1、分項工程檢驗批質量驗收記錄表 目 錄溝槽（基坑）土方開挖2溝槽（基坑）支護3溝槽(基坑)回填4管道基礎5鋼管接口連接6鋼管（水泥砂漿）內防護層7鋼管（環氧涂料）內防護層8鋼管外防護層9鋼管陰極保護10球墨鑄鐵管接口連接11柔性管道鋪設12鋼筋砼管類接口連接13鋼筋混凝土類管道鋪設14化學建材管接口連接15工作井圍護結構16工作井井內結構17直線頂管管道施工18曲線頂管管道施工19垂直頂升管道施工20盾構管片制作121盾構管片制作222盾構管片制作323盾構掘進和管片拼裝124盾構掘進和管片拼裝225盾構施工鋼筋混凝土二次襯砌26淺埋暗挖管道的土層開挖27淺埋暗挖管道的初期襯砌128淺埋暗挖管道

2、的初期襯砌229淺埋暗挖管道的防水層30淺埋暗挖管道的二次襯砌31定向鉆施工管道32夯管施工管道33現澆混凝土井室34磚砌井室35預制拼裝井室井室36雨水口及支連管安裝37管道支墩安裝38溝槽(基坑)土方開挖檢驗批質量檢驗記錄 編號：010001工程名稱分部工程名稱分項工程名稱溝槽（基坑）土方開挖施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1

3、原狀地基土觀察、檢查原狀地土不得擾動、受水浸泡或受凍全數見施工記錄2地基承載力滿足設計要求全數檢驗報告編號：3壓實度、厚度檢查壓實度、厚度滿足設計要求全數檢驗報告編號：一般項目1槽底高程（mm）土方20兩井之間3石方+20、-2002槽底中線每側寬度不小于規定兩井之間63溝槽邊坡不陡于規定兩井之間6平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：1、本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并

4、應按上表進行記錄。 溝槽(基坑)支護檢驗批質量檢驗記錄 編號：010002工程名稱分部工程名稱分項工程名稱溝槽（基坑）支護施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1支撐方式、支撐材料支撐方式、材料符合設計要求查記錄2支護結構強度、剛度、穩定性支護結構強度、剛度、穩定性符合設計要求檢查施工方案及施工記錄 一般項目1支撐形式支撐不得妨礙下管

5、和穩管觀察全數2支撐構件安裝構件安裝應牢固、安全可靠，位置正確觀察全數3中心線凈寬每側的凈寬不應小于施工方案的凈寬要求全數4鋼板樁軸線位移（mm）50全數垂直度1.5%全數平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人): （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。溝槽(基坑)回填檢驗批質量檢驗記錄 編號：010003工程名稱分部工程名稱分項工程名稱溝槽(基坑)回填施工單位專業

6、工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1回填材料材料應符合設計要求1000 m21次2組檢測報告編號：2觀測溝槽溝槽不得帶水回填,回填應密實檢查施工記錄 3管道變形柔性管道變形率不得超過設計或規范規定試驗段每50 m3正常作業段每100 m34壓實度符合設計與規范要求每層、每側1組一般項目1高 程回填應達到設計高程，表面應平整全數2管道及附屬構筑

7、物回填時管道及附屬構物無損傷、沉降、位移觀察、或用水準儀測平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。開槽施工管道基礎檢驗批質量檢驗記錄 編號：020101/020201/020301/020401工程名稱分部工程名稱分項工程名稱管道基礎施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組

8、接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）保證項目1地基承載力現狀地基承載力符合設計要求檢查地基處理強度或（復合）承載力檢驗報告 檢驗報告編號：2混凝土強度標準養護及同條件養護應符合設計要求每工作班每100m3各1組檢驗報告編號：3砂石基礎壓實度符合設計要求或規范規定檢驗報告編號：一般項目1墊層中線每側寬度不小于設計要求每個驗收批每10m測1點，且不少于3點高程壓力管道30無壓管道0，-15厚度不小于設計要求2混凝土基礎、管座平

9、基中線每側寬度+10，0每個驗收批每10m測1點，且不少于3點高程0，-15厚度不小于設計要求管座肩寬+10，-5肩高203土(砂及砂礫)基礎高程壓力管道30每個驗收批每10m測1點，且不少于3點無壓管道0，-15平基厚度不小于設計要求土弧基礎腋角高度不小于設計要求平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)：（簽字） 年 月 日鋼管接口連接檢驗批質量檢驗記錄 編號：020102 021301 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱鋼管接口連接施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目

10、經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料質量管節、管件及焊接材料應符合規范5.3.2條規定保證資料及記錄單編號：2接口接口焊縫坡口應符合規范5.3.7條規定逐口查記錄 3錯口壁厚的20%,且不大于2mm逐口查記錄檢驗報告編號：4焊口焊接質量焊口焊接質量應符合規范5.3.17條規定逐口查記錄焊縫質量檢測報告編號：5法蘭接口接口與管道要同心,螺栓自由穿入,高強螺栓終擰扭矩符合

11、設計要求和有關標準逐口查記錄一般項目1接口組對縱、環縫位置應符合規范5.3.9條規定逐口查記錄2管節組對管節組對前，坡口及內外側焊接影響范圍內表面應無油漆、垢、銹、毛刺等污物查記錄3不同壁厚管節對接不同壁厚管節對接應符合規范5.3.10條規定逐口尺量查記錄4焊縫層次按設計或作業指導書逐個查記錄5法蘭與管道中軸線偏差(mm)D300mm1mm逐口300mm2mm6法蘭之間平行不大于法蘭外徑的1.5,且不大于2mm,螺孔中心允許偏差為孔徑的5%.逐口平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業

12、技術負責人)： （簽字） 年 月 日鋼管內防護層（水泥砂漿）檢驗批質量檢驗記錄 編號：020104 021203 021303工程名稱分部工程名稱分項工程名稱鋼管（水泥砂漿）內防護層施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料符合國家相關標準和設計按批進場驗收記錄：2水泥砂漿抗壓強度不低于30MPa按批試驗報告編號：一般項目1裂縫寬度

13、(mm)0.8每節每處2裂縫沿管道縱向長度管道的周長,且2.0m3平整度(mm)2mm每節4防腐層厚度(mm)Di1000210001800+4,-35麻點、空窩等表面缺陷的深度(mm)Di100021000180046缺陷面積500mm2每處7空鼓面積不得超過2處,且每處10000mm2每平方米平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日鋼管內防護層（環氧涂料）檢驗批質量檢驗記錄 編號：020105 021204 021304工程名稱分部工程名稱分項工

14、程名稱鋼管（環氧涂料）內防護層施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料要求防腐層材料應符合國家相關標準和設計要求每批次1次產品檢驗報告編號：成品管進場驗收記錄:2內防腐層外觀液體環氧涂料內防腐層表面應平整、光滑，無氣泡、無劃痕等，濕膜應無流淌現象查施工記錄一般項目1干膜厚度(m)普通級200每根(節)管兩個斷面各4點加強級

15、250特加強級3002電火化試驗漏點數普通級3個/m2連續檢測加強級1特加強級0平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼管外防護層檢驗批質量檢驗記錄 編號：020106 021205 021305工程名稱分部工程名稱分項工程名稱鋼管外防護層施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人

16、交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料要求防腐層材料應符合國家相關標準和設計要求每批次1次產品檢驗報告編號：成品管進場驗收記錄:2厚度符合本規范第5.4.9條相關規定防腐成品管每20根1組,(不足按1組)補口逐個檢測,每個隨機抽查1個截面,相互垂直測4點補傷逐個檢測,每個隨機測1點 3電火化檢漏全數檢查4粘結力防腐成品管每20根1組,(不足按1組)每組1處補口每20個補口1處一般項目1表面除銹質量鋼管表面除銹質

17、量等級應符合設計要求檢查廠家提供的等級報告檢查補口處除銹施工方案2外觀質量石油瀝青涂料、環氧煤瀝青涂料外觀均勻無褶皺、空泡、凝塊觀測；查施工記錄環氧樹脂玻璃鋼外觀平整光滑，色澤均勻，無脫層、起殼和固化不完全等缺陷3防腐層搭接 外防腐層材料搭接、補口搭接、補傷搭接應符合設計要求觀測；查施工記錄平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日鋼管陰極保護檢驗批質量檢驗記錄 編號：020107 020904 021206 021306工程名稱分部工程名稱分項工程名

18、稱鋼管陰極保護施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料要求鋼管陰極保護所用的材料、設備等應符合國家有關標準和設計要求相關標準和設計文件產品保證資料：成品管進場驗收記錄：2陰極保護管道系統的電絕緣性、電連續性經檢測滿足陰極保護要求全 線3系統參數符合規范規定按SY/T0023一般項目1陽極、輔助陽極管道系統中陽極、輔助陽極安裝符合本

19、規范第5.4.13、5.4.14條規定逐個檢查2連接點防腐所有連接點按規定做好防腐處理,與管道連接處的防腐材料應與管道相同逐個檢查防腐材料合格證及檢驗報告：施工記錄及測試記錄：3測試裝置測試樁埋設頂面高地面400mm以上逐個觀察電纜、引線鋪設符合設計要求，所有引線應保持一定松弛度，并連接可靠牢固逐個觀察接線盒接線盒內各類電纜應接線正確，測試樁的艙門應啟閉靈活、密封良好逐個觀察檢查片檢查片的材質應與被保護管道相同，尺寸、數量、位置符合設計要求，距管道外不小于300mm逐個觀察參比電極參比電極選用、埋設深度應符合設計要求逐個觀察平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽

20、字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。球墨鑄鐵管接口連接檢驗批質量檢驗記錄 編號：020108工程名稱分部工程名稱分項工程名稱球墨鑄鐵管接口連接施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數1234567

21、8910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料產品質量所有材料質量符合本規范5.5.1有關規定進場批次按規范產品質量保證資料編號：2承插接口連接兩管節中軸線應保持同心,承口、承插部位無破損、變形、開裂；插口推入深度應符合要求逐個觀察查施工記錄3法蘭接口法蘭壓蓋的縱向軸線一致，螺栓終擰扭矩應符合設計或說明書要求，連接部位及桿件無變形、破損。逐個接口檢，用扭矩扳手檢查，檢查螺栓擰緊記錄4橡膠圈位置(mm)3全數1一般項目1管節平順度接口無突起、突彎、軸向位移現象，觀察，查測量記錄2環向間隙(mm)3每處13法蘭接口壓蘭螺栓和螺母等連接件規格型號一致，采用鋼制螺栓和螺母時，防腐處理應符合

22、設計要求逐個接口檢查4曲線安裝管道曲線安裝時，接口及轉角處應符合規范第5.5.8條的規定平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。柔性管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄 編號：020103 020403工程名稱分部工程名稱分項工程名稱柔性管道鋪設施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班

23、組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1埋設深度管道埋設深度、軸線位置應符合設計要求，無壓力管道嚴禁倒坡。檢杳施工記錄、測量記錄2管道管壁管壁不得出現縱向隆起、環向扁平和其他變形觀察、查施工記錄、測量記錄3管道安裝安裝必須穩固，管道安裝后應線形平直觀察，杳測量記錄一般項目1水平軸線（mm）無壓管道15每管節1有壓管道302管底高程（mm）Di1000無壓管道10每管節1有壓管道30Di1000無壓管道15有壓管道30平 均

24、 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼筋混凝土類管接口連接檢驗批質量檢驗記錄 編號：020202 020302工程名稱分部工程名稱分項工程名稱鋼筋砼管類接口連接施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規

25、定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料產品質量管及管件、橡膠圈的產品質量符合本規范有關規定進場批次按規范產品質量保證資料編號：2柔性接口橡膠圈位置正確，無扭曲、外露現象，承口、插口無破損、開裂；雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格逐個觀察、檢查單口水壓記錄3剛性接口接口砼強度符合設計要求，不得有開裂、空鼓、脫落現象查砂漿及混凝土試塊抗壓強度試驗報告一般項目1柔性接口縱向間隙柔性接口的安裝位置正確，其縱向間隙應符合規范有關規定逐個檢查，檢查施工記錄2相鄰接口錯口（mm）Di700自檢兩井之間3Di700

26、10003兩井之間3Di10005兩井之間34曲線安裝管道曲線安裝時，接口及轉角處應符合規范第5.6.9、5.7.5條的規定曲線段每個接口5接口填縫管道接口填縫應符合設計要求,密實、光潔、平整；檢查材料質量，檢查施工配合比記錄平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。鋼筋混凝土類管道鋪設檢驗批質量檢驗記錄 編號：020203

27、020303工程名稱分部工程名稱分項工程名稱鋼筋混凝土類管道鋪設施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1埋設深度管道埋設深度、軸線位置應符合設計要求，無壓力管道嚴禁倒坡。檢杳施工記錄、測量記錄2管道外觀剛性管道無結構貫通裂縫和明顯缺損情況觀察，查技術資料3管道安裝安裝必須穩固，管道安裝后應線形平直觀察，杳測量記錄一般項目1水平軸線（m

28、m）無壓管道15每管節1有壓管道302管底高程（mm）Di1000無壓管道10每管節1有壓管道30Di1000無壓管道15有壓管道30平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。化學建材管接口連接檢驗批質量檢驗記錄 編號：020402 021201 工程名稱分部工程名稱分項工程名稱化學建材管接口連接施工單位專業工長項目經理分包單

29、位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料產品質量管及管件、橡膠圈的產品質量符合本規范5.8.1、5.9.1規定進場批次按規范產品質量保證資料編號：成品管進場驗收記錄：2管道接口承口、插口部位及套筒連接緊密，無破損、變形、開裂等現象，插入后膠圈位置正確，無扭曲現象，雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格逐個接口檢查，檢查施工方案及記錄，查單口水壓記錄3聚乙烯、聚丙烯管接口

30、熔焊焊縫應完整，無缺損、變形；焊接力學性能不低于母材；凸緣無氣孔、鼓包、裂縫；對接錯邊量符合要求檢查熔接工藝試驗報告、作業指導書、相關記錄、焊接力學性能檢測報告4卡箍、法蘭等連接件卡箍、法蘭等連接件符合要求逐個檢查一般項目1相鄰管口承插、套筒式接口插入深度符合要求；相鄰管口縱向間隙10mm逐個檢查，檢查施工記錄2管道接口承插式管道沿曲線安裝時的接口轉角，玻璃鋼管的不應大于規范5.8.3的規定；聚乙烯、聚丙烯管的接口轉角1.5；硬聚乙烯管的接口轉角1.0.逐個檢查，檢查施工記錄4熔焊連接設備熔焊連接設備的控制參數滿足焊接工藝要求；設備及組合件組裝正確查焊接設備質量合格證明書、校驗報告、記錄5連接

31、件防腐鋼制部分及配件防腐符合設計要求逐個檢查、查產品質量合格書、檢驗報告平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。工作井圍護結構檢驗批質量檢驗記錄 編號：020801工程名稱分部工程名稱分項工程名稱工作井圍護結構施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月

32、日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1位置選擇符合6.2.1規定觀察、查現場檢查記錄2地面井口圍護安全護欄、夜間照明、警示標志、防汛、防雨設施符合規范要求觀察、查現場檢查記錄3安全通道上、下的安全通道符合規范和設計要求，觀察、查現場檢查記錄4設備安裝、運行符合6.2.7、6.2.8條要求觀察、查現場檢查記錄5井內照明、通風井內照明采用安全電壓、通風設施符合相關要求觀察、查現場檢查記錄一般項目12345平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項

33、目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：本表由施工項目專業質量檢查員填寫，監理工程師（建設單位項目技術負責人）組織項目專業質量檢查員等進行驗收，并應按上表進行記錄。工作井井內結構檢驗批質量檢驗記錄 編號：020802工程名稱分部工程名稱分項工程名稱工作井井內結構施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范

34、圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原材料質量原材料、成品、半成品的產品質量符合國家標準及設計要求合格證、檢驗、復檢報告編號：2結構強度、剛度、尺寸工作井結構的強度、剛度和尺寸應滿足設計要求，結構無滴漏和線流現象按規范附錄F第F.0.3條逐座施工記錄編號：3混凝土抗壓強度、抗滲抗壓強度、抗滲等級符合設計要求抗壓每工作班或100m3抗滲500 m31組試驗報告編號：一般項目1井內導軌安裝頂面高程頂管、夯管+3.0每座每根導軌2點盾構+5.0中心水平位置頂管、夯管3每根導軌2點盾構5兩軌間距頂管、夯管22個斷面盾構52盾構后座管片高程10每環底部1水平軸線1

35、013井尺寸矩形每側長、寬不小于設計要求每座2圓形半徑4進、出井預留洞口中心位置20每個豎、水平各1內徑尺寸20豎直向各15井底板高程 30每座46頂管、盾構工作井后背墻垂直度0.1%H每座1水平扭轉度0.1%L平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日直線頂管管道檢驗批質量檢驗記錄 編號：020901工程名稱分部工程名稱分項工程名稱直線頂管管道施工施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查

36、日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1頂管材料管節及附件等工程材料的產品質量應符合國家有關標準和設計要求合格證報告編號：檢驗報告編號：2接口探傷鋼管接口焊接質量符合規范要求,焊縫無損探傷符合設計要求查鋼管焊接檢驗報告檢驗報告編號：3管底坡度無壓管道坡度無明顯反坡現象觀察，查施工記錄4管道接口膠圈安裝位置正確,無位移,脫落現象,接口端部無破損、頂裂現象,接口處無滴漏,逐節觀察一般項目1直線頂管水平軸線頂進長度300m50每管節1

37、300mL1000m100頂進長度1000mL/102直線頂管內底高程頂進長度300mDi1500+30，-40每管節1Di1500+40，-50300mL1000m+60，-80頂進長度1000m+80，-1003相鄰管間錯口鋼管、玻璃鋼管2每管節1鋼筋混凝土管1.5%壁厚,且204鋼管、玻璃鋼管道豎向變形0.03 Di5對頂時兩端錯口50平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日曲線頂管管道檢驗批質量檢驗記錄 編號：020902工程名稱分部工程名稱

38、分項工程名稱曲線頂管管道施工施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1頂管材料管節及附件等工程材料的產品質量應符合國家有關標準及設計要求合格證報告編號：檢驗報告編號：2接口探傷鋼管接口焊接質量符合規范要求,焊縫無損探傷符合設計要求查鋼管焊接檢驗報告檢驗報告編號：3管底坡度無壓管道坡度無明顯反坡現象，曲線頂管曲率半徑符合設計要求觀

39、察，查施工記錄4管道接口膠圈安裝位置正確,無位移,脫落現象,接口端部無破損、頂裂現象,接口處無滴漏,逐節觀察一般項目1曲線頂管水平軸線R150 D1水平曲線150每管節1豎曲線150復合曲線200R150 D1。水平曲線、豎曲線、復合曲線1502曲線頂管內底高程R150 Di水平曲線+100,-150每管節1豎曲線+150,-200復合曲線200R150 D1水平曲線、豎曲線+100,-150復合曲線2003相鄰管間錯口鋼管、玻璃鋼管2每管節1鋼筋混凝土管1.5%壁厚，且20;管間接口差S4鋼管、玻璃鋼管道豎向變形0.03 D15相鄰管間接口最大與最小間隙差0.03 D16對頂時兩端錯口50平

40、 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日垂直頂升管道檢驗批質量檢驗記錄 編號：020903工程名稱分部工程名稱分項工程名稱垂直頂升管道施工施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1頂升管

41、道材料管節及附件等工程材料的產品質量應符合國家有關標準及設計要求合格證報告編號：檢驗報告編號：2外觀管道直順，無破損，管節無變形無破損，底座與水平特殊管節連接符合設計要求逐個觀察施工記錄編號：3管道防水、防腐管道防水、防腐蝕處理符合設計要求；無滴漏和線流現象,逐個觀察一般項目1頂升管帽蓋頂面高程20每根12頂升管管節安裝管節垂直度1.5H第節各1管節連接端面平行度1.5DO且23頂升管節間錯口204頂升管道垂直度0.5%H每根15頂升管的中心垂線沿水平管縱向30頂頭、底座管節各1沿水平管橫向206開口管頂升口中心垂線沿水平管縱向40每處1沿水平管橫向30平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評

42、定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：H為垂直頂升管總長度（mm），DO為垂直頂升管外徑。盾構管片制作檢驗批質量檢驗記錄 1 編號：021001工程名稱分部工程名稱分項工程名稱盾構管片制作1施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控

43、項目1工廠制作產品質量 預制管片的產品質量符合國家相關標準及設計要求合格證及檢驗報告編號：2現場制作產品質量原材料產品應符合標準和設計要求。產品質量合格證： 檢驗報告： 復驗報告：管片鋼模制作允許偏差項目允許偏差每塊鋼模寬度0.4mm6弧弦長0.4mm2底座夾角14縱環向芯棒中心距0.5mm全檢內腔高度1mm33混凝土試塊強度、抗滲試塊管片的混凝土強度等級、抗滲等級符合設計要求每臺班或每批1組混凝土試驗報告編號：抗滲試塊報告編號：4外觀質量管片表面應平整，外觀質量無嚴重缺陷、無裂縫；鑄鐵管或鋼管片無影響結構和拼裝的質量缺陷逐個觀察產品進場驗收記錄：5鋼筋混凝土管片抗滲試驗單塊管片按設計水壓恒壓

44、2小時，滲水深度1/5管片厚度每臺班或按批次1塊抗滲試驗記錄：平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日盾構管片制作檢驗批質量檢驗記錄2 編號：021001工程名稱分部工程名稱分項工程名稱盾構管片制作2施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345

45、678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目6單塊管片尺寸允許偏差寬度1每塊內、外側各3弧弦長1兩端面各1管片的厚度+3,-13環面平整度0.22內、外環面與端面垂直度14螺栓孔位置13螺栓孔直徑137管片水平組合拼裝檢驗環縫間隙2每條縫6縱縫間隙26成環后內經（不放襯墊）2每環4成環后外經（不放襯墊）4，24縱、環向螺栓穿進后，螺栓桿與螺孔的間隙（D1-D2）2每處各1平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日盾構管片制作檢驗批質量檢驗記

46、錄3 編號：021001工程名稱分部工程名稱分項工程名稱盾構管片制作3施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）一般項目1管片外觀及防腐鋼筋混凝土管片無缺棱、掉邊、麻面、露筋，表面無明顯汽泡和一般質量缺陷；鑄鐵或鋼制管片防腐層完整逐個觀察產品進場驗收記錄：2管片預埋管片預埋件齊全，預埋孔完整、位置正確觀察產品進場驗收記錄：3防水防水密封條

47、安裝凹槽表面光潔，線形直順逐個觀察41鋼筋混凝土管片的鋼筋骨架制作主筋間距10每榀42骨架長、寬、高5，10各23環、縱向螺栓孔暢通、內圓面平整每處14主筋保護層345分布筋長度1046分布筋間距547箍筋間距1048預埋件位置5每處1平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日盾構掘進和管片拼裝檢驗批質量檢驗記錄1 編號：021002工程名稱分部工程名稱分項工程名稱盾構掘進和管片拼裝1施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部

48、位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1防水管片防水密封條性能符合設計要求，粘貼牢固、平整、無缺損，防水墊圈無遺漏逐個觀察防水密封條質量保證資料：2螺栓、連接件力學性能環、縱向螺栓及連接件的力學性能符合設計要求，落實應全部穿入，擰緊力矩應符合設計要求逐個觀察材料質量保證資料： 復試報告： 拼裝擰緊記錄：3裂縫、變形鋼筋混凝土管片拼裝無內外貫穿裂縫，表面無0.2mm的推頂裂縫以及混凝土剝落、露筋

49、；鑄鐵、鋼制管片無變形、破損逐個觀察；裂縫觀察儀檢查4滲漏情況管道無線漏、滴漏水5線形管道線形平順，無突變；圓環無明顯變形觀察一般項目1盾尾內管片拼裝成環環縫張開2每環12縱縫張開23襯砌環直徑圓度5Di44相鄰管片間的高差環向5縱向615成環環底高程1006成環中心水平軸線100平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日盾構掘進和管片拼裝檢驗批質量檢驗記錄2 編號：021002工程名稱分部工程名稱分項工程名稱盾構掘進和管片拼裝2施工單位專業工長項目經

50、理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）一般項目7管道貫通后的允許偏差相鄰管片間的高差環向15每5環4縱向2018環縫張開29縱縫張開210管底高程輸水管道150套管（管廊）10011襯砌環直徑圓度8Di412管道中心水平軸線1501平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽

51、字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日 注：環縫、縱縫張開的允許偏差僅指直線段。盾構施工管道鋼筋混凝土二次襯砌檢驗批質量檢驗記錄 編號：021003工程名稱分部工程名稱分項工程名稱盾構施工鋼筋混凝土二次襯砌施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1鋼筋數量與規格鋼筋數量、規格應符合設計要求按進場批次保證資料及檢驗報

52、告編號：2混凝土強度等級、抗滲混凝土強度等級、抗滲等級符合設計要求同一配合比或連續澆筑一次抗壓、抗滲各一組混凝土試驗報告編號：抗滲試塊報告：3混凝土外觀質量混凝土外觀質量無嚴重缺陷。按規范附錄G的規定逐段觀察檢查施工技術資料4防水處理防水處理符合設計要求。管道無滴漏、線漏現象。按規范附錄F第F.0.3條的規定觀察檢查防水材料質量保證資料、施工技術資料一般項目1內徑20每榀不少于1點2內襯壁厚15不少于2點3主鋼筋保護層厚度5不少于4點4變形縫相鄰高差10不少于1點5管底高程100不少于1點6管道中心水平軸線1007表面平整度108管道直順度15每20m1平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評

53、定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日淺埋暗挖管道的土層開挖檢驗批質量檢驗記錄 編號：021101工程名稱分部工程名稱分項工程名稱淺埋暗挖管道的土層開挖施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1開挖方法開挖方法必須符合方案要求,開

54、挖土層穩定全過程檢查,查方案、記錄和監測記錄2開挖斷面開挖斷面尺寸不得小于設計要求，且輪廓圓順，若出現超挖，其超挖值必須符合GB50299規范規定 檢查每個開挖斷面，查設計文件、施工方案、技術資料、施工記錄一般項目1小導管注漿符合設計要求全過程檢查,查技術資料、施工記錄2軸線偏差30每榀43高 程30每榀1平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日淺埋暗挖管道的初期襯砌檢驗批質量檢驗記錄 1 編號：021102工程名稱分部工程名稱分項工程名稱淺埋暗挖管

55、道的初期襯砌1施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1支護鋼格柵、鋼架加工、安裝每批鋼筋、型鋼材料規格、尺寸、焊接質量符合設計要求；每榀鋼格柵、鋼架的結構形式，部件拼裝整體結構尺寸符合設計要求，且無變形。觀察質量保證資料： 加工記錄：2鋼筋網安裝每批鋼筋材料規格、尺寸符合設計要求；每片鋼筋網加工、制作尺寸符合設計要求，且無變形觀察質量

56、保證資料：3初期襯砌噴射混凝土每批水泥、骨料、水、外加劑等原材料符合國家標準和設計要求；混凝土強度符合設計要求。管道拱部、側墻每驗收批抗壓強度各一組、每40m管道砼抗滲一組原材料質量保證資料：抗壓強度試塊報告：抗滲試塊報告：一般項目鋼格 柵鋼架加工拱架（頂拱、墻拱）矢高及弧長+200mm每榀2墻架長度20mm1拱、墻架橫斷面（高、寬）+100mm2格柵組裝后外輪廓尺寸高度30mm1寬度20mm2扭曲度20mm3平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日

57、淺埋暗挖管道的初期襯砌檢驗批質量檢驗記錄 2 編號：021102工程名稱分部工程名稱分項工程名稱淺埋暗挖管道的初期襯砌2施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）一般項目鋼格 柵鋼架安裝橫向和縱向位置橫向30mm縱向50mm每榀2垂直度52高程30mm2與管道中線傾角21間距格柵100mm每處1鋼架 50mm每處1鋼筋網加 工、敷 設加工鋼筋間距

58、10mm片2鋼筋搭接長15mm敷設搭接長度200一榀鋼拱架長度4保護層符合設計要求2初期襯砌混凝土質量平整度30mm每20m2矢、弦比1/6每20m1個斷面噴射混凝土層厚度見表注1每20m1個斷面平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：1、噴射混凝土層厚度允許偏差，60%以上檢查點厚度不小于設計厚度，其余點處的最小厚度不小于設計厚度的1/2；厚度總平均值不小于設計厚度； 2、每20m管道檢查一個斷面，每斷面以拱部中線開始，每間隔2-3m設一個點，

59、但每一個檢查斷面的拱部不應少于3個點，總計不少于5個點。淺埋暗挖管道的防水層檢驗批質量檢驗記錄 編號：021102工程名稱分部工程名稱分項工程名稱淺埋暗挖管道的防水層施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1材料、品種、規格每批的防水層及襯墊材料品種、規格必須符合設計要求觀察產品質量合格證明： 性能檢驗報告：23一般項目1焊縫寬度雙焊縫

60、焊接，焊縫寬度不小于10mm，且均勻連續，不得有漏焊、假焊、焊焦、焊穿等現象觀察施工記錄：2防水層敷設質量基面平整度50mm每5m2卷材環向與縱向搭接寬度100mm襯墊搭接寬度50mm平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日淺埋暗挖管道的二次襯砌檢驗批質量檢驗記錄 編號：021104工程名稱分部工程名稱分項工程名稱淺埋暗挖管道的二次襯砌施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月

61、 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原材料原材料的產品質量保證資料應齊全，每生產批次的出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合國家相關標準和設計要求。產品質量合格證明： 性能檢驗報告：進場復驗報告：2伸縮縫伸縮縫的設置必須根據設計要求，并應與初期支護變形縫位置重合。逐縫觀察和設計文件對照檢查記錄：3混凝土抗壓、抗滲混凝土抗壓、抗滲等級必須符合設計要求。抗壓墊層每批1組抗壓試塊報告編號：抗滲試塊報告編號：管道每批2組抗滲每批1組一般項目1二次襯

62、砌模板安裝拱部高程（設計標高+預留沉降量）10mm每20m1橫向：以中線為準10mm每20m2側模垂直度3每截面2相鄰兩塊模板表面高低差2mm每5m22二次襯砌混凝土中線30mm每5m2高程+20，-30mm每20m1平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日定向鉆施工管道檢驗批質量檢驗記錄 編號：021202工程名稱分部工程名稱分項工程名稱定向鉆施工管道施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班

63、組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1管節、防腐層材料管節、防腐層等工程材料的產品質量符合國家相關標準規定和設計要求產品質量保證資料： 產品進場驗收記錄：2管節拼接、鋼管外防腐管節組對拼接、鋼管外防腐層（焊口補口）的質量檢驗（驗收）合格全數觀察施工檢查記錄：3接口、管道預水壓試驗 鋼管接口焊接、聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊檢驗符合設計要求，管道預水壓試驗合格。逐個檢查焊接檢驗報告：管道預水壓試驗記錄：4管道回拖線形、曲率管

64、道回拖后的線形應平順、無突變、變形現象，實際曲率半徑符合設計要求。觀察鉆進、擴孔、回拖施工記錄：探測記錄：一般項目1入土點位置平面軸向、平面橫向20每入、出土點各1點2垂直向高程203出土點位置平面軸向5004平面橫向1/2倍Di5垂直向高程壓力管1/2倍Di6無壓管20同上各1點7管道位置水平軸線1/2倍Di每節管不少于1點8管道內底高程壓力管1/2倍Di9無壓管+20，-3010控制井井中心軸向（橫向）20每座各1點11井內洞口中心位置20平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技

65、術負責人)： （簽字） 年 月 日夯管施工管道檢驗批質量檢驗記錄 編號：021302工程名稱分部工程名稱分項工程名稱夯管施工管道施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）（mm）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1管節、焊材、防腐層等材料管節、焊材、防腐層等工程材料的產品應符合國家相關標準和設計要求。產品質量合格證明： 性能檢驗報告：原材料質量保證資料： 進場驗收記錄：2

66、拼接、外防腐、接口焊接鋼管組對拼接、外防腐層（焊口補口）的質量檢驗（驗收）合格；鋼管接口焊接檢驗符合設計要求。全數觀察檢查記錄： 焊接檢驗報告：3管道線形、滲水管道線形應平順、無變形、裂縫、突起、突彎、破損現象；管道無明顯滲水現象。觀察按附錄F第F.0.3條規定觀察記錄：一般項目1軸線水平位移80每管節12管道內底高程Di1500403Di1500604相鄰管間錯口2平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日注：1、Di為管道內經（mm）。2、Di70

67、0mm時，一般項目1.2.3項可直接測量管道兩端，項目4可檢查施工記錄。混凝土井室檢驗批質量檢驗記錄 編號：030001工程名稱分部工程名稱分項工程名稱現澆混凝土井室施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原材料 原材料、預制構件的質量符合國家相關標準及設計要求合格證及檢驗報告編號：2砌筑砂漿強度混凝土強度應符合標準和設計要求。每一臺

68、班1組混凝土試驗報告編號：一般項目1平面軸線位置（軸向、垂直軸向）15每座22結構斷面尺寸10，023井室尺寸長、寬或直徑2024井口高程農田或綠地+2021路面與路面規定一致5井底高程開槽法管道鋪設Di1000102Di100015不開槽法管道鋪設Di1500+10,-20Di1500+20,-406踏步安裝間距及外露長度1017腳窩高、寬、深108流槽寬度10平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日磚砌井室檢驗批質量檢驗記錄 編號：030002工

69、程名稱分部工程名稱分項工程名稱磚砌井室施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原材料 原材料、預制構件的質量符合國家相關標準及設計要求合格證及檢驗報告編號：2砌筑砂漿強度砂漿強度應符合標準和設計要求。每50m2砌體1組砂漿試驗報告編號：3砌筑質量砌筑結構應灰漿飽滿、灰縫平直，不得有通縫、瞎縫；井室無滲水、水珠現象逐個檢查一般項目1平面

70、軸線位置（軸向、垂直軸向）15每座22結構斷面尺寸10，023井室尺寸長、寬或直徑2024井口高程農田或綠地+2021路面與路面規定一致5井底高程開槽法管道鋪設Di1000102Di100015不開槽法管道鋪設Di1500+10,-20Di1500+20,-406踏步安裝間距及外露長度1017腳窩高、寬、深108流槽寬度10平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日預制拼裝井室檢驗批質量檢驗記錄 編號：030003工程名稱分部工程名稱分項工程名稱預制拼

71、裝井室井室施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原材料預制構件的質量符合國家相關標準及設計要求合格證及檢驗報告編號：23一般項目1平面軸線位置（軸向、垂直軸向）15每座22結構斷面尺寸10，023井室尺寸長、寬或直徑2024井口高程農田或綠地+2021路面與路面規定一致5井底高程開槽法管道鋪設Di1000102Di100015不開槽

72、法管道鋪設Di1500+10,-20Di1500+20,-406踏步安裝間距及外露長度1017腳窩高、寬、深108流槽寬度10平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日雨水口及支連管安裝檢驗批質量檢驗記錄 編號：030004工程名稱分部工程名稱分項工程名稱雨水口及支連管安裝施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）

73、檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原材料所用的原材料、預制構件的質量符合國家相關標準及設計要求按進場批次合格證及檢驗報告編號：2雨水口位置雨水口位置正確，深度符合設計要求，安裝不得歪扭逐個觀察3井框、井箅井框、井箅應完整無損全數觀察4井內井內、連接管內無線漏、滴漏現象全數觀察一般項目1井框、井箅吻合10每座12井口與路面高差-5，013雨水口位置與道路邊線平行1014井內尺寸長、寬+20，01深0，-208井內支、連管管口底高度0，-201平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（

74、簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日管道支墩安裝檢驗批質量檢驗記錄 編號：030005工程名稱分部工程名稱分項工程名稱管道支墩安裝施工單位專業工長項目經理分包單位分包項目經理施工班組長工程數量驗收部位項目技術負責人交方班組接方班組檢查日期 年 月 日檢查項目序號檢 查 內 容檢驗依據/允許偏差（規定值或偏差值）檢查數量檢查結果 / 實測點偏差值或實測值范 圍點 數12345678910應 測點 數合 格點 數合格率（%）主控項目1原材料所用的原材料質量符合國家相關標準及設計要求按進場批次合格證及檢驗報告編號：2地基承載力地基承載力、位置符合設計要求，支墩無位移、沉降全數檢查3砂漿強度砂漿及結構混凝土符合設計要求每50m3或一臺班1組一般項目1平面軸線位置（軸向、垂直軸向）15每座22支撐面中心高程1513結構斷面尺寸（長、寬、高）+10，03平 均 合 格 率 (%)施工單位檢查評定結論項目專業質量檢查員：（簽字）監 理 ( 建設) 單 位 意 見 監理工程師：（簽字）(或建設單位項目專業技術負責人)： （簽字） 年 月 日