1、隧道施工安全管理專項檢查記錄表受檢單位： 檢查時間： 檢查組： 受檢項目負責人（簽字）： 受檢工程基本情況開工日期：竣工日期：建設單位：形象進度：監理單位：資質等級：施工單位（總包）：資質等級：施工單位（分包）：資質等級：序號檢查內容檢查項目檢查情況不符合情況描述1安全管理機構及安全生產責任制建立、履行、考核情況是否建立健全安全管理組織機構是 否是否建立安全管理制度、目標是 否是否建立各級安全生產責任制是 否是否層層簽訂安全生產責任書是 否對從業人員是否進行考核是 否2施工組織設計或專項施工方案是否編制施工組織設計，其中是否有安全技術措施是 否是否編制與工程相適應的各類安全專項施工方案、應急預
2、案并組織演練是 否施工組織設計或安全專項施工方案審批手續是否完善是 否超過一定規模的危險性較大的分部分項工程（如隧道暗挖）安全專項施工方案是否組織專家論證是 否是否進行安全技術交底是 否是否按照方案和規范要求進行驗收是 否3重大危險源管理是否對本工程進行與進度同步的危險源識別并確定重大危險源登記建檔、公示是 否重大危險源管理方案是否規定措施、應急預案、經費、責任人員、完成時間是 否4隱患排查治理是否建立隱患排查、安全檢查制度是 否是否建立隱患排查、安全檢查臺帳是 否是否開展班組安全活動并形成記錄是 否5安全教育培訓是否建立安全教育培訓制度是 否是否建立安全教育培訓臺帳是 否6特種設備管理特種設
3、備安拆單位及人員資質及資格是否滿足要求是 否特種設備是否具有合格證明、生產許可證、備案登記證、安裝許可證、驗收合格證、使用登記證、租賃合同等是 否是否有定期維護保養記錄、交接班記錄是 否7特種作業人員持證上崗電工是否持有效證件上崗是 否爆破員是否持有效證件上崗是 否焊工是否持有效證件上崗是 否壓力設備空壓機操作工是否持有效證件上崗機操工是否持有效證件上崗是 否其他特種作業人員是否持證上崗是 否8施工過程管理洞內施工進洞前是否做好邊坡、仰坡防護和排水工程是 否洞門、圍巖是否穩固，危石是否清理是 否進洞施工是否有班組交接記錄、進出洞人員是否進行有效登記是 否作業面與洞外通訊是否保持有效暢通是 否洞
4、內用電設備是否有良好的接零是 否是否建立洞內爆破統一指揮系統（特別是隧道即將貫通前）是 否錨桿是否按設計施工，格柵、鋼架施工是否符合設計是 否是否嚴格按設計進尺支護、支護是否到位，支護結構是否穩定是 否作業臺車、支架是否搭設牢固、臨邊防護到位初期支護與掌子面的距離是否符合要求是 否施工用電、照明及洞內運輸是否建立隧道施工專用用電系統（三相五線制）是 否照明燈光亮度、均勻度是否充足是 否照明電壓、電線絕緣保護是否符合規范要求是 否洞內運輸車輛是否符合安全要求是 否通風防塵、排水及有害氣體防治通風、照明是否合理，作業面空氣是否滿足作業要求是 否隧道內粉塵、各類有害氣體等是否達到規范標準是 否是否合理處理洞內涌水、滲水是 否現場監控量測實施情況是否符合要求是 否噴漿人員是否有職業安全防護、噴漿厚度是否合格是 否文明施工管理文明施工“三管兩線”（高壓風管、專用送風管、水管、臨時用電線路、通訊線路）布置是否合理是 否現場安全標志、標語、警示牌是否齊全醒目是 否道路是否平整暢通無阻，是 否是否設立有關企業形象宣傳展示牌是 否9消防安全管理是否建立消防安全管理制度是 否是否辦理動火審批手續是 否火工品庫設置，火工品存放是否符合相關要求；是 否滅火器材是否齊全布置合理是 否10工程安全總體情況
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