施檢表43橋涵施工放樣檢查記錄表編號：第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級墩（臺）號施工日期由 年 月 日至 年 月 日軸線偏位（mm）橫軸允許值（mm）左端右端縱軸前端后端平面尺寸（mm）長允許偏差（mm）設計值實測值實測偏差（mm）寬地面標高（m）左前中心右前左后右后圖 示備 注自檢意見監理意見檢測計算復核技術主辦項目主管日期：施檢表43橋涵施工放樣檢查記錄表編號：第 頁 共 頁項目名稱施工單位合同段單項工程名稱監理單位公路等級墩（臺）號施工日期由 年 月 日至 年 月 日軸線偏位（mm）橫軸允許值（mm）左端右端縱軸前端后端平面尺寸（mm）長允許偏差（mm）設計值實測值實測偏差（mm）寬地面標高（m）左前中心右前左后右后圖 示備 注自檢意見監理意見檢測復核：監理組長：日期：
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