3制冷車間應基礎穩固、輕型屋面的獨立建筑物；門窗應向外開，墻的上下部設有氣窗，通風良好；設備與設備、設備與墻之間的距離不應小于1.5m，設有巡視檢查通道并保持暢通；車間設備多層布置時，應設有上下連接通道或扶梯。4拌和樓布設場地平整，基礎穩固、堅實；設有人員行走通道和車輛裝停倒車場地；各層之間設有鋼扶梯或通道；電力線路絕緣良好，不使用裸線；電氣接地、接零應

61、良好，接地電阻不大于4。5拌和機械壓力容器，安全閥、壓力表等應經國家專業部門檢驗合格，不應有漏風、漏氣現象；拌和機械設備的傳動、轉動部位設有網孔尺寸不大于10mm10mm的鋼防護罩；離合器、制動器、傾倒機構應動作準確、可靠。6消防拌和樓及制冷車間內配備足量有效的消防器材、專用防毒面具和急救藥物，并設有人員應急清洗裝置。7作業環境拌和樓內有防塵、除塵、降噪裝置，并符合水利水電工程施工通用安全技術規程（SL398-2007）要求；各平臺邊緣設有鋼防護欄桿。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份“三寶”、

62、“四口”安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1安全帽是否有人不戴安全帽；安全帽是否符合標準；是否按規定佩戴安全帽。2安全網在建工程外側是否用密目安全網；安全網規格、材質是否符合要求；安全網是否取得建筑安全監督管理部門準用證。3安全帶是否有人未系安全帶；安全帶系掛是否符合要求；安全帶是否符合標準。4樓梯口、電梯井口防護是否都有防護措施；防護措施是否符合要求；防護設施是否已形成定型化、工具化。5預留洞口、坑井防護是否都有防護措施；防護設施是否已形成定型化、工具化；防護措施是否符合要求、是否嚴密。6通道口防護是否都有防護棚；防護是否都嚴；防護棚是否牢固、材質是否符合要求。7臨邊防

63、護臨邊是否都有防護；臨邊防護是否都嚴密、是否都符合要求。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。啟閉機及閘門安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料是否有生產銘牌及合格證、產品鑒定證書、使用說明書等資料。2安全裝置高度、行程、限位等保護裝置是否完好、靈敏可靠；各種緩沖裝置是否完整、牢固；報警裝置是否可靠；各種連鎖保護裝置是否可靠。3閘門基礎和軌道是否存在損壞和變形；閘門是否存在損壞、變形、腐蝕、開裂現象；閘門有無卡阻現象，滾輪轉動是否靈活。4啟閉機基礎和軌道是否存在損壞和變

64、形；啟閉機鋼絲繩斷絲數是否超過規定；啟閉機吊頭與閘門吊耳連接是否安全可靠，吊鉤等吊具有無損傷。啟閉機轉動部分的防護罩牢固可靠5制動和傳動系統各種制動器部件是否完整、良好，制動裝置運行是否可靠；各種傳動部分運行是否正常，潤滑是否良好，液壓系統管路閥組有無漏油現象。6作業安全操作人員是否經過專門培訓；人員操作是否符合操作規程。驗收意見項目技術負責人： 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。船舶安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料是否有安全檢驗合格證、使用說明書，是否取得有效牌照。2

65、船舶設備船舶駕駛及轉向系統是否符合有關規定、駕駛是否靈便、轉向是否靈活；船舶的制動裝置是否可靠；船舶的照明系統是否符合規定；船舶的防風浪減震系統是否符合規定；船舶的離合、變速系統是否正常；傳動裝置的技術狀況是否保持良好狀況；駕駛室的技術狀況是否符合規定，視線是否良好。3安全設施船舶工作平臺、行走平臺及臺階周圍是否有圍護設施；船舶是否備有消防、救生、防撞、堵漏等應急搶險設施。4駕駛人員是否建立船舶管理制度并落實，司機是否持有合格證或駕駛許可證，是否掌握游泳求生技術。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一

66、份。施工車輛安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料是否有檢驗合格證、取得有效牌照，機械維修保養記錄等資料。2機械情況車輛有關裝備、安全裝置及附件是否齊全有效；車輛駕駛及轉向系統是否符合有關規定、駕駛是否靈便、轉向是否靈活；車輛及掛車是否有彼此獨立的行車和駐車制動系統，是否可靠；整車的制動裝置是否可靠；車輛的照明系統是否符合規定；車輛的減震系統是否符合規定；車輛的離合、變速系統是否正常；駕駛室的技術狀況是否符合規定，視線是否良好；車輛傳動裝置的技術狀況是否保持良好狀況；易燃易爆車輛是否備有消防器材和相應的安全措施，并噴有禁止煙火字樣。3交通安全各類機動車輛是否符合安全

67、要求；有無機動車輛管理制度，是否落實，機動車司機是否持有合格證或駕駛許可證。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員：說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。中小型施工機具安全檢查驗收表 單位名稱工程名稱序號檢查項目驗收內容結 果1平 刨外露傳動部位必須有防護罩；刀刃處裝有護手防護裝置，要有防雨棚；刀架夾板必須平整貼緊，合金刀片焊縫的高度不得超出刀頭，刀片緊固螺絲應嵌入刀片槽內，槽端離刀背不得小于10mm；不得使用木工多用機床；漏電保護開關靈敏有效，保護接零符合要求。2圓盤鋸鋸片必須平整，不應有裂紋，鋸齒應尖銳，不得連續缺齒兩個；鋸盤護罩、

68、分料器（鋸尾刀）、防護擋板安全裝置齊全有效；傳動部位防護罩裝置齊全牢固；操作必須用單向密封式電動開關；漏電保護開關靈敏有效，保護接零良好。3鋼筋機械鋼筋機械包括：鋼筋調直切斷機、鋼筋切斷機、鋼筋彎曲機、鋼筋冷拉機、預應力鋼筋拉伸機、鋼筋冷拔機等；機械的安裝必須堅實穩固，保持水平位置。固定式機械應有可靠的基礎；傳動機構間隙合理，齒輪嚙合和滑動部位潤滑良好，運行無異響。外露的轉動部位必須有防護罩；室外作業應設置機棚，機旁應有堆放原料、半成品的場地。場地兩端外側應有防護欄桿和警告標志；開關箱、電線完好無破損，保護接零良好。4電焊機電焊機應設置專用開關箱，裝設隔離開關、自動開關、專用漏電保護器，做保護

69、接零；必須使用二次側空載降壓保護器和漏電保護器；一次側電源線長度應不大于5m，接線外必須設置防護罩；二次側線宜采用YHS型橡皮護套銅芯多股軟電纜。電纜長度不大于15m，且不得隔層樓施焊；電焊機須有防雨罩，放置在防雨和通風良好的地方；焊把線接頭不得超過3處或絕緣老化。5攪拌機電源裝漏電保護器，作保護接零；機體安裝和作業平臺平穩。操作棚符合防雨要求，有排水措施。有安全操作規程；傳動部位防護、離合器、制動器等符合規定，料斗鋼絲繩最少必須保持三圈。料斗保險鏈、鉤和操作柄保險裝置齊全有效；傳動部位必須有防護罩。6打樁機械整機整潔，保養良好；銘牌完好；有出廠檢驗或年檢合格標識；安全防護裝置齊全有效。7挖土

70、機監測、指示、儀表、警報器、照明燈等完整無損；機械傳動的部件聯接可靠，運行良好；機械作業的部件應滿足施工的技術要求；電源接線及控制系統可靠；配置有符合上崗要求的司機和操作人員；機具設施、液壓裝置應滿足有關規定要求。驗收意見 日期：驗收人簽名施工單位負責人：總監理工程師：其他參加驗收人員： 說明：本表一式 份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。施工機具及配件進場查驗登記表施工單位:序號名稱型號規格數量許可證號合格證號查驗情況驗收人驗收日期材料員專職安全員填 表 人填表日期 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。塔式起重機相關安全條件確認表

71、工程項目名稱: 塔式起重機備案編號:塔式起重機出廠編號: 塔式起重機在工地的自編號:序號項 目確 認 內 容1 確保擬安裝塔式起重機的360回轉空間：1.安裝方案的平面布置圖是否符合實際；2.平面布置圖的圖例與尺寸是否符合比例2 擬安裝的塔式起重機任何部位與架空輸電線的安全距離是否符合要求；不滿足要求的，應采取安全防護措施3 存在把基坑支護樁兼作塔式起重機基礎支承樁使用情況的，應提供基坑支護設計單位的書面確認意見4 在深基坑支護結構邊緣安裝塔式起重機的，應提供基坑支護設計單位的書面確認意見使用單位項目 安裝單位項目 總監理工程師簽名：負責人(簽名)： 負責人(簽名):年 月 日 年 月 日 年

72、 月 日模板拆除審批表工程名稱： 施工單位：拆 模 部 位混凝土澆筑時間混凝土設計強度試 驗 強 度拆模條件申請人(簽名):年 月 日項目審核意見項目技術負責人(簽名)：年 月 日監理審批意見 專業監理工程師(簽名):年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理單位各一份。混凝土強度試驗報告應作為本表的附件。施工現場消防設施驗收表工程名稱： 總承包單位項目負責人 專業承包單位項目負責人序號檢查項目內容和要求檢查結果一管理制度 1.落實防火管理制度、三級防火責任制，有明顯的防火標志和宣傳教育專欄 2.落實動火審批制度，嚴格執行“十不燒”規定 3.成立義務消防隊，消

73、防器材專人管理 4.發現火險隱患，按“三定”原則落實整改、有記錄二易燃物管理 1.木工間應有禁煙牌，易燃物及時清除 2.易燃物與廚房等處的明火應有安全距離 3.易燃物的堆放應分堆垛和分組放置，每個堆垛面積為：木材不得大于300，堆垛之間應留3m寬的消防通道 4.易燃液體應用密封容器盛裝 5.廢棄的易燃物、易燃液體等不得隨便丟棄，應妥善處置三防火器材配置 l.含8層以上、20層以下工程，一般每100設2個滅火器 2.高度24m以上的工程應設置有足夠水量、立管直徑在2英寸以上，有足夠揚程的高壓水泵和每層設有消防水源接口 3.危險倉庫、油漆間、木工間、木庫每25配一個種類合適的滅火器,配電間配有種類

74、合適的滅火器 4.大型臨時設施總面積超過1200的應備有專供消防用的太平桶、積水桶（池），黃沙池等 5.一般臨時設施區每100配兩個10L滅火器 6.廚房屋面應用防火材料，每50設二只滅火器 7.熔化瀝青按規定配備消防器材施工現場消防設施驗收表（續表）序號檢查項目內容和要求檢查結果四現場防火 1.建筑物內外道路和通道暢通 2.在建工程內不得兼作辦公室、民工宿舍、倉庫 3.高層建筑施工現場上下要有通信報警裝置 4.嚴禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于60W的燈泡 5.設立吸煙區，不得在非指定場所吸煙 6.嚴禁在屋頂用明火熔化瀝青 7.施工現場應有可靠的防雷措施驗收結論驗收日期：年 月 日參加驗收人員

75、總承包單位專業承包單位監理單位 專業技術人員(簽名): 專業技術人員(簽名): 專業監理工程師(簽名): 項目負責人(簽名): 項目負責人(簽名): 總監理工程師(簽名):(項目章)(項目章)說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。AQ67 施工現場消防重點部位登記表工程名稱:序號部 位 名 稱消防器材配備情況防火責任人檢查時間和結果檢查負責人專職安全員填表人填表日期年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。施工現場安全警示標志檢查表工程名稱施工單位序號安全標志牌名稱應設數量檢查情況整 改 情 況1 禁止吸煙2

76、 禁止煙火3 禁止通行4 禁放易燃物5 禁止拋物6 帶電合閘7 修理時禁止轉動8 運轉時禁止加油9 禁止跨越10 禁止堆放貨物11 禁止攀登12 禁止靠近13 禁止飲用14 禁止吊籃乘人15 禁止探頭16 禁止停留17 注意安全18 高壓危險 禁止攀登19 有電危險20 當心火災21 當心觸電22 當心中毒23 當心機械傷人24 當心傷手施工現場安全警示標志檢查表（續表）序號安全標志牌名稱應設數量檢查情況整改情況25 當心吊物26 當心扎腳27 當心落物28 當心墜落29 當心車輛30 當心弧光31 當心冒頂32 當心塌方33 當心坑洞34 當心電纜35 當心滑跌36 必須戴防護眼鏡37 必須

77、戴安全帽38 必須戴防塵口罩39 必須戴防護手套40 必須穿防護鞋41 必須系安全帶42 安全通道43 火警電話11944 地下消火栓45 地上消火栓46 消防水帶47 滅火器48 消防水泵接合器49 限載kg50 不戴安全帽不準進入工地施工現場安全警示標志檢查表（續表）序號安全標志牌名稱應設數量檢查情況整改情況 檢查人員（簽名）: 年 月 日監理單位意見:監理工程師（簽名）:年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。動火作業審批表工程名稱施工單位 申請動火單位動 火 班 組 動 火 部 位動火作業級別及種類（用火、氣焊、電焊等）級動火動 火 作

78、業由年月日時分起起 止 時 間至年月日時分止 動火原因、防火的主要安全措施和配備的消防器材:監護人(簽名)：申請人(簽名)： 年 月 日 審批意見:審批人(簽名)：年 月 日動火監護和作業后施工現場處理情況：作業人(簽名)：監護人(簽名):年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。AQ70 危險作業審批臺賬工程名稱：序號危險作業種類作業地點作業時間作業人員監護人員監控措施作業審批人備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。AQ71 危險性較大作業安全許可審批表工程名稱:作業類別作業地點作業時間作業單位作業人數現場負責人現場監護人作業

79、內容及危險辨識：安全措施:作業單位負責人意見負責人簽字： 日期：審核部門意見審核人簽字： 日期：審批意見審批人簽字： 日期:完工驗收情況驗收人簽字： 日期:說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。危險性較大作業包括：動火作業、受限空間內作業、臨時用電作業、高處作業等。AQ72 相關方安全管理登記表 工程名稱: 施工單位:序號相關方單位名稱單位資格承包項目安全協議起始日期安全培訓管理部門備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。AQ73 意外傷害保險登記表工程名稱 工程地點 施工單位項目負責人 開工日期竣工日期建筑面積

80、 承險單位保險合同號保險費額保險期限 填表人(簽名): 年 月 日說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。保險合同復印件附在表后，以備查驗。 事故隱患排查記錄表 單位名稱:工程名稱排查日期隱患部位檢查部門（人員）檢查內容被檢查部門（人員）隱患情況及其產生原因：（可以附頁）記錄人：整改意見：檢查負責人：復查意見：復查負責人： 年 月 日備注：說明：本表一式 份，由檢查單位填寫，用于歸檔和備查。檢查單位、監理機構、被檢查單位各一份。復查意見由檢查組負責人或專職安全人員在整改后及時填寫。生產安全重大事故隱患排查報告表填報單位（蓋章）：單位名稱單位性質單位地址郵

81、編主要負責人安全部門負責人聯系電話排查日期隱 患 類 別評估等級隱患現狀及其產生原因分析隱患危害程度和整改難易程度分析隱患治理方案填表人項目負責人填表日期說明：說明：本表一式 份，由項目法人或排查單位填寫，用于歸檔和備查。排查單位填寫后，應及時報告項目法人。項目法人應及時報告項目主管部門、安全監督機構和有關部門。事故隱患排查記錄匯總表工程名稱：序號排查時間排查負責人安全隱患情況簡述隱患級別整改措施整改責任人處理情況復查人填表人審核人填表日期說明：本表一式 份，由排查單位填寫，用于歸檔和備查。事故隱患整改通知項目名稱： 致 ：年 月 日，經檢查發現你單位施工現場存在如下隱患。請接通知后，按照“三

82、定”要求限在 月 日前，按照有關安全技術規范和規程規定，采取相應整改措施，并在自查合格后，將整改完成情況及防范措施，按時反饋到通知發出單位。存在的主要問題：檢查人： 負責人簽字： 檢查單位簽章： 年 月 日隱患單位簽收人： 簽收日期： 年 月 日整改復查情況 復查負責人: 年 月 日說明：本表一式 份，由檢查單位填寫，用于歸檔和備查。檢查單位、被檢查單位各一份。 事故隱患整改通知回復單工程名稱:致:我方接到編號為的安全隱患整改通知后，已要求完成了整改工作，現報上，請予以復查。 附：(文字資料及相片）總承包單位（項目章）：項目負責人(簽名)： 年 月 日檢查單位審查意見：檢查單位負責人(簽名):

83、 檢查單位（簽章）： 年 月 日 說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。回復應附整改后的圖片（用A4紙打印）。生產安全事故隱患排查治理情況統計分析月報表施工單位（蓋章）： 統計時段： 年 月一般事故隱患重大事故隱患隱患排查數（項）已整改數（項）整改率（%）整改投入資金（萬元）隱患排查數（項）已整改數（項）整改率（%）整改投入資金（萬元）未整改的重大事故隱患列入治理計劃計劃整改數（項）落實目標任務（項）落實經費物資（項）落實機構人員（項）落實整改期限（項）落實應急措施（項）落實整改資金(萬元）本月數1至本月數事故隱患排查治理情況分析： 單位主要負責人（簽字

84、） 填表人： 填表日期：說明：本表一式 份，由排查單位填寫，用于歸檔和備查，并報項目法人。項目法人于每月5日前、每季15日前和下一年1月31日前上報項目主管部門、安全監督機構。重大危險源辨識、分級評價表 工程名稱： 編號：單位名稱項目負責人聯系電話危險源名稱類型危險物品種類和數量危險源所在地點及危險性分析、可能造成的后果危險源定級參與辨識單位及人員簽字 說明：本表一式 份，由項目法人或施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位填寫后，隨同重大危險源識別與評價匯總表報項目法人。項目法人組織辨識后，填寫此表，并送施工單位、監理機構各一份。重大危險源識別與評價匯總表工程名稱：識別與評價表編號危險源名稱、

85、場所風險等級控制措施要點制表人項目負責人填表日期年 月 日說明：本表一式 份，由項目法人、施工單位填寫。施工單位組織辨識后，匯總報項目法人。項目法人組織辨識后，匯總發施工單位、監理機構各一份。危險源（點）監控管理表工程名稱：危險源（點）名稱級別所在部門危險因素可能發生的危害管理責任人現場監控責任人預防事故主要措施定期檢查、整改情況序號檢查日期檢查內容檢查結果整改情況備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。重大危險源監控記錄匯總表項目名稱： 責任單位： 序號位置重大危險源出現時段可能事故危險級別受控狀況責任人失控受控良好說明：本表一式 份，由施工單位填寫

86、，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。AQ84 有毒、有害作業場所管理臺賬 工程名稱：序號場所名稱毒、害物質接觸人數檢測日期檢測結果告知牌設置數主要預防措施檢測周期備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。接觸職業危害因素作業人員登記表序號姓 名性別出生年月所在項目崗位（工種）接觸有害因素名稱接觸年限體檢時間體檢結果備注正常疑似確診禁忌癥說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。職業危害防治設備、器材登記表工程名稱：序號設備器材名稱規格型號數量使用地點起用日期防治內容責任人備注填表人審核人填表日期說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于歸

87、檔和備查。施工單位、監理機構各一份。事故應急預案演練記錄表工程名稱：組織部門預案名稱/編號總指揮演煉地點起止時間參加部門 及人數演練類別桌面演練 功能演練 全面演練實際演練部分：全部預案 部分預案演練目的、內容：演練過程小結：演練小結：（成功經驗、缺陷和不足）整改建議：填表人審核人填表日期年 月 日說明：本表一式 份，由組織演練單位填寫，用于歸檔和備查。生產安全事故記錄表 工程名稱：事故名稱發生時間地點事故類別人員傷害情況直接經濟損失事故調查組長成員結案日期事故概況事故調查處理情況填表人審核人填表日期說明：本表一式 份，由事故發生單位填寫，用于歸檔和備查。生產安全事故登記表年度：序號事故日期事

88、故類別事故原因事故地點事故傷害（人）直接經濟損失（萬元）結案日期備注死亡重傷輕傷埴表人項目經理填寫日期說明：本表一式 份，由項目法人、施工單位分別填寫，用于歸檔和備查。E.0.3-78安全生產事故月報表填報單位：（蓋章） 填報時間： 年 月 日序號事故發生時間發生事故單位死亡人數重傷人數直接經濟損失事故類別事故原因事 故 簡 要 情 況名 稱類型單位負責人簽章： 部門負責人簽章： 制表人簽章：說明：一、事故單位類型填寫：1、水利工程建設；2、水利工程管理；3、農村水電站及配套電網建設與運行；4、水文測驗；5、水利工程勘測設計；6、水利科學研究實驗與檢驗；7、后勤服務和綜合經營；8、其他。非水利

89、系統事故單位，應予以注明。二、重傷事故按照企業職工傷亡事故分類標準（GB6441-86）和事故傷害損失工作日標準（GB/T15499-1995）定性。三、直接經濟損失按照企業職工傷亡事故經濟損失統計標準（GB6721-86）確定。四、事故類別填寫內容為：1、物體打擊；2、提升、車輛傷害；3、機械傷害；4、起重傷害；5、觸電；6、淹溺；7、灼燙；8、火災；9、高處墜落；10、坍塌；11、冒頂片幫；12、透水；13、放炮；14、火藥爆炸；15、瓦斯煤層爆炸；16、其它爆炸；17、容器爆炸；18、煤與瓦斯突出；19、中毒和窒息；20其他傷害。可直接填寫類別代號。五、本月無事故，應在表內填寫“本月無事

90、故”。生產安全事故快報表工程名稱事故地點事故發生時間建設單位單位負責人手機號碼監理單位單位負責人手機號碼施工單位單位負責人手機號碼事故單位概況事故現場情況事故簡要經過已造成或者可能造成的傷亡人數（包括下落不明人數）直接經濟損失（初步估計）已經采取的措施其他填表人填報單位（全稱及蓋章）說明：本表一式 份，由事故單位填寫，報項目法人、項目主管部門、安全監督機構和有關部門。施工單位、監理機構、項目法人各一份。安全生產檔案審核表工程名稱：致：（監理機構） 我方已完成工程安全生產檔案整理，自檢合格，請貴方審核。 附件：安全生產檔案資料一套。 承 包 人：（全稱及蓋章） 項目負責人：（簽名） 日 期： 年

91、 月 日（審核意見） 監理機構：（全稱及蓋章） 監理工程師：（簽名） 日 期： 年 月 日注：本表一式 份，由施工單位填寫。監理機構審簽后，施工單位2份，監理機構、項目法人各1份。安全生產會議記錄表工程名稱：會議名稱時間會議地點主持人參會人員會議內容記錄人：說明：本表一式 份，由會議組織單位填寫，用于歸檔和備查。安全生產領導小組成員登記表序號姓名單位職務安委會職務聯系電話備注說明：本表一式 份，分別由項目法人、施工單位填寫，用于存檔和備查。專（兼）職安全生產管理人員登記表 工程名稱：序號姓名性別年齡文化程度工作部門職務任職時間安全資格證號發證部門備注說明：說明：本表一式 份，由參建單位填寫，作為存檔和備查使用。兼職人員在備注欄注明。特種作業人員登記表工程名稱：序號姓名性別身份證號進場日期工種取證時間證書編號發證部門備注說明：本表一式 份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。