1、目 錄施檢表（1） 導線點復測記錄表419施檢表（2） 全站儀測角、測距記錄表420施檢表（3） 水準點測量報表421施檢表（4） 施工增加水準點測量記錄表422施檢表（5） 路線主點樁測量記錄表423施檢表（6） 聯測記錄表424施檢表（7） 平面位置檢查記錄表425施檢表（8） 施工放線測量記錄表426施檢表（9） 水準測量記錄表427施檢表（10） 寬度檢測記錄表428施檢表（11） 邊坡坡度檢測記錄表430施檢表（12） 結構層厚度檢測記錄表431施檢表（13） 水泥砼路面相鄰板高差檢測記錄表432施檢表（14） 水泥砼路面縱、橫縫順直度檢測記錄表433施檢表（15） 水泥穩定碎石延滯

2、時間記錄表434施檢表（16） 垂直度或坡度檢測記錄表435施檢表（17） 路面構造深度檢測（砂鋪法）記錄表436施檢表（18） 路面摩擦系數檢測記錄表437施檢表（19） 彎沉檢測記錄表438施檢表（20） 高程及橫坡度檢測記錄表439施檢表（21） 3M直尺平整度檢測記錄表440施檢表（22） 連續式平整度儀測定平整度報告表441施檢表（23） 壓實度檢測記錄表(灌砂法)442施檢表（24） 環刀法壓實度試驗記錄表443施檢表（25） 核子儀法壓實度檢測記錄表444施檢表（26） 混凝土鉆芯取樣記錄表445施檢表（27） 大面平整度檢測記錄表446施檢表（28） 軟土地基沉降量觀測記錄表4

3、47施檢表（29） 軟基分層沉降觀測記錄表448施檢表（30） 軟基預壓中平觀測記錄表449施檢表（31） 孔隙水壓力觀測記錄表450施檢表（32） 軟基測斜記錄表451施檢表（33） 軟基測斜資料匯總表452施檢表（34） 地基承載力試驗記錄表453施檢表（35） 橋涵背回填檢查記錄表454施檢表（36） 清理與掘除檢查記錄表455施檢表（37） 路基填筑施工記錄表456施檢表（38） 填方路基（換填石渣）質量檢驗記錄表457施檢表（39） 填方路基挖臺階質量檢驗記錄表458施檢表（40） 填方路基標高測量記錄表459施檢表（41） 粉噴樁施工現場記錄表460施檢表（42） 袋裝砂井、塑料排

4、水板施工現場記錄表461施檢表（43） 強夯施工記錄表462施檢表（44） 水泥土深層攪拌樁施工記錄表463施檢表（45） 方溝、蓋板、圓管溝、集水井、鋪面檢查記錄表464施檢表（46） 隱蔽工程檢查驗收記錄465施檢表（47） 樁基樁位放樣檢查記錄表466施檢表（48） 回旋鉆成孔記錄表467施檢表（49） 沖擊鉆成孔記錄表468施檢表（50） 人工挖孔記錄表469施檢表（51） 樁基成樁記錄表470施檢表（52） 樁基終孔后灌注混凝土前檢查記錄表471施檢表（53） 水下混凝土灌注記錄表472施檢表（54） 橋涵施工放樣檢查記錄表473施檢表（55） 基坑檢查記錄表474施檢表（56） 地

5、基處理檢查記錄表475施檢表（57） 涵洞地基承載力土工試驗記錄表476施檢表（58） 比重試驗記錄表477施檢表（59） 混凝土澆注申請報告單478施檢表（60） 混凝土施工檢查記錄表479施檢表（61） 現澆混凝土模板安裝檢查記錄表480施檢表（62） 預制混凝土構件模板安裝檢查記錄表481施檢表（63） 預應力管道檢查記錄表482施檢表（64） 預應力張拉（先張法）記錄表483施檢表（65） 預應力張拉（后張法）記錄表484施檢表（66） 預應力孔道壓漿記錄表485施檢表（67） 封端檢查記錄表486施檢表（68） 頂推臺座、導梁安裝質量檢查記錄表487施檢表（69） 支座安裝檢查記錄表

6、488施檢表（70） 制作、安裝格柵拱質量檢驗記錄表489施檢表（71） 鋼拱架加工安裝檢驗記錄表490施檢表（72） 錨噴支護施工記錄表491施檢表（73） 土工布質量檢驗記錄表492施檢表（74） 洞身橡膠板防水層檢驗記錄表493施檢表（75） 噴涂外觀質量檢驗記錄表494施檢表（76） 鍍鋅鋼管外觀尺寸檢驗記錄表495施檢表（77） 鍍鋅鋼板外觀尺寸檢驗記錄表496施檢表（78） 護欄（隔離柵）工程基礎、基坑檢驗記錄表497施檢表（79） 動力穿線安裝檢查記錄498施檢表（80） 焊接施工記錄499施檢表（81） 焊接表面質量檢查記錄500施檢表（82） 電纜試驗記錄501施檢表（83）

7、 電纜敷設施工檢查記錄表502施檢表（84） 電纜終端頭、中間接頭安裝記錄503施檢表（85） 絕緣電阻測試記錄504施檢表（86） 接地電阻測試記錄505施檢表（87） 硬母線安裝檢查記錄506施檢表（88） 成套柜、盤安裝調試記錄507施檢表（89） 低壓電器安裝檢查調試記錄508施檢表（90） 相、零（地）線通電檢查記錄509施檢表（91） 接地裝置安裝記錄510施檢表（92） 接地網安裝記錄511施檢表（93） 接地裝置測試及隱蔽記錄512施檢表（94） 防雷裝置安裝記錄513施檢表（95） 火災自動報警系統安裝記錄514施檢表（96） 火災自動報警系統測試記錄表515施檢表（97）

8、電氣安裝施工記錄表516施檢表（98） 電氣絕緣檢驗記錄517施檢表（99） 橋（管）架安裝記錄518施檢表 (100) 機電設備安裝檢查記錄表519施檢表 (101) 風機安裝記錄520施檢表 (102) 風機懸架靜載試驗記錄521施檢表 (103) 設備開箱檢查記錄522施檢表 (104) 設備基礎檢查驗收記錄523施檢表 (105) 管道安裝質量檢查記錄524施檢表 (106) 管道試壓記錄525施檢表 (107) 設備試運轉測試記錄526施檢表 (108) 設備、構件防腐、涂漆施工檢查記錄527施檢表 (109) 膨脹螺栓安裝檢查記錄528施檢表 (110) 管道、水箱、水池沖洗消毒記

9、錄529施檢表 (111) 廣場照明設備試運行檢驗記錄表530施檢表 (112) 中繼段光纖線路衰減測試記錄531施檢表 (113) 中繼段光纖后向散射信號曲線檢查記錄532施檢表 (114) 車道設備安裝記錄533施檢表 (115) 收費亭安裝檢查記錄534施檢表 (116) 硅管試通記錄535施檢表（1） 導線點復測記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 樁號或部位儀器產地型號檢測時間導線點編號設計坐標（ ）實測坐標（ ）坐標差（ ）設計距離（ ）實測距離（ ）距離偏差（ ）設計夾角（ ）實測夾角（ ）角度偏差（ ）XYXYXY 自檢意見監理辦意 見草圖測 量復 核施工主管項目技術

10、負責人施檢表（2） 全站儀測角、測距記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 測量部位檢測時間略圖網名或路線等 級儀器型號測 站氣 壓天 氣儀 高氣 溫成 像測站高加常數乘常數鏡站測 距垂 直 角水 平 角平均距離鏡高高程正（一）正（二）倒（一）倒（二）正倒指標差傾角正倒2C方向角自檢意見監理辦意 見測 量復 核施工主管項目技術負責人施檢表（3） 水準點測量報表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 樁號或范圍檢測時間水準點編號設計高程實測高程偏差水準點編號設計高程實測高程偏差閉合差允許誤差自 檢意 見監理辦意 見測 量復 核施工主管項目技術負責人施檢表（4） 施工增加水準點測量記

11、錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 測量范圍檢測時間日 期施工水準點BM引用設計時路線水準點BML(KM)或n（個）允許(mm)測(mm)水準儀型號水準尺說 明編號位置高程編號位置高程1. L及n為BM間的測量距離或測站數2. 容為容許閉合差或符合差，測為實測的閉合差或符合差自檢意見監理辦意 見草 圖測 量復 核施工主管項目技術負責人施檢表（5） 路線主點樁測量記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 測量范圍檢測時間樁 號設計坐標實測坐標差 值地面高程備 注XYXYXY設計實測差值自檢意見監理辦意 見草圖測 量復 核施工主管項目技術負責人施檢表（6） 聯測記錄表承包單位:

12、 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程名稱施工樁號檢測時間測設點號實測坐標地面高程里程范圍XY設計高程原地面高程簡圖:起算數據測站點坐標 X Y后視點坐標 X Y測站點高程觀 測記 錄項目技術負責人監理辦建設管理處施檢表（7） 平面位置檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 樁號或范圍檢測時間樁 號設計值實測值偏 差備注XYXYXYX2+Y2自 檢意 見監理辦意 見測 量復核施工主管項目技術負責人施檢表（8） 施工放線測量記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 測量范圍檢測時間測點或樁號設計坐標實測坐標計算距離（m）計算角度( ”)計算水平度盤讀數( ”)距離讀數（m）

13、豎盤讀數( ”)實測距離(m)實測水平度盤讀數實測角度( ”)XYXY計算數據測站點坐標x = y =對點觀測數據斜距離 D =草圖后視點坐標x = y =豎直度盤Q =距 離 AB實測水平距離AB =水平度盤自檢意見監理辦意 見測 量復 核施工主管項目技術負責人施檢表（9） 水準測量記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 樁號或范圍檢測時間測量范圍儀器產地型號允許誤差閉合差測點或樁號水準尺讀數儀 器 高標 高備 注后視前視自檢意見監理辦意 見測量復核施工主管項目技術負責人臨夏公路總段2010年舊橋加固工程施檢表（10） 路基、路面寬度及中線檢測記錄表 承包單位:東鄉公路管理段 合同

14、段:監理單位: 甘肅省交通工程建設監理公司 編 號: 單項工程名稱 檢測時間樁 號允許偏差：允許偏差：單位均為左幅寬度右幅寬度備 注設計值實測值偏差設計值實測值偏差自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（11） 邊坡坡度檢測記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間樁號左幅（允許偏差： ）右幅（允許偏差： ）備注設計值 實測值 偏差值 設計值 實測值 偏差值 123123123123123123自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（12） 結構層厚度檢測記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程檢測時間樁 號設計值

15、（mm）實測值（mm）偏差（mm）樁號設計值（mm）實測值（mm）偏差（mm）統計結果：自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（13） 水泥砼路面相鄰板高差檢測記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 允許偏差檢測時間起訖樁號實 測 值備 注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管技術負責人施檢表（14）水泥砼路面縱、橫縫順直度檢測記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程檢測時間縱縫順直度允許偏差（mm）橫縫順度允許偏差（mm）縱 縫 順 直 度起訖樁號實 測 值（mm）橫 縫 順 直 度起訖樁號實 測 值（mm）自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術

16、負責人施檢表（15） 水泥穩定碎石延滯時間記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程部位(樁 號)層 位檢驗日期序號攤鋪起止樁號拌合開始時間運輸到場時間碾壓完成時間從拌合開始到碾壓終止延滯時間備 注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（16） 垂直度或坡度檢測記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 允許偏差檢測時間樁 號設計值%實測值（%）允許偏差%實際偏差（%）備注自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（17）路面構造深度檢測（砂鋪法）記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程檢測時間路面結構型式TD = 31831/

17、D測點位置或樁號圓直徑D(mm)構造深度(mm)平均構造深度TD(mm)備注12平均值自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（18） 路面摩擦系數檢測記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程檢測時間路面結構型式擺式儀產地型號天氣情況測量位置擺 值 FB20 (BPN)溫 度 修 正平均抗滑值FB20(BPN)備注12345平均路面溫度T()修正值F(BPN)修正后FB20(BPN)自 檢意 見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（19） 彎沉檢測記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程檢測時間天氣氣溫車型輪胎氣壓后軸重樁 號讀數(

18、1/100mm)彎沉(1/100mm)樁號讀數(1/100mm)彎沉(1/100mm)左輪右輪左輪右輪左輪右輪左輪右輪彎沉統計結果：自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（20） 高程及橫坡度檢測記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱 儀器產地及型號檢測時間樁 號實測高程（mm）設計高程（mm）高程偏差（mm）水平距離（m）左幅橫坡度（%）右幅橫坡度（%）左中右左中右左中右左右實測值設計值偏差值實測值設計值偏差值自檢意見監理辦意 見草圖檢 測復 核施工主管項目技術負責人3M直尺平整度檢測記錄表承包單位: 東鄉公路管理段 合同段:監理單位:甘肅省交通工

19、程建設監理公司 編 號: 樁號左右三米直尺尺底縫隙（mm）三米直尺尺底縫隙（mm）自檢意見監理辦意 見檢測復核技術負責人日期施檢表（22） 連續式平整度儀測定平整度報告表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間標準偏差規定值(mm)儀器產地型號評定路段樁號計標區間樁號(mm)或IBI(m/km)測試點數N振幅大于( )mm點數振幅累計值(mm)備注測試區間數：標準差合格數：合格：自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（23） 壓實度檢測記錄表(灌砂法)承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程名稱路段樁號層 次砂的密度 g/cm3錐體砂重 g

20、要求壓實度 %試驗日期 年 月 日序號測點樁號車道位置洞中濕土 重(g)灌 前罐+砂重(g)灌 后罐+砂重(g)灌入洞中砂重(g)洞體積(cm3)土 的濕密度(g/cm3)含 水 量土 的干密度(g/cm3)最 大干密度(g/cm3)壓實度(%)厚 度（cm）盒 號盒+濕土重g盒+干土重g盒 重g干土重g水重g含水量%平均含水量 %評 定n = K= S= K= K taS / n(1/2) = 自檢意見監理辦意見備注壓實層厚度為灌砂后挖至下層實測值檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（24） 環刀法壓實度試驗記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間土質分類最大干

21、容重最佳含水量層次要求壓實度取樣位置自檢意見環刀號環刀重(g)環刀+試樣重(g)環刀體積(cm)濕樣重(g)濕容重(g/cm)盒號盒+濕樣重(g)監理辦意見盒+干樣重(g)盒重(g)水份重(g)干樣重(g)含水量(g)含水量平均值(g)干容重(g/cm)最大干密度(g/cm)壓實度(%)檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（25） 核子儀法壓實度檢測記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間核子儀編號密度/水分標定系數密度/水分修正系數測點樁號及位置濕密度g/cm含水量(%)干密度g/cm壓實度(%)最大干容重g/cm最佳含水量(%)層次標高(m)距路床頂面高要求

22、壓實度(%)自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目負責人施檢表（26） 混凝土鉆芯取樣記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間水泥混凝土設計標號編號取樣樁號芯樣厚度 (cm)偏差(mm)強度(MPa)齡期（天）備 注抗壓抗折自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（27） 大面平整度檢測記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間起訖樁號實 測 值（mm）備 注12345自 檢意 見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（28） 軟土地基沉降量觀測記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 范 圍檢測時

23、間觀測點號或樁號年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降觀測值本期沉降累計沉降自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（29） 軟基分層沉降觀測記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 范 圍檢測時間觀測日期和時間標尺與孔口間距離天 氣測頭長度（測頭繞線至卷尺零點間距離）基點高程測點號測點編號標尺讀數（mm）測點至孔口距離（mm）測點高程（mm）前次測點高程（mm）測點沉降（mm）測點間距（mm）測點間壓縮量（mm）備注12平均孔 口測點1測點2測點3測點4測點5測點6測點7

24、測點8測點9測點10測點11測點12測點13測點14測點15自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（30） 軟基預壓中平觀測記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程部位日 期天 氣樁 號水準點(高程)前 視后 視高 程備 注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（31） 孔隙水壓力觀測記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 范圍檢測時間壓力盒號斷面號地點高 程填土高程儀器編號觀測日期年、月、日儀器讀數（H2）換算壓力（T/M）水位（M）修正換算壓力（T/M）孔隙壓力（T/M）備注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢

25、表（32） 軟基測斜記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 項目名稱施工單位合同段范圍監理單位公路等級觀測孔號觀測日期和時間儀器號高 程（m）深 度（m）A差 值深度（m）B差 值備 注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（33） 軟基測斜資料匯總表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 范 圍檢測時間觀測孔號定向方向高程（m）深度（m）初始日期 儀器號K日期 儀器號K差值變化變化位移差值變化變化位移自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（34） 地基承載力試驗記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程名 稱結構部位委 托單 位

26、報 告編 號試 驗日 期報 告日 期測試部位測試深度cm錐擊次數承載力KPa設計承載力KPa備 注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（35） 橋涵背回填檢查記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 橋涵名稱或樁號檢測時間施工日期開 始結 束結構物砂漿或砼強度臺后清理情況回填范圍回 填 材 料碾壓方式松鋪厚度（mm）回填層次壓實度（%）回 填 層 次壓 實 度（%）回填后結構物有無位移、裂縫等破壞情況備 注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（36） 清理與掘除檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 范圍檢測時間檢查項目檢 查 結 果

27、鏟除草皮挖 數 根挖除舊路面回填與壓實挖 臺 階自 檢意 見駐地監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（37） 路基填筑施工記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 施工樁號檢測時間壓力機型號壓路機噸位推土機型號功率土的性質液限塑性指數最大干容重整平方式CBR值最大粒徑最佳含水量填石性質強度最大粒徑CBR（強風化料或軟巖）填砂性質含泥量砂的細度模數砂的相對密度雜質含量描述樁號下層表面標高本層表面標高松鋪厚度（cm）壓實厚度碾壓遍數碾壓時含水量%外觀描述：包括輪跡、平整、密實、排水橫坡、路邊線等檢查情況注：松鋪厚度應開挖檢查，壓實厚度為標高之差。厚度檢查每層每壓實段不少于5點

28、。密實度填寫檢查點數，測值范圍，統計結果。自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（38）填方路基（換填石渣）質量檢驗記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程名 稱施工日期檢驗日期樁 號檢 查 項 目備 注每層填筑厚度（cm）壓實機具碾壓邊數外觀檢查：重輪下不出現石塊滾動，表面平整均勻、密實，表面顏色一直。 輪跡不大于5mm。自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（39） 填方路基挖臺階質量檢驗記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程部位(樁 號)施工日期檢驗日期檢驗項目規范要求檢驗結果備 注規范值或允許偏差檢測方法和頻率壓

29、實度(%)0-300mm不低于同層填筑路基壓實度每200米每壓實層測4處臺階寬度(m)大于設計值每200米每壓實層測3處臺階內傾斜度2%水準儀:每200米測4點平臺標高(m)每層臺階測3點豎坡開挖高度(m)4m每層臺階測3點豎坡坡度1:0.2每層臺階測3點外觀簽定臺階范圍內全部壓實,表面密實無明顯輪跡臺階范圍內孤石挖成內傾斜度不小于要求自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（40） 填方路基標高測量記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 施工里程檢測時間樁 號填土分層各層高程設計填筑高度原地面高程路面結構層厚度扣除路面設計填筑高度實際填筑高度累計填筑高度施工員簽名

30、自 檢意 見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（41） 粉噴樁施工現場記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 樁 號施工日期編 號樁 位樁位示意圖開始時間鉆完時間設計長度(m)實際長度(m)豎直度(%)噴粉深度(m)停粉深度(m)灰罐壓力(MPa)管道壓力(MPa)鉆機轉速(r/Hin)提升速度(m/s)水泥加入量(kg)水泥剩余量(kg)水泥用量(kg)復攪長度(m)氣體流量(L/s)自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（42） 袋裝砂井、塑料排水板施工現場記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 樁 號施工日期井（板）編號設計長度（

31、m）實際長度（m）豎直度（%）灌砂量（kg）井（板）編號設計長度（m）實際長度（m）豎直度（%）灌 砂 量樁 號 及井（板）示 意 圖自 檢意 見監 理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（43） 強夯施工記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 樁 號錘重:KN錘底直徑米落 距米施工時間夯點編號夯前地面相對高 程夯后坑底相對高 程各夯擊次數下夯沉量讀數(m)最后兩擊平均夯沉量(c(cm)累計沉降 量(cm)備 注擊前12345678910相對高程沉 降 量相對高程沉 降 量相對高程沉 降 量相對高程沉 降 量相對高程沉 降 量相對高程沉 降 量外觀檢查最后兩擊平均夯沉量對粗粒

32、土不大于5cm,對細粒土不大于7cm夯錘有反彈現象。自 檢意 見監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負 責 人施檢表（44） 水泥土深層攪拌樁施工記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程部位(樁 號)施工日期檢驗日期樁底設計標高地面標高設備型號設計水泥用量（Kg）水 灰 比實際水泥用量（Kg）樁基編號預拌下沉時間第一次噴漿攪拌時間復攪拌下沉時間第二次噴漿攪拌時間備 注起止起止起止起止施工說明：1、二次攪拌提升速度不應大于50cm/min；2、樁端噴漿時間不宜小于30s；3、相鄰樁的施工間隔時間不宜超過h。重要記事：自 檢意 見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負 責 人施檢

33、表（45）方溝、蓋板、圓管溝、集水井、鋪面檢查記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 起 訖樁 號項 目施工日期樁 號軸線偏位(mm)溝底高程（m）頂面高程（m）直順度（mm）斷面尺寸（mm）墻厚度（mm）相鄰兩塊高差（mm）與路面高差（mm）備 注平均值自 檢意 見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負 責 人施檢表（46） 隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程部位(樁 號)檢驗日期隱蔽工程檢查記錄單 位數 量備 注施工說明及簡圖:自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負 責 人施檢表（47） 樁基樁位放樣檢查記錄表承包單位: 合同段:監理單位

34、: 編 號: 項目名稱施工單位合同段單項工程名稱及樁號監理單位公路等級墩 號樁號樁徑施 工 水 位施工控制水位實測水位護 筒類型：直徑：護筒頂標高：埋深：中心位置X設計實測偏差允許值：實測值：Y設計實測偏差允許值：實測值：中心地面高程設計實測偏差鉆機類型/編號鉆 頭 尺 寸護筒底面地質情況控制樁位置及坐標圖示備 注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（48） 回旋鉆成孔記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱樁編號樁徑(cm)開鉆日期年 月 日護筒直徑(m)護筒頂標高(m)護筒埋置深度(m)鉆頭形式和直徑(m)鉆頭重量(kg)上班交班時進尺(m)本班進

35、尺(m)累計進尺(m)由 月 日 時 分至 月 日 時 分起止時間共計h工作項目沖程(m)沖擊次數（次/分）鉆進深度(m)檢孔深度(m)孔底標高(m)孔內水位(m)地質情況泥漿比重備 注hminhmin本次累計時間統計純鉆時間輔助生產時間（小時）非生產時間（小時）取渣檢孔檢查鉆具接挾鋼絲繩投石投土小計孔內事故機械事故待料停電小計合計自檢意見監理辦意 見鉆機班長施工主管記錄復核項目技術負責人施檢表（49） 沖擊鉆成孔記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱編號開鉆日期墩 號樁 號樁徑(m)地面標高(m)設計樁尖標高(m)護筒直徑(m)護筒頂標高(m)護筒埋置深度(m)沖錘型式

36、和直徑(m)沖錘質量(kg)上班交班時進尺(m)本班進尺(m)累計進尺(m)自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分時間共計(h)工作項目沖程(m)沖擊次數（次/分）鉆進深度(m)檢孔深度(m)孔底標高(m)孔內水位(m)備注起止hminhmin本次累計時間統計純鉆時間輔助生產時間(h)非生產停鉆時間(h)合計取渣檢孔檢查鉆具接鋼絲換繩投石投土小計孔內事故機械事故待料停電小計自檢意見監理辦意 見班長施工主管記錄復核項目技術負責人施檢表（50） 人工挖孔記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱樁編號樁徑開鉆日期護筒頂標高護筒長度護筒埋置深度(m)開挖日期起止時間共計h開

37、挖深度(m)檢孔深度(m)孔底標高(m)地質情況地下水及處理情況護壁厚度/強度（mm/MPa）日 期hminhmin本 次累 計自檢意見監理辦意 見鉆機班長施工主管記錄復核項目技術負責人施檢表（51） 樁基成樁記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間墩（臺）、樁編號設計樁頂高程（m）成樁頂高程（m）樁心坐標X設計實測偏差允許值：實測值：Y設計實測偏差允許值：實測值：樁頭直徑（cm）設計實測偏差允許值：實測值：樁頭鑿除高程（cm）接樁長度（cm）最小保護層（cm）有無露筋及處理方法混凝土外貌檢查圖 示自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（52） 樁

38、基終孔后灌注混凝土前檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間墩（臺）號樁編號護筒頂高程（m）護筒長度（m）傾 斜 度設計直徑（mm）終孔直徑（m）孔位偏位（mm）設計孔底高程（m）終孔孔底高程（m）清孔后孔底高程（m）灌注前孔底高程（m）灌注前泥漿比重含砂率(%)沉淀層厚度（mm）鉆孔中出現的問題及處理主筋直徑及根數(根)主筋長度（m）鋼筋骨架骨架總長（m）骨架底面高程（m）骨架每節長度（m）焊接方法及搭接長度(mm)備 注附件:測孔原始記錄自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（53） 水下混凝土灌注記錄表 承包單位: 合同段:監理單位:

39、編 號: 墩(臺)、樁編號檢測時間樁徑(m)設計孔底標高(m)灌注前孔底標高(mm)護筒頂標高(m)鋼筋骨架底標高(m)混凝土標高(m)水泥標號水灰比坍落度(mm)每盤混凝土數量(m)計算混凝土數量(m)/厚度(m)儲料斗體積(m)水泥；砂；礫石；水；外摻劑總盤數/總數量(m)時間總孔深A(m)基準面到混凝土頂面高度B(m)混凝土澆注厚度(m)導管總長(m)基準面至導管頂面高度導管埋深拆管長度(m)重要記錄拆管前/后(m)拆管前/后(m)123=1-2456=4-2-5自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（54） 橋涵施工放樣檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號

40、: 單項工程名稱檢測時間墩（臺）號軸線偏位(mm)橫軸允許值(mm)左端右端縱軸前端后端平面尺寸(mm)長允許偏差(mm)設計值實測值實測偏差(mm)寬地面標高(m)左前中心右前左后右后圖 示備 注自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（55） 基坑檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間墩（臺）號施工日期由 年 月 日至 年 月 日開挖方式地下水位標高排水措施支撐及圍堰坡 率軸線偏位(mm)橫軸允許值(mm)左端右端縱軸前端后端基底標高偏差(mm)允許值(mm)左前中心右前左后右后平面尺寸(mm)長允許偏差(mm)設計值實測值實測偏差(mm)

41、寬基底壓實度基底地質是否與設計一致，地質承載力變化情況及其處理意見備 注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（56） 地基處理檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間施工部位施工日期開 始結 束處理方式級配或含量處理范圍(cm)長 度寬 度厚 度分層厚度(cm)松 鋪壓實底面高程偏差(mm)允 許 值左 前左 后右 前右 后密實度或強度項目試樣密實度或強度合格率(%)第一層第二層第三層第四層第五層頂面高程偏差(mm)允許值左 前左 后右 前右 后備注自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（57） 涵洞地基承載力土工試驗記錄表

42、 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 施 工 部 位檢 測 時 間樁號結構物名稱密度試驗測 點 號左中右左中右環刀加濕土重環刀濕土重干土重環刀容積含水量W平均含水量濕密度平均濕密度界 限含水量試驗方法液限WL塑限WP塑性指數IP100g錐76g錐比重s瓶號水溫土重瓶水重瓶水液重與土同體積液重比重平均值孔隙比e0e0=s（1+0.01W）/-1=液性指數IL=(W-WP)/IP=承載力0備注自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（58） 比重試驗記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱施工部位試驗日期土樣編號比重瓶號瓶+干土重(1)克瓩重(2)克干土重

43、(1)-(2)(3)克瓶+水重(查圖)(4)克水溫(5)C水之比重(6)瓶+土+水重(7)克 同體積水重(3)+(7)-(4)(8)克土粒體積(3)(6)(9)土的比重(3)(9)(10)平均比重備 注自檢意見監理辦意見試 驗復 核施工主管項目技術負責人施檢表（59） 混凝土澆注申請報告單承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程部位(樁 號)混凝土標號工程量檢驗日期預計澆注時間材料名稱存放點或料場號批準文號備 注砂骨 料水 泥摻加劑支架、模板脫 模 劑機具設備及數量機具設備備用量主要技工混凝土配合比試驗單編號水灰比每立方米混凝土中每項材料用量（公斤）坍落度單位體積重公斤/立方米抗壓強度公

44、斤/立方厘米水泥砂卵石碎石水摻加劑齡期（天）強度自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（60） 混凝土施工檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間施工部位砂含水量碎石含水量設計配合比現場計量方式碎石規格產地砂規格產地施工時間開始結束施工氣溫最高最低混凝土標號拌和方式運輸方式振搗方式水泥品種及標號水泥用量(kg/m)施工配合比水灰比外加劑名 稱摻入量實測坍落度(mm)1:2:3:平均:留取試樣組數編號設計方數實澆方數施工間斷情況記錄自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（61） 現澆混凝土模板安裝檢查記錄表承包單位: 合同段:監理

45、單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間砼澆筑部位相鄰兩板表面高差(mm)允許值實測值表面平整度(mm)允許值實測值軸線偏位(mm)允許誤差橫軸左端橫軸右端縱軸前端縱軸后端模內尺寸偏差(mm)長允許值實測值寬允許值實測值高程偏差(測模板上標線)(mm)允許值實測值垂直度或坡度允許值實測值預埋件位置是否準確接縫情況支撐穩定情況自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（62）預制混凝土構件模板安裝檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間構件名稱及編號相鄰兩板表面高差(mm)允許值實測值表面平整度(mm)允許值實測值長度允許值實測值模內尺寸偏差(mm)寬

46、度允許值實測值高度允許值實測值側面彎曲允許值實測值錨具、連接板等預埋件位置是否準確模板剛度是否滿足施工需要接縫寬度及處理情況支撐穩定情況備 注自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（63） 預應力管道檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間管道所在部位及編號管道坐標梁長|梁高左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面左彎起點右彎起點任抽點任抽點任抽點管道間距左端面1/4截面1/2截面3/4截面右端面管道線型圓滑情況管道固定情況及固定情況錨具規格質量及固定情況錨具墊板與孔道垂直情況自 檢意 見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（6

47、4） 預應力張拉（先張法）記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱構件編號放張強度鋼絞線切割方法施工時間張拉端斷面號張拉端錨固形式拉伸機編號標定日期錨固端斷面號錨固端錨固形式油壓表編號摩阻系數鋼絲強度超張拉應力（%）控制伸長值(mm)Cn超張拉油表讀數鋼絲束規格設計控制應力(MPa)計算伸長值(mm)Cn安裝時油表讀數鋼絲束編號壓力表初讀數超 張 拉安 裝總伸長量(mm)及伸長率滑絲斷絲情況鋼絲墩頭檢查備注張拉順序草圖讀 數伸長值張拉力KN持荷時間讀數張拉力KN伸長值回縮量自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（65） 預應力張拉（后張法）記錄表承包單

48、位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱構件編號張拉日期各預應力束設計張拉力及計算伸長量張拉部位及直彎束示意圖張拉混凝土強度千斤頂編號標定日期摩擦系數油壓表編號初應力讀數超張拉油表讀數安裝油表讀數頂塞油表讀數鋼束編號張拉斷面編號千斤頂編號記錄項目10%中間過程105%100%錨固小缸讀數錨塞回縮總伸長量（mm）及伸長率（%）滑、斷絲情況處理情況初讀數第一行程第二行程超張拉回油安裝應力油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮自檢意見監理辦意見鋼絞線切割方法：檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（66） 預應力孔道壓漿記錄表承包單位: 合

49、同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱大梁編號配合比壓漿日期水泥名稱及標號氣 溫摻塑化劑量摻膨脹劑量水溫水 灰 比水泥漿流動度全構件壓漿水泥用量壓漿溫度泌水率壓漿順序第 一 次 壓 漿停留時間(min)第 二 次 壓 漿壓漿方向時間起止壓力(MPa)通過冒漿情況壓漿方向時間起止壓力(MPa)通過冒漿情況處 理 意 見壓漿方向凈質時間壓力(MPa)通過冒漿頂腹板底板示意圖自檢意見監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（67） 封端檢查記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間大梁編號端 頭封端日期 年 月 日 年 月 日端頭鋼筋數 量位 置保護層支模尺寸偏

50、差情況混凝土配合比坍 落 度蜂窩、麻面、空洞、掉角等質量缺陷及處理情況記錄備 注自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（68） 頂推臺座、導梁安裝質量檢查記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱施工日期臺座臺座編號導梁編號導梁項次檢 查 項 目規定值或允許偏差測 試 值備注123456頂推臺座1臺座混凝土強度(MPa)2臺座中心偏位(mm)3同一支承滑移裝置橫向頂面標高(mm)4兩相鄰支承滑移裝置頂面的（實際標高差-設計標高差）(mm)5臺座滑動裝置頂面和梁底模板頂面的標高差(mm)導梁安裝1導梁軸線偏位(mm)2同一橫斷面導梁底面高差(mm)3導梁根

51、部底面與相鄰梁底面高差(mm)自檢意見監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（69） 支座安裝檢查記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 單項工程名稱檢測時間墩（臺）編號支座墊石強度值支座編號中心偏位(mm)縱向橫向中心標高偏差值設計實測誤差與標準橫坡的誤差(mm)左右左右左右左右左右左右左右左右支座規格及品質情況座漿及安裝情況圖示支座編號示意：自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（70） 制作、安裝格柵拱質量檢驗記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工 程 名 稱施工日期里 程 樁 號檢驗日期檢 查 項 目設 計 值允許誤差實 測 值格柵加工

52、主筋直徑格柵長度格柵尺寸（長*寬）格柵安裝格柵頂高程5cm格柵底高程5cm安裝垂直度2橫向偏差5cm聯接鋼筋型號間距長度/根數外觀要求：無污、無銹蝕、安裝前腳底無虛渣及其它雜物、支撐接頭連接牢靠實際外觀自查意見監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（71） 鋼拱架加工安裝檢驗記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工 程 名 稱施工日期里 程 樁 號檢驗日期檢 查 項 目設計值允許誤差實 測 值鋼拱架加工鋼材型號拱架長度格柵安裝拱架頂高程5cm拱架底高程5cm安裝垂直度2橫向偏差5cm聯接鋼筋型號間距長度/根數外觀要求：無污、無銹蝕、安裝前腳底無虛渣及其它雜物、支撐接頭連接

53、牢靠實際外觀自檢意見監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（72） 錨噴支護施工記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工 程 名 稱工 程 部 位起 訖 樁 號圍 巖 類 別配合比試驗單編號記 錄 時 間年 月 日 時材料名稱規格、型號、產地噴射混凝土配合比砂速 凝 劑 摻 量石料錨桿注漿配合比水泥水 灰 比速凝劑錨噴部位開挖（放炮）月 日 時起至 月 日 時止水噴射混凝土施工月 日 時起至 月 日 時止鋼筋錨 桿 施 工 月 日 時起至 月 日 時止噴護面積 ，使用水泥 包，錨桿數量 根，使用水泥 包圍巖坍塌等事故的時間、地點、過程、原因分析：錨噴作業中發生的機械故障、

54、堵管等事故的次數、原因及排除方法：其它需要記錄的事項。自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（73） 土工布質量檢驗記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工 程 名 稱工程部位起 訖 樁 號施 工 日 期 年 月 日 檢 驗 日 期年 月 日檢 查 項 目要求值或允許誤差設計值實 測 值土工布技術性能符合設計要求300g/外觀質量無空洞、開裂、與橡膠板密貼自檢意見監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人 施檢表（74） 洞身橡膠板防水層檢驗記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱起訖樁號施工日期 年 月 日檢驗日期年 月 日檢查項目允許值檢查頻率

55、檢 查 點 結 果粘貼搭接寬度10cm每1020m樁號檢查5%粘補5cm洞搭接寬度10cm粘補5cm洞搭接寬度6cm錨釘（吊掛）行、橫距拱部0.50.7m側墻1.01.2m每環左右各三點松緊度手抓成皺狀、松弛適度外觀及工藝A、 防水板表面平順，無折皺、無氣泡無破損等現象，與隧洞壁密貼，松弛適度，無緊繃現象。B、 接縫、補洞粘貼密實飽滿，不得有氣泡、空縫。C、 橡膠板與洞壁密貼，在拱頂中心頂敷，其他部位吊掛，少釘眼、便于砼推移。實際情況自檢意見：（包括圍巖底基面、土工布與橡膠板密貼、橡膠板材質、敷設情況描述等）駐地監理批示：檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（75） 噴涂外觀質量檢驗記錄表承包

56、單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱起訖樁號施工日期年 月 日檢驗日期年 月 日檢查項目要求或允許誤差檢查結果涂料技術性能符合設計外觀質量飾面均勻、顏色一致、色差B級無流掛、析白、泛堿及起霜無疤痕、干裂、粉化及剝落自查意見：駐地監理批示：檢測復核施工主管項目技術負責人 施檢表（76） 鍍鋅鋼管外觀尺寸檢驗記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 材料名稱檢驗日期備 注材料規格材料產地編號檢 查 內 容公稱口徑mm外徑mm壁厚mm內徑mm長度mm自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人 施檢表（77） 鍍鋅鋼板外觀尺寸檢驗記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號:

57、材料名稱檢驗日期備 注材料規格材料產地編號檢 查 內 容長度cm寬度cm孔距cm厚度mm自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（78） 護欄（隔離柵）工程基礎、基坑檢驗記錄表承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱工程部位樁號施工日期檢查日期序號基坑（cm）模板（cm）砼基礎（cm）備 注長寬高長寬高長寬高自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（79） 動力穿線安裝檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱安裝人施工圖號安裝日期箱、柜名稱或代號回路名稱或代號保護管管內穿線相序分配始、末端規格長度根數線徑自檢意見監理辦意見檢 測復 核施

58、工主管項目技術負責人施檢表（80） 焊接施工記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱焊工證號施工圖號焊 工焊接名稱檢 查 員焊接日期檢查日期檢查項目氣 溫焊件預熱溫度焊件型號焊條型號焊物清理點焊點數施焊方法焊口、坡口高度、寬度簡圖焊后處理彎 曲 度傾 斜 度中心偏移線抗拉極限值自檢意見監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（81） 焊接表面質量檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱樁號安裝設備檢測人檢查日期檢查方法序號焊縫編號焊工代號焊接日期不允許缺陷有限允許缺陷綜合評級焊縫等級裂紋氣孔夾渣熔合性飛濺咬邊及邊緣不滿表面加強高度表面凹陷弧坑深度長

59、度等級高度等級深度長度等級自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（82） 電纜試驗記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱施工圖號安裝單位安裝日期年 月 日試驗單位試驗日期年 月 日項 目電 纜 根 數12345型 號規 格電 壓長 度敷設方式始 末 端外施電壓通電時間環境溫度絕緣電阻（兆歐）泄漏電流相 序結 論自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（83） 電纜敷設施工檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱檢查人員施工圖號檢查日期年 月 日序號電 纜規格與型號電壓敷設方式中間頭個 數全長（m）余長（m）始、末

60、端終端頭型式絕緣電阻開始月 日 時結 束月 日 時天氣情況氣溫與何物交叉、平等采取何種措施交叉凈距平行凈距支架型號規格支架間距外觀檢查彎曲半徑并列根數電纜間距砂層厚度蓋板形式支架與電纜接地自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（84） 電纜終端頭、中間接頭安裝記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱安裝負責人施工圖號安裝日期年 月 日電纜編號始、末端型號規格始端頭型式工作電壓中間接頭數敷設方式最大高差安裝開始時間氣 溫安裝結束時間相對濕度檢查內容保護殼型號規格密封管型號電纜膠型號試驗結果澆注溫度澆注次數接地線型號規格地線連接方法相序校對相 色絕緣包扎程序余

61、纜長度芯線聯結方法切削尺寸圖自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（85） 絕緣電阻測試記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱測 試 人施工圖號測試日期配電柜、箱、電機名稱、代號回路名稱絕緣電阻（兆歐）A-BB-CC-AA-0B-0C-0A-地B-地C-地0-地自 檢意 見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（86） 接地電阻測試記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱測 試 人施工圖號測試日期年 月 日接地類型組別季節系數接地電阻（歐姆）結 論設計值表讀值實際值位置簡圖月份123456789101112季節系數1.051.05

62、11.61.922.22.551.61.551.551.35測表型號測表誤差自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（87） 硬母線安裝檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱施工圖號安裝單位安 裝 人焊 工檢查日期年 月 日檢查項目硬 母 線 種 類1234規格型號安裝長度安裝位置承受電壓絕緣子型號支點間距拉緊裝置金 具連接形式（畫圖）彎曲半徑搭接面間隙外觀檢查自檢意見監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（88） 成套柜、盤安裝調試記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱安裝承包人施工圖號測試日期年 月 日型 號數 量外觀檢查元

63、器件安裝一二次接線接 地基 礎垂直偏差水平偏差操作機構通電試驗動作到位信號指示觸頭接觸聲音與振動有無異常自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（89） 低壓電器安裝檢查調試記錄承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱安裝承包人施工圖號安裝日期序號低壓電器名稱型號規格數量外觀及附件安裝、接地情況操作機構運作情況導線連接觸頭接觸通電試驗自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（90） 相、零（地）線通電檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱檢查日期施工圖號檢查樁號工程序號電光標志、標牌工程序號燈具工程序號插座檢查內容123412341

64、2341、 電光標志、標牌、燈頭中心相線2、燈具燈頭中心相線3、插座220v右相，左零、上地線、380v上地下相右相左相檢查合格打“”不合格打“”自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（91） 接地裝置安裝記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱安裝日期年 月 日施工圖號填表日期 項 目內 容接 地 類 別工作接地保護接地輔助接地防靜電接地接地極規 格材 質長 度埋 深數 量間 距距建筑物接地線規 格長 度高 度敷設方式連接方式防 腐電設備金屬外殼材 質規 格連接方式自檢意見監理辦意見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表（92） 接地網安裝記錄 承包單

65、位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱安裝地點安裝時間1、 簡繪接地布置圖或簡述接地網情況（按地極種類、規格、長度、埋入深度、連接方法、網路尺寸等）2、 接地電阻測量記錄測試方法：序號測試位置接地電阻（歐姆）試驗日期當天及前三天天氣情況自檢意見監理辦意見施工班（組）長檢測復核駐地高監建設管理處施檢表（93） 接地裝置測試及隱蔽記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分項工程名稱設計要求接地種類測試儀器名稱試驗日期檢驗項目接地體根數接地電阻值()備 注隱蔽記錄(附布置簡圖)：測試結果評定自檢意見監理辦意 見檢測項目技術負責人駐地高監項目管理 處施檢表（94） 防雷裝置安裝記錄 承包

66、單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱安裝日期年 月 日安裝圖號填表日期年 月 日項目內容裝 置 名 稱避 雷 器避 雷 針避 雷 網規格、型號安裝數量安裝高度連接方式防腐措施伸縮縫處理引下線根數材質規格地極根數材質規格斷接卡數量高度位置簡圖自檢意見監理辦意 見檢 測項目技術負責人駐地高監項目管理處施檢表（95） 火災自動報警系統安裝記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱安裝樁號設備編號施工圖號施工類別安裝單位安裝日期年 月 日設備名稱規格與型號安裝數量安裝方式安裝部位制造廠家123探測器手動報警器隔離器區域控制器集中報警器檢查內容保 護 管材質設備安裝數量、位置是否

67、符合設計敷設方式安裝是否牢固防腐處理接線是否正確設 備 接 地接地形式傳輸導線型 號接地情況規 格接地線型號連接方式說 明自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（96） 火災自動報警系統測試記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱施工圖號安裝單位調試單位安裝負責人調試負責人調試日期 年 月 日報警器編號測 試 情 況第一次第二次第三次區域報警器集中報警器自檢意見監理辦意見檢 測項目技術負責人監理辦項目管理處施檢表（97） 電氣安裝施工記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分部、分項名稱施工時間內容（配線規格、施工方法、接頭情況、安裝位置、標高等）：

68、自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（98） 電氣絕緣檢驗記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱分項工程檢查日期設備型號設備編號立線數收一次進線絕緣電阻（兆歐）檢驗項目絕緣電阻備 注檢驗項目絕緣電阻備 注A相-B相A相-地A相-C相B相-地B相-C相C相-地二次出線對地絕緣電阻（兆歐）回路編號絕緣電阻（兆歐）備 注回路編號絕緣電阻（兆歐）備 注檢驗結果評定自檢意見監理辦意 見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表（99） 橋（管）架安裝記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分部分項工程名稱安裝時間橋（管）架編號中心坐標（mm）結構型式基礎標高偏差（m

69、m）架頂標高偏差（mm）調整值備注允許值實測值自檢意見監理辦意 見檢 測復 核施工主管項目技術負責人施檢表 (100) 機電設備安裝檢查記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱樁號施工圖號施工類別安裝單位安裝日期年 月 日設備名稱型號與規格安裝數量安裝方式安裝部位制造廠家12檢查項目保護管材質接地接地是否良好敷設方式接地線型號規格防腐處理接地方式導線材質連接方式設備安裝數量位置是否正確接線是否正確絕緣檢查說明自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表 (101) 風機安裝記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱施工圖號風機型號操 作 人風機位置編號

70、記錄日期項 目允許偏差（mm）實測偏差（mm）備注風機軸承座水平度縱向（每1m）0.2橫向（每1m）0.3聯軸器同軸度凸緣聯軸節軸向跳動0.04徑向跳動0.03端面間兩軸周軸度徑向位移0.03傾斜0.05/1000固定螺栓垂直度（每1m）10直 徑d（mm） 長 度L（mm）減振裝置材質裝置平面布置種類規格（長寬厚）每組塊數安裝說明自檢意見監理辦意見安裝單位安裝負責人項目技術負責人駐地高監施檢表 (102) 風機懸架靜載試驗記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱樁 號風機自重測試日期序 號試 驗 項 目持荷時間試 驗 結 果1靜載試驗加載 T5min2靜載試驗加載至 T5mi

71、n3靜載試驗加載至 T5min4靜載試驗加載至 T10min試驗結論:自檢意見監理辦意見項目技術負責人建設管理處施檢表 (103) 設備開箱檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 設備名稱型號、規格制造廠設備編號設備數量附件數量進場年月日出廠年月日開箱年月日裝箱單頁數開箱檢查情況箱號、箱數、包裝情況設備、附件、備件、工具是否齊全設備及附件表面外觀檢查情況附帶設備資料名稱檢 查 結 論開箱檢查參加人簽字：項目技術負責人監 理 辦建設管理處供應商代表施檢表 (104) 設備基礎檢查驗收記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱施工圖號設備名稱設備位置編號設備型號驗收日期項

72、次項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）附注1基 礎坐標位置縱軸線20橫軸線2基 礎上平面設備底座（軸承座）+0-20電機座（其他）3基礎上平面外形尺寸204預留地腳螺栓孔中心位置10深度+20-0孔壁垂直度105基 礎砼強度設計強度試驗強度及試驗單編號試驗日期承包人自檢意見監理辦意見 施檢表 (105) 管道安裝質量檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 分部分項名稱檢測時間施工方法：連接形式：水平主管坡度：立管垂直度：支吊架安裝位置：管件外觀檢查：閥門檢查情況：其它：附：安裝示意圖檢測項目技術負責人監理辦建設管理處施檢表 (106) 管道試壓記錄 承包單位: 合同段:監理單位:

73、編 號: 分項工程名稱記錄時間試驗管段樁號管道材質規 格工作壓力 MPa試壓壓力 MPa持續時間時 分 秒壓 力 降 MPa試驗時間年 月 日試驗結果評定項目技術負責人：監理辦：建設管理處：施檢表 (107) 設備試運轉測試記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 設備名稱規格型號安裝日期制造單位設備編號試運轉日期試運轉情況記錄評定意見項目技術負責人監 理 辦供 應 商建設管理處施檢表 (108) 設備、構件防腐、涂漆施工檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工 程 名 稱施 工 圖 號檢 查 樁 號檢 查 日 期樁號或線號名稱規格數量臺（米）防腐與襯底涂 漆外觀質量材料名

74、稱層厚mm保溫層材料底層材料名稱面層材料名稱檢測施工主管項目技術負責人監理辦施檢表 (109) 膨脹螺栓安裝檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱施工圖號檢查樁號檢查日期編號安裝用途規格鉆孔深度允許誤差0.5mm鉆孔直徑允許誤差-0.3mm拉拔力值（KN）結果自檢意見監理辦意見檢測復核施工主管項目技術負責人施檢表 (110) 管道、水箱、水池沖洗消毒記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱施工圖號檢查樁號檢查日期管徑長度：箱池m3：排水口徑：投藥量：化驗結果：系統沖洗項目紀 錄沖洗方法沖洗流速m/s沖洗時間(min)排污口位置排污閥口徑排污水去向結論意見：

75、檢測施工主管項目技術負責人駐地高監施檢表 (111) 廣場照明設備試運行檢驗記錄表 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱施工圖號 工程地點檢查日期燈號照明控制箱通電12小時試驗燈盤升降4-8次試驗高壓鈉燈試通電12小時試驗結論檢測施工主管項目技術負責人監理辦施檢表 (112) 中繼段光纖線路衰減測試記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱記錄時間纖芯編號P入P出aa平均纖芯編號P入P出aa平均dbdb/kmdbdb/km11221331441551661771881992010211122評定：檢測施工主管項目技術負責人監理辦施檢表 (113) 中繼段光纖后向散射

76、信號曲線檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱記錄時間測試方向纖芯編號全程損耗（db/km）圖片編號所用儀表： 波長： 溫度：檢測施工主管項目技術負責人監理辦施檢表 (114) 車道設備安裝記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名稱記錄時間收費站名稱：車道號：車道類型收費亭外設備安裝情況合 格不合格費額顯示器自動欄桿入車道線圈長X寬X深出車道線圈長X寬X深收費亭內設備安裝情況合 格不合格收費臺收費機柜電腦顯示器鍵盤打印機對講機供電電源評定：檢測施工主管項目技術負責人監理辦施檢表 (115) 收費亭安裝檢查記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 工程名

77、稱記錄時間檢查項目允許偏差(mm)檢查結果(mm)結論收費亭安裝長度水平誤差檢查10收費亭安裝寬度水平誤差檢查8收費亭安裝平行誤差檢查20收費亭空調安裝檢 查制冷效果制熱效果噪聲主觀評定安裝是否牢固好不好好不好好不好好不好收費亭固定情況檢查收費亭電器接線檢 查是否使用線管走線電線接頭是否牢靠接線是否正確是否是否是否收費亭接地情況檢查收費亭電器絕緣情況檢查收費亭內飾安裝情況檢查收費亭鋁板及鋁材表面平整、光潔度檢查收費亭附件安裝情況檢查結論：檢測施工主管項目技術負責人監理辦施檢表 (116) 硅管試通記錄 承包單位: 合同段:監理單位: 編 號: 段別長度記錄時間序號始端色別末端色別通/否備 注1234567891011121314結論：檢測施工主管項目技術負責人監理辦