1、臺風過后施工安全復工自檢情況告知表監督注冊號工程名稱施工進度序號檢查項目檢查內容自檢情況檢查人員（簽名）1復工組織建設、監理、施工單位有無按規定開展復工前的安全生產條件自查自糾工作，并做好相關記錄（如：JGJ59表格或公司自制的有關檢查用表）存檔備查有 無建設、監理、施工單位項目部相關成員都要參與并有留痕記錄2人員到位及工人安全教育施工單位主要管理人員（項目負責人、專職安全員）到位情況有 無（監理）： 安全監理員簽名針對復工情況對工人是否有進行宣貫和安全技術交底的記錄有 無特種作業人員持證上崗的情況有 無3起重機械設備復工前有無對設備進行自檢驗收和維修保養有 無 分管的機管員簽名 4超過一定規
2、模危險性較大的分部分項工程停工期間超過一定規模危險性較大分部分項工程有無變化有 無（施工）： 分管的安全員簽名（監理）： 分管的監理員簽名是否按施工方案要求進行施工和按要求進行驗收有 無5施工用電復工前是否對工地的施工用電情況進行了全面檢查有 無 分管用電的負責人簽名 6腳手架、模板支撐系統、卸料平臺、臨邊洞口復工前是否按要求對腳手架進行了全面檢查且符合要求有 無（施工）： 分管的安全員簽名（監理）： 分管的監理員簽名是否按方案施工并檢查模板支撐系統各連接部位及穩定性符合要求有 無卸料平臺、臨邊洞口的防護是否到位和正確懸掛警示標牌有 無7消防安全施工區、辦公區和生活區的消防狀況是否有進行檢查記
3、錄有 無 分管消防的負責人簽名8工地板房是否有對板房的結構安全進行檢查，水電狀況是否良好有 無8其它建設、監理、施工單位應針對工程實際情況進行增加檢查內容整改工作監理單位是否對檢查中發現的問題立即發出整改通知書（存檔備查），整改未完成前不得進行復工作業 總監理工程師簽名 檢查結論不能空白施工單位項目負責人： （執業資格章） 日 期： 監理單位總監理工程師： （執業資格章） 日 期： 建設單位項目負責人： 日 期： 注：1、不少于2名專職安全員的工程項目應有工作分工 ；2、以上檢查項目應有相關的檢查記錄證明并留存備查，一經發現無記錄的，立即對相關責任主體進行動態管理扣分；3、該復工自檢表一式兩份，一份提交給監督聯系人進行存檔，一份留存工地備查；
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