1、重工基地項目工程施工質量管理統一用表填 表 要 求 1、水運工程施工管理、監理管理、檢驗、試驗及評定表格，應采用本“重工基地項目工程建設統一用表”(以下簡稱“統一用表”)所規定的表格格式。2、“統一用表”可使用A4紙或A3紙，表格左側應留裝訂線。3、使用“統一用表”應符合下列規定：（1）填寫時應使用 鋼筆或黑色簽字筆，不得使用易退色的書寫材料。（2）按照表格要求的項目內容認真填寫（或打印）完整,字跡要求清楚、工整，不得涂改。（3）表格中有關人員的簽字手續應完備（不得蓋簽字印章），需蓋公章的應加蓋公章，不得有漏填、漏簽、漏蓋現象。（4）表格填寫結論應準確明晰，子項填寫齊全，當有空格時應在空格處劃

2、“/”表示。4、有關證明材料使用抄件或復印件時應符合下列規定。 （1）抄件或復印件應清楚,不得涂改。（2）抄件或復印件應有抄件人的簽字和抄件單位的公章，并注明原件保存單位。5、嚴格按“統一用表”表頭的類別編號執行，對“統一用表”范圍中未完全涵蓋的應另行編類（如另增加（施B01、02）、（監D01、02）；對于表格中內容、子項不全，需再進行補充的，或同類表格需另外增加內容的，可在原有類別號后面續上1、2、3(如施A011)以此類推。6、工程原材料試驗臺帳、試驗內容和記錄表格，應執行最新省交通廳發布的水運工程試驗檢測用表中規定的試驗內容和記錄表格，“統一用表“中僅補充了試驗報告的匯總表及水運工程中

3、常用的部分材料檢驗表格。目 錄 填表要求一、A類承包人向監理申報用表1、(監A-01) 施工組織設計(方案)報審表2、(監A-02)分包單位資格報審表3、(監A-03)施工測量放線報驗單4、(監A-04)工程開工報審表5、（監A-04-1）單位、分部、分項工程劃分報審表6、(監A-04-2)主要分部/分項工程開工報審表7、(監A-05)材料/構配件/設備(通用)報驗單8、（監A-05-1）進場船舶設備報驗單9、(監A-05-2)主要施工設備進(退)場報審表10、(監A-06)工程材料（試驗）送檢見證單11、(監A-07)隱蔽/分項工程報驗單12、(監A-08)整改復查報審表13、(監A-09)

4、工程質量問題（事故）報告單14、(監A-10)工程質量問題（事故）處理方案報審單15、(監A-11)技術核定報審表16、(監A-12)工程施工計劃（調整）報審表17、(監A-13)延長工期報審表18、(監A-14)復工報審表19、（監A-14-1）工程部分暫停施工申請表20、(監A-15)預付款申請表21、(監A-16-1)工程（月）付款申請表22、(監A-16-1) (月)付款報審表23、(監A-17)工程變更報審表24、(監A-17-1)設計變更報審表25、（監A-17-2）清單外項目單價報審表26、(監A-18)索賠報審表27、（監A-18-1）費用/工期索賠報審表28、（監A-18-2

5、）索賠意向報告29、(監A-19)工程業務聯系單30、(監A-20)單位工程質量核驗申請單31、（監A-21）單位工程質量評定表32、(監A-22)交工申請報告單33、(監A-23)中間驗收證書34、(監A-24)交工驗收證書35、(監A-25)工程保修終止證書36、(監A-26)施工工作月報二、B類監理單位發出指令或業務聯系報告、報表、記錄用表1、(監B-01)工程停工通知道單2、(監B-02)監理業務聯系通知單3、(監B-03)會議記錄4、(監B-04) 專題報告5、(監B-05)備忘錄6、(監B-06)監理工作月報7、（監B-08）施工基本控制點交接單8、（監B-09）不合格工程項目通知

6、9、（監B-10）工程暫停通知單10、（監B-11）文件資料收文登記表11、（監B-12）文件資料發文登記表12、（監B-13-1）工程初驗報告13、（監B-13-2）初組小組成員及其分工表14、（監B-13-3）質量保證資料檢查記錄表15、（監B-13-4）工程初驗整改意見表四、監理單位檢查記錄用表1、(監C-01)現場巡視旁站記錄表2、(監C-02)樁身質量檢查記錄表3、(監C-03)試樁壓載試驗記錄表4、(監C-04)實測項目檢查記錄表五、工程施工檢驗記錄用表1、(檢A-1)施工基線、水準點驗收記錄 2、(檢A-2)工程測量控制點驗收記錄 3、(檢A-3)隱蔽工程驗收記錄 4、(檢A-0

7、4)水下基槽開挖斷面測量驗收記錄5、(檢A-05)水下基床夯實驗收記錄（方格網法）(檢A-05-1)水下基床夯實驗收記錄（隨機選點法）6、(檢A-06)水下基床整平記錄7、(檢A-07)錘擊沉樁記錄 8、(檢A-08)錘擊沉樁綜合記錄 9、(檢A-09)板樁沉樁綜合記錄10、(檢A-10)灌注樁施工綜合記錄11、(檢A-11)灌注樁成孔施工記錄 12、(檢A-12)灌注樁隱蔽驗收記錄 13、(檢A-13)灌注樁水下混凝土施工記錄 14、(檢A-14)地下連續墻施工綜合記錄 15、(檢A-15)地下連續墻成槽施工記錄 16、(檢A-16)地下連續墻隱蔽工程驗收記錄 17、(檢A-17)地下連續墻

8、水下混凝土施工記錄 18、(檢A-18)沉箱（空心塊體）的安裝綜合記錄19、(檢A-19)扶壁安裝綜合記錄20、(檢A-20)半圓體安裝綜合記錄21、(檢A-21)方塊安裝綜合記錄22、(檢A-22)卸荷板安裝綜合記錄23、(檢A-23)梁類構件安裝綜合記錄24、(檢A-24)板類構件安裝綜合記錄25、(檢A-25)錨碇拉桿安裝綜合記錄26、(檢A-26)軌道安裝綜合記錄27、(檢A-27)沉降觀測記錄 28、(檢A-28)位移觀測記錄 六、工程試驗記錄匯總用表1、(試A-01)水泥出廠合格證和檢驗報告匯總表 2、(試A-02)鋼筋(鋼材)出廠合格證和檢驗報告匯總表 3、(試A-03)塑料排水

9、板檢驗報告4、(試A-04)混凝土配合比通知單 5、(試A-05)砂漿配合比通知單6、(試A-06)混凝土抗壓（抗折）強度檢驗匯總表 7、(試A-04)水泥砂漿抗壓強度檢驗報告 8、(試A-08)混凝土抗凍檢驗報告（一）(試A-08-1)混凝土抗凍檢驗報告（二）9、(試A-09)混凝土抗滲檢驗報告10、(試A-10)混凝土強度評定表 11、(試A-11)混凝土強度統計表 12、(試A-12)混凝土氯離子總含量評估報告 13、(試A-13)高性能混凝土抗氯離子滲透性能檢驗報告14、(試A-14)土干密度檢驗報告匯總表 15、(試A-15)穩定土配合比通知單 16、(試A-16)穩定土無側限抗壓強

10、度檢驗報告17、(試A-17)混凝土聯鎖塊檢驗報告18、(試A-18)水質檢驗報告19、(試A-19)混凝土構件出廠合格證20、(試A-20)鋼構件出廠合格證七、工程質量檢驗評定用表1、(評A-01)分項工程質量檢驗評定匯總表2、(評A-02)分項工程質量檢驗評定表3、(評A-03)分部工程質量評定表4、(評A-04)單位工程質量綜合評定表八、填表說明 監A-01施工組織設計(方案)報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 現報上 施工組織設計(方案)（全套、部分），已經我單位上級技術部門審核通過，請予審查和批準。附件： 1、 2、 3、 承包人 ： 技術負責人： 日期： 監理機構審查意見：1、

11、審查批準 2、修改完善 3、不批準 監理工程師：日期：業主審查意見： 業主代表： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理、業主審批后，業主、監理單位各一份、退回承包人二份。施監A-02分包單位資格報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 根據投標文件及承包合同擬將下列工程分包給 。經審查分包單位 能勝任下述工程，可以保證工程按全部合同文件的規定執行。分包后，我們負責總包責任，請予審查批準。分包工程名稱工程量單 位分包總價占總價的%合 計附件：1、分包企業基本情況介紹 5、分包企業有關許可證2、分包企業近三年年承包主要工程介紹 6、分包企業本項目負責人履歷表3、分包企業營業執照復印件 7、分包

12、企業本項目主要管理人員履歷表4、分包企業資質證書復印件承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見：監理工程師：日期：業主審查意見：業主代表： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理、業主審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。 監A-03施工測量放線報驗單工程名稱: 編號: 致監理機構： 根據合同文件要求，我們已完成 工程的施工控制網、點（基線）布設，請予審查。附件：1、 測量控制網、點布設資料。2、 水準點布設資料。承包人： 日期： 負責人： 日期： 工程或部位名稱放樣內容備 注監理工程師核驗意見：1、 驗合格 2、按上述意見完善 3、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，

13、一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。 監A-04工程開工報審表 工程名稱: 編號: 致監理機構： 我單位承擔的 準備工作已完成。1、 施工組織設計(方案)已審批 2、 勞動力按計劃已進場 3、 機械設備已進場 4、 管理人員全部到位 5、 施工材料已備齊 6、 開工前的各種手續已辦妥（見附件） 7、 其它 現申報開工，請批準。承包人： 負責人： 日期： 監理單位審查意見：1、同意開工 2、按上述意見完善后開工 3、不同意開工 監理工程師：日期： 業主審查意見： 業主代表： 日期： 工程項目(標段)開工由業主代表審批，單位工程由監理單位審批本表由承包人填報，一式四份，經監理

14、、業主審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-04-1單位、分部、分項工程劃分報審表工程名稱: 編號: 監理機構： 現報上本工程單位、分部、分項工程劃分，請予審查和批準。附件：承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見修改 3、不同意 監理工程師：日期：監理工程師： 日期： 業主代表審批意見： 業主代表： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理、業主審批后，業主、監理、承包人各一份，報質監站一份。 監A-04-2主要分部/分項工程開工報審表工程名稱: 編號: 單 位工程名稱分部/分項工程名稱分部(分項)工程準備情況上道工序驗收情況技術條件施工方案機械進場

15、材 料人 員其 它申請開工理由與開工日期： 承包人： 負責人： 日期： 監理單位審查意見：1、同意開工 2、按上述意見完善后開工 3、不同意開工 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。 監A-05材料/構配件/設備報驗單工程名稱: 編號: 致監理機構： 清單所列工程材料/構配件/設備經檢驗，符合設計及有關規范要求，請批準使用。名 稱規格單位數量生產廠家復試單/檢驗單附件：1、出廠合格證 份 2、復試/檢驗報告 份3、準用證 份 4、商檢證 份5、 份承包人： 技術負責人： 日期： 監理工程師審查意見：1、同意 2、補充材料 3、不同意

16、 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。 監A-05-1進場船舶設備報驗單工程名稱: 編號: 致監理機構： 下列施工船機設備已按工程施工承包合同和工程施工組織設計的船機設備技術要求，于 年 月 日全部進場，并計劃投入施工，請監理查驗簽證。施工單位（公章）： 技術負責人： 年 月 日序 號施工船名船 型數量進場日期技術狀態擬用何處123456注：施工船舶包括進場挖泥船、輔助船舶；船型：自航耙吸挖泥船按艙容；輔助船舶按主機推進動力或排水量填報。監理工程師審查意見：經對上述所到施工船機設備查驗結果如下： 1、準予使用船機設備： 2、由于設備

17、性能或生產能力不足，需要更換的設備： 3、需要補充的設備： 總監理工程師： 日期： 注：本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份，退回承包人二份。 監A-05-2主要施工設備進(退)場報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 根據 要求，我單位下列主要設備準備 年 月 日開始（進）退場，請予批準。 承包單位： 負責人： 日期： 序號施 工 設 備型 號數 量進場日期退場日期準備用何處1234567監理機構審查意見1、同意 2、按上述意見更換 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主代表、監理各一份、退回承包人二份。 監A-06工程材料（試

18、驗）送檢見證單工程名稱: 編號: 致監理機構： 下列材料(試驗)準備送檢(或外委試驗)：材料或試驗名稱： 送檢日期： 試驗檢測機構名稱： 請派員見證 送檢單位： 送檢人： 日期： 監理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見整改 3、不同意 見證監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。 監A-07隱蔽/分項工程報驗單工程名稱: 編號: 致監理機構： 按合同文件和規范要求，已完成 隱蔽、分項工程，并經自檢合格，報請查驗。附件：自檢資料（隱蔽工程驗收記錄、分項工程質量檢驗評定表）承包人： 負責人： 日期： 監理工程師驗收意見：經檢查質量等級：

19、1、優良 2、合格 3、不合格 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-08整改復查報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 根據第 號工程停工通知單(現場指令、工地指示)，我們已于 年 月 日整改完成，情況如下：請予復查 承包人： 負責人： 日期： 監理工程師復查意見：1、整改完畢 2、按上述意見整改 3、不同意 監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-09工程質量問題（事故）報告單工程名稱: 編號: 致監理機構： 年 月 日 時在 部位（詳見設計圖紙 ），發生工程質

20、量問題（事故），報告如下：1、 問題（事故）經過及原因的初步分析：2、 造成損失及人員傷亡：3、 補救措施及初步處理意見：待進一步調查后，再另作詳細報告，并提出處理方案上報審查。 承包人： 負責人： 日期： 監理機構意見：監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 設計單位審核意見：設計代表： 日期： 業主審核意見：業主代表： 日期： 抄報：本表由承包人填報，一式五份，業主、監理、設計各一份、退回承包人二份，重大質量事故報質監站。監A-10工程質量問題(事故)處理方案報審單工程名稱: 編號: 致監理機構： 年 月 日 時，在 部位（詳見設計圖紙 ），發生的 工程質量問題(事故)，已于 月 日

21、提出工程質量問題（事故）報告單。現提出處理方案，請予審查。附件：1、 工程質量事故詳細報告2、 工程質量事故處理方案總工程師： 日期： 承包單位： 日期： 監理機構審查意見：監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 設計單位審核意見： 設計代表： 日期： 項目負責人： 日期： 業主審核意見： 業主代表： 日期： 抄報：本表由承包人填寫，一式五份，業主、監理、設計各一份、承包人二份，重大質量事故報質監站。監A-11技術核定報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 因 的原因，提出第 號技術方案，請予審批。附件： 承包人 負責人： 日期： 監理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見修改 3、不同

22、意 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-12 工程施工計劃（調整）報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 茲報上 工程施工計劃（調整），請審核批準。編制說明：附件： 施工計劃（調整）表 承包人： 編制人： 日期： 監理機構審查意見： 1、同意 2、應補充 3、不同意 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-13延長工期報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 工程，根據合同文件條款的規定，由于 原因，我方要求工期從原來

23、的 年 月 日延長到 年 月 日，延長工期 天，請予核準。延長工期計算：附件： 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見：1、同意 2、應予調整 3、不同意 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審核意見： 業主代表： 日期： 業主負責人： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份，退回承包人二份。監A-14復工報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 鑒于 工程的停工因素（見工程停工通知單第 號）已經消除，特請批準復工。附件：具備復工條件的情況說明承包單位： 日期： 監理機構審查意見： 1、同意 2、按上述意見整改 3、不同意 監理工程師： 日期： 監

24、理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-14-1工程部分暫停施工申請表工程名稱: 編號: 致監理機構： 工程， 部分，由于 原因，申請自 年 月 日 時起暫停施工，請予審批。 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見：總監理工程師： 監理單位（章）： 日期： 業主審核意見： 業主代表： 業主單位（章） 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份，退回承包人二份。監A-15預付款申請表工程名稱: 編號: 致監理機構： 根據合同的約定，業主代表應于 年 月 日前支付我單位工程預付款（大寫） 元。 承包人： 負

25、責人： 日期： 監理機構審核意見：經審核，承包單位的申請符合合同條件規定，應支付工程預付款為：（大寫） 元，請業主代表核定支付。說明： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-16-1工程（月）付款申請表工程名稱: 編號: 致監理機構： 茲申報 年 月完成合同項目總計： 元， 請予核驗量測。附件：1、 工程檢驗認可書2、 承包單位工程量完成統計報表3、 工程（月）付款報審表 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見：附件：工程（月）進度款審核表監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填

26、報，一式四份，經監理、業主審批后，業主、監理各一份、退回承包二份。監A.-16-2工程（月）付款報審表 工程名稱： 編號： 監理機構：茲申報 年 月完成合同項目總計 元，請予核驗量測，你計量的結果將作為我本期申請該工程進度款的依據。附：承包人 年 月份工程進度統計月報表。承包人： 負責人： 日期： 經核驗量測本期應付合同項目的工程款為：（ ）（ ）=（ ）施工單位申報額 監理量測有差別項 本期應付工程款監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-17工程變更費用申請表工程名稱: 編號: 致監理機構： 依據 年

27、月 日第 號工程業務聯系單，申請變更費用如下，請審核。項目名稱原設計數量變更后數量工程款增（+）減（一）工程量單位單價合計工程量單位單價合計變更情況及理由： 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見修改 3、不同意 監理工程師： 日期： 監理工程師： 日期： 業主審定意見：業主代表： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理業主審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-17-1設計變更報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 現報上我方對 工程 部位（施工圖編號為： ）進行變更的要求/建議，請予以審查。 變更原因及建議方案概述：變更費用估算：附件：1、 地質

28、、地形勘測資料 2、 工程變更方案 3、 圖紙 項目經理： 技術負責人： 承包單位（章）： 日期：監理機構審查意見：監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審核意見： 業主代表： 業主單位（章） 日期： 本表由承包人填報，一式四份，審核后業主、監理、承包人各一份監A-17-2清單外項目單價報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 根據 年 月 日監理單位下達的工程變更通知（編號為 ）增加的額外工程，清單內項目按標書單價，對下列清單外項目采用申報的單價。請審核定。附件： 1、單價計算分析表、計算依據及說明。 項目經理： 承包單位（章）： 日期：編號項目名稱單位承包單位申報單價監理單位審核

29、單價業主批準單價簡要說明監理機構審查意見：總監理工程師： 監理單位（章）： 日期： 業主審核意見： 業主代表： 業主單位（章） 日期： 本表與設計變更通知對應，由承包單位填報，一式四份，各方簽認后，業主、監理各一份，承包人二份監A-18索賠報審表工程名稱: 編號: 監理機構： 工程，根據合同條款的規定，由于 的原因，要求索賠金額（人民幣） 元，請予核準。索賠金額計算：附件：證明材料 承包人： 負責人： 日期： 監理機構審查意見：1、同意 2、按上述意見修改 3、不同意 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 業主審批意見： 業主代表： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理、業主審批

30、后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-18-1費用/工期索賠報審表工程名稱: 編號: 監理機構： 根據合同條款 的規定，由于 的原因，我方要求索賠費用 萬元（人民幣）/工期 天，請予核準。附件1、 索賠報告（索賠事件過程、索賠理由及索賠金額或工期的計算過程）2、 有關證明材料（測圖、圖片、記錄及往來函件等） 項目經理： 承包單位（章）： 日期：監理機構審查意見：監理工程師： 日期： 總監理工程師： 監理單位（章）： 日期： 業主審批意見：業主代表： 日期： 業主單位負責人： 業主單位（章）： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理、業主審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-

31、18-2索賠意向報告工程名稱: 編號: 監理機構： 根據施工合同條款 條的規定，由于 的原因，我方特對 提出索賠意向。索賠的詳細理由、經過、金額、證明材料見索賠申請表承包單位： 項目經理： 日 期： 本表由承包人填報，一式四份，經監理、業主審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份。監A-19工程業務聯系單工程名稱: 編號: 致監理機構： 事由：內容：承包人： 負責人： 日期： 監理機構意見：監理工程師： 日期： 監理工程師： 日期： 業主單位審查意見：業主代表： 日期： 施A-19-1整改復查報審表工程名稱: 編號: 致監理機構： 根據第 號監理業務通知單或監理停工通知單，我們已于 年 月 日

32、完成了工程整改工作，具體情況如下： 請予復查。項目經理： 承包單位： 日期： 監理工程師復查意見：監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 本表由承包人填寫一式三份，審核后業主、監理、承包單位各一份。監A-20單位工程質量核驗申請單申請單位: 編號: 單位工程名稱業 主承 包 人監理單位工程造價開、竣工日期申請核驗時間承包單位驗收意見及自評等級： 技術負責人： 日期： 項目經理： 日期： 監理機構驗收意見：監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 設計單位驗收意見： 項目負責人： 日期： 業主單位驗收意見： 業主代表： 日期： 本表由承包人填報，一式四份，業主代表、監理、設計、承包單位

33、各一份。監A-21單位工程質量評定表工程名稱： 編號： 單 位 工 程分 部 工 程分 項 工 程名稱分部工程優良率(%)評定等級名稱分項工程優良率(%)評定等級名稱符合偏差要求率(%)評定等級本表由施工單位填報，本表一式四份，業主、監理、質監站、承包人各一份。監A-22交工申請報告單工程名稱: 編號: 工程編號建設單位：工程名稱施工單位：實際開工日期合同規定開工日期實際交工日期合同規定交工日期工程總價交工部分價值交工部分工程簡要內容交工準備說明：1、 承包人自檢情況說明2、 內業歸檔資料情況說明 承包單位： 日期： 監理機構審查意見： 監理工程師： 日期： 業主審查意見： 業主代表： 日期：

34、 本表一式三份，業主代表、監理、承包單位各一份。監A-23中 間 驗 收 證 書編號： 年 月 日工程編號建設單位：工程名稱施工單位：工程總價中間驗收項目開工日期中間驗收工程價值交工日期驗收日期使用單位驗收工程內容質量鑒定試車記錄驗收鑒定意見本表由承包人填寫，相關單位各一份監A-24交 工 驗 收 證 書編號： 年 月 日工程編號建設單位：工程名稱施工單位：合同開工日期實際開工日期合同交工日期實際交工日期工程總價實際總價使用單位工程內容質量鑒定試車記錄驗收鑒定意見本表由承包人填寫，相關單位各一份監A-25工 程 保 修 終 止 證 書編號： 年 月 日工程編號建設單位：工程名稱施工單位：工程地

35、點合同交工日期實際交工日期合同保修終止日期實際保修終止日期合同保修期實際保修價款保修期工作內容質量缺陷修復鑒定試車記錄保修終止驗收鑒定意見施工單位主管施工負責人施工單位公章監理單位總監監理工程師監理單位公章建設單位主管代表建設單位公章本表由承包人填寫，相關單位各一份監A-26 工程 施工工作月報第 期年 月 日 年 月 日 內容提要： l 工程簽證情況l 本月工程形象進度完成情況l 本月工程質量情況l 本月施工小結l 下月施工工作打算 承包單位： 項目經理： 建設單位質監單位設計單位監理單位工況統計本可月作主業要天船數機 天不可作業工況工程簽證情況專例題會報紀告要 份內容簡要工簽程質量證 份內

36、容簡要向通下知屬單指位示發出指的令 份內容簡要接通受知業主指或示監理指的令 份內容簡要向各監理種機構報提出告的 份內容簡要工申程請付表款 份內容簡要本月工程形象進度完成情況計劃完成:實際完成:原因分析:本月工程質量情況原材料、構件檢驗情況:現場驗收情況:質量總體評述:注：工程情況評述內容包括材料、設備、人員、機械進場情況、投資情況、質量情況、進度情況、安全情況、存在問題等。本月工程情況評述 工程情況評述內容包括材料、設備、人員、進場情況、投資情況、進度情況、存在問題等。本月施工工作小結下月工作設想 施A-03施工圖會審（審核）記錄表工程名稱: 編號: 項目合同編號單位工程名稱會 審 （ 審 核

37、 ） 項 目 記 錄序號設計文件（圖紙）名稱文（圖）號會 審（審 核）意 見建設單位：項目負責人：（公章）施工單位：項目負責人：（公章）監理單位：項目負責人：（公章）設計單位：項目負責人：（公章）注：本表一式四份，業主、監理各一份，承包二份。監B-01工程停工通知單工程名稱: 編號: 承包人： 工程， 部位，由于 原因，現通知你截止于 年 月 日 時，對 暫時停工。總監理工程師： 簽收意見：簽收單位： 抄報：抄送本表由承包人填報，一式四份，經監理、業主審批后，業主、監理、承包人各一份，報質監站一份。監B-02監理業務聯系（通知）單工程名稱: 編號: 工程名稱附 文聯系事由監理工程師簽名主送單位

38、監理工程師簽名抄送單位 內 容： 監 理 機 構（蓋章）： 日期: 接受文單位簽署意見： 單位（蓋章）： 接受人簽名 ： 日期： 本表一式多份，接受單位應及時簽署接受意見（重大問題在2天內）返回監理單位。接受單位留一份。監B-03會議紀要工程名稱: 紀要編號: 順序號: 會議時間:會議地點:出席人員:會議主持:會議主題:-會議內容: 年 月 日會議簽到表工程名稱: 編號: 姓 名單 位職 務電 話備 注監B-04專 題 報 告工程名稱: 編號: 致 ： 事宜提出專題報告： 附件： 監理工程師 日期 簽收意見： 簽收單位 負 責 人 日期 抄報：抄送：監B-05備忘錄工程名稱: 編號: 事由 至

39、： 監理工程師： 日期： 總監理工程師： 日期： 抄報：抄送監B-06工程 監理工作月報第 期年 月 日 年 月 日內容提要： l 工程簽證情況l 本月工程形象進度完成情況l 統計月報l 本月工程情況評述l 本月監理工作小結l 下月監理工作打算l 工程照片 監理單位： 監理工程師： 工程名稱設計單位建設單位施工單位工程簽證情況專例題會報紀告要 份內容簡要工簽程 質量證 份內容簡要向通承知包單指位示發出指的令 份內容簡要承各包單種位提報出的告 份內容簡要工審程核付表款 份內容簡要形象進度完成情況計劃完成：實際完成：計劃執行情況分析及說明：本月存在的主要問題本月發生的重要事件（大事記）本月監理工作

40、小結：下月監理工作設想：本月工程情況評述：注：工程情況評述內容包括材料、設備、人員、機械進場情況、投資情況、質量情況、進度情況、安全情況、存在問題等。監B-08施工基本控制點交接單工程名稱: 編號: 單位工程名稱： 控制點名稱縱座標橫座標高程備注控制點示意圖：設計單位：施工單位：監理單位：業主單位：注：使用前應進行校核，確認無誤碼后再使用。監B-09不合格工程項目通知工程名稱: 編號: 單位工程名稱：致 ： 經檢驗（或試驗） 工程 目（或部位）不符合施工圖設計規范要求。根據規定，這些要求為 故要求對該工程進行：拆除 更換 修補 返工檢測 請設計簽認處理后重新報驗，特此通知 （總）監理工程師 監

41、理單位（章）： 日期： 承包單位簽收（章）： 簽收人： 日期： 抄報： 單位簽收（章） 簽收人：日期：監B-10工程暫停通知單工程名稱: 編號: 單位工程名稱： 致： ：由于 建設單位要求暫停施工，且工程需要暫停施工 為了保證工程質量需要進行停工處理 施工出現了安全隱患，總監理工程師認為有必要停工以排除隱患 發生了必須暫時停止施工的緊急事件 承包單位未經許可擅自施工，或拒絕項目監理機構管理 基它 現通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作。 （總）監理工程師 日 期本表由承包人填報，一式四份，經監理、業主審批后，業主、監理各一份、退回承包人二份監

42、B-11文件資料收文登記表工程名稱: 編號: 本表序號：文 號文 件 名來文單位收文時間簽收人份數注意分類登記： 業主單位來文 承包單位來文 設計單位來文 其它單位來文監B-11監B-12文件資料發文登記表工程名稱: 編號: 本表序號：文 號文 件 名收文單位收文時間簽收人份數監B-13-1 編號： 工 程 初 驗 報 告工程名稱： 單位工程： 設計單位： 施工單位： 建設單位： 監理單位： 檢驗日期： 監B-13-2初驗小組成員及其分工表工程名稱: 編號: 姓 名單 位職 務分 工監B-13-3質量保證資料檢查記錄表工程名稱: 編號: 施工單位：序號項目名稱份數檢查情況檢查結果： 專業監理工

43、程師： 日期： 監B-13-4工程初驗整改意見表整 改 內 容 及 要 求日 期專業監理工程師審核意見： 驗收組組長： 日 期： 監C-01現場巡視旁站記錄表工程名稱: 編號: 單位工程: 分部工程: 分項工程: 時 間旁 站 部 位旁站內容施 工 情 況監理工程師備注質量問題處理意見 監理工程師： 日期： 監C-02樁身質量檢查記錄表 單位工程: 編號：樁號樁規格澆筑日期強度等級(MPa）外觀檢查實測砼強度(MPa)質量鑒定備 注監C-03試樁壓載試驗記錄表工程名稱: 編號: 加載序號樁頂荷載測讀時間百分表讀數樁頂累計沉降(mm)平均累計沉降(mm)潮位(m)氣溫(mm)錨樁上拔量(mm)樁

44、水平位移量 (mm)備 注12341234技術員： 分項總工程師： 監理工程師： 日期： 監C-04實測項目檢查記錄表工程名稱: 編號: 分部 分項工程 承包單位： 序號實測項目允許偏差(mm)各 實 測 點 偏 差 值(mm)合格率1234567891011121314151617181920(%)監理工程師意見: 監理工程師： 日 期： 工程測量控制點驗收記錄施工單位： 驗收日期： 年 月 日工程名稱驗收內容放樣資料及依據放樣說明放樣值（cm）點號xyh測復值（cm）點號xyh誤差值（cm）點號xyh驗收意見業主代表單位代表監理工程師施 工 單 位項目技術負責人質量檢驗員測量負責人施工基線

45、、水準點驗收記錄施工單位： 驗收日期： 年 月 日工程名稱儀器名稱和編號司儀精 度記錄施測方法簡述驗收記錄測站點水準點基線方位角基線長度水準高程理論值實測值誤差理論值實測值誤差理論值實測值誤差驗收意見業主代表代表監理工程師施 工 單 位總工程師質量檢驗員測量負責人 材料匯總表工程名稱： 施工單位：序號進場日期類別名稱（品種、規格、型號、等級）進場批量質量證明編號抽樣復驗單編號備注匯總單位： 審核： 制表： 年 月 日原材料（構配件）進場驗收記錄工程名稱施工單位材料（構配件）名稱進場數量進場日期質量證明編號使用部位檢查驗收內容檢查驗收結果抽樣復驗數量抽樣復驗編號建設單位： 項目專業負責人： 年

46、月 日監理單位： 監理工程師： 年 月 日施工單位： 項目專業負責人： 年 月 日設備開箱檢查記錄工程名稱施工單位分包單位設備名稱型號、規格設備數量/該型設備總量制造企業使用部位檢查日期設備檢查包裝：設備外觀：設備零部件：其他：技術文件檢查裝箱單： 份 張合格證： 份 張說明書： 份 張設備圖： 份 張其 他： 份 張存在問題及處理意見建設單位驗收結論：監理單位驗收結論：施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日水泥出廠合格證和檢驗報告匯總表 工程名稱： 序號進場日期品種強度等級廠家廠牌合格證編號檢驗日期檢驗報告編號代表數量（t）檢驗結論備注匯總單位： 審核： 制表： 年 月 日鋼筋(鋼材

47、)出廠合格證和檢驗報告匯總表工程名稱： 序號進場日期規格(mm)級別廠家廠牌合格證編號檢驗日期檢驗報告編號代表數量（t）檢驗結論備注匯總單位： 審核： 制表： 年 月 日 混凝土抗壓（抗折）強度檢驗匯總表工程名稱： 施工單位：序號工程部位構件名稱設計要求配合比報告編號混凝土技術條件混凝土澆筑及試件成型抗壓（抗折）強度檢驗試驗人配合比水灰比或水膠比膠凝材料用量(kg/m3)澆筑日期坍落度（mm）含氣量（%）試驗日期齡期（d）試件強度（MPa）123平均施工單位(蓋章) 技術負責人： 審核： 試驗：混凝土強度評定表驗收批時段： 年 月 日 年 月 日工程名稱分項工程或構件名稱設計要求混凝土數量（m

48、3）統計值驗收批試件n= 組， 平均強度mfcu= MPa標 準 差sfcu= MPa 強度最小值fcu,min= MPa評 定標 準n5 mfcu - sfcu fcu,k fcu,min fcu,k -coN=24 mfcu fcu,k +D fcu,min fcu,k -0.5D強度評定計算評 定結 論驗收系數C試件組數n驗收常數D（MPa）強度等級59101920C20C20C40C400.70.91.03.54.55.5備注施工單位(蓋章) 審核： 統計： 年 月 日混凝土強度統計表統計時段:： 年 月 日 年 月 日工程名稱分項工程或構件名稱設計要求混凝土數量（m3）序號試件編號施

49、工日期強度（MPa）序號試件編號施工日期強度（MPa）序號試件編號施工日期強度（MPa）平均強度（MPa）強度最小值（MPa）標準差（MPa）標準差平均水平（MPa）備注施工單位(蓋章) 審核： 統計： 年 月 日土干密度檢驗報告匯總表單位工程名稱： 土種類： 層次：序號檢驗報告編號干密度(%)壓實度(%)序號檢驗報告編號干密度(%)壓實度(%)匯總單位： 審核：制表：年月日-1混凝土構件出廠合格證合格證編號： 出廠日期： 年 月 日委托單位工程名稱構件名稱數量(件)預制編號規格型號混凝土澆注日期混凝土抗壓強度出廠質量檢驗結論備注設計等級28d強度(MPa)出廠強度(MPa)說明生產單位(蓋章

50、) 技術負責人: 質量檢查員:鋼構件出廠合格證 合格證編號： 出廠日期： 年 月 日委托單位工程名稱構件類別圖紙編號構件名稱規格型號構件編號出廠質量檢驗結論備注材料出廠質量證明和檢驗報告編號名稱規格編號名稱規格編號 生產單位(公章) 技術負責人: 質量檢查員 記錄匯總表工程名稱：序號名稱部位驗收日期記錄編號備注審核人： 匯總人：隱蔽工程驗收記錄施工單位： 單位名稱隱蔽項目驗收部位驗收日期驗收數量記錄編號隱蔽工程內容及簡圖施工單位檢查意見 技術負責人： 質量檢驗員： 年 月 日監理機構驗收意見 代表簽字： 年 月 日水下基槽開挖斷面測量驗收記錄工程名稱： 施工單位： 斷面號（0+ ）各測點泥面標

51、高及偏差值（標高m/偏差cm）平均超深（mm）超寬（m）斷面簡圖12345678910平 均 值 監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 測量記錄人：水下基床夯實驗收記錄（方格網法）施工單位：工程名稱驗收代表范圍夯實施工方法夯實遍數錘重（kg）落距（m）驗收方法錘重（kg）落距（m）復夯驗收位置及測點示意圖測點12345678910復夯平均沉降量（mm）復夯前標高（m）12345復夯后標高（m）12345復夯平均沉降（mm）驗收意見參加驗收單位人員 監理工程師： 質量檢驗員： 技術負責人： 測量負責人： 水下基床夯實驗收記錄（隨機選點法）施工單位：工程名稱驗收代表范圍夯實施工方法夯實遍數錘重

52、（kg）落距（m）驗收方法錘重（kg）落距（m）復夯驗收位置及測點示意圖測點12345678910復夯平均沉降量（mm）復夯前標高復夯后標高夯沉量（mm）測點11121314151617181920復夯前標高復夯后標高夯沉量（mm）測點21222324252627282930復夯前標高復夯后標高夯沉量（mm）驗 收意 見參加驗收單位人員 監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 測量負責人：水下基床整平記錄 工程名稱： 整平等級: (單位:標高m,偏差mm)斷面號(0+ )測 點123施工控制標高實際標高偏差施工控制標高實際標高偏差施工控制標高實際標高偏差 監理工程師: 質量檢查員: 技術負責

53、人: 測量負責人:錘擊沉樁綜合記錄 工程名稱： 打樁船機： 錘型： 樁位編號沉樁日期制樁日期或編號樁規格設計斜度樁尖標高(m)泥面標高(m)入土深度(m)最 終貫入度(mm/擊)總錘擊數樁頂偏位(mm)樁身斜度備注排號樁型斷面(mm)長度(m)設計(m)實際(m)縱向橫向 監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 測量負責人： 制表人：錘 擊 沉 樁 記 錄工程名稱： 沉樁日期:樁位編號排號樁規格制樁日期年 月 日制樁編號樁尖標高(m)設計樁身斜度設計最終貫入度(mm/擊)設計樁偏位(mm)縱向實際實際實際橫向打樁船(機)錘型樁墊材料及厚度替打長度軟件/版本測量儀器沉樁時間始潮位(m)始打樁班

54、組泥面高度(m)終終測量定位入土深度(m)沉樁情況樁身讀尺(m)每陣錘擊數每陣下沉量(mm)每陣平均貫入度(mm)沉樁情況樁身讀尺(m)每陣錘擊數每陣下沉量(mm)每陣平均貫入度(mm)備注 監理工程師: 審核人: 記錄人:板 樁 沉 樁 綜 合 記 錄 工程名稱： 打樁船機： 錘型： 樁位編號沉樁日期制樁日期或編號樁規格樁尖標高(m)泥面標高(m)入土深度(m)平面位置偏差(mm)縫寬(mm)榫槽處理垂直度(%)備注斷面(mm)長度(m)設計(m)實際(m)清孔深度(m)灌孔日期監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 制表人：灌 注 樁 施 工 綜 合 記 錄工程名稱： 樁位號設計鉆 孔混

55、凝土澆注試塊強度(MPa)偏 差 值備注樁徑(m)樁頂標高(m)樁尖標高(m)地面標高(m)鉆孔直徑(m)鉆孔深度(m)孔底標高(m)孔底土質沉渣厚度(m)日期計算(m3)實際(m3)充盈系數樁位(mm)樁徑(mm)垂直度(%)樁頂標高(mm)鋼筋標高(mm)縱向橫向 監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 制表人：灌 注 樁 成 孔 施 工 記 錄 工程名稱： 樁位: 施工單位:地面標高(m)設計樁頂標高(m)護筒直徑(m)護筒長度(m)護筒頂口標高(m)鉆頭類別鉆頭直徑(m)鉆頭長度(m)鉆孔深度(m)孔底標高(m)巖面標高(m)工作時間工 作 內 容鉆進深度(m)孔內土壤、巖石描述起止

56、總計開鉆停鉆小計備注 技術負責人: 班組長: 記錄人:灌注樁隱蔽驗收記錄工程名稱： 樁位編號： 施工單位： 檢查項目及記錄項 目質 量 情 況設 計實 際偏 差孔徑(mm)孔 深(m)孔垂直度(%)沉渣孔底標高（m）清孔后標高（m）入籠后底標高（m）沉渣厚度（mm）泥漿比重清孔前清孔后粘度（%）清孔前清孔后含砂率（%）清孔前清孔后鋼筋籠直徑（m）長度（m）焊接情況 保護層（mm）頂標高（m）驗收意見年 月 日監理單位代表施 工 單 位技術負責人質量檢查員分項技術負責人灌注樁水下混凝土施工記錄工程名稱： 樁位： 施工單位： 設計樁徑（m）設計樁頂標高（m）設計樁底標高（m）澆筑前孔底標高(m)護

57、筒頂標高（m）計算砼量（m3）設計強度等級(MPa)混凝土配合比編號試件編號導管直徑（mm）導管長度（m）隔水塞形式澆筑日期年 月 日氣候檢查序號時間時、分孔內混凝土面深度(m)導管內混凝土面深度(m)拆除導管導管底口埋深（m）實際砼數量備注節數長度(m)罐數數量（m3）累計數量（m3）其他記載分項技術負責人： 班組長： 記錄人：地 下 連 續 墻 施 工 綜 合 記 錄工程名稱： 槽段編號日期槽寬（m）槽底標高（m）泥漿混凝土澆注日期混凝土灌注量混凝土強度（Mpa）鋼筋籠頂標高（m）槽段軸線位置偏差（mm）備注比重含砂率（%）設計（m）實際（m）設計（m）實際（m）沉渣厚度（mm）清孔前清孔

58、后清孔前清孔后計算（m3）實際（m3）充盈系數 監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 制表人：地下連續墻成槽施工記錄 工程名稱： 槽段號： 施工單位：地面標高（m）導墻頂標高（m）導槽寬度（m）成槽機械抓斗或鉆頭規格設計底標高（m）實際底標高（m）成槽深度（m）工作時間工作內容鉆進深度（m）孔內土壤描述起止小計開鉆停鉆小計備注 分項負責人： 班組長： 記錄人：地下連續墻隱蔽工程驗收記錄 工程名稱： 槽段編號： 施工單位：項目質 量 情 況設計實際偏差槽寬（m）槽深（m）槽壁傾斜清槽情況槽底標高（m）清槽后標高（m）入槽后標高（m）沉渣厚度（m）泥漿指標比重密度置換前置換后粘度（%）置換前置

59、換后含砂率（%）置換前置換后鋼筋骨架寬度（m）長度（m）焊接保護層 （m）頂標高（m）驗收意見 年 月 日監理單位代表施 工 單 位技術負責人質量檢查員分項技術負責人地下連續墻水下混凝土施工記錄 工程名稱： 槽段編號： 施工單位：槽段編號槽寬（m）設計槽深（m）設計實際實際計算混凝土數量（m3）實際混凝土數量（m3）充盈系數混凝土設計強度等級（Mpa）混凝土配合比編號試件編號豎管直徑（m）豎管節、長度節 m隔水塞型式澆注時間年 月 日氣候序號時間時、分槽內混凝土面深度（m）豎管內混凝土面深度（m）拆除導管導管埋深（m）混凝土罐入量備注節數長度（m）罐數數量（m3） 分項技術負責人： 班組長：

60、記錄人：沉箱（空心塊體）安裝綜合記錄工程名稱： 安裝編號構件編號臨水面與施工準線偏差（mm）接逢寬度（mm）臨水面錯臺（mm）備注12前后平均 監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 測量負責人：扶壁安裝綜合記錄工程名稱： 安裝編號構件編號臨水面與施工準線偏差（mm）接逢寬度（mm）臨水面錯臺（mm）備注12 監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 測量負責人：半圓體安裝綜合記錄工程名稱： 安裝編號構件編號軸線與施工準線偏差（mm）接逢寬度（mm）臨水面錯臺（mm）備注12 監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 測量負責人：方塊安裝綜合記錄工程名稱： 段號層號安裝編號預制編號臨水面與施

61、工準線偏差(mm)相臨塊錯臺(mm)相臨塊頂面高差(mm)縫寬(mm)本段平均縫寬(mm)本段最大縫寬(mm)備注12監理工程師： 質量檢查員: 技術負責人: 測量負責人:卸荷板安裝綜合記錄工程名稱： 段號安裝編號預制編號臨水面與施工準線偏差(mm)相臨塊縫寬(mm)相臨塊臨水面錯臺 (mm)相臨塊頂面高差 (mm)備注12前后平均 技術負人： 質量檢查員: 分項技術負責人: 測量負責人: 梁類構件安裝綜合記錄工程名稱： 安裝位置構件規格型號預制編號軸線位置偏差（mm）擱置長度頂面標高豎向傾斜偏差(mm)外沿端頭位置偏差（mm）備注長度(mm)偏差(mm)標高(mm)偏差(mm)監理工程師：

62、質量檢查員： 技術負責人: 測量負責人: 板類構件安裝綜合記錄工程名稱： 安裝位置構件規格型號預制編號擱置長度頂面標高邊板前沿線偏差(mm)備注長度(mm)偏差(mm)標高(mm)偏差(mm)監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人: 測量負責人: 錨碇拉桿安裝綜合記錄工程名稱： 拉 桿編 號間距（m）標高（m）拉桿初應力（MPa）螺 母擰 試拉 桿防 腐備 注前后前中后 監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 鋼軌安裝綜合記錄 工程名稱： 里程軌道中心線偏差（mm）軌距軌頂標高偏差（mm）同一截面兩軌間高差（mm）軌道縱向傾斜接頭表面高差（mm）伸縮縫間隙（mm）護軌槽深度偏差（mm）護軌槽

63、寬度偏差（mm）護軌槽頂與鋼軌頂偏差（mm）備注12實際（m）偏差（mm）12121212121212監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人： 制表人：液壓管路壓力和嚴密性試驗記錄工程名稱施工單位分部工程分項工程驗收部位試驗項目試驗標準試驗記錄壓力試驗試驗介質試驗壓力（MPa）保壓時間(Min)嚴密性試驗試驗介質試驗壓力（MPa）保壓時間(Min)施工單位實驗結果：檢查人： 年 月 日施工負責人： 年 月 日監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日直埋、纜溝電纜隱蔽工程驗收記錄 工程名稱施工單位分部分項工程埋深（m)檢驗項目電纜種類、型號線路編號電纜敷設彎曲半徑保護套管種類與規格過路套管種類

64、與規格敷設斷面示意圖監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日電氣線路和電氣設備絕緣電阻測試記錄工程名稱施工單位分部工程額定電壓儀表型號電壓等級環境溫度C測試人員線路或設備名稱線路系統編號或設備位置編號絕緣電阻測試值（M ）AABBBCCCAAANBBNCCNAAPEBBPECCPENNPEC測試結果監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位測試結果：項目專業負責人： 年 月 日電氣接地裝置接地電阻測試記錄 工程名稱施工單位分部工程儀表型號測試人員接地名稱接地體類別接地體引入位置接地電阻值（ ）備注規定值實測值結果監理單位驗收結論：監理工程

65、師： 年 月 日施工單位測試結果：項目專業負責人： 年 月 日人工接地體隱蔽工程驗收記錄工程名稱施工單位分部工程驗收部位檢驗項目接地名稱安裝位置接地體數量（根）垂直接地體品種規格水平接地體品種規格埋深（m）距墻（m）接地體間距（m）連接方法長度（mm）焊接面數質量防腐部位及作法人行通道處理方法水平與垂直接地體連接結點圖接地體形狀位置平面圖監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日接地裝置、避雷和等電位隱蔽工程驗收記錄工程名稱施工單位分部工程驗收單位驗收項目基礎接地體防雷引下線均亞帶接地干線等電位線驗收日期驗收項目所在部位檢驗項目主材品種規格連接方法

66、長度范圍連接情況與設施、基礎接地體連接圖示監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果:項目負責人： 年 月 日電氣設備 記錄匯總表工程名稱施工單位分部工程序號設備名稱、型號、規格記錄份數調試、交接試驗試運行單位備注審核人： 匯總人：低壓電氣設備交接實驗記錄工程名稱施工單位分部工程安裝部位設備名稱試驗人員型號、規格額定電壓相數環境溫度檢驗項目試驗項目試驗部位及數值測試儀表及型號絕緣電阻柜、臺、箱盤和母線等耐壓試驗單獨安裝低壓電器電器動作脫扣器整定值電（變）阻器直流電阻差值電動機直流電阻值漏電開關模擬試驗回路編號設計實測儀器名稱、型號監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單

67、位檢查結果:項目負責人： 年 月 日承壓管道、閥門強度及嚴密性試驗記錄工程名稱施工單位分部工程試驗名稱管道材質試驗日期試驗人員序號試驗內容及部位工作壓力（MPa）試驗壓力（MPa）持續時間（min）實測壓降（MPa）滲漏檢查試驗結果監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果:項目負責人： 年 月 日非承壓管道灌水試驗記錄工程名稱施工單位分項工程管道材質試驗日期試驗人員序號試驗部位灌水高度第一次灌滿水持續時間（min）第二次灌滿水持續時間（min）液面檢查滲漏檢查結論監理單位驗收結論： 監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果:項目負責人： 年 月 日排水管道通球試驗記錄工程名稱

68、施工單位分項工程管道材質試驗日期試驗人員序號試驗部位主干管規格（mm）球體直徑（mm）水、球是否暢通無阻結論監理單位驗收結論： 監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果:項目負責人： 年 月 日施工質量返工處理記錄單位工程施工單位分項工程工程部位或構件編號發生日期處理日期缺陷情況處理方案處理情況檢驗意見監理工程師： 質量檢查員： 技術負責人：水工建筑物沉降和位移觀測匯總表工程名稱觀測起止日期測點標號沉降量位移量備注測點布置圖示：項目技術負責人： 審核人： 匯總人：結構裂縫檢查驗收記錄工程名稱施工單位結構形式部位裂發生部位和裂縫的主要性狀描述與檢測裂縫處理意見及處理情況建設單位意見： 項目專業負

69、責人： 年 月 日設計單位意見項目專業負責人： 年 月 日 監理單位：監理工程師： 年 月 日施工單位：項目專業負責人： 年 月 日 結構滲漏情況檢查驗收記錄工程名稱施工單位結構形式抗滲等級防水種類防水等級邊界條件檢查日期檢查部位及檢查結果滲漏處（點）的出路意見建設單位意見： 項目專業負責人： 年 月 日設計單位意見項目專業負責人： 年 月 日 監理單位：監理工程師： 年 月 日施工單位：項目專業負責人： 年 月 日 混凝土結構實體鋼筋保護層厚度檢測報告 委托單位委托日期工程名稱檢測日期工程地點報告日期構件名稱施工單位檢驗依據檢測單位檢測性質檢測方法檢測條件檢測點示意圖構件編號鋼筋直徑（mm）

70、設計值允許偏差鋼筋編號實測值1234檢測數據分析共檢測 點，合格 點，合格率為 %；平均厚度 mm,最大厚度 mm,最小厚度 mm結論抽樣單位： 抽樣人：見證單位： 見證人：監理工程師施工技術負責人質檢檢查員檢測負責人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日混凝土結構實體抗氯離子滲透性能檢測報告 報告編號： 委托單位委托日期工程名稱取樣日期取樣部位報告日期構件名稱施工單位檢驗依據檢測單位檢驗方法試驗條件溫度（ C） 濕度：儀器設備：設計強度等級設計抗氯離子滲透性能指標（ C）混凝土（砂漿）配合比每立方米材料用量（Kg/m3）配合比編號膠凝材料砂石水外加劑膠凝材料組分（%）加氣劑減水劑粉

71、煤灰硅灰磨細礦渣檢驗結果試件編號試件尺寸 試驗日期單塊值（C）單塊折合標準值（C）平均值（c）123123結論抽樣單位： 抽樣人：見證單位： 見證人：備注試驗單位（蓋章）： 批準： 審核： 試驗： 表起重裝卸設備安全裝置質量檢驗將記錄工程名稱分部工程分項工程檢驗部位序號檢驗項目檢驗要求檢驗結果1超載限制器（1）綜合誤差：電氣型裝置為+5%；機械型裝置為+8%；（2）載荷達到90%額定負載時應提前報警；（3）載荷大于額定負載，應自動切斷起升動力源并報警，單應允許起升機構作下降運動2力矩限制器（1）綜合誤差：電氣型裝置為+8%；（2）載荷力矩達到額定負載，應自動切斷起升或變幅動力源并報警3起升極限

72、位置限制器吊具起升到上限位置是，應自動切斷起升動力源4下降極限位置限止器（1）吊具下降到下級限位置是，應自動切斷下降動力源；（2）鋼絲繩在卷筒纏繞圈數除固定繩數外應不小于3圈5運行極限位置限止器運行機構在達到其運動極限位置時，自動切斷前進動力源并停止運動6偏斜調整和顯示裝置能正確顯示偏斜情況并使偏斜得到調整7極限力矩限制裝置當旋轉阻力矩大于設計規定時，旋轉動作應發生滑移8幅度指示器能正確顯示吊具所在幅度9防止吊臂后傾裝置變幅機構行程開關失靈時能阻止吊臂后傾10聯鎖保護裝置（1）駕駛室通道口門、進入起重機門和由駕駛室登上橋架的艙口門與于運行機構的聯鎖；（2）俯仰機構與安全鉤的聯鎖；（3）電纜卷筒

73、收放終端與大車運行機構聯鎖；（4）起升和俯仰機構超速保護聯鎖；（5）錨定裝置、夾軌器、防爬器和緩沖器與大車運行機構聯鎖；（6）小車停車位置與小車動作聯鎖（7）懸臂梁位置與小車動作聯鎖11緩沖器結構牢固，有良好的吸收沖擊能量功能起重裝卸設備安全裝置質量檢驗將記錄工程名稱分部工程分項工程檢驗部位序號檢驗項目檢驗要求檢驗結果12防風安全裝置應符合現行行業標準港口大型裝卸機械防風安全要求（JT399）的有關規定13防碰撞裝置動作可靠，制動距離符合要求14防傾翻安全鉤安全鉤應牢固可靠，與軌道間隙應符合設計要求15掃軌板掃軌板與軌道間隙不應大于10mm16車檔焊接質量和安裝位置滿足設計要求17危險部位與標

74、志應符合現行國家標準安全色（GB）2893的有關規定18俯仰機構安全鉤安全鉤應牢固、動作可靠19避雷針針尖高出航空障礙燈不少于300mm20航空障礙燈燈光信號應良好21風速報警器（1）露天工作起重機，風力大于6級時發出報警信號；（2）沿海工作起重機，風力大于7級時暗處報警信號。22登機信號按鈕按鈕動作可靠，易于觸及23行走報警裝置大車運行機構行走時應發出聲光報警信號24防護罩外露有傷人可能的活動零部件應設置安全和有效防護罩25防雨罩露天電氣設備應設置有效防雨罩26梯子、欄桿、走道和平臺應符合現行國家標準起重機械安全規程（GB 6067）的有關規定監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單

75、位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日輸送設備安全裝置質量檢驗記錄工程名稱分部工程分項工程檢驗部位序號檢驗項目檢驗要求檢驗結果12防偏裝置應符合現行行業標準港口大型裝卸機械防風安全要求（JT399）的有關規定13防碰撞裝置動作可靠，制動距離符合要求14防傾翻安全鉤安全鉤應牢固可靠，與軌道間隙應符合設計要求15掃軌板掃軌板與軌道間隙不應大于10mm16車檔焊接質量和安裝位置滿足設計要求17危險部位與標志應符合現行國家標準安全色（GB）2893的有關規定18俯仰機構安全鉤安全鉤應牢固、動作可靠19避雷針針尖高出航空障礙燈不少于300mm20航空障礙燈燈光信號應良好21風速報警器（1）露天工作起重

76、機，風力大于6級時發出報警信號；（2）沿海工作起重機，風力大于7級時暗處報警信號。22登機信號按鈕按鈕動作可靠，易于觸及23行走報警裝置大車運行機構行走時應發出聲光報警信號24防護罩外露有傷人可能的活動零部件應設置安全和有效防護罩25防雨罩露天電氣設備應設置有效防雨罩26梯子、欄桿、走道和平臺應符合現行國家標準起重機械安全規程（GB 6067）的有關規定監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日液壓和氣動系統調試檢驗記錄工程名稱分部工程分項工程檢驗部位序號檢查項目檢驗要求1在工作壓力和正常油溫下運轉30min系統不得有異常振動和聲響2各接頭接接合面

77、密封處不得有滲漏，管路應無異常變形3油缸和氣缸動作510次后運行應平穩靈活，應無爬行現象4油溫和油位應正常施工單位檢驗結果：檢查人:年 月 日施工負責人： 年 月 日監理單位驗收結論：監理工程師：年 月 日 表k.15.0.液壓和氣動系統調試檢驗記錄工程名稱施工單位分部分項工程試驗日期序號系統編號及設備名稱運轉時間（）設備轉速（r/min）功率（Kw）電流（A）環境溫度（C）軸承溫升（C）運轉情況試驗人員額定值實測值額定值實測值額定值實測值結論監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日單機空載試運轉檢驗記錄工程名稱分部工程分項工程檢驗部位序號檢驗項

78、目檢驗要求檢驗結果1機構和裝置電動機運行方向與操作機構操作標識一致，運行平穩2機構或裝置的工作行程和極限位置行程無誤、定位準確3制動和限位裝置工作時無異常振動4設備的轉動部位、軸承盒鉸點轉動靈活，無異常聲響5連接緊固件無松動6主令和限位開關，聯鎖、制動、緊停燈電氣保護裝置動作靈敏、正確可靠，儀表信號顯示正確7滾動軸承溫度不超過80C8滾動軸承溫度不超過60C9機構和裝置的運轉速度和電動機的電流、電壓和溫升符合技術文件的規定10制動器制動時間和同步性滿足設計要求11卷取裝置馬達的力矩和制動器的制動力矩（1）行走過程電纜保持適當的松弛度；（2）收攬和放纜速度與運行機構的速度協調一致12電梯（1）啟

79、動、運行、停止和制動時轎廂無較大的振動和沖擊；（2）制動工作可靠；（3）平層度滿足設計要求13輸送機械張緊裝置配重箱或緊小車在張緊行程內正常工作14輸送機的膠帶在托輥長度范圍內對中運行15鏈輪系統鏈條和板鏈齒嚙合運轉正常、平穩可靠16軟滑系統出油點出油正常，無閉塞點17機構和裝置電動機運行方向與操作機構操作標識一致，運行平穩18附屬系統運轉應正常，壓力、流量、溫度和其他要求應符合設備技術文件的規定19攝像機進行通電演示和檢查各項功能時，觀察監視區域的覆蓋范圍、圖像質量及攝像機的各項性能應滿足設計要求監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日電氣系統

80、、設備 運轉記錄工程名稱施工單位分部工程安裝部位系統、設備名稱試驗人員型號、規格額定電壓相數環境溫度 C試運行時間 由 日 時 分至 日 時 分試運行情況電流電壓測試測試時間運行電壓（V）運行電流（A）A-B（A-N）B-C(B-N)C-A(C-N)ABC大容量節點溫度測試測試時間線路電流（A）節點數量設計溫度（ C）節點實測溫度（ C）儀表及型號監理單位驗收結論：監理工程師: 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日變電所試運行檢驗記錄工程名稱分部工程分項工程檢驗部位試運行情況序號檢驗項目檢驗要求檢驗結果1操作機構分、合閘動作應可靠2斷路器、接觸器開關位置應正確，觸點無電弧燒

81、損痕跡、無異響3變壓器沖擊合閘試驗5次，空載運行時三相電流應平衡，油溫、油位和各項保護裝置應正常。試驗時間不應少于24h4電容器電流應正常，無異響，運行結束應無發熱和異味5儀器儀表工作應正常，顯示準確6聯鎖保護盒安全裝置動作應可靠、靈敏7聲光報警裝置動作應正確8功率因數自動補償裝置運行應正常監理單位驗收結論：監理工程師: 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日計算機系統運行檢驗記錄工程名稱分部工程分項工程檢驗部位試運行情況序號檢驗項目檢驗要求檢驗結果1抗干擾性能大電機啟、電壓波動、電磁干擾、接觸器投切動作時應不影響系統正常工作2斷電保護功能突然失電時UPS及格項保護功能應正常

82、啟動3程序控制試驗在各輸入端口按生產工藝不同加入相應的模擬信號，程序應能按工藝要求準確運行和顯示4聯鎖可靠性模擬各種誤操作信號，聯鎖功能應正確可靠5工藝保護可靠性模擬各種工藝保護信號和緊停信號，保護功能應正確可靠監理單位驗收結論：監理工程師: 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日火災自動報警系統調試檢驗記錄單位工程分部工程分項工程檢驗部位序號檢驗項目檢驗要求檢驗結果1消防用電設備電源自動切換功能正常2火災報警控制器功能滿足設計要求3火災探測器和手動報警按鈕模擬火災時響應正確4故障報警試驗報警正確5室內消火栓的工作泵和備用泵轉換運行正常6控制室內操作啟、停泵試驗控制功能和信號

83、正確7自動噴水滅火系統的工作泵與備用泵轉換運行試驗正常，信號正常8水流指示器、閘閥門關閉器和電動閥末端放水試驗時，控制功能正常、信號正確9氣體滅火系統功能試驗，氣體滅火系統與其他固定滅火設備聯動控制試驗控制功能正常和信號正確10電動防火門與防火卷簾的聯動試驗聯動正確11通風空調與防排煙設備的聯動試驗聯動正確12消防電梯試驗功能正常，信號正確13火災事故廣播設備的選層廣播、揚聲器強行切換、備用擴音器控制試驗功能正常，語音清晰14消防通信設備試驗功能正常，語音清晰監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日消防報警閥調試檢驗記錄單位工程分部工程分項工程檢

84、驗部位序號檢驗項目檢驗要求檢驗結果1濕式報警閥報警閥動作及時，警鈴信號、流水指示器輸出電信號正確，壓力開關接通電路報警及時并自動啟動消防水泵2干式報警閥報警閥的啟動時間、啟動壓力和出水時間滿足設計要求3干濕式報警閥當差動型報警閥上室和管網的空氣壓力降至供水壓力的1、8以下試水裝置處能連續出水，水力警鈴發出報警信號監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日消防水泵調試檢驗記錄單位工程分部工程分項工程檢驗部位序號檢驗項目檢驗要求檢驗結果1消防水泵以自動或手動方式啟動，在5min內投入正常使用2備用電源切換至備用電源時，消防水泵在1.5min內正常運行3

85、消防穩壓泵模擬啟動時，穩壓泵立即自動啟動，當達到系統設計壓力時，穩壓泵自動停止運行監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日泡沫滅火系統調試檢驗記錄單位工程分部工程分項工程檢驗部位序號檢驗項目檢驗要求檢驗結果1手動和自動滅火噴水試驗手動滅火系統噴水試驗、自動滅火系統以手動和自動控制的方式各進行一次噴水試驗時，各項性能指標符合設計要求2低、中倍數泡沫滅火系統噴泡沫試驗噴射泡沫的時間不少于1min，泡沫混合液的混合比和泡沫混合液的發泡倍數符合設計要求3高倍數泡沫滅火系統噴泡沫試驗對每個防護區的噴泡沫試驗，射泡沫的時間不少于30s，泡沫最小供給速率滿足設

86、計要求監理單位驗收結論：監理工程師： 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日船閘設備運行系統聯合試運記錄單位工程施工單位分部工程檢驗人員設備系統檢驗日期試運行情況檢驗狀態檢驗項目檢驗要求檢驗結果檢驗結論試運轉前試運轉試運轉后驗收意見建設單位驗收結論：項目專業負責人：年 月 日 監理單位驗收結論：監理工程師：年 月 日施工單位試驗結果：項目專業負責人：年 月 日閘門和閥門試運行檢測記錄工程名稱施工單位分部工程檢驗人員門型檢測日期試運行情況檢測項目允許值（mm）實測值（mm）備注上游左上游下游下游1234123412341234人字閘門斜接柱端水平跳動斜接柱支承間隙門軸柱支承間隙

87、止水壓縮量側止水底止水三角閘門中縫羊角端水平跳動邊縫羊角端水平跳動止水間隙中縫側縫底縫提升平板門止水間隙門頂門側門底滾輪滑道間隙主滾輪側滾輪橫拉門止水間隙側縫底縫滾輪滑道間隙底側滾輪頂側滾輪監理單位驗收結論：監理工程師: 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日船閘液壓式啟閉設備試運行檢測記錄工程名稱施工單位分部工程檢驗人員設備名稱檢測日期試運行情況檢測項目允許值（mm）實測值（mm）備注上游左上游右下游左下游右1234123412341234啟閉壓力(Mpa)初始壓力啟閉慢速啟閉快速啟閉變速動作時間（min）開門慢速運行關門慢速運行開門快速運行關門快速運行開門變速運行關門變速

88、運行閘們、閥門自由開門或懸吊狀態下持續60min的漂移或下滑距離（min）監理單位驗收結論：監理工程師: 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日船閘機械式啟閉設備試運行檢測記錄工程名稱施工單位分部工程檢驗人員設備名稱檢測日期試運行情況檢測項目設計值（mm）實測值（mm）備注上游下游12341234固定卷揚式啟閉機不同開度下的啟閉力值（KN）快速關閉的最大速度（m/min）移動式啟閉機主梁上拱或上翹值（mm）小車位于門機支腿小車位于橋機跨端主梁撓度值小車位于跨中小車位于懸臂端監理單位驗收結論：監理工程師: 年 月 日施工單位檢測結果：項目專業負責人： 年 月 日船閘閘門和閥門同

89、步精度檢測記錄工程名稱施工單位分部工程檢驗人員設備名稱檢測日期試運行情況檢測項目設計值（mm）實測值（mm）備注上游左上游下游下游1234123412341234慢速運行同步閘門開門閘門關門快速運行同步閘門開門閘門關門變速運行同步閘門開門閘門關門閥門開門變速運行同步動力關門運行同步自重關門運行同步監理單位驗收結論：監理工程師: 年 月 日施工單位檢查結果：項目專業負責人： 年 月 日船閘運行系統電氣設備試運行記錄工程名稱施工單位分部工程檢驗人員設備名稱檢測日期試運行情況檢 測 項 目檢 測 要 求檢驗結果急停、暫停、閥門強制關閉、分散控制、點動控制、單項操作系統響應迅速、準確，動作可靠程序控制

90、各運行步驟切換準確，動作順序應符合設計要求傳感器參數檢測應能正確顯示檢測參數，對參與控制的傳感器應能發出正確指令信號系統顯示正常、正確觸摸屏顯示清晰，觸摸反應靈敏、正確廣播系統聲音清晰，音量可調，功能分區明確故障檢測應能準確反映故障的位置和內容可靠性誤操作具有容錯功能和防止誤操作功能電站干擾不產生禁止出現的動作互鎖集中控制和現地控制、程序運行和單獨運行、閘門和閥門運行的互鎖均正常集中控制上位機管理系統操作員權限設置、船閘運行報表及打印功能正常電網管理系統電力回路監測與控制、管理報表及打印功能正常網絡功能冗余功能應正常建設單位驗收結論：項目專業負責人：年 月 日監理單位驗收結論：監理工程師: 年 月 日施工單位試驗結果：項目專業負責人： 年 月 日航標助航效能測試記錄受測標志標 名標 位燈 質電壓坐 標顏色信號閃光周期XY測試設備定位設備水深探測閃光周期檢測設備電壓檢測測試項目主梁上拱或上翹值（mm）小車位于門機支腿小車位于橋機跨端主梁撓度值小車位于跨中小車位于懸臂端監理單位驗收結論：監理工程師: 年 月 日施工單位檢測結果：項目專業負責人： 年 月 日