1、附表：表1 施工前條件驗收申請表工程名稱編號施工前條件驗收項目日期致： （監(jiān)理單位）根據軌道交通建設工程重要部位和環(huán)節(jié)施工前條件驗收辦法規(guī)定，我方已完成了 施工前條件驗收自檢工作，自檢合格，計劃于 年 月 日實施，請予組織施工前條件驗收。 該重要部位和環(huán)節(jié)施工前條件驗收的具體內容詳見施工前條件驗收表。 施工單位： 項目經理（簽字）：注：本表由施工單位填報，五中心、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表2 施工前條件驗收表工程名稱施工前條件驗收項目施工單位監(jiān)理單位序號驗收條件內容驗收要點施工自檢意見驗收結論1主控條件23456789一般條件101112131415施工單位項目經理： 年 月 日注：本表施

2、工單位填報，作為施工單位條件驗收申請和條件驗收意見的附件，五中心、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表3 施工前條件驗收記錄表工程名稱編號施工前條件驗收項目日期驗收內容： 條主控條件和 條一般條件，各項驗收內容及驗收結論詳見施工前條件驗收表。驗收組意見：驗收結論：通過 不通過 驗收組成員簽字工作單位職務（簽字）五中心勘察單位設計單位監(jiān)理單位施工單位第三方監(jiān)測專家注：本表監(jiān)理單位組織填寫，五中心、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表4 暗挖工程豎井開挖施工前驗收條件序號驗收條件內容驗收要點1主控條件設計文件設計文件滿足現場施工要求。2施工方案安全專項施工方案編審（包括應急預案）、專家論證、審批齊全有效。3鎖

3、口圈梁鎖口圈梁施做完畢，混凝土強度符合規(guī)范要求。4提升系統(tǒng)起重提升系統(tǒng)已驗收合格。5監(jiān)控量測監(jiān)測方案已審批，監(jiān)測點布置符合要求，已測取初始值。6管線保護管線核查，針對性保護措施落實到位。7視頻門禁視頻門禁系統(tǒng)已安裝到位可正常使用。8臨邊防護臨邊防護設施符合要求。9格柵加工格柵加工首件驗收合格。10一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格；11設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防護到位。12分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。13作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證

4、齊全。施工和安全技術交底已完成。14降水情況降水水位符合豎井開挖要求。15風水電施工通風、供水、供電滿足施工需求。16應急準備應急物資到位，通訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。注：豎井開挖指鎖口圈梁完成后進行土方開挖前條件驗收。表5 暗挖工程馬頭門開挖施工前驗收條件序號驗收條件內 容驗收要點1主控條件設計文件設計文件滿足現場施工要求。2施工方案安全專項施工方案編審（包括應急預案）、審批齊全有效。3超前支護及加固措施管棚或小導管打設、注漿已完成，加強環(huán)梁及支撐措施到位。4監(jiān)控量測監(jiān)測方案已審批，監(jiān)測點布置符合要求，已測取初始值。5管線保護管線核查，針對性保護措施落實到位。6降水情況降水水位滿足

5、施工開挖需要。7視頻視頻探頭已安裝到位可正常使用。8格柵加工格柵加工驗收合格，數量滿足要求。9應急準備應急物資到位，通訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。10一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格。11設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防護到位。12分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。13作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。14風水電施工風、水、電滿足施工需求。15作業(yè)平臺作業(yè)平臺搭設牢固，防護到位，已通過驗收。表6 暗挖工程擴大

6、段開挖施工前驗收條件序號驗收條件內容驗收要點1主控條件設計文件設計文件滿足現場施工要求。2施工方案安全專項施工方案編審（包括應急預案）、審批齊全有效。3超前支護及加固措施管棚或小導管打設、注漿已完成。4超前探測超前探測已完成。5監(jiān)控量測作業(yè)面變形已基本穩(wěn)定。6管線保護管線核查，針對性保護措施落實到位。7降水情況降水水位符合設計要求。8視頻視頻探頭已安裝到位可正常使用。9格柵加工格柵加工驗收完成，數量滿足要求。10應急準備應急物資到位，通訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。11一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格。12設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防

7、護到位。13分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。14作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。15風水電施工通風、供水、供電滿足施工需求。表7 暗挖工程（首次）初支扣拱開挖施工前驗收條件序號驗收條件內容驗收要點1主控條件設計文件設計文件滿足現場施工要求。2施工方案安全專項施工方案編審（包括應急預案）、審批齊全有效。3結構穩(wěn)定性頂縱（及冠梁）梁強度達到設計要求。4監(jiān)控量測作業(yè)面變形已基本穩(wěn)定。5管線保護管線核查，針對性保護措施落實到位。6降水情況降水水位滿足施工需要。7視頻視頻

8、探頭已安裝到位可正常使用。8格柵加工格柵加工驗收完成，數量滿足要求。9應急準備應急物資到位，通訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。10一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格。11設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防護到位。12分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。13作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。14風水電施工風、水、電滿足施工需求。注：按單位工程進行該項施工前條件驗收。表8 暗挖工程穿越特級、一級風險源施工前驗收條件序號驗收

9、條件內容驗收要點1主控條件設計文件設計文件滿足現場施工要求。2審批手續(xù)對特級風險評估、分析，專家論證完畢；產權單位及相關部門審批手續(xù)齊全。3施工方案安全專項施工方案編審（包括應急預案及專項防護方案）、專家論證、審批齊全有效。4專項防護風險源自身專項防護措施已完成。5超前支護及加固措施管棚或小導管打設、注漿已完成。6監(jiān)控量測專項監(jiān)測方案審批完成；監(jiān)測的點位已布置，初始值已讀取，控制值已確定。7降水情況降水水位符合設計要求。8視頻視頻探頭已安裝到位可正常使用。9格柵加工格柵加工驗收完成，數量滿足要求。10應急準備應急物資到位，通訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。11一般條件材料及構配件質量證明文

10、件齊全，復試合格；12設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防護到位。13分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。14作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。15風水電施工風、水、電滿足施工需求。表9 暗挖工程大斷面（首段）臨時支撐拆除施工前驗收條件序號驗收條件內容驗收要點1主控條件設計文件設計文件滿足現場施工要求。2施工方案臨時支撐拆除專項方案或施工方案中專項技術措施（包括應急預案）已批復。3施工準備臨時支撐拆除后續(xù)施工準備基本完成。交叉作業(yè)安全防

11、護措施準備到位。4監(jiān)控量測已有監(jiān)測點數據基本穩(wěn)定。需增設的監(jiān)測點位已布置，初始值已讀取；5視頻視頻探頭已安裝到位可正常使用。6應急準備應急物資到位，通訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。7一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格。8設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防護到位。9分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。10作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。11風水電施工風、水、電滿足施工需求。12降水情況降水水位符合設計要求。注：后續(xù)各

12、段臨時支撐拆除由監(jiān)理工程師參照以上條件進行控制。表10 礦山法隧道爆破開挖（首次）施工前驗收條件序號驗收條件內容驗收要點1主控條件設計、勘察交底施工現場已完成設計、勘察交底；2技術措施豎井、橫通道各項指標滿足設計要求（洞門開挖工程，洞門上方刷坡、排水、加固等技術措施滿足設計要求）3超前支護開挖區(qū)域超前支護已按設計要求完成，各項指標已經達到設計要求，橫通道與隧道正線之間的超前支護也已完成，并達到設計要求4地質勘察豎井、橫通道開挖地質狀況與地質詳勘吻合，施工單位已建立了“超前地質預報機制”，首段隧道已完成超前地質預報工作5專項施工方案開挖、初支方案通過專家評審并已審批，并已通過爆破專項審查，監(jiān)理細

13、則已編制審批6測量、監(jiān)測測量、監(jiān)測方案已審批，監(jiān)測控制點已按監(jiān)測方案布置，且已測取初始值7潛在風險分析對本工程潛在的風險進行辯識和分析，編制完成針對性、可操作性的應急預案，并落實搶險設備、材料、人員、方案8一般條件質量保證資料相應質量保證資料齊全；9材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格；10設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防護到位。11分包管理分包隊伍資質、安全生產許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。12作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。13風水電施工風

14、、水、電滿足施工需求。表11 盾構始發(fā)、到達施工前驗收條件序號驗收條件內容驗收要點 1主控條件設計文件設計文件滿足現場施工要求。2施工方案安全專項施工方案編審（包括應急預案、專項用電方案）、專家論證、審批齊全有效。3測 量盾構位置測量驗收完畢。4盾構機安裝調試始發(fā)前盾構機安裝調試驗收完成。5始發(fā)托架、反力架及導軌按方案施工完畢、驗收合格，導軌穩(wěn)固。6洞門土體加固加固范圍及參數指標符合設計要求。7洞門密封洞門密封止水裝置安裝完成，外觀質量及完整性符合設計要求。8盾構管片盾構管片已進場并驗收合格。9漿液制作漿液制作設施已完成。10監(jiān)控量測監(jiān)測點已布置，初始值數值已讀取。12應急準備應急物資到位，通

15、訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。13一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格。14設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防護到位。15分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。11作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。12風水電施工風、水、電滿足施工需求。注：1、盾構始發(fā)條件驗收應在樁體破除前進行； 2、盾構到達條件驗收應在進入加固段前驗收。表12 盾構開倉施工前驗收條件序號檢查條件內 容驗收要點1主控條件施工方案盾構開倉安全專項施工方案編

16、審（包括應急預案）、專家論證、審批齊全有效。2加固措施按方案要求的地面或洞內土體加固措施已完成，并通過驗收。3測量標識盾構機所處位置定位測量完畢，開倉區(qū)域地面警示標識及隔離帶設置合理。4監(jiān)控量測開倉區(qū)域監(jiān)測點布設完成，初始值已讀取。5有限空間作業(yè)準備有限空間作業(yè)施工準備完成。有害氣體檢測設備、常壓開倉通風設備已報驗合格。6作業(yè)人員作業(yè)人員體檢、安全教育、安全交底和技術培訓完成。7環(huán)境風險建構筑物及管線核查，地上、地下管線標識，針對性保護措施落實到位。8應急準備應急設備及材料配備齊全，配備救援藥品及救援人員。9一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格。10設備機具各種儀器儀表工作正常，施工

17、工具及更換刀具準備到位，盾構刀盤已鎖定。11分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。12風水電施工風、水、電滿足施工需求。表13 盾構區(qū)間聯絡通道開口施工前驗收條件序號驗收條件內容驗收要點1主控條件設計文件設計文件滿足現場施工要求。2施工方案安全專項施工方案編審（包括應急預案）、審批齊全有效。3地層加固管片開口處地層加固土體的穩(wěn)定性和止水性滿足設計要求。4臨時支撐管片開口處鋼支撐架設牢固。5施工降水降水效果滿足施工需要。6環(huán)境風險建構筑物及管線核查，針對性保護措施落實到位。7監(jiān)控量測增設的監(jiān)測點布設完成，初始值已讀取。8視頻視頻探頭已安裝到位可正常使用。9

18、格柵加工格柵加工驗收完成，數量滿足要求。10應急準備應急物資到位，通訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。11一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格。12設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防護到位。13分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。14作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。15風水電施工風、水、電滿足施工需求。 表14 盾構穿越特級、一級風險源施工前驗收條件序號驗收條件內容驗收要點1主控條件施工方案安全專項施工方案編審（包括應急

19、預案）、專家論證、審批齊全有效。2審批手續(xù)對特級風險評估、分析，專家論證完畢；產權單位及相關部門審批手續(xù)齊全。3盾構設備檢修盾構機及配套系統(tǒng)已全面檢修，狀態(tài)良好。4監(jiān)控量測專項監(jiān)測方案審批完成；監(jiān)測的點位已布置，初始值已讀取，控制值已確定。5環(huán)境風險風險源自身專項防護措施已完成；建構筑物及管線核查，針對性保護措施落實到位。6視頻視頻探頭已安裝到位可正常使用。7應急準備應急物資到位，通訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。8一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格。9分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。10作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格

20、；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。11風水電施工風、水、電滿足施工需求。表15 深基坑開挖施工前驗收條件序號驗收條件內容驗收要點1主控條件設計文件設計文件滿足現場施工要求。2施工方案安全專項施工方案編審（包括應急預案）、專家論證、審批齊全有效。3冠 梁冠梁施做完畢，混凝土強度符合規(guī)范要求。4提升系統(tǒng)提升系統(tǒng)已驗收合格。支護體系鋼支撐、錨索等支護材料已進場并驗收合格5監(jiān)控量測監(jiān)測方案已審批，監(jiān)測點布置符合要求，已測取初始值。6管線保護管線核查，針對性保護措施落實到位。7視頻門禁視頻門禁系統(tǒng)已安裝到位可正常使用。8臨邊防護臨邊防護設施符合要求。9一般條件材

21、料及構配件質量證明文件齊全，復試合格。10設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全。安裝穩(wěn)固，防護到位。11分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。12作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。13降水情況降水水位符合基坑開挖要求。截排水系統(tǒng)地面截排水系統(tǒng)已完善。14風水電施工風、水、電滿足施工需求。15應急準備應急物資到位，通訊暢通，應急照明、消防器材符合要求。注：車站主體基坑開挖當分期進行時，應分別進行開工前條件驗收。表16 現澆梁、板混凝土澆注施工前驗收條件序

22、號驗收條件內容驗收要點1主控條件施工方案安全專項施工方案（包括應急預案）編審、專家論證、審批齊全有效；2地基處理需要處理或加固的地基已通過驗收。3支架預壓與驗收支架預壓試驗合格。支撐體系已驗收合格。4施工監(jiān)測監(jiān)測點布置符合方案要求。5臨邊防護作業(yè)平臺臨邊防護到位。6一般條件材料及構配件質量證明文件齊全，復試合格；7設備機具進場驗收記錄齊全有效，特種設備安全技術檔案齊全，安裝穩(wěn)固，防護到位。8分包管理分包隊伍資質、許可證等資料齊全，安全生產協議已簽署，人員資格滿足要求。9作業(yè)人員擬上崗人員安全培訓資料齊全，考核合格；特種作業(yè)人員類別和數量滿足作業(yè)要求，操作證齊全。施工和安全技術交底已完成。10應急準備應急物資到位，通訊暢通，消防器材符合要求。設備應有備用并已到位。11配電箱電箱完整無損壞；箱內配置符合規(guī)范，并附線路圖，無帶電體明露及一閘多用等。注：本表適用于模板搭設高度8米及以上；或搭設跨度18米及以上，施工總荷載15KN/m2及以上；或集中線荷載20KN/m及以上的現澆梁、板混凝土澆筑；每個單位工程首次澆筑需按管理辦法進行施工前條件驗收，本單位工程后續(xù)此類工程項目由監(jiān)理單位負責按表中項目進行施工前條件驗收。