1、 施工監理用表（B表） 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 監理工程師通知（通用） B-01 致（承包人） ：事由：通知內容： 監理工程師： 年 月 日一式五份（或按需）送承包人一份，自留一份，駐地監理工程師一份，總監理工程師和高級駐地監理工程師各一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 合同外工程通知單 B-02 致（承包人） ：茲委托你進行下列合同外工程：工程內容及細節：計價及付款方式：附件： 業主： 年 月 日承包人簽收： 承包人： 年 月 日一式五份：駐地監理工程師、高級駐地監理工程師各一份，叫監理工程師一份，承包人一份，業主一份。 公路建

2、設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 計 日 工 通 知 B-03致（承包人） ：現決定對下列工程項目內容用計日工來完成，請據此執行，特此通知。計日工工作內容及要求：計價及付款方式： 業主： 年 月 日承包人簽收： 承包人： 年 月 日一式三份：駐地監理工程師、高級駐地監理工程師各一份，承包人一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 設計變更通知 B-04致（承包人） ：根據 現決定對 的設計進行變更，請按變更后的圖紙組織設計。變更項目內容及細節：變更后合同金額的增減估算：附件： 業主： 年 月 日承包人簽收： 承包人： 年 月 日一式五份：總監一份、承包

3、人一份，高級駐地監理工程師一份，駐地監理工程師一份，業主一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 工程檢驗認可書 B-05 致(承包人) ：你以第 號工程報驗單所報的工程，經檢驗確認為合格。測量放樣認可材料試驗認可施工質量認可簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日簽字： 年 月 日高級駐地監理工程師（代表）： 年 月 日業主(代表): 年 月 日一式三份：高級駐地監理工程師、駐地監理工程師、承包人各一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 分項工程交接證書 B-06 本證書包括的工程：本證書未包括的工程：對工程質量、合同執行情況的評價，缺留問題處理

4、意見的有關決定(內容較多時，可用附件)：合同交接日期年 月 日 實際交接日期年 月 日 我們保證對上述處理意見按期全部完成。承包人簽字： 年 月 日高級駐地監理工程師(簽字)： 年 月 日總監理工程師或代表(簽字)： 年 月 日設計單位代表(簽字)： 年 月 日業 主(簽字)： 年 月 日一式五份：業主、總監理工程、高級駐地監理工程師、設計代表、承包人各一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 工程缺陷責任期終止證書 B-07 本證書包括的工程：評價意見：合同缺陷責任證明簽發日期年 月 日實際缺陷責任證明簽發日期年 月 日承包人(簽字)： 年 月 日高級駐地監理工程師(

5、簽字)： 年 月 日總監理工程師(代表簽字)： 年 月 日項目業主(簽字)： 年 月 日一式五份：總監理工程師、高級駐地監理工程師、項目業主、承包人、駐地監理工程師各一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 索賠時間/金額審批表 B-08 致（承包人） ： 根據你于 年 月 日以第 號索賠申請報表提出的索賠項目，經核實，作以下批準：索賠項:索賠確認與否工期：接受 不接受理由：金額：接受 不接受理由：高級駐地監理工程師 日期 年 月 日索賠確認與否工期：接受 不接受理由：金額：接受 不接受理由：批準索賠工程 日歷天批準索賠金額 元索賠金額和延期累計：前期索賠累計 本次索賠

6、 到本次索賠累計金額(元)日期(天)+金額(元)日期(天)=金額(元)日期(天) 附件：審查報告 業主： 年 月 日一式五份：建設局、項目業主代表處、總監理工程師、高級駐地監理工程師各一份，承包人一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 工程暫停指令 B-09 致(承包人) ： 由于 的原因，根據合同條款 條，現通知你截止于 年 月 日 時起對 工程暫停施工，在沒有收到我的授權人簽發的復工指令前不準復工。高級監理工程師： 年 月 日承包人簽字：承包人： 年 月 日一式三份。自留一份，駐地監理工程師一份，承包人一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編

7、號 復 工 指 令 B-10 致(承包人) ： 鑒于第 號暫停指令所述工程暫停因素已消除，請你于 年 月 日時起對 工程恢復施工，根據造成工程暫停的原因和合同規定的責任：1. 于此日起開始計算你的工期，直到后面的暫停或竣工。2. 合同期不變，由指令變更的工期延長除外。附：第 號復工申請。備注：高級監理工程師： 年 月 日承包人簽字：承包人： 年 月 日一式三份：自留一份，駐地監理工程師一份，承包人一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 工 作 指 令 B-11致(承包人或工地代理人) ： 請你按下述指令內容立即執行：確認本現場指令為正式文件，會同高級駐地監理工程師或其

8、授權的駐地工程師于24小時內發出，如無這種確認，你將對由此產生的后果不負責任。經授權的監理工程師或業主工作人員(兩人以上)： 年 月 日承包人或工地代理人簽收：第 號現場指示于 年 月 日收到，我將根據指示內容執行。承包人或工地代理人： 年 月 日一式三份：總監理工程師代表一份，承包人一份，自留一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 現 場 指 令 B-12致承包人（工地代理人） ： 請你按指令執行根據合同第 條 款的規定，請你按下述要求完成你必須履行的義務。高級駐地監理工程師： 年 月 日承包人或工地代理人簽收：承包人或工地代理人： 年 月 日一式三份：自留一份，承

9、包人一份，駐地監理辦一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 變 更 指 令 B-13變更指令類別： 數量調整 合同外工程 修改設計更改范圍 延長時間致(承包人)： 現決定對本合同項目作如下變更調整，請遵照執行。項目號變更項目內容單 位數量(增或減)單 位增加金額減少金額變更或合同外工程描述及說明： 合計合同金額的增減合同工期的增加原合同金額(元)原合同工期(日歷天)以往變更金額的累計總額本變更令處長工期天數本變更的變更金額(+,-)迄今延長合同工期總月數現合同金額現合同工期(日歷天)變更比率(現合同金額/原合同金額)業主： 年 月 日本表一式四份：總監理工程師（代表）

10、、高級駐地監理工程師、駐地監理工程師、承包人各一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 工程監理月報告單 B-14致(承包人) ： 現將工程監理月報報于你處，請審查。報告內容及附件：駐地高級監理工程師或高級駐地監理工程師： 年 月 日一式三份：自留一份，各級監理工程師逐級上報一份。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 監 理 日 志 B-15工程名稱：分項工程及細目：氣候：開工日期：施工時間：施工現場負責人：施工中的問題及處理經過：工地質量檢驗結果：駐地監理工程師： 年 月 日一式兩份：自留一份，高級駐地監理工程師一份。 公路建設項目項目法人 承包

11、單位 合同號 監理單位 編 號 監理工程師報告（通用） B-16致 ：事由：駐地監理工程師或專業監理工程師： 年 月 日抄送： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 監 理 旬 報 表 B-17工程名稱：氣溫：最高： 最低：工程地點：氣象：本日完成工程數量：累計完成工程量：降雨量：人員：工作工 地 分 段總 數人員名稱型號在場數量工作數量停置數量設備停置原因備注檢查和試驗：材料進場和儲存：駐地監理工程師評述： 上級指標和工地紀要： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 工地會議紀要 B-18時 間： 地 點： 主持人： 議 題： 參加者監理工程師承包人其

12、他人員記錄整理人(簽名)： 本次會議紀要共 頁抄送： 駐地監理工程師(簽名)： 年 月 日承包人或其代表(簽名)： 年 月 日 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 監理工程師報告（通用） B-19致 ：事由：監理工程師：日 期： 年 月 日第五章 質量檢驗評定用表（C表）質量檢驗評定表(土建工程)JTG F802004（C表1217） 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 工程質量檢驗評定用表 C-01基本要求項次檢查項目規定值或允許偏差實測值或實測偏差值質 量 評 定12345678910平均、代表值合格率(%)權值實得分合 計：外觀鑒定：減分：監理

13、意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級監理工程師： 檢測人： 記錄人： 年 月 日 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 分項工程檢測記錄表 C-02檢測項目規定值 允許偏差實測值(實測值/誤差)平均值合格率(%)12345678910監理工程師： 檢測人： 記錄人： 年 月 日 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 瀝青面層壓實度匯總分析評定表分項工程起訖樁號： C-03樁號壓實度(%)樁號壓實度(%)左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位

14、 合同號 監理單位 編 號 瀝青面層壓實度匯總分析評定表分項工程起訖樁號： C-04樁號壓實度(%)樁號壓實度(%)左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側壓實度平均值(%)檢測值均方差S=代表值合格率(%)=質量評定：施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥混凝土路面面層彎拉強度匯總分析評定表(一) C-05分項工程起訖樁號：樁號彎拉強度（MPa）樁號壓實度（MPa）左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編

15、號 水泥混凝土路面面層彎拉強度匯總分析評定表(二) C-06分項工程起訖樁號：樁號彎拉強度（MPa）樁號壓實度（MPa）左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側平均強度R設計彎拉強度RSZ=K=0.75 0.70 0.65強度均方差平均強度合格判斷值RSZ+K0.85RSZ平均強度合格判斷值=1.05RSZ=質量評定: 偏差系數CV=施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥穩定土路面基層（底基層）壓實度匯總分析評定表C-07分項工程起訖樁號：樁號壓實度（MPa）樁號壓實度（MPa）左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側

16、右側左側右側施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥穩定土路面基層（底基層）無側限抗壓匯總分析評定表C-08分項工程起訖樁號：樁號抗壓強度（MPa）樁號抗壓強度（MPa）左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥穩定土路面基層（底基層）壓實度匯總分析評定表 C-09分項工程起訖樁號：樁號壓實度（MPa）樁號壓實度（MPa）左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側壓實度平均值（%）K=檢測值均方差S=代表

17、值K=Kt合格率（%）=n= t=質量評定：施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥穩定土路面基層（底基層）無側限抗壓匯總分析評定表 C-10分項工程起訖樁號：樁號抗壓強度（MPa）樁號抗壓強度（MPa）左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側平均強度R=標準差S=設計抗壓強度Rd(MPa)=偏差系數CV=平均強度合格判斷值=Rd/（1ZCV）質量評定：Z=1.65 1.282施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 土方路基（上路床）壓實度匯總分析評定

18、表(一) C-11分項工程起訖樁號：樁號壓實度(%)樁號壓實度(%)樁號壓實度(%)上層下層上層下層上層下層施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 土方路基（上路床）壓實度匯總分析評定表（二） C-12分項工程起訖樁號：樁號壓實度(%)樁號壓實度(%)樁號壓實度(%)上層下層上層下層上層下層壓實度平均值(%)K=檢測值均方差S=代表值K=Kt合格率(%)=N= t=質量評定:施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 彎沉值匯總分析評定表（一） C-13分項工程起訖樁

19、號： 路基 路面樁號彎沉值(0.01mm)樁號彎沉值(0.01mm)左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 彎沉值匯總分析評定表（二） C-14分項工程起訖樁號： 路基 路面樁號彎沉值(0.01mm)樁號彎沉值(0.01mm)左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側彎沉值L=彎沉值標準差S=系數Z= 2.0 1.645 1.5彎沉值代表值=L+ZS質量評定:施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 路面結構層厚

20、度匯總分析評定表（一） C-15分項工程起訖樁號： 路基 底基層 面層樁號厚度(cm)樁號厚度(cm)左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 路面結構層厚度匯總分析評定表（二） C-16分項工程起訖樁號： 路基 底基層 面層樁號厚度(cm)樁號厚度(cm)左幅右幅左幅右幅左側右側左側右側左側右側左側右側平均厚度X標準差S=n= t=厚度代表值XL=Xt合格率(%)=質量評定:施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 路

21、基土石方工程檢測記錄（一） C-17分項工程起訖樁號： 實測項目樁子號高程(左)(m)高程(中)(m)高程(右)(m)寬度中線下層標高本層標高厚度下層標高本層標高厚度下層標高本層標高厚度實測值偏位(cm)K1+000-K1+200左右監理工程師： 檢測： 記錄： 年 月 日 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 路基土石方工程檢測記錄（二） C-18分項工程起訖樁號：實測項目樁號縱斷高程中線偏位規定值(m)允許偏差(mm)左實測值(m)左偏差(mm)右實測值(m)右偏差(mm)允許值(mm)左偏位(mm)右偏位(mm)累計點數: 合格點數:點數: 合格點數:施工技術負責人：

22、質量檢查員： 監理工程師： 年 月 日 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 路基土石方工程檢測記錄（三） C-19分項工程起訖樁號：實測值 樁號平整度(mm)寬度（m）橫坡(%)邊坡(%)規定值實測值規定值實測值規定值(%)允許偏差(%)拱高(cm)左實測值(%)右實測值(%)規定值實測值累計點數:合格點:點數:合格點:點數:合格點:點數:合格點:施工技術負責人：質量檢查員：監理工程師： 年 月 日 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥穩定粒料基層（底基層）檢測記錄 C-20分項工程起訖樁號：實測值 樁號平整度(mm)寬度（m）縱斷高程邊坡(%)

23、規定值實測值規定值實測值規定值(%)允許偏差(%)實測值(m)規定值允許偏差實測值累計點數:合格點點數:合格點:點數:合格點:點數:合格點:施工技術負責人： 質量檢查員：監理工程師：年 月 日 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥混凝土路面面層檢測記錄（一） C-21分項工程起訖樁號：實測值樁號平整度(mm)抗滑構造深度(mm)相鄰板高差(mm)縱、橫縫順直度規定值實測值規定值實測值規定值實測值規定值(mm)實測值(縱縫)實測值(橫縫)累計點數:合格點:點數:合格點:點數:合格點:點數:合格點:施工技術負責人： 質量檢查員：監理工程師：年 月 日 公路建設項目項目法人

24、 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥混凝土路面面層檢測記錄（二） C-22分項工程起訖樁號：實測值樁號中線偏位(mm)路面寬度縱斷高程橫坡(%)累計點數:合格點:點數:合格點:點數:合格點:點數:合格點:施工技術負責人： 質量檢查員：監理工程師：年 月 日 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 砌體砂漿抗壓強度匯總分析評定表 C-23評定工程項目名稱：施工日期組數實測值(MPa)施工日期組數實測值(MPa)組數n= 平均強度= 強度最低值=質量評定:施工技術負責人： 質量檢查員：監理工程師：年 月 日 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥穩定

25、土路面基層（底基層）無側限抗壓強度質量評定表 C-24分項工程起訖樁號作業段起訖樁號工程量(m3)試件組數抗壓強度(MPa)左幅右幅左側右側左側右側平均強度R=標準差S=設計抗壓強度Rd(MPa)=偏差系數CV=平均強度合格判斷值Rd/(1ZCV)質量評定:Z= 1.645 1.282施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期:注：本表用于施工過程，二級路只填左、右幅。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥混凝土路面面層彎拉強度質量評定表 C-25分項工程起訖樁號作業段起訖樁號工程量(m3)試件組數抗壓強度(MPa)左幅右幅左側右側左側右側平均強度R=設計彎拉強度R

26、SZ=K= 0.75 0.70 0.65強度均方差=平均強度合格判斷值=RSZ+K=質量評定:平均強度合格判斷值=10.5RSZ=質量評定: 偏差系數CV=施工技術負責人： 填表： 監理工程師： 日期:注：本表用于施工過程，二級路只填左、右幅。 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥穩定土路面基層（底基層）無側限抗壓強度質量評定表 C-26結構名稱和編號試件組數實測值(MPa)結構名稱和編號試件組數實測值(MPa)試件組數n=設計強度等級R(MPa)=平均值Rn=標準差Sn=合格判斷值RnK1Sn= K2R=Rmin=1.15R= 0.95R=質量評定:施工技術負責人：

27、 填表：監理工程師：日期:注:本表用于施工過程,二級路只填左,右幅. 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號A01 土方路基質量檢驗評定表 C-27工程名稱施工時間樁號及部位K1+000-K1+200檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率（%）權值自評分監理評分高速公路、一級公路其他公路二級公路三、四級公路1壓實度(%)零填及挖方(m)00.3094300809695441003填方(m00.809695940.801.50949493.509392902彎沉（0.01mm）不大于設計要求值3縱斷高程(mm)+10,15+10,20437521.54中線偏

28、位(mm)5010044100225寬度(mm符合設計要求437521.56平整度(mm)152022100227橫坡(%)0.30.5437510.758邊坡符合設計要求4410011合計:1311.75外觀鑒定:線型流暢。減分:監理意見:日期:質量保證資料:資料齊全減分:工程質量等級評定: 合格 得分 90 等級施工技術負責人： 質檢工程師： 監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 石方路基質量檢驗評定表 C-28工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分高速公路一級公路其他公路1壓實度(%)

29、層厚和碾壓遍數符合要求32縱斷高程(mm)+10,20+10, 3023中線偏位(mm)5010024寬度(mm)符合設計要求25平整度(mm)203026橫坡(%)0.30.517邊坡(%)坡度符合設計要求1平順度符合設計要求合計:外觀鑒定:減分:監理意見:日期:質量保證資料:減分:工程質量等級評定: 得分 等級施工技術負責人： 質檢工程師： 監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 砂礫墊層質量檢驗評定表 C-29工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1砂墊層厚度不小于設計32砂墊層寬度不小

30、于設計13反濾層設置符合設計要求14壓實度(%)902合計:外觀鑒定:減分:監理意見:日期:質量保證資料:減分:工程質量等級評定: 得分 等級施工技術負責人： 質檢工程師： 監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 袋裝砂井、塑料排水板質量檢驗評定表 C-30工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1井(板)間距(mm)15022井(板)長度(m)不小于設計33豎直度(%)1.524砂井直徑(mm)10,015灌砂量52合計:外觀鑒定:減分:監理意見:日期:質量保證資料:減分:工程質量等級評定:

31、得分 等級施工技術負責人： 質檢工程師： 監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 碎石樁(砂樁)質量檢驗評定表 C-31工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1樁距(mm)15012樁徑(mm)不小于設計23樁長(m)不小于設計34豎直度(%)1.525灌石(砂)量不小于設計2合計:外觀鑒定:減分:監理意見:日期:質量保證資料:減分:工程質量等級評定: 得分 等級施工技術負責人： 質檢工程師： 監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 粉噴樁質量檢驗評定表 C-3

32、2工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1樁距(mm)10012樁徑(mm)不小于設計23樁長(m)不小于設計34豎直度(%)1.515單樁噴粉量符合設計要求36強度(kPa)不小于設計3合計:外觀鑒定:減分:監理意見:日期:質量保證資料:減分:工程質量等級評定: 得分 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 加筋工程土石合成材料質量檢驗評定表 C-33工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分

33、1下承層平整度拱度符合設計施工要求12搭接寬度(mm) +50,023 搭接縫錯開距離(mm)符合設計、施工要求24 錨固長度(mm)符合設計、施工要求3合計:外觀鑒定:減分:監理意見:日期:質量保證資料:減分:工程質量等級評定: 得分 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 隔離工程土工合成材料質量檢驗評定表 C-34工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1下承層平整度拱度符合設計施工要求12搭接寬度(mm) +50,-023 搭接縫錯開距離(mm)符合設計

34、、施工要求24 搭接處透水點(mm)不多于1個點3合計:外觀鑒定:減分:監理意見:日期:質量保證資料:減分:工程質量等級評定: 得分 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 過濾排水工程土工合成材料質量檢驗評定表 C-35工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1下承層平整度拱度符合設計、施工要求12搭接寬度(mm)+50，-033搭接縫錯開距離(mm)符合設計、施工要求 3合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分：

35、等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 防裂工程土工合成材料質量檢驗評定表 C-36工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1下承層平整度拱度符合設計、施工要求 12搭接寬度(mm)橫向503縱向1503粘結力(N)203合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 管節預制質量檢驗評定表 C-37 工程名稱施工時間

36、樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1混凝土強度(Mpa)在合格標準內32內徑(mm)小于設計23壁厚(mm)不小于設計壁厚-324順直度矢度不大于0.2%管節長15長度(mm)5,01合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 管道基礎及管節安裝質量檢驗評定表 C-38工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1混凝土抗壓強

37、度或砂漿強度(Mpa)在合格標準內32管軸線偏位(mm)1523管內底高程(mm)1524基礎厚度(mm)不小于設計15管座肩寬(mm)+10，51肩高(mm)10抹帶寬度不小于設計2厚度不小于設計合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 檢查(雨水)井砌筑質量檢驗評定表 C-39工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1砂漿強度(Mpa)在合格標準內32軸線偏位(mm)501

38、3圓井直徑或方井長、寬(mm)2014井底高程(mm)1515井蓋與相鄰路面高差(mm)雨水井0，52檢查井0，+4合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 土溝質量檢驗評定表 C-40工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1溝底高程(mm)0，3022斷面尺寸(mm)不小于設計23邊坡坡度不陡于設計14邊棱直順度(mm)501合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證

39、資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 漿砌排水溝質量檢驗評定表 C-41工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1砂漿強度(Mpa)在合格標準內32軸線偏位(mm)5013溝底高程(mm)1524墻面順直度或坡度(mm)30或不陡于設計15斷面尺寸(mm)3026鋪砌厚度(mm)不小于設計17基礎墊層寬、厚(mm)不小于設計1合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工

40、技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 盲溝質量檢驗評定表 C-42工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1溝底高程(mm)+1512斷面尺寸(mm)不小于設計1合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 排水泵站(沉井)質量檢驗評定表 C-43工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點

41、數合格率(%)權值自評分監理評分1混凝土強度(Mpa)在合格標準內22軸線平面偏位(mm)1.0%井深13垂直度(mm)1.0%井深14底面高程(mm)502合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 砌體擋土墻質量檢驗評定表 C-44工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1砂漿強度(Mpa)在合格標準內32平面位置（mm）5013頂面高程(mm)2014豎直度或坡度(%)0.

42、515斷面尺寸(mm)不小于設計36底面高程(mm)5017表面平整度(mm)塊石201片石30混凝土塊、料石10合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 干砌擋土墻質量檢驗評定表 C-45工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1平面位置(mm)5022頂面高程(mm)3023豎直度或坡度(%)0.514斷面尺寸(mm)不小于設計25底面高程(mm)5026表面平整度(mm)

43、501合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 懸臂式和扶壁式擋土墻質量檢驗評定表 C-46工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1混凝土強度(Mpa)在合格標準內32平面位置(mm)3013頂面高程(mm)2014豎直度或坡度(%)0.315斷面尺寸(mm)不小于設計26底面高程(mm)3017表面平整度(mm)51合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分

44、：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 筋帶質量檢驗評定表 C-47工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1筋帶長度或直徑(mm)不小于設計22筋帶與面板連接符合設計23筋帶與筋帶連接符合設計14筋帶鋪設符合設計1合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 錨桿、拉桿質量檢驗評定表

45、C-48工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1錨桿、拉桿長度(mm)符合設計要求22錨桿、拉桿間距(mm)2013錨桿、拉桿與面板連接符合設計要求24錨桿、拉桿防護符合設計要求25錨桿抗拔力(KN)抗拔力平均值設計值最小抗拔力0.9設計值3合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級 施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 面板預制質量檢驗評定表 C-49工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏

46、差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1混凝土強度(Mpa)在合格標準內32邊長(mm)5或0.5%邊長23兩對角線差(mm)10或0.7%最大對角線長14厚度(mm)+5，325表面平整度(mm)4或0.3%邊長16預埋件位置(mm)51合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級 施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 面板安裝質量檢驗評定表 C-50工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1每層面板頂高

47、程(mm)1012軸線偏位(mm)1023面板豎直度或坡度+0，0.5%14相鄰面板錯臺(mm)51合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 錨桿、錨碇板和加筋土擋土墻總體質量檢驗評定表 C-51工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1墻頂和肋柱平面位置(mm)路堤式+50，1002路肩式502墻頂和柱頂高程(mm)路堤式502路肩式303肋柱間距(mm)1514墻面傾斜度(

48、mm)+0.5%H且不大于+50，1%H且不大于10025面板縫寬(mm)1016墻面平整度(mm)151合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 錨桿、錨碇板和加筋土擋土墻墻背填土質量檢驗評定表 C-52工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1距面板1m范圍以內壓實度(%)901合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工

49、技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 抗滑樁質量檢驗評定表 C-53工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1混凝土強度(Mpa)在合格標準內32樁長(mm)不小于設計23孔徑或斷面尺寸(mm)不小于設計14樁位(mm)10015豎直度(mm)鉆孔樁1%樁長，且不大于5001挖孔樁0.5%樁長，且不大于2006鋼筋骨架底面高程(mm)501合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程

50、師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 噴錨防護質量檢驗評定表 C-54工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1混凝土強度(Mpa)在合格標準內32砂漿強度(Mpa)在合格標準內33錨孔深度(mm)不小于設計14錨桿(索)間距(mm)10015錨桿拔力(KN)拔力平均值設計值，最小拔力0.9設計值36噴層厚度(mm)平均厚設計厚，60%檢查點的厚度設計厚，最小厚度0.5設計厚，且不小于設計規定27錨索張拉應力(Mpa)符合設計要求38張拉伸長率(%)符合設計規定；設計未規定時采用629斷絲、滑絲數每束

51、1根，且每斷面不超過鋼絲總數的1%2合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級 施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 錐、護坡質量檢驗評定表 C-55工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1砂漿強度(Mpa)在合格標準內32頂面高程(mm)5013表面平整度(mm)3014坡度不陡于設計15厚度(mm)不小于設計26底面高程(mm)501合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定

52、： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 漿砌砌體質量檢驗評定表 C-56工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1砂漿強度(Mpa)在合格標準內32頂面高程(mm)料、塊石151片石203豎直度或坡度料、塊石0.3%2片石0.5%4斷面尺寸(mm)料石202塊石30片石505表面平整度(mm)料石102塊石20片石30合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師：

53、 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 干砌片石質量檢驗評定表 C-57工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1頂面高程(mm)3012外形尺寸(mm)10023厚度(mm)5034表面平整度(mm)502合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 導流工程質量檢驗評定表 C-58工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數

54、合格率(%)權值自評分監理評分1砂漿強度(Mpa)在合格標準內32平面位置(mm)3023長度(mm)不小于設計長度10014斷面尺寸(mm)不大于設計25長度(mm)基底不大于設計2頂面30合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 石籠防護質量檢驗評定表 C-59工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1平面位置(mm)在合格標準內12長度(mm)不小于設計長度30013寬度

55、(mm)不小于設計長度20014高度(mm)不小于設計15底面高程不高于設計1合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥混凝土面層質量檢驗評定表 C-60工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分高速公路一級公路其他公路1彎拉強度(Mpa)在合格標準內32板厚度(mm)代表值53極值103平整度（mm）1.22.02IRI(m/km)2.03.2最大間隙h54抗滑構造深度(m

56、m)一般路段不小于0.7且不大于1.1；特殊路段不小于0.8且不大于1.2一般路段不小于0.5且不大于1.0；特殊路段不小于0.6且不大于1.125相鄰板、高差(mm)2326縱、橫縫順直度(mm)1017中線平面偏位(mm)2018路面寬度(mm)2019縱向高程(mm)1015110橫坡(%)0.150.251合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 瀝青混凝土面層和瀝青碎(礫)石面層質量檢驗評定表 C-61工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時

57、間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分高速公路一級公路其他公路1壓實度(%)實驗室標準密度的96%(*98)，最大理論密度的92%(*94%)，試驗段必度的98%(*99.5%)32平整度（mm）1.22.02IRI(m/km)2.03.2最大間隙h53彎沉值(0.01mm)符合設計標準24滲水系列SMA路面200mL/min,其他瀝青混凝土路面300mL/min25抗滑摩擦系數符合設計要求2構造深度6厚度(mm)代表值總厚度：設計值的5%上面層：設計值的10%8%H3合格值總厚度：設計值的10%上面層：設計值的20%15%H7中線平面偏位(mm)2030

58、18縱斷面高程(mm)152019寬度(mm)有側石20301無側石不小于設計10橫坡(%)0.30.51合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 瀝青貫入式面層(或上拌下貫式面層)質量檢驗評定表 C-62工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1平整度（mm）3.53IRI(m/km)5.8最大間隙h82彎沉值(0.01mm)符合設計要求23厚度(mm)代表值8%H或5mm3

59、合格值15%H或10mm4瀝青總用量(kg/m2)0.5%35中線平面偏位(mm)3016縱斷高程(mm)2027寬度(mm)有側石302無側石 不小于設計8橫坡(%)0.52合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 瀝青表面處治面層質量檢驗評定表 C-63工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分1平整度（mm）4.52IRI(m/km)7.5最大間隙h102彎沉值(0.01m

60、m)符合設計要求23厚度(mm)代表值5mm3合格值10mm4瀝青總用量(kg/m2)0.5%25中線平面偏位(mm)3016縱斷高程(mm)2017寬度(mm)有側石302無側石 不小于設計8橫坡(%)0.51合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥土基層和底層質量檢驗評定表 C-64工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分基層底基層高速公路一級公路其他公路高速公路一級

61、公路其他公路1壓實度(%)代表值9595933極值9191892平整度(mm)12121223縱斷高程(mm)+5,15+5,15+5,2014寬度(mm)符合設計要求符合設計要求15厚度(%)代表值1010122合格值2025306橫坡(%)0.50.30.517強度(Mpa)符合設計要求符合設計要求符合設計要求3合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級 施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師： 公路建設項目項目法人 承包單位 合同號 監理單位 編 號 水泥穩定粒料基層和底基層質量檢驗評定表 C-65工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢驗項目規定值或允許偏差檢驗點數合格點數合格率(%)權值自評分監理評分基層底基層高速公路一級公路其他公路高速公路一級公路其他公路1壓實度(%)代表值989796953極值949392912平整度(mm)812121523縱斷高程(mm)+5，10+5,15+5,15+5,2014寬度(mm)符合設計要求符合設計要求15厚度(%)代表值81010122合格值152025306橫坡(%)0.30.50.30.517強度(Mpa)符合設計要求符合設計要求3合 計：外觀鑒定：減分：監理意見：日期：質量保證資料：減分：工程質量等級評定： 得分： 等級 施工技術負責人： 質檢工程師：監理工程師：