1、 監管、施工、試驗樣表匯編前 言為確保某農村公路建設項目工程質量和建設目標的全面實現，規范施工、監理過程，按照公路工程質量檢驗評定標準、公路工程施工監理規范及相關的施工技術規范、試驗規程，針對全線的具體情況，參照其他省市的先進經驗，編制了本項目施工、監理各種用表，并匯編成冊。本套表格按照不同的內容分為三類，分別為：類（監管表）、類（施工記錄表）、 類（試驗表）。為規范統一施工監理過程中各種表格的應用和填寫，本次編寫時還對各工序用表進行列表，按照具體施工項目進行填寫。本表格填寫過程中，必須認真學習有關規范，領會表格的內容，實事求是，及時填寫，內容完整，字跡清楚，能夠真實反映施工監理全過程，真正起

2、到控制工程質量的作用。本套表格的解釋權歸某農村公路建設項目工程管理辦公室。在用表過程中，若發現表格中的內容、標準及測（試）規程與交通部部頒標準、招標文件不一致時，應執行交通部部頒標準和招標文件有關規定，并及時函告總監辦以便進行修訂。填 寫 說 明為規范、統一施工過程中各種表格的應用，對填寫各表時做如下說明：、表格內容所列項目不得隨意更改，如需更改，需經總監辦統一修訂。、填寫數據必須是真實可靠的實測數據；、施工、監理單位在施工過程中，各道工序應填寫的施工原始記錄和檢驗表以編制的附表為準，不再單列施工、監理用表；、檢驗申請批復單為駐地監理工程師對分項工程質量的確認用表，現場質量檢驗報告單和所附施工

3、記錄表均作為其附件同時報驗批復；、填表必須采用不易褪色的黑色碳素墨水或中性筆書寫，字體盡可能符合表格規定的字體，大小以空格和實際填寫情況確定；、專項說明：類表：所有簽署的意見均要填寫具體實質性意見，所附資料必須有相應簽字并加蓋公章，日期必須符合工程實際情況和文件傳遞流程，所有需填寫的數值必須加帶國際計量單位；類表：施工原始記錄按照所列檢驗內容填寫實際檢驗值，不能填寫代表值和差值，檢驗頻率和方法要符合規定，可以續表；備注欄內填寫和本次檢驗相關的文字說明，檢測時不可預見的問題處理辦法和結果，檢測時環境條件等；外觀檢查必須對被檢實物進行外觀描述，不得有猜測性的結論；自檢結論，必須按規范和設計要求進行

4、頻率和方法衡量，對檢測的真實性進行描述，監理意見是對該檢測頻率和方法是否符合規范、數據的真實性進行評價。類表：許可證簽發須加蓋試驗室公章和試驗室工程師簽字。相關的內容填寫要詳細、明確。命名必須符合規范中的工程術語。編號要一證一號，應連續，不得共用；試驗工程師意見必須是 確定的，不得出現“宜”、“可用”、“或”等不確定性的結論。簽發日期要符合施工檢驗及開工報告審批日期；臺帳的填寫要真實細致，內容要詳細，每一試驗項目均要填寫，按時間先后統一填寫，并由主管負責人按期審核，試驗日期必須符合試驗的報告日期。有觀的外觀描述必須符合實物的特性，要簡明扼要，如描述欄填寫不清可附件；試驗記錄要按照實際試驗真實填

5、寫，作為試驗報告和許可證的附件。備注欄描述試驗過程中的具體事項、異常情況和結果。試驗復核必須是兩人以上；試驗報告必須由經認證的試驗室出據，必須加蓋檢測章或試驗室公章，批量必須符合規范數量，可以少于但不得大于規定批量；結論欄必須填寫符合不符合所執行的標準，注明規范代號及名稱，簽字必須是有相關資質的人員，監理意見欄必須填寫是否符合規范、規程要求，能否在相應的工程中使用。試驗和復核必須是兩人以上；匯總類表由相關的資料列入數據，必須和相關的試驗對應，加蓋試驗室或單位公章；監理抽檢所填的表格一律加蓋“抽檢”公章。 目錄監 管 表14目 錄15工程開工令18項 目 開 工 申 請 報 告19總體施工組織設

6、計報審表20分項工程開工申請批復單21分項工程施工組織設計報審表22施 工 放 樣 報 驗 單23進 場 設 備 報 驗 單24工地會議紀要25分 包 申 請 報 告 單26承包人每周工作計劃27承包單位（人）報告28監 理 工 程 師 報 告29監 理 日 報30通知（監理通用）31監 理 工 程 師 指 令32巡 視 記 錄33旁 站 記 錄34監 理 日 志35監 理 指 令 單36工程質量事故處理報告單37工程質量事故處理意見通知單38工程暫時停工指令39復 工 申 請40復 工 指 令41變 更 設 計 報 告 單45工 程 變 更 令46索 賠 申 請 單47索賠時間金額審批表48

7、工程延期申請報告49工程延期申請批復單50檢驗申請批復單54中間交工申請報告55中 間 交 工 證 書56分 項 工 程 質 量 檢 驗 記 錄 表57分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表58分 部 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表59單 位 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表60標段工程質量檢驗評定表62建設項目質量檢驗評定表63工程交工申請報告64工 程 交 工 證 書65工程缺陷責任期終止證書66公路工程項目68計量與支付會簽表69工程進度表70計日工支付報表73工程變更74價格調整表76工程形象進度統計表（月報）84工作量完成情況統計表（月報）85施 工88目 錄89路 基 放

8、 樣 原 始 記 錄93施 工 中 線 放 樣 原 始 記 錄94路基填前處理原始記錄95不良地質地段處理原始記錄96寬度、中線偏位檢查記錄97縱 斷 高 程、橫 坡 測 量 檢 查 記 錄98路基、路面平整度檢查記錄99彎沉值測定記錄100路基邊坡檢查記錄101厚 度 檢 查 記 錄102路 槽 檢 查 記 錄103路 肩 檢 查 記 錄104路緣石鋪設檢查記錄105路基施工原始記錄106路 床 施 工 原 始 記 錄107砂 礫 墊 層 施 工 原 始 記 錄108土工布（土工合成材料）施工原始記錄109底 基 層、（基層）施 工 原 始 記 錄110透 層、粘 層、封 層 油 施 工 原

9、 始 記 錄111瀝 青 路 面 面 層 施 工 原 始 記 錄112水 泥 混 凝 土 路 面 施 工 原 始 記 錄113水泥混凝土路面抗滑構造深度檢查記錄114水泥混凝土路面相鄰板高差檢查記錄115水泥混凝土路面橫、縱縫順直度檢查記錄116排水設施檢查記錄117漿砌排水溝檢查記錄118橋涵施工測量放樣原始記錄119橋（涵）施工測量檢測原始記錄120鉆孔樁護筒埋設原始記錄121鉆 孔 樁 鉆 孔 記 錄122挖 孔 樁 挖 孔 記 錄123鉆（挖）孔樁樁孔檢查記錄124水 下 混 凝 土 灌 注 記 錄125鉆（挖）孔灌注樁檢查記錄126橋涵基坑檢查原始記錄127模板檢查原始記錄128鋼筋

10、現場檢查記錄129混凝土施工原始記錄130漿砌片石基礎檢查記錄131基礎現場檢查記錄132承臺（系梁）現場檢查記錄133墩、臺身現場檢查記錄134柱或雙壁墩檢查記錄135墩、臺身砌體檢查記錄136橋臺側墻砌體檢查記錄137砌 體 工 程 施 工 原 始 記 錄138墩、臺帽或蓋梁現場檢查記錄139鋼絞線（先張法）檢查記錄140預制梁（板）檢查記錄141支座安裝檢查記錄142梁、板安裝檢查記錄143防撞護欄檢查記錄144橋面混凝土鋪裝檢查原始記錄145伸縮縫安裝檢查記錄146就地澆筑梁（板）檢查記錄147預應力（先張法）施加與放松記錄148預 應 力 梁（板）放 張 記 錄149預應力管道檢查記

11、錄150孔 道 壓 漿 記 錄 表151預 應 力（后張法） 張 拉 記 錄152橋梁總體檢查原始記錄153鋼筋混凝土圓管涵檢查原始記錄154拱涵檢查原始記錄155蓋板涵、箱涵檢查記錄156小 型 構 件 成 品 檢 查 記 錄157拱圈砌體檢查記錄158石籠防護檢查記錄159漿砌砌體檢查記錄160漿砌砌體和混凝土擋土墻檢查記錄161錐、護坡檢查記錄162懸臂澆筑現場檢查記錄163導流工程檢查記錄164管道基礎及管節安裝檢查記錄165標 志 檢 查 記 錄166標 線 檢 查 記 錄167視 線 誘 導 標 檢 查 記 錄168波 形 梁 護 欄 檢 查 記 錄169防 眩 設 施 檢 查 記

12、 錄169隔 離 柵 檢 查 記 錄170緊 急 電 話 檢 查 記 錄171照 明 設 施 檢 查 記 錄172輪 廓 標 檢 查 記 錄173突 起 路 標 檢 查 記 錄174檢 測 記 錄 表175平面控制測量成果一覽表177導 線 復 測 （ 檢 查 ） 成 果 對 照 表178導 線 加 密 控 制 測 量 成 果 一 覽 表179導 線 計 算 一 覽 表180導線測量原始記錄表181大 、中 橋 控 制 網 點 測 量 成 果 表182高程控制測量成果一覽表183水準控制點復測（檢查）成果對照表184水準加密控制成果一覽表185閉（附）合路線水準測量平差計算表186四等水準觀測

13、記錄表187水 準 測 量 原 始 記 錄188試 驗189目 錄190試驗用表填寫規定198土建標段編號(、)198監理標段編號（、）1981. 試驗編號：199試 驗 月 報 表206某鎮村工程第監理駐地辦207(加蓋公章)207二年 月 日207試 驗 月 報 表207某鎮村工程第監理駐地辦208(加蓋公章)208二年 月 日208土物理（力學）性能試驗報告209土 液 塑 限 聯 合 測 定 試 驗 記 錄210土顆粒分析試驗記錄（篩分法）211土顆粒分析試驗記錄（比重計法）212含 水 量 試 驗 記 錄213擊實試驗記錄214擊 實 試 驗 匯 總 表215承載比（）試驗記錄216

14、承 載 比（）試 驗 成 果 報 表217土 比 重 試 驗 記 錄 （ 比 重 瓶 法 ）218土 比 重 試 驗 記 錄（浮 稱 法）219滲透試驗記錄220無側限抗壓強度試驗記錄221土回彈模量試驗記錄222砂（土）相對密實度試驗記錄223土的力學性能試驗報告224土化學分析試驗報告225土壤有機質含量、燒失量試驗記錄226易溶鹽總量試驗記錄（質量法）227壓實度（環刀法）檢查記錄表228壓實度（灌砂法）檢查記錄表229壓實度測試報告230壓實度匯總表231填石路基壓實度試驗檢測報告232彎沉值測定記錄233彎沉檢測結果匯總表234細 集 料 試 驗 報 告235細集料篩分試驗記錄236

15、集 料 堆 積 密 度 試 驗 記 錄237含泥量試驗記錄238泥塊含量試驗記錄239集 料 表 觀 密 度、吸 水 率 試 驗 記 錄（容量瓶法）240堅 固 性 試 驗 記 錄241砂試驗記錄242碎、（礫）石 試 驗 報 告243碎石、砂礫篩分試驗記錄244集 料 表 觀 密 度、吸 水 率 試 驗 記 錄（網籃法）245磨耗試驗記錄246集料中軟弱顆粒含量試驗記錄247細集料壓碎值試驗記錄表248針 片 狀 顆 粒 含 量 試 驗 記 錄249粗 集 料 壓 碎 值 試 驗 記 錄 表250碎 （礫）石、砂 試 驗 匯 總 表251石 料 試 驗 報 告252石 屑 試 驗 匯 總 表

16、253石料吸水率、抗壓強度試驗記錄254片（塊）石 試 驗 匯 總 表255水泥物理力學性能試驗記錄表256水泥化學性能檢測報告258水 泥 試 驗 匯 總 表259金屬力學性能試驗報告260金屬力學性能試驗記錄261金屬焊接性能試驗報告262金屬焊接性能試驗記錄263鋼筋擠壓連接試驗報告264金屬洛氏硬度試驗報告265鋼 筋 試 驗 匯 總 表266水質分析試驗報告267水 質 分 析 試 驗 記 錄268砂漿配合比計算表269砂漿拌和物性能、耐久性試驗報告270砂漿凝結時間試驗報告271砂 漿 凝 結 時 間 試 驗 記 錄272砂 漿 抗 壓 強 度 試 驗 報 告273砂 漿 試 塊

17、抗 壓 強 度 試 驗 記 錄274砂 漿 抗 壓 強 度 評 定 報 告275砂 漿 抗 壓 強 度 匯 總 表276混凝土施工配合比通知單277混凝土配合比（質量法）計算表278混凝土配合比（體積法）計算表279砼拌和物性能、耐久性試驗報告280混凝土拌和物密度試驗記錄281砼拌和物稠度試驗記錄（維勃儀法）282混 凝 土 拌 和 物 坍 落 度 試 驗 記 錄283混凝土拌和物含氣量試驗記錄284混凝土拌和物凝結時間報告記錄285混 凝 土 拌 和 物 凝 結 時 間 試 驗 記 錄286混凝土拌和物泌水率試驗記錄287混凝土抗滲性試驗報告288混 凝 土 抗 滲 試 驗 記 錄289混

18、 凝 土 抗 壓 強 度 評 定 報 告290混 凝 土 抗 壓 強 度 試 驗 報 告291混 凝 土 試 塊 抗 壓 強 度 試 驗 記 錄292混凝土芯樣抗壓強度試驗報告293回 彈 法 評 定 混 凝 土 強 度 報 告294回彈法測試混凝土強度計算表295回彈法測試混凝土強度原始試驗記錄296混凝土外加劑試驗報告297混凝土外加劑勻質性試驗報告298水 泥 混 凝 土 抗 折（彎拉）強 度 評 定 報 告299水泥混凝土抗折強度試驗記錄300砼芯樣劈裂抗拉（抗折）強度試驗報告301混凝土抗壓彈性模量試驗報告302混凝土抗壓彈性模量試驗記錄303孔道壓漿水泥漿拌和物性能試驗報告304孔

19、道壓漿水泥漿抗壓強度試驗報告305孔 道 壓 漿 水 泥 漿 試 驗 記 錄306混 凝 土 抗 壓 強 度 匯 總 表307地基承載力檢驗報告（觸探儀法）308石灰有效含量試驗記錄（簡易法）309石灰有效含量試驗記錄（絡合法）310生石灰未消解殘渣含量試驗記錄311石 灰 試 驗 匯 總 表312粉煤灰試驗報告313粉煤灰試驗記錄314水 泥 或 石 灰 劑 量 測 定 記 錄（滴定法）315穩定材料擊實試驗用料計算單316穩定材料試件成型計算單317無 側 限 抗 壓 強 度 試 驗 記 錄318無側限抗壓強度匯總表319錨 桿 抗 拔 力 試 驗 報 告320噴 射 混 凝 土 抗 壓

20、強 度 評 定 報 告321噴射混凝土抗壓強度試驗記錄322礦粉親水系數試驗記錄323礦 粉 試 驗 匯 總 表324瀝青原材料試驗報告325瀝 青 三 大 指 標 試 驗 記 錄326瀝青與礦料粘附性試驗記錄327瀝青與礦料粘附性試驗記錄327瀝青溶解度試驗記錄328瀝青溶解度試驗記錄328瀝青密度試驗記錄329瀝 青 蒸 發 損 失 試 驗 記 錄 表330瀝青物性試驗記錄331瀝青含蠟量試驗記錄332瀝 青 試 驗 匯 總 表333瀝青混合料級配曲線表（上面層）334型瀝青混合料級配組成334瀝青混合料級配曲線表（中面層）335型瀝青混合料級配組成335瀝青混合料級配曲線表（中面層）33

21、6型瀝青混合料級配組成336瀝青混合料級配曲線表（下面層）337型瀝青混合料級配組成337瀝 青 混 合 料 級 配 組 成 表338馬 歇 爾 試 驗 成 果 圖339瀝青混合料試件制備記錄表340瀝 青 混 合 料 穩 定 度 試 驗 記 錄341石 蠟 密 度 試 驗 記 錄（水中重法）343瀝 青 混 合 料 抽 提 及 篩 分 試 驗 記 錄344瀝 青 混 合 料 動 穩 定 度 試 驗 記 錄345瀝 青 混 凝 土 各 項 技 術 指 標 匯 總 表346礦 料 各 項 技 術 指 標 匯 總 表347路面面層壓實度檢查記錄348瀝青混合料溫度檢查記錄349瀝青路面摩擦系數檢測

22、報告350瀝青路面構造深度檢測報告351瀝青路面抗滲測試試驗報告352試驗報告單353密實度試驗（灌砂法）檢查通知單354密實度試驗（灌砂法）檢查通知單354原材料試驗送樣單355原材料試驗送樣單355水泥混凝土（砂漿）試件送樣單356水泥混凝土（砂漿）試件送樣單356路面基層、底基層混合料試驗送樣單357路面基層、底基層混合料試驗送樣單357監 理 工 程 師 送 樣 登 記 表358委 托 試 驗 項 目 登 記 表359月 份 工 程 質 量 抽 檢 匯 總 表 （）360月 份 工 程 質 量 抽 檢 匯 總 表 （）361月 份 工 程 質 量 抽 檢 匯 總 表 （）362燒 結

23、普 通 磚 強 度 試 驗 記 錄363面層厚度檢查記錄364使用許可證365路基填料使用許可證366重型標準擊實使用許可證366水泥使用許可證367鋼筋使用許可證368碎（礫）石使用許可證369砂（礫）使用許可證370片（塊）石使用許可證371石屑使用許可證372礦粉使用許可證373石灰使用許可證374瀝青使用許可證376改性瀝青使用許可證377土工合成材料使用許可證378水泥砂漿配合比使用許可證379水泥混凝土配合比使用許可證380孔道壓漿水泥漿配合比使用許可證381路面基層、底基層材料配合比使用許可證382瀝 青 混 凝 土 配 合 比 使 用 許 可 證383委托試驗使用許可證384水

24、 泥 物 理 性 能 試 驗 臺 帳385水 泥 混 凝 土 抗 壓 強 度 試 驗 臺 帳386水 泥 混 凝 土 抗 折 強 度 試 驗 臺 帳387水 泥 混 凝 土 配 合 比 抗 壓 強 度 試 驗 臺 帳388水 泥 砂 漿 抗 壓 強 度 試 驗 臺 帳389鋼 筋 材 料 試 驗 臺 帳390焊 接 鋼 筋 試 驗 臺 帳391砂 試 驗 臺 帳392碎（卵）石 試 驗 臺 帳393壓實度報告匯總表臺帳394壓實度報告分項匯總表臺帳395瀝 青 三 大 指 標 臺 帳396瀝青混合料馬歇爾試驗臺帳397瀝青混合料馬歇爾擊實試驗臺帳398路 基 回 填 土 試 驗 臺 帳399彎

25、沉檢測結果臺帳400石 灰 試 驗 臺 帳401無側限抗壓強度試驗臺帳402石 屑 試 驗 臺 賬403礦 粉 試 驗 臺 賬404片（塊）石 試 驗 臺 賬405第一篇監 管 表目 錄、工程開工令（）、項目開工申請報告（）、總體施工組織設計報審表（）、分項工程開工申請批復單（）、分項工程施工組織設計報審表（）、施工放樣報驗單（）、進場設備報驗單（）、工地會議紀要（）、分包申請報告單（）、承包人每周工作計劃（）、承包單位（人）報告（）、監理工程師報告（）、監理日報（）、通知（監理通用）（）、監理工程師指令（）、巡視記錄（）、旁站記錄（）、監理日志（）、監理指令單（）、工程質量事故處理報告單（）

26、、工程質量事故處理意見通知單（）、工程暫時停工指令（）、復工申請（）、復工指令（）、變更設計報告單（）、工程變更令（）、索賠申請單（）、索賠時間、金額審批表（）、工程延期申請報告（）、工程延期申請批復單（）、檢驗申請批復單（）、中間交工申請報告（）、中間交工證書（）、分項工程質量檢驗記錄表（）、分項工程質量檢驗評定表（）、分部工程質量檢驗評定表（）、單位工程質量檢驗評定表（）、標段工程質量檢驗評定表（）、建設項目質量檢驗評定表（）、工程交工申請報告（）、工程交工證書（）、工程缺陷責任期終止證書（）、計量支付月報（）、計量與支付會簽表（）、工程進度表（）、中期支付證書（）、清單支付報表（）、計日

27、工支付報表（）、工程變更（）、價格調整匯總表（）、價格調整表（）、單價變更一覽表（）、永久性材料價差金額一覽表（）、永久性工程材料到達現場計量表（）、中間計量表（）、中間計量支付匯總表（）、工程監理月報（）、工程形象進度統計表（）、工程量完成情況統計表（月報）（）、工程變更一覽表（）、合同糾紛一覽表（）工程開工令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致承包人 先生:根據你合同段呈報的項目開工報告及合同通用條款第條的規定，經審核確認符合合同文件有關要求，特發此開工令。接到開工令后，應按合同條款要求連續均衡安排施工。并提出分部分項工程開工報告，報駐地監理工程師審批。總監理工程師： 二 年 月

28、日項 目 開 工 申 請 報 告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致總監理工程師 先生:根據合同條款的要求，我合同段已做好開工前的一切準備工作，現申請正式開工，請予審批。附件：合同段總體施工組織設計承包人： 日 期： 駐地監理工程師意見：簽 字 ： 日 期： 總監理工程師意見： 簽 字 ： 日 期： 總體施工組織設計報審表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致駐地監理工程師 先生:根據合同條款，現報上 工程的總體施工組織設計，請予審批。主要內容：、工程概況及主要工程數量 、詳細施工進度計劃（網絡圖橫道圖） 、項目管理組織機構、人員組成及分工、材料、設備、人員進場計劃、關鍵工程施工

29、技術方案、質量控制措施、安全生產保證措施、環境保護措施承包人： 日 期： 合同工程師意見： 簽 字 ： 日 期： 駐地監理工程師意見：簽 字 ： 日 期： 總監理工程師意見： 簽 字 ： 日 期： 分項工程開工申請批復單承包單位： 合同號：開工項目：樁 號：計劃開工日期：計劃完工日期：此項工程負責人：附件：、分項工程施工組織設計報審表（附分項工程施工組織設計）、進場設備報驗單、施工放樣報驗單、建筑材料使用許可證承包人： 日 期：駐地監理工程師意見：簽 字 ： 日 期：監理單位： 編 號： 分項工程施工組織設計報審表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致駐地監理工程師 先生:根據合同條款，

30、現報上 分項工程的實施性施工組織計劃，請予審批。主要內容：、工程概況及主要工程數量、詳細施工進度計劃（網絡圖橫道圖）、組織機構及人員分工、材料、設備、人員進場情況、關鍵工程施工技術方案、質量控制措施、安全生產保證措施、環境保護保證措施 承包人： 日 期： 專業工程師意見：簽 字： 日 期： 駐地監理工程師意見：簽 字： 日 期： 施 工 放 樣 報 驗 單致測量工程師 先生：根據合同要求，業已完成 施工放樣工作，清單如下，請予查驗。承包人測量工程師： 日 期：樁號或位置工程或部位名稱放 樣 內 容備 注附 件： 測量及放樣資料自檢結論：簽 字： 日 期： 測量監理工程師意見： 簽 字： 日 期

31、： 承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 進 場 設 備 報 驗 單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致監理工程師 先生：根據合同要求，下列施工機械設備已經進場，報請驗證，并準予使用。承包人： 日期： 設備名稱規格型號數量進場時間技術狀況擬用何處機械主要技術指標及生產能力監理工程師意見： 簽 字： 日 期： 機械負責人：制表：日期：工地會議紀要承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 時 間：地 點：主持人：參 加 者監 理 人 員承 包 人其 他 人 員記錄整理人： 本次會議紀要共 頁抄送：監理工程師： 日 期：承包人（或代簽收人）： 日 期：分 包 申 請 報 告 單承包單位：

32、 合同號：監理單位： 編 號： 分包理由：附件：分包人資質、經驗、能力、質量信譽、財務設備、主要人員經歷等資料。承包人： 日期： 分包單位名稱：分包單位負責人：項目號分包工程名稱單位數 量單 價分包金額占合同總金額的比例（）合 計：分包工程開工日期：分包工程竣工日期：駐地監理工程師審批意見：簽 字： 日 期： 總監理工程師意見：簽 字： 日 期： 承包人每周工作計劃承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 工作計劃日期：承包人遞交日期：監理收到日期：簽字：簽字：計劃施工項目施工項目說明申請監理安排樁號部位日期檢查試驗測量監理工程師意見：簽字： 日期： 承包單位（人）報告承包單位： 合同號：監理

33、單位： 編 號： 致 監理工程師： 先生： 承包人： 日期： 監理工程師意見： 簽 字： 日期： 監 理 工 程 師 報 告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致總監理工程師： 先生： 監理工程師： 日期： 總監理工程師意見： 簽 字： 日期： 監 理 日 報承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 工程名稱：氣溫：最 高： 最低： 工程地點：氣象：降雨量：完成工程數量：人員工種工 地 分 段總 數樁 號數 量樁 號數 量總 計設備名稱型 號在場數量工作數量停置數量設備停置原因備注檢查和試驗：材料進場和儲存：監理評述：監理員： 監理工程師： 日 期： 日 期： 通知（監理通用）（ 號）承

34、包單位：各標段承包人 合同號：監理單位： 各駐地辦 編 號： 致各駐地辦、各標段承包人： 為明確總監辦、駐地辦、承包人各項試驗檢測的統一性，現將某農村公路試驗檢測頻率一覽表、和鋼筋取樣方法及鋼筋原材料試驗的各項標準（詳見附件）下發給各單位，望各單位務必認真貫徹執行。 附件一：某農村公路試驗檢測頻率一覽表 附件二：鋼筋取樣方法及鋼筋原材料試驗標準 總監理工程師： 日期： 第 號通知于 年 月 日 時收到，我將根據通知內容立即執行。承包人（代簽收人）： 日期： 監 理 工 程 師 指 令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致承包人 先生： 請按照該指令在 時間內予以解決。 監理工程師： 日期

35、： 第 號監理工程師指令于 年 月 日 時收到，我將根據通知內容立即執行。承包人（代簽收人）： 日期： 巡 視 記 錄 編 號： 施工單位合同號巡視監理日期起始時間終止時間巡視范圍、主要部位、工序 施工單位主要施工項目、人員到位、工藝合規性簡述巡視人主要巡檢數據記錄巡視人發現的問題及處理情況簡述旁 站 記 錄 編 號： 施工單位合同號旁站監理日 期到場時間離場時間質檢人員部位或樁號天氣旁站工序或主要工作內容施工過程簡述監理工作簡述主要數據記錄發現問題及處理結果監 理 日 志 編 號： 監理機構合同號記錄人日 期審核人日 期天氣各合同段主要施工項目簡述 監理機構主要工作簡述（審批、驗收、旁站、指

36、令、會議等）就有關問題與建設單位、施工單位等進行澄清或處理的情況簡述監 理 指 令 單 編 號： 施工單位合同號監理單位監理機構簽發人日 期致 （闡述指令依據、施工單位不符合規定的事實及整改要求等）請于 年 月 日前回復抄報（送）：簽收人 日期工程質量事故處理報告單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 工程名稱：時 間：樁 號：原 因：性 質：造成損失：應急措施：處理意見：承包人： 日 期： 監理工程師意見： 簽 字： 日 期： 工程質量事故處理意見通知單 承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致承包人 先生：你合同段于 年 月 日發生 工程質量事故，經查證，提出如下處理意見，請遵照實

37、施。處理意見: 總監理工程師： 日期： 工程暫時停工指令( 第 號 )承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 停工依據：停工范圍：停工原因：停工日期： 年 月 日 時停工后應做如下處理：駐地監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 第 號工程暫停工指令于 年 月 日 時收到，我將根據指令內容立即執行。承包人（代簽收人）： 日 期： 復 工 申 請承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致駐地監理工程師 先生：鑒于 號暫時停工指令所指 工程，我已按時停止施工，并按要求進行認真處理，現已消除停工因素，具備復工條件，報請復工，請批復。附件：對停工因素的處理過程及開工條件說明。承包人： 日

38、期： 監理工程師意見：簽 字： 日期： 復 工 指 令（ 第 號 ）承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 復工依據：復工范圍：復工原因：復工日期： 年 月 日 時復工應做如下工作：駐地監理工程師： 日 期： 總監理工程師： 日 期： 第 號復工指令于 年 月 日 時收到，我將根據指令內容立即執行。承包人（代簽收人）： 日 期： 變 更 設 計 報 告 單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 申報單位申報人工程內容樁 號原設計圖名稱圖號變更原因變更內容摘要（附變更設計資料）施工單位意見：簽 字： 日 期： 駐地監理工程師意見： 簽 字： 日 期： 設計代表意見：簽 字： 日 期： 總監理

39、工程師意見：簽 字： 日 期： 業主審批意見：簽 字： 日 期： 工 程 變 更 令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 工程內容樁號原設計圖名稱圖號變更理由及詳細說明變更清單編號計量單位單價（元）變更增減數量變更增減金額（元）總監理工程師： 日 期：索 賠 申 請 單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 索賠項目：申請依據：證明文件：索賠金額和工期：承 包 人： 日 期： 監理工程師意見：簽 字： 日 期： 總監理工程師意見：簽 字： 日 期： 業主意見：簽 字： 日 期： 索賠時間金額審批表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 索賠項目：上報日期：收受日期：申請延期天數：申請索

40、賠金額：批準延期天數：批準索賠金額：索賠金額和延期累計：截止目前索賠累計 此項索賠 所有索賠累計金 額 天 數金 額 天 數金 額 天 數 附 件：總監辦意見：簽 字： 日 期： 總監理工程師意見： 簽 字： 日 期： 業主意見：簽 字： 日 期： 工程延期申請報告（ 號）承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致總監理工程師 先生：我合同段 工程，因 原因，造成工程延誤，申請延長工期，特此報告，請予審查批復。附件：、延期事件發生的時間、原因及憑證；、延期時間及進度計劃。承包人： 日期： 駐地監理工程師意見：簽 字： 日期： 總監理工程師意見：簽 字： 日期： 工程延期申請批復單（ 號）承包

41、單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致承包人 先生：你合同段 工程發生的工期延誤事件，經核查、研究，現審批如下：延期項目上報日期收受日期申報延期天數批準延期天數附件：總監理工程師意見：簽字： 日期 檢驗申請批復單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 工 程 名 稱工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內 容要求到現場檢驗時間：承包人遞交日期、時間和簽字：監理員收件日期、時間和簽字： 監理員意見：簽 字： 日 期：本項目可以繼續進行質量證明附件（測量、試驗、檢驗報告）：駐地監理工程師意見：簽 字： 日 期：承包人收到日期、時間：簽 字：中間交工申請報告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：

42、 致駐地監理工程師 先生：我合同段 工程 （部位） 年 月 日已完工，申請 年 月 日交工驗收，以便進行下一道工序 的作業，特此報告，請予驗收批復。附：施工自檢資料 承包人： 日期： 監理工程師意見： 簽 字： 日期： 中 間 交 工 證 書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步 作業工程內容：樁號日期承包人簽字監理工程師收件日期： 簽字： 結論： 駐地監理工程師： 日期： 承包人收件日期：簽 字： 分 項 工 程 質 量 檢 驗 記 錄 表承包單位： 分部工程名稱： 合同號： 監理單位： 所屬分部工程名稱： 編 號: 工程部位(樁號、墩臺號、孔號)基

43、本要求實測項目項 次檢查項目規定值或允許偏差實 測 值 或 實 測 偏 差 值質 量 評 定平均、代表值合格率檢驗負責人: 檢 測: 記 錄: 復 核: 日 期:分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表承包單位： 所屬分部工程名稱： 工程部位： 合同號： 監理單位： 分項工程名稱： 編 號: 工程部位(樁號、墩臺號、孔號)基本要求實測項目項 次檢查項目規定值或允許偏差實測值或實測偏差值質 量 評 定平均、代表值合格率（）權值實得分合 計外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量等級評定得分： 質量等級：檢驗負責人: 檢 測: 記 錄: 復 核: 日 期:分 部 工 程 質 量 檢 驗 評

44、定 表承包單位： 分部工程名稱： 合同號：監理單位： 所屬單位名稱： 編 號： 工程部位(樁號、墩臺號、孔號)備 注施工單位分項工程工程名稱質量評定實得分數權值加權得分等級合 計加權平均分質量等級評定意見評定人員復核技術負責人監理工程師日期單 位 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表承包單位： 單位建設項目： 合同號：監理單位： 所屬建設項目： 編 號： 樁號部位備 注施工單位分部工程工程名稱質量評定實得分數權值加權得分等級合 計加權平均分質量等級評定意見評定人員復核技術負責人監理工程師日期標段工程質量檢驗評定表承包單位： 項目名稱： 合同號：監理單位： 起訖樁號： 編 號： 施工單位單 位 工

45、 程工程名稱實得分數質量等級單位工程平均分數單位工程優良率（）標段質量評分標段工程質量等級評定人員復核日期建設項目質量檢驗評定表承包單位： 項目名稱： 合同號：監理單位： 起訖樁號： 編 號： 施工單位單 位 工 程工程名稱實得分數質量等級單位工程平均分數單位工程優良率（）建設項目質量評分建設項目質量等級評定人員復核日期工程交工申請報告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 致總監理工程師 先生：我合同段 工程現已按合同要求基本完成全部完成，并已通過自檢合格，將報請初步驗收正式最終驗收。在通過初步驗收正式最終驗收后，我們將在責任期內責任期后繼續按合同要求履行缺陷修補，完成未完成工程最終完善工

46、程的責任，直至監理工程師根據合同認為滿意為止。上述工程中的缺陷及未完成項目項目名稱責任內容完成時間附：交工報告、竣工圖紙、自檢資料。駐地監理工程師意見：簽 字： 日期： 總監理工程師意見：簽 字： 日期： 工 程 交 工 證 書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 本證書包括的工程：本證書未包括的工程：檢查人（單位）：合同交接日期 年 月 日實際交接日期年 月 日我們保證在缺陷責任期內按經批準的計劃，完成本證書附件所列全部工作。承 包 人： 年 月 日駐地監理工程師： 年 月 日總監理工程師： 年 月 日設計單位代表： 年 月 日業主（代表）： 年 月 日工程缺陷責任期終止證書承包單位：

47、合同號：監理單位： 編 號： 本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責任證明簽發日期年 月 日實際缺陷責任證明簽發日期年 月 日承 包 人： 年 月 日總監理工程師： 年 月 日業主（代表）： 年 月 日 公路工程項目第 合同段計 量 支 付 月 報編號： 承包單位：監理單位總監理工程師： 編制時間 年 月 日 計量與支付會簽表 計量支付編號：（合同代號）（計量支付期數） 編號： 合同編號承包人：合同總價（人民幣元）至本期末完成（元）：至上期末完成（元）：本期完成（元）：總監辦審 核意 見工程部審 核意 見財務部審 核意 見 審 批總監：業主工程進度表項目名稱： 承包單位： 合同號：截止日

48、期： 監理單位： 編 號： 開工令日期： 合同總價：業主： 合同期限： 暫定金額：合同完成期限： 工程量清單金額：由 至 全長 時間延長： 工程變成：修改合同完成日期： 估計最終金額清單號名稱合同金額（元）單價占合同價單項完成完成占合同價按月計劃與時間完成（）年 年總 計監理工程師收到日期實際進度計劃進度累 計 月 計 累 計 月 計 承包人： 監理工程師：中期支付證書項目名稱： 承包單位： 合同號：截止日期： 監理單位： 編 號： 由 至 全長 清單號項目內容合同價及變更金額到本期末完成到上期末完成本期完成原 有總金額變 更總金額變更后總金額金 額（人民幣）人民幣部 分外 匯（人民幣計）金額

49、（人民幣）人民幣部 分外匯（人民幣計）金額（人民幣）人民幣部 分外 匯（人民幣計）暫定金額小計價格調整索賠金額違約罰金遲付款利息合計動員預付款扣回動員預付款材料設備預付款扣回材料設備預付款保留金支付承包人： 監理工程師： 業主 清單支付報表項目名稱： 承包單位： 合同號：截止日期： 監理單位： 編 號： 項目編號項目內容單位合同數量到本期末完成 到上期末完成本期完成原合同數量單價變更后數量數量金額（元）數量金額（元）數量金額（元）小 計承包人： 監理工程師： 計日工支付報表項目名稱： 承包單位： 合同號： 截止日期： 監理單位： 編 號： 清單號位置工程名稱計日工類別和名稱單位單價（元）計日工

50、數量計日工金額批準文號到本期末完成其中本期到本期末完成到上期末完成本期完成數量金額（元）數量金額（元）數量金額（元）小 計承包人： 監理工程師：工程變更項目名稱： 承包單位： 合同號：截止日期： 監理單位： 編 號： 清單號變更內容單位合同數量（元）單價（元）工程量增減（十一）工程量增減金額（元）（十一）批準文號到本期末完成其中本期到本期末完成（十一）到上期末完成（十一）本期完成數量金額（元）數量金額（元）數量金額（元）小 計承包人： 監理工程師： 價格調整匯總表項目名稱： 承包單位： 合同號截止日期： 監理單位： 編 號： 時間應調價基數（元）到本期末調價金額到上期末調價金額本期末調價金額增

51、減金額（十一）（元）人民幣部分外幣部分（人民幣計）增減金額（十一）（元）人民幣部分（元）外幣部分增減金額（十一）（元）人民幣部分（元）外幣部分合 計承包人： 監理工程師： 價格調整表項目名稱： 承包單位： 合同號：截止日期： 監理單位： 編 號： 價格調整公式： 式中符號符號說明編號加權系數現行價格指數基本價格指數計算值非調整因子當地勞務設備使用和維修鋼材木材水泥地方材料其他材料瀝青固定價總計計算式：承包人： 監理工程師： 單價變更一覽表項目名稱： 承包單位： 合同號： 截止日期： 監理單位： 編 號： 清單號名稱單位調整前單價（人民幣）調整后單價（人民幣）單價變更增減金額批文號到期末完成本期

52、完成單價增減（人民幣元）數量金額（人民幣元）人民幣部分外匯（人民幣元）數量金額（人民幣元）人民幣部分外匯（人民幣元） 合 計說明承包人： 監理工程師： 永久性材料價差金額一覽表項目名稱： 承包單位： 合同號： 截止日期： 監理單位： 編 號： 序號材料名稱單位數量基本價格現行價格價差金額（元）材料來源單據號存放地點合計價（元）其中：綜合費（元）合計價（元）其中：綜合費（元）()合 計承包人： 監理工程師： 永久性工程材料到達現場計量表項目名稱： 承包單位： 合同號： 截止日期： 監理單位： 編 號： 序號材料名稱單位數量單價合計價合計價的材料來源單據號備注金額（人民幣）人民幣部分外匯（人民幣計

53、 合 計承包人： 監理工程師：中間計量表 承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 支付項目編號項目名稱起始樁號部位圖號中間交工證書號計量草圖幾何尺寸：計算式：計量單位：工程數量承包人： 監理工程師： 中間計量支付匯總表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： 項目編號項目名稱憑證號單位數量單價金額本頁小計合 計承包人： 監理工程師： 一級公路 段工程監理月報第 期 路第 合同段年 月 日（一）主要內容.工程概況工程監理月報的正文前應附有一張工程位置圖，圖中應清晰地標明工程的具體位置。工程概況通常是簡短敘述合同的內容，第一份監理月報應詳細提供一下資料，后期的月報可視情況適當進行增減。（1） 項

54、目名稱，貸款號及合同號；（2） 地理位置；（3） 合同段長度，起、訖樁號；（4） 線性及主要設計指標；（5） 路線及結構物所在位置的地址情況；（6） 主要結構物的類型及數量；（7） 小結構物及道路設施；（8） 合同簽訂日期；（9） 承包人或聯營體的名稱及項目負責人（10） 合同總價；（11） 合同工期（12） 開工日期.工程質量根據合同要求，不符合技術規范規定的工程質量均不得計量和交驗月報表中可就現場各項工程質量的檢驗、測量結果綜合評價。.工程進度應提供工程總體進度及每個主要工程分項的實際進度和計劃進度。主要分項工程包括路基土石方工程、路面工程、橋梁、隧道、排水、防護工程，交通工程及道路設施等

55、。應按上列順序詳細說明本月份的施工情況，文字力求簡要。（）總體進度。月報的實際進度與計劃進度進行比較，確定完成計劃的百分率，并根據總體進度的實際情況說明影響總體進度的因素以及已采取或將要采取的措施。 （）主要工程項目的進度。監理工程師應根據計量結果，確定主要工程項目的實際進度，然后再與計劃進度比較，確定迄今完成的百分率，找出影響工程進度的因素，應說明主要工程項目延誤的原因，已采取的措施或將要采取的措施。 .合同管理情況 反映工程變更、延期和費用索賠，爭端與仲裁、違約，分包、轉讓和制定分包管理情況。 、支付情況 反映本期支付和累計支付情況，計日工、暫定金額、價格調整、費用索賠等情況。 、監理工作

56、動態 反映本月重要監理活動。如工地會議、現場重大監理活動等。 、存在的問題及下步打算 反映工程進度、質量和費用控制，合同管理中存在的問題，及處理措施；下步工作安排（階段性工作安排）。 、附錄 （）工程形象進度統計表。 工程形象進度統計表（月報） 第 合同 年 月 日 工程項目單位合同數量核定數量本月計劃本月完成本月完成占年度計劃（）累計完成占核定數量（）路基土石方成品路基路基填方路基挖方排水和涵洞滲水溝延米滲溝延米邊溝延米排水溝延米圓管涵延米座蓋板涵延米座通道延米座路面墊層底基層基層瀝青面層水泥混凝土面層橋梁臺背填料基礎挖方樁基延米根砌體下部結構混凝土上部結構混凝土交通安全措施標志塊標線防撞護

57、欄隔離柵 工作量完成情況統計表（月報） 第 合同 單位：萬元 年 月 日 清單號名稱合同金額核定金融本月計劃本月完成本月完成占年度計劃（）累計完成占核定數量（）總則路基場地清理成品路基路基填方軟土地基路面墊層底基層基層瀝青面層路面及附屬工程橋梁工程臺背填料基礎挖方鋼精及鋼絞線樁基結構混凝土砌體橋梁支座及伸縮縫橋面工程與護欄通道與小橋樁無破損檢驗隧道工程洞口與明洞工程洞身開挖洞身襯砌防水與排水排水及涵洞防護工程安全設施及預埋管線合計 工程變更一覽表 第 合同 單位：萬元 截止 年 月 日 序號變更內容批準文號性質合同糾紛一覽表 第 合同 單位：萬元 截止 年 月 日 序號合同糾紛內容處理結果備注

58、第二篇施 工目 錄、路基放樣原始記錄()、施工中線放樣原始記錄()、路基填前處理原始記錄() 、不良地質地段處理原始記錄()、寬度、中線偏位檢查記錄()、縱斷高程、橫坡測量檢查記錄()、路基、路面平整度檢查記錄()、 彎沉值測定記錄()、路基邊坡檢查記錄()、厚度檢查記錄()、路槽檢查記錄()、路肩檢查記錄()、路緣石鋪設檢查記錄()、路基施工原始記錄()、路床施工原始記錄()、砂礫墊層施工原始記錄() 、土工布（土工合成材料）施工原始記錄()、底基層、（基層）施工原始記錄()、透層、粘層、封層油施工原始記錄()、瀝青路面面層施工原始記錄()、水泥混凝土路面施工原始記錄()、水泥混凝土路面抗滑

59、構造深度檢查記錄()、水泥混凝土路面抗滑構造深度檢查記錄()、水泥混凝土路面相鄰板高差檢查記錄() 、水泥混凝土路面橫、縱縫順直度()、排水設施檢查記錄()、漿砌排水溝檢查記錄()、橋涵施工測量放樣原始記錄()、橋（涵）施工測量檢測原始記錄()、鉆孔樁護筒埋設原始記錄()、鉆孔樁鉆孔記錄()、挖孔樁挖孔記錄()、鉆（挖）孔樁樁孔檢查記錄()、水下混凝土灌注記錄()、鉆（挖）孔灌注樁檢查記錄()、橋涵基坑檢查原始記錄()、模板檢查原始記錄()、鋼筋現場檢查記錄()、混凝土施工原始記錄()、漿砌片石基礎檢查記錄()、基礎現場檢查記錄()、承臺（系梁）現場檢查記錄()、墩、臺身現場檢查記錄()、柱或

60、雙壁墩檢查記錄()、墩、臺身砌體檢查記錄()、橋臺側墻砌體檢查記錄()、砌體工程施工原始記錄()、墩、臺帽或蓋梁現場檢查記錄()、鋼絞線（先張法）檢查記錄()、預制梁（板）檢查記錄()、支座安裝檢查記錄()、梁、板安裝檢查記錄()、防撞護欄檢查記錄()、橋面混凝土鋪裝檢查原始記錄()、伸縮縫安裝檢查記錄()、就地澆筑梁(板)檢查記錄()、預應力（先張法）施加與放松記錄()、預應力梁（板）放張記錄()、預應力管道檢查記錄()、孔道壓漿記錄表()、預應力（后張法）張拉記錄()、橋梁總體檢查原始記錄()、鋼筋混凝土圓管涵檢查原始記錄()、拱涵檢查原始記錄()、蓋板涵、箱涵檢查記錄()、小型構件成品檢

61、查記錄()、拱圈砌體檢查記錄()、石籠防護檢查記錄()、漿砌砌體檢查記錄()、漿砌砌體和混凝土擋土墻檢查記錄()、錐、護坡檢查記錄（）、懸臂澆筑現場檢查記錄（）、導流工程檢查記錄（）、管道安裝檢查記錄（）、標志檢查記錄()、標線檢查記錄()、視線誘導標檢查記錄()、波形梁護欄檢查記錄()、防眩設施檢查記錄()、隔離柵檢查記錄()、緊急電話檢查記錄()、照明設施檢查記錄()、輪廓標檢查記錄()、突起路標檢查記錄()、工程現場檢測記錄表()、平面控制測量成果一覽表()、導線復測（檢查）成果對照表()、導線加密控制測量成果一覽表()、導線計算一覽表()、導線測量原始記錄表()、大、中橋控制網點測量成

62、果表()、高程控制測量成果一覽表()、水準控制點復測（檢查）成果對照表()、水準加密控制成果一覽表()、閉（附）合路線水準測量平差計算表()、四等水準觀測記錄表()、水準測量原始記錄()路 基 放 樣 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁 號填（挖）高度（）斷面圖示（路基寬度、橫坡、邊坡率、超高、加寬、護坡道）計算式（各控制樁與中樁的關系）放樣結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 施 工 中 線 放 樣 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 結 構 部 位起 訖 樁 號放 樣 時 間控制點及測點設 計 坐 標(

63、)實 測 坐 標()坐 標 差 值 ()備注后視導線點放樣導線點放樣樁號放樣草圖： 測量： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 路基填前處理原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 起 訖 樁 號施工日期基 底 土 質填前處理內容項 目設計數量實 際 完成 數 量備 注鏟除草皮（）伐樹及挖根（棵）（直徑厘米以上）砍挖灌木林 （）（直徑厘米以下）清除表土（）人工挖淤泥（）人工挖臺階（）耕地填前壓實（）舊路挖除（）拆除原有結構物菜窖坑洞回填夯實（）處理結果： 簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 不良地質地段處理原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位：

64、編 號： 起訖樁號施工日期原地基情況描述處 理情況處 理 方 法處 理 范 圍（長度、寬度、深度）使用材料種類及規格壓 實 度 （）草圖說明（附照片）：處理結果：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 寬度、中線偏位檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 檢 查 部 位檢 查 日 期樁 號寬 度（）中線偏位（）備 注設計值實 測 值偏 差()偏 左偏 右（左）（右）全寬自檢結論： 寬度檢查點數： 合格點數： 合格率： 。中線偏位檢查點數： 合格點數： 合格率： 。簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 縱 斷 高 程、橫 坡 測 量 檢 查 記 錄承包單位： 合同

65、號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 水準點編 號樁 號水 準 尺 讀 數 ()視線高 ()實測標高()設計標高()誤差()橫 坡()備注后視中間點前視設計實測自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路基、路面平整度檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 檢查部位檢查日期樁 號檢 查 值 （）備 注自檢結論：檢查點數： 合格點數： 合格率： 。簽字： 日期： 監理意見簽字： 日期： 彎沉值測定記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 起訖樁號施工日期樁 號百分表讀數彎沉值（）備 注車道車道車道車道自檢結論：檢查點數 合格點數 合格

66、率 。簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路基邊坡檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 起訖樁號檢查日期位 置左 側右 側樁 號高水平距離邊坡率平順度高水平距離邊坡率平順度自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 厚 度 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 檢 查 部 位檢 查 日 期檢 查 樁 號位 置厚 度（）偏 差（）評 定 結 果設 計實 測注：如檢查項目為路面結構層，應進行評定。自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路 槽 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號

67、： 工 程 名 稱施 工 時 間樁 號 及 部 位檢 查 時 間檢 查 項 目允許偏差設 計 值 實 測 值縱 斷 高 程（）左內緣外緣右內緣外緣橫 坡 度（）左右平 整 度（）左右寬 度（）左右外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路 肩 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 檢查位置及樁號檢查日期檢 驗 項 目允許偏差設 計 值實 測 值壓 實 度（）平整度()土路肩硬路肩橫 坡（）寬 度（）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路緣石鋪設檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 檢查

68、位置、段落檢查日期檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值直 順 度（）相鄰兩塊高差（）相鄰兩塊縫寬（）頂 面 高 程（）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路基施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施 工 段 落施 工 日 期路 基 類 型要求壓實度（）壓實機具型號數量填 料 性 質種 類天然含水量（）最佳含水量（）最大干密度（）樁 號松鋪厚度填筑寬度路線左寬路線右寬填筑長度壓實遍數靜壓：弱振：強振：靜壓：光面：復壓遍數靜壓：弱振：強振：靜壓：光面：氣候情況特殊處理備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路 床

69、施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施工日期起止樁號要 求壓實度()填 料 性 質填高挖深（）特殊處理措施壓實機具型號數量實 測壓實度()備注種 類天 然含水量()最 佳 含水量()最 大 干密度()自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 砂 礫 墊 層 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施工日期起 止 樁 號設計厚度()施工層位填料性質寬度（）松鋪厚度（）要 求壓實度()壓實機具型號數量實 測壓實度()外觀描述備注天 然含水量()最 佳含水量()最 大干密度()自檢結論 ：簽字： 日期：

70、監理意見：簽字： 日期：土工布（土工合成材料）施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施工日期起止樁號下承層材料寬度（）包邊寬度（）搭接方法搭接寬度（）搭接縫錯開距離（）其它要求備注自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 底 基 層、（基層）施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施工部位結構形式施工日期起 止 樁 號穩定料穩定劑配合比設計厚度（）拌和方式碾 壓檢 驗分類名稱塑指劑量機型機型機型含水量（）壓實度（）厚度（）平整度合格率（）水泥石灰遍數遍數遍數自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期：

71、透 層、粘 層、封 層 油 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施工部位瀝青類型施 工日 期天 氣情 況起 止樁 號設計用油量（）灑布面積（）灑布量（）每平方米灑布量（）出鍋溫度（）灑布溫度()備注自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 瀝 青 路 面 面 層 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施 工 部 位結構類型施工日期起 止 樁 號設計厚度 ()礦料()結合料()碾 壓施工溫度（）施工厚度（）備注規格()配比()用量()油石比（）用量機型機型機型拌和攤鋪碾壓松鋪壓實遍數遍數遍數初壓完畢

72、自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 水 泥 混 凝 土 路 面 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施工部位結構型式施工日期起止樁號設計強度等級水泥砂石料種 類鋼筋的設置、綁扎是否正確每盤材料用量開盤終了時間水灰比配合比坍落度水泥用量運送方法攤鋪修飾設備攤鋪方法氣溫攤鋪厚度模板高度初次刮平時間養生方法備注品種強度等級水泥砂石水砂石自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 水泥混凝土路面抗滑構造深度檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施工部位檢 查 時 間樁號實 測 值（）允許偏差（）備注自檢

73、結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 水泥混凝土路面相鄰板高差檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施工部位檢 查 時 間樁號縱縫高差（）橫縫高差（）脹縫高差（）合格率（）縱縫合格率橫縫合格率脹縫合格率自檢結論：簽 字： 日 期： 監理意見： 簽 字： 日 期： 水泥混凝土路面橫、縱縫順直度檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 工 程 部 位檢查時間橫 縫 順 直 度縱 縫 順 直 度檢 查 樁 號實 測 值（）檢 查 樁 號實 測 值（）橫縫順直度允許偏差（）縱縫順直度允許偏差（）自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見： 簽字：

74、 日期： 排水設施檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 工程名稱施工時間樁號及部位檢查時間項次檢查項目設計值允許偏差實 測 值 軸 線 偏 位墻面順直度或坡 度斷 面 尺 寸（）鋪 砌 厚 度（）基礎（座）墊層厚度（厚寬）（）抹帶（厚寬）（）坡 度外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 漿砌排水溝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值 砂漿強度（）軸 線 偏 位溝 底 高 程（）墻面順直度或 坡 度斷 面 尺 寸（）鋪 砌 厚 度

75、（）基礎墊層寬、厚（）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 橋涵施工測量放樣原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 中心樁號結構型式、孔徑采用路線控制點位及計算成果：圖 示：（注明詳細栓樁情況）測量人員： 日期：自檢結論： 簽 字： 日期：監理意見：簽 字： 日期： 橋（涵）施工測量檢測原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁橋名中心樁號墩臺號結構形成采用基準點控制樁坐標測站坐標測點計算值實測值偏差()()()()點位()()()()后視基點()()圖示：自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：監理單位： 編 號： 鉆孔樁護筒埋設原

76、始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名及樁號孔徑及結構型式墩 臺 號樁 位 編 號護 筒 種 類地 下 水 位（）護 筒 直 徑（）施工控制水位（）護 筒 長 度（）護筒頂面高程（）護 筒 底地 質 情 況護 筒 周 圍處 理 情 況平面位置簡圖：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 鉆 孔 樁 鉆 孔 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋 名 及 樁 號墩、臺號樁 位 編 號鉆 機 型 號鉆頭型號、直徑開 鉆 時 間設 計 樁 徑（）設計樁尖標高()應 鉆 孔 深 ()起 止 時 間沖程( )沖擊次數(次分)鉆進速度(

77、 )鉆進深度()孔底高程()孔內水位()孔內泥漿比 重地 質 情 況月 日 時 分月 日 時 分本次累計時間統計純鉆時間()輔助生產時間()非生產停機時間()合計取碴檢孔檢查鉆具接換鋼絲繩投石投土小計孔內事故機械故障待料停電小計記錄：復核：監理意見：簽 字： 日 期：挖 孔 樁 挖 孔 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋 名 及 樁 號墩、臺號開 孔 時 間孔口標高（）設 計 樁 徑設計樁底標高()起 止 時 間本次進尺深度()累計深度()孔底高程()護壁尺寸()地下水情況地質情況月 日 時 分月 日 時 分記錄： 日期： 承包人： 日期： 監理工程師： 日期：

78、鉆（挖）孔樁樁孔檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名及樁號樁位編號施工時間檢查時間檢驗項目允 許偏 差設 計 值實 測 值傾 斜 度（）鉆孔底標高()鉆孔深度()鉆孔直徑()護筒頂標高()地質情況自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 水 下 混 凝 土 灌 注 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋 名 或 樁 號墩 臺 號樁 位 編 號灌注前孔底標高（）水泥品種、強度等級水 灰 比骨 架 底 標 高（）砼 配 合 比設計砼用量（）樁 頂 標 高（）坍落度（）樁頂超灌高度（）檢 查 時 間(年、月、日、時、分)檢 查

79、孔 深砼灌注頂面高程（）實灌砼數量導管拆除數量盤 數每盤量（）累計數（）砼灌注頂面理論高程（）節 數長 度（）自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 鉆（挖）孔灌注樁檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號墩臺號樁位編號檢查項目規定值或允許偏差設 計 值實 測 值樁位群樁（）（）排架樁（）（）鉆孔傾斜度 （）沉 淀厚 度()摩擦樁支承樁鋼筋骨架底面高程 ()外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 橋涵基坑檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋 名 或中心樁號墩 臺 號檢查項目規定值或允許

80、偏差設 計 值實 測 值基底承載能力()平整度()平面位置橫軸前寬后寬偏差前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差左寬右寬偏差基 底 標 高()設 計標 高實 測標 高圖示：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 模板檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號檢查部位模板尺寸（）頂長計算值實 測 值底長計算值實 測 值頂寬計算值實 測 值底寬計算值實 測 值高計算值實測值對角線底面標高()設計值實測值頂面標高()軸線偏位橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差預制板梁底模跨中預拱度計算值實測值相鄰板面高低差模板表面平整度預留孔洞中心線位置備注：（側模、芯模固定

81、方式，采用脫膜劑種類，模板的穩固情況）自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：鋼筋現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋 名 或 中 心 樁 號檢 查 部 位檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值主筋間距 ()兩排以上排距同排梁、板、拱肋基礎、墩、臺、柱灌 注 樁箍 筋 間 距 （）橫向水平鋼筋間距（）螺 旋 筋 間 距 （）鋼筋骨架尺寸長（）高、寬或直徑（）彎起鋼筋位置（）保護層厚度（）柱、梁、拱肋基礎、墩臺板鋼筋網（）總長總寬網 眼 尺 寸對 角 線 差外觀： （注明鋼筋除銹、焊接、接頭錯位、固定及墊塊筋情況。）自檢結論：簽字： 日期：監理意見

82、： 簽字： 日期：混凝土施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名及中心樁號施 工 部 位混凝土澆筑時間開 始結 束混凝土設計強度混凝土設計配 合 比水泥：砂：石：水（質量比）混凝土水灰比原材料含水量砂石混凝土外摻劑種類、名稱混凝土施工配 合 比水泥：砂：石：水（質量比）摻 入 量混凝土拌和及搗實方法坍落度檢 查時 間坍落度混凝土試件編號第一組第二組第三組第四組天氣情況氣 溫試驗人員備 注：、對所用原材料的描述。 、澆注過程中發生意外情況的描述。澆注完成情況：簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 漿砌片石基礎檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理

83、單位： 編 號： 橋 名 及中 心 樁 號墩臺號或部位檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值砂漿強度()平面尺寸()長度寬度頂面高程()基 底高 程()土 質石 質軸線偏位()橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 基礎現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值平面尺寸（）長寬基礎底面標高（）土質石質基礎頂面標高（）軸 線偏 位()橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見： 簽字：

84、日期： 承臺（系梁）現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋 名 及 樁號墩、臺 號施 工 時 間檢 查 時 間檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值斷面尺寸()長寬高頂面高程（）軸 線 偏 位()橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 墩、臺身現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋 名 或中心樁號墩臺號檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值斷面尺寸（）長寬高豎直度或斜度（）頂 面 高 程（）大面平整（）予埋件位置（）軸線偏位()橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外

85、觀檢查：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 柱或雙壁墩檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名及樁號檢 查 部 位施 工 時 間檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度（）相鄰間距 （）垂 直 度 （）柱、墩頂高程（）斷面尺寸 （）長寬高軸線偏位()橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 墩、臺身砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號墩臺號施工時間檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值砂漿強度

86、()墩臺長寬()塊石長度寬度片石長度寬度豎 直 度或 坡 度（）塊石片石墩、臺頂面高程()大 面 積平 整 度()塊石片石軸線偏位()橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 橋臺側墻砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號橋臺號左、右側施工時間檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值外側平面偏位()有鑲面無鑲面砂漿強度()寬 度 ()頂面高程 ()豎直度或坡度()片石砌體塊石、粗料石、混凝土塊 鑲 面外觀檢查:自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 砌 體 工 程 施 工

87、 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 施工日期工程名稱及 樁 號砌 體部 位砌 體種 類石料最小尺寸砌 筑方 法所用砂漿等級砂 漿配合比尺寸、砌筑工藝是否符合要求檢 查 及處理意見自檢結論：記錄： 質檢員簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 墩、臺帽或蓋梁現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名及中心樁號墩 臺 號檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值斷 面尺 寸（）長寬高軸線偏位()橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差支座處頂面標高或墊石標 高分類允許誤差合格率最大值注：附水準測量原始記錄表小橋及暗板涵大中橋支座位

88、置（）予埋件位置（）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 鋼絞線（先張法）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號梁(板)孔位編號檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值鐓頭鋼絲同束長度相 對 差（）束長束長束長張拉應力值 （）張拉伸長率 （）同一構件內斷絲根數不超過鋼絲總數的百分數（）備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 預制梁（板）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號梁（板）孔位編號結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值斷

89、面尺 寸（）長寬高計 算 跨 徑(支座中心間距) ()支 座 處 板 底平 整 度（）平整度 （）橫系梁及預埋件位置 （）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 支座安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號支座型號及安裝位結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值支座中心與主梁中心線偏位()支座順橋向偏位（）支座高程（）支座四角高差（）承壓力承壓力備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 注：檢查各項均注明橋孔及梁的排列序號。梁、板安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁

90、 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號梁板編號及安裝位置結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值支座中心偏位()梁板傾斜度梁、板頂面縱向高程（）相鄰梁板頂面高差（）備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 防撞護欄檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號位 置施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值平面偏位()左側右側混凝土強度()斷 面尺 寸()頂寬底寬高度豎 直 度 ()護欄接縫相鄰誤差()外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 技術負責人：

91、 日期： 項目負責人： 日期： 橋面混凝土鋪裝檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度（）厚 度（）平整度()（）橫 坡水泥砼瀝青砼抗滑構造深度外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：伸縮縫安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋 名 及 樁 號檢 查 位 置伸縮縫型號規格檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值縫 寬（）與橋面高差（）縱 坡（）大 型一 般橫向平整度（）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字：

92、 日期： 監理意見：簽字： 日期： 就地澆筑梁（板）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名或中心樁號梁（板）孔號結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值斷 面尺 寸（）長寬高混凝土強度（）軸線偏位（）平整度（）支座表面平整度 （）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 預應力（先張法）施加與放松記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 構 件 名 稱張拉千斤頂編號預應力鋼絲編號示意圖構件編號張拉油壓表編號預應力鋼絲規格張拉溫度 （）砼設計強度（）放張時砼強度（）設計伸長率（）放松

93、千斤頂編號張 拉 日 期放松油壓表編號實際張拉時序號鋼絲長度油表讀數張拉力油表讀數張拉力油表讀數張拉力油表讀數張拉力伸長值伸長率放松螺母時序號第一次()第二次()第三次()備注油表讀數張拉力油表讀數張拉力油表讀數張拉力1、 張拉后持荷分鐘2、 張拉或放松過程中發生斷筋（絲）等問題應在本欄目中注明原因自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期 ： 技術負責人： 日期： 項目負責人： 日期： 預 應 力 梁（板）放 張 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 預制場名稱橋名及樁號構件長度張拉槽編號構件編號構件成型時間養護方式設計放張強度試件強度（）一小時板底板拱高度(

94、)板頂(側)裂縫等情況第一組第二組備注：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 預應力管道檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 橋名及中心樁號位 置檢 查 項 目檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值管道坐標 ()梁長方向梁高方向管道間距 ()同 排上 下 層備注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 孔 道 壓 漿 記 錄 表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁工程名稱工程部位施工日期梁號每束鋼絲數圖號順序第一次壓漿停留時間（分）第二次壓漿備注壓漿時間時間起止壓力通過冒漿情況壓漿時間時間起止壓力通過冒漿情況處理情況方向

95、時間壓力通過冒漿水泥名稱及強度等級 空氣溫度 摻塑化劑量 壓漿日期 年 月 日水灰比 水溫度 水泥漿流動度全梁水泥(壓漿)用量 壓漿溫度 泌水度 記錄值班技術人員注：表格中順序號視同一構件的孔道數量而定自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：監理單位： 編 號： 預 應 力（后張法） 張 拉 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 預制場名稱橋名或樁號構件長度、安裝位置及編號張拉砼強度千斤頂編號標定日期油壓表編號標定日期初應力讀數超張拉油表讀數安裝油表讀數頂塞油表讀數張拉日期摩擦系數鋼鉸線編號千斤頂編號記錄項目張 拉小缸讀數錨塞回縮總伸長量（）滑、斷絲情 況處理

96、情況初讀數第一行程第二行程第三行程超張拉回油安裝應力油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮張拉結果： 簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 橋梁總體檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁號及中心樁號結 構 型 式施 工 時 間檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值 實 測 值 偏 差 () () () () ()橋面中線偏位 （）橋 面 凈 寬 （）橋 長 （）引道中心線與橋梁中心線的銜接 （）橋頭高程銜接 （）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期

97、： 監理意見：簽字： 日期： 鋼筋混凝土圓管涵檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 中 心 樁 號孔徑施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值軸 線偏 位（）左側右側混凝土強度 （）涵底流水面高程 （）涵 管 長 度 （）管 座 寬、厚度 （）相鄰管節底面錯口（）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 拱涵檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 中 心 樁 號孔徑結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值軸 線偏 位（）左側右側混凝土抗壓強度 ()

98、砂漿抗壓強度 ()結構尺寸（）拱圈混凝土石 料涵 臺涵底流水面高程 （）涵 身 長 度 （）跨 徑 （）砌 體 平 整 度 ()外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 蓋板涵、箱涵檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 中 心 樁 號孔徑結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值軸 線偏 位（）左側右側混凝土抗壓強度()砂漿抗壓強度 ()結 構 尺 寸 （）涵底流水面高程 （）涵 身 長 度 （）凈 跨 徑 （）頂 面 高 程 （）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 小 型 構 件 成 品

99、 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 預制場名稱構件名稱檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值斷 面尺 寸()長 度()長 度()寬 度()厚 度()混凝土強度()外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 拱圈砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁號及結構型式孔徑施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值砌體外側平面偏位（）有鑲面無鑲面砂漿強度（）拱 圈 厚 度（）相鄰鑲面石砌塊表層錯位（）粗料石、混凝土塊塊石內弧線偏離設計弧線（）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監

100、理意見：簽字： 日期： 石籠防護檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值 平面位置（）長 度（）寬 度（）高 度（）底面高程（）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 漿砌砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值 實 測 值砂漿強度 ()頂面高程 ()斷 面尺 寸()頂 寬底 寬高 度豎直度或坡度（）表面平整度 ()外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理

101、意見：簽字： 日期： 漿砌砌體和混凝土擋土墻檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值砂漿或混凝土強度 ()平面位置()漿砌擋土墻混凝土擋土墻頂面高程()漿砌擋土墻混凝土擋土墻斷面尺寸（ ）底面高程 ()平面平整度（）塊石片石混凝土外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 錐、護坡檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值砂漿強度 ()頂面高程()表面平

102、整度（ ）底面高程 ()坡度（）厚度（）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 懸臂澆筑現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度 ()軸線偏位()頂面高程（ ）斷面尺寸（）高程頂寬頂、底、腹板厚同跨對稱點高程差（）連續梁外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 導流工程檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值砂漿強

103、度 ()平面位置()長度（ ）斷面尺寸（）高程（）基底頂面外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 管道基礎及管節安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值混凝土抗壓強度或砂漿強度 ()管軸線偏位)管內底高程（ ）基礎厚度（）管座寬度（）抹帶寬度厚度相鄰管內底錯口（）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 標 志 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁號位置規定值或允許偏差標志名稱檢查項目設計值實測值偏

104、 差設計值實測值偏 差設計值實測值偏 差設計值實測值偏 差立柱垂直度 （）標志板安裝角度（）標志板下緣至路面凈空基礎尺寸(長寬) （）標志板內側距路肩邊線距離（）混凝土強度 （）外觀檢查：備 注：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 標 線 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 起訖樁號代表路段檢查時間檢查項目允 許偏 差設計值實 測 值合格率左側邊線中線右側邊線左中右平均熱熔型涂料厚度（）標線寬度（）標線長度（）縱向間距（）橫向偏位（）外觀檢查：備 注：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 視 線 誘 導 標 檢 查 記 錄承

105、包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 起 訖 樁 號部 位代表路段檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值合格率反射器中心高度（）反射器中距（）反射器安裝角度（）反射器橫向偏位（）外觀檢查：備 注：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 波 形 梁 護 欄 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 起 訖 樁 號部 位代表路段檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值合格率立柱外邊緣距路肩邊線距離（）立柱中距（）立柱豎直度（）護欄順直度（）橫梁中心高度（）外觀檢查：備 注：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期

106、： 防 眩 設 施 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 起訖樁號代表路段檢查時間檢查項目允許偏差規定或設計值實 測 值合格率板條設置間距（）豎直度（）防眩高度（）順直度（）外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 隔 離 柵 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 起 訖 樁 號部 位代表路段檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值合格率立柱豎直度（） 柱頂高度（）設計立柱中距（）隔離柵順直度（）混凝土強度（）在合格標準內外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 緊 急 電 話 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁 號允 許 偏 差位 置檢查項目左右左右設計值實測值偏差設計值實測值偏差設計值實測值偏差設計值實測值偏差頂面高程（）通話質量音量及清晰度準確率立柱中心至路肩邊間()立柱豎直度()基礎尺寸()砼 強 度()外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 照 明 設 施 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： 樁 號允許偏差位 置檢查項目設計值實測值偏差設計值實測值偏差設計值實測值偏差設計值實測值偏差平面位置（）縱向橫向