單位工程竣工施工安全評價(jià)申報(bào)表.doc

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單位工程竣工施工安全評價(jià)申報(bào)表.doc

1、單位工程竣工施工安全評價(jià)申報(bào)表竣評表1申報(bào)(總承包)單位名稱：工程概況工程名稱監(jiān)督登記號工程地點(diǎn)施工許可證號建設(shè)單位(項(xiàng)目管理或代建單位)房屋工程建筑面積 m2主體結(jié)構(gòu) 棟/層數(shù)其中地下室層監(jiān)理單位市政工程km設(shè)計(jì)單位開工日期竣工日期年月日年月日勘察單位總包單位安全生產(chǎn)許可證號項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理證號項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核合格證號施工單位自評序自檢日期形象進(jìn)度匯總分其中文明施工得分序自檢日期形象進(jìn)度匯總分其中文明施工得分15263748各次評價(jià)平均分其中文明施工平均分自評等級竣工自評意見：（公章）項(xiàng)目經(jīng)理簽名：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名：年月日施工設(shè)備設(shè)施塔吊外用電梯物料提

2、升機(jī)安全網(wǎng)附著升降腳手架使用量(臺)已登記(臺)使用量(臺)已登記(臺)使用量(臺)已檢測(臺)使用量(張)抽樣檢測(張)使用量(座)已檢測(座)施工安全事故事故類別事故等級發(fā)生時(shí)間簡要經(jīng)過和主要責(zé)任死亡(人)重傷(人)直接經(jīng)濟(jì)損失(萬元)項(xiàng)目總監(jiān)理工程師總監(jiān)注冊資格證號監(jiān)理單位對總承包單位各施工階段評價(jià)記錄序號檢查日期形象進(jìn)度檢查得分其中文明施工得分評價(jià)等級備注12345678各次評價(jià)平均分其中文明施工平均分的施工安全評價(jià)意見監(jiān)理單位對分包單位專業(yè)施工單位名稱承建的分部分項(xiàng)工程評價(jià)等級監(jiān)理單位對竣工施工安全評價(jià)意見（公章）專業(yè)監(jiān)理工程師簽名：總監(jiān)理工程師簽名：年月日建設(shè)單位意見項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）年月日

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