1、建筑施工企業安全生產管理表格在 建 項 目 一 覽 表 AQl.1.1 企業名稱： 制表部門： 序號 工程名稱 工程地址 工程造價 ( 萬元 ) 建設單位 開工日期 項目經理 監理單位 計劃竣工日期 安全員 制表人： 部門負責人： 注：本表是以施工企業為統計單位，反映統計周期內承包的在建工程項目概況。 安全生產保證體系文件一覽表 AQ1.1.2 第 頁 序 號 名 稱 文 號 發布機關 備 注 制表人 : 部門負責人 : 制表日期 : 年 月 日注 : 1. 本表為建筑施工安全適用法律、法規及規范性文件、主要有關技術規范文件一覽表； 2. 本表應定期補充更新 , 并傳達給有關部門和工程項目部。

2、 企 業 安 全 目 標 （ 年度） AQ1.1.3 傷亡控制指標和 標準化管理目標 目 標 分 解責 任 人編寫人： 批準人： 年 月 日注 : 企業安全目標應符合“安全第一，預防為主”的方針，應分解到企業內部相關職能和層次上；安全目標包括可測量的安全指標、管理達標的要求。企業安全目標管理方案 AQ1.1.4 企業名稱 編制日期 審 批 人 編制部門 方案內容 : 施工現場安全生產保證計劃評審記錄表AQ1.1.6 工 程 名 稱 計劃編制人 日 期 評 審 部 門 評 審 意 見 簽 名 日 期 項目部 評審 意見 項目經理 年 月 日項目主管副 經 理 年 月 日項目技術 負 責 人 年

3、月 日企業有關部門評審意見 安全管理 部 門 年 月 日技術部門 年 月 日工程部門 年 月 日設備部門 年 月 日財務部門 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日企業領 導審批 意 見 企業技術 負 責 人 年 月 日企業主要 負 責 人 年 月 日施工現場安全生產保證計劃變更審批記錄表AQ1.1.7 工 程 名 稱 計劃修改人 修改日期 變更內 容及變 更原因 ( 可另設 附頁 ) 審批人員 審 批 意 見 簽 名 日 期 項目部 意 見 項目經理 年月日項目主管 副 經 理 年月日項目技術 負 責 人 年月日企業有關部門意見 安全管理 部 門 年月日技術部門 年月日

4、工程部門 年月日設備部門 年月日財務部門 年月日年月日年月日企業領 導審批 意 見 企業技術 負 責 人 年月日企業主要 負 責 人 年月日在建項目危險源與不利環境因素識別與評價匯總表AQl.1.8 工程名稱： 識別與評價表編號 危險源名稱、場所 風險等級 控制措施要點 制表人： 部門負責人： 制表日期： 年月日注：此表是根據“識別與評價表”和“控制措施方案要素表”匯總而成。 在建項目危險源與不利環境因素識別評價表 ( 每表識別評價一種危險源 ) AQl.1.9 工程名稱： 危險類型 識別方法 參與識別和評價的部門、人員 危險源出現的場所與部位 涉及危險源的施工方法、作業活動范圍 可能導致事故

5、的危害程度 風險等級 制表人： 部門負責人： 制表日期： 年 月 日注：本表反映對已識別的危險源和不利環境因素評價和論證的結果。其結果應與企業管理經驗和所采取的風險控制措施的能力相適應。 在建項目危險源或不利環境因素控制措施方案要素表 AQl.1.10 工程名稱： 控制的危險源或不利環境因素適用法律、法規、標準規范 受控的施工方法或作業活動范圍 受控的原材物料、機械（電力）設備安全防護措施 采用的控制方式與手段 必須形成的方案、作業指導書、操作規程、過程文件、驗收記錄，并作為本表的附件制表人： 部門負責人： 制表日期： 年 月 日注：本表不代表控制危險源或不利因素的專項方案第一節 企業安全管理

6、實施安全管理制度一覽表 AQ1.2.1 序號制度名稱生效日期備注1 安全生產責任制度 2 安全生產責任考核制度 3 目標考核制度 4 安全檢查制度 5 安全技術交底制度 6 安全教育培訓制度 7 班前安全活動制度 8 消防責任制度 9 治安保衛制度 10 工傷事故報告處理制度 11 衛生責任制度 12 應急救援預案制度 13 群防群治制度 14 安全生產資金保障制度 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 制表人： 部門負責人： 制表日期： 年 月 日注：企業在制定各項安全管理制度文件后，應匯編為安全內業資料。 安全教育培訓記錄匯總表 AQ1.2.2 序 號 培 訓 時 間

7、( 年 月 日 )培訓 課時 培訓主題 受訓人數 組織培訓單位、部門 主講人 制表人 : 部門負責人 : 制表日期 : 年 月 日安全教育培訓記錄表 AQl.2.3 培訓主題 培訓部門或召集人 主講人 記錄整理人 培訓時間 年 月 日 地點 學時 培訓提綱： 參加培訓教育人員 ( 親筆簽名 )注：簽名處不夠時，應將簽到表附后。安全物資供應商選擇、評價記錄表 AQl .2 .4 供 應 商 產品名稱、種類 地址及郵編 聯 系 人 職務 電話 評定內容 保證項 工商營業執照 有 無 失效特殊商品經營許可證 有 無 失效生產許可證及相關證書 有 無 失效產品合格證及檢測報告 有 無 失效產品試用或抽

8、檢結果 合 格 不合格一般項 產品質量 差 一般 好廠方信譽 差 一般 好生產能力 差 一般 好售后服務 差 一般 好評定結論 評定部門： 評定人： 年月日備注 注：營業執照、資質證書復印件、認證證書、檢驗報告等有關資料須附于本表后。采購和租賃安全物資驗證記錄表 AQl . 2 . 5 產品名稱 型號規格 生產廠家 生產許可證 出廠編號 合 格 證 出廠日期 數 量 供貨單位 安全物資質量情況 驗證部門 驗證意見 年 月 日驗證成員簽名 備 注 分包方評價記錄表AQl . 2 . 6 分包方名稱 分包性質 分包范圍 地址及郵編 聯 系 人 職務 電話 評定內容 保證項 營業執照及經營范圍 有

9、無 失效 施工資質及等級 有 無 失效 安全資質 有 無 失效 一般項 生產業績 差 一般 好 生產能力 差 一般 好 企業信譽 差 一般 好 保修服務 差 一般 好 評定結論 評定部門： 評定人： 年 月 日備注 分包方控制記錄表AQl .2 . 7 工程名稱 檢查日期 分包方名稱 記錄人 合同編號 工程地址 檢查項目 自檢情況 檢查情況 備注 工人持證上崗情況 安全防護用品檢查情況 臨時用電檢查情況 施工機具、設備檢查情況 “三寶四口”防護情況 文明施工檢查情況 安全事故記錄 安全事故原因 處理措施 自檢人員簽名： 復查人員簽名： 分包方采購、租賃或自備安全物資驗證記錄表AQl. 2 .8

10、 序號 物資名稱 進場時間 規格型號 數量 質量驗證情況 驗證人員 ( 簽名 ) 第二節 企業安全檢查和改進安全檢查和整改記錄 AQl.3.1 檢查單位部門 檢查日期 檢查人員簽名 姓名 部門 職務 ( 職稱 ) 檢查內容受檢單位 / 項目 受檢單位部門負責人簽名 檢查記錄 整改要求 檢查人簽名： 整改時間：自 月 日到 月 日 復查意見 復查人簽名： 年 月 日注： 1 公司或部門對下屬單位或項目檢查時填此表； 2 復查之后將復查結果填人此表，一式兩份，檢查單位、部門留一份存檔。安全會議記錄表 AQl.3.2 會議名稱會議時間20 年 月 日 時 分至 時 分會議地點會 議支持人職務會 議記

11、錄人核搞人簽 名會議主要內容缺席注：附簽到表安全監測儀器校準和維護記錄表 AQl.3.3 單位名稱： 編號： 監測儀器名 稱 型 號 本單位儀器 編 號 制造廠家 出廠日期 精度等級 原廠編號 使用部門 校準周期 校準日期校準結果校準單位記錄人審核人維護記錄標準數值監測儀器讀值誤差值 事故、不合格事項的調查、處理、跟蹤記錄AQl.3.4 單位名稱 日期 年 月 日 時 分發生事故、不合格事項 事故、不合格事項調查及情況描述事故、不合格事項的原因分析參加調查的人員簽名 事故、不合格事項的處理制定人簽名 實施人員簽名 日期 跟蹤情況跟蹤檢查情況記錄： 跟蹤人員簽名 日期 填表說明： 1 發生事故或

12、發現重大事故隱患時填此表。 2 此表一式兩份 ( 企業安全管理部門一份，存檔一份 ) 。 企業安全管理體系定期內部審核記錄 AQl.3.5 受審核部門 審核標準 ( 條款號 ) 審核內容： 審核員： 年 月 日審核記錄： 審核組長： 年 月 日存在不合格項事實，填寫以下內容。 不合格事實： 審核員簽名： 年 月 日采取糾正措施：完成日期： 受審核部門負責人日期： 批準人日期： 糾正措施完成情況： 受審核部門負責人日期： 糾正措施驗證評價： 審核員簽名日期： 預防措施記錄AQl.3.6 制定預防措施的原因及目的預 防 措 施制定部門 實施部門 實施責任人 制定人 審核 審批 日期 - - 效 果

13、 驗 證 情 況驗證人 日期 第三節 企業安全生產評價一、安全生產條件評價安全生產管理制度分項評分JGJ/T77序號評分項目評 分 標 準評分方法應得分扣減分實得分1安全生產責任制度未按規定建立安全生產責任制度或制度不齊全，扣1025分責任制度中未制度安全管理目標或目標不齊全，扣510分承發包合同中無安全生產管理職責和指標，扣510分有關層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產責任制未得到確認或落實，扣510分未制定安全生產獎懲考核制度或制度不齊全，扣510分未按安全生產獎懲考核制度落實獎罰，扣35分查管理制度目錄、內容，并抽查企業及施工現場相關記錄252安全生產資金保障制 度未按規定建立制度或

14、制度不齊全，扣1020分未落實安全勞動防護用品資金，扣510分未落實安全教育培訓專項資金，扣510分未落實保障安全生產得技術措施資金，扣510分203安全教育培訓制度未按規定建立制度，扣20分制度未明確項目經理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉崗、換崗職工、新進單位從業人員安全教育培訓要求，扣515分企業無安全教育培訓計劃，扣10分未按計劃實施教育培訓活動或實施記錄不齊全，扣510分204安全檢查制 度未按規定制定包括企業和各層次安全檢查制度，扣20分制度未明確企業、項目定期及日常、專項、季節性安全檢查的時間和實施要求，扣35分制度未規定對隱患整改、處置和復查要求，扣35分無檢查和隱患處置、復

15、查的記錄或隱患整改未如期完成，扣510分205安全生產事故報告處理制度未按規定制定事故報告處理制度或制度不齊全，扣510分未按規定實施事故的報告和處理，未落實“四不放過”，扣1015分未建立事故檔案，扣5分未按規定辦理意外傷害保險，扣10分；意外傷害保險辦理率不滿100%，扣110分未制定事故應急預案，未建立應急救援小組或指定專門應急救援人員，扣510分15分 項 評 分100評分員： 年 月 日資質、機構與人員管理分項評分JGJ/T77序號評分項目評 分 標 準評分方法應得分扣減分實得分1安全生產責任制度未按規定建立安全生產責任制度或制度不齊全，扣1025分責任制度中未制度安全管理目標或目標

16、不齊全，扣510分承發包合同中無安全生產管理職責和指標，扣510分有關層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產責任制未得到確認或落實，扣510分未制定安全生產獎懲考核制度或制度不齊全，扣510分未按安全生產獎懲考核制度落實獎罰，扣35分查管理制度目錄、內容，并抽查企業及施工現場相關記錄252安全生產資金保障制 度未按規定建立制度或制度不齊全，扣1020分未落實安全勞動防護用品資金，扣510分未落實安全教育培訓專項資金，扣510分未落實保障安全生產得技術措施資金，扣510分203安全教育培訓制度未按規定建立制度，扣20分制度未明確項目經理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉崗、換崗職工、新進單位從業

17、人員安全教育培訓要求，扣515分企業無安全教育培訓計劃，扣10分未按計劃實施教育培訓活動或實施記錄不齊全，扣510分204安全檢查制 度未按規定制定包括企業和各層次安全檢查制度，扣20分制度未明確企業、項目定期及日常、專項、季節性安全檢查的時間和實施要求，扣35分制度未規定對隱患整改、處置和復查要求，扣35分無檢查和隱患處置、復查的記錄或隱患整改未如期完成，扣510分205安全生產事故報告處理制度未按規定制定事故報告處理制度或制度不齊全，扣510分未按規定實施事故的報告和處理，未落實“四不放過”，扣1015分未建立事故檔案，扣5分未按規定辦理意外傷害保險，扣10分；意外傷害保險辦理率不滿100

18、%，扣110分未制定事故應急預案，未建立應急救援小組或指定專門應急救援人員，扣510分15分 項 評 分100評分員： 年 月 日第二章 工程項目安全生產管理第一節 工程項目基本情況工 程 概 況 表工程名稱廣州市軌道交通四號線車陂南-黃閣段車站3標土建工程工程地點廣州市番禺區東涌鎮官坦村、黃閣鎮建筑面積（m2）層數/幢數建筑物總高（m）三層結構類型框架工程總造價（萬元）施工許可證號及發證機關施工企業安全生產許可證號開工日期 年 月計劃竣工日期 年 月實際竣工日期 年 月單 位 名 稱主要負責人聯 系 電 話（辦公、手機）建設單位勘察單位設計單位施工單位中國建筑第三工程局王建國監理單位江西中昌

19、工程咨詢監理有限公司肖士清施工安全監督機構主要安全管理人員姓名證書號聯系電話項目經理王建國專職安全員陳金勇980107總監理工程師肖士清專業監理工程師注；本表由施工單位項目部負責人整理登記，交各有關單位一份。項目經理和專職安全員證書為上崗證書和安全生產考核證書編號。工程項目部安全管理機構框架圖（無表式）工程項目管理人員名冊工程名稱：廣州市軌道交通四號線車陂南-黃閣段車站3標土建工程 施工單位：中國建筑第三工程局序號姓名性別年齡學歷崗 位職 務專業技術職務安全考核情況備注類別合格證號發證機關1王建國男中專項目經理2陳金勇男本科安全工程師3張遠斌男本科安全監督工程師4周連斌男安全監督工程師填表人：

20、周連斌 審核人： 填表日期： 年 月 日第二節 責任、目標考核安全生產責任制考核匯總表（2005年）工程名稱：廣州市軌道交通四號線車陂南至黃閣段（不含大學城專線）車站3標 土建工程 施工單位：中國建筑第三工程局序號部門（班組）或人員考 核 結 果總評備注一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月1李興明2吳洪峰3徐向輝4張希騰5周連斌6周曉東7梁 師8朱黔興9凌成明10李 冬11陳漢橋12肖永金13劉德之14許哲貴15錢秀蘭16王 霞17楊慧萍18郁建根19戴連海制表人：周連斌 填表日期： 年 月 日填表說明：考核結果分為優良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。管理人員安全

21、生產責任制考核表工程名稱：廣州市軌道交通四號線車陂南至黃閣段（不含大學城專線）車站3標土建工程 施工單位：中國建筑第三工程局部門考核日期：2005年3月26日考核時段：2005年3月序號姓 名職 務考核結果被考核人簽名備 注合格不合格1李興明項目書記2吳洪峰項目副經理3徐向輝項目副經理4張希騰項目總工5周連斌安全工程師6周曉東機電工程師7梁 師現場工程師8朱黔興現場工程師9凌成明內業技術10李 冬計量、統計11陳漢橋測量工程師12肖永金現場工程師13劉德之現場工程師14許哲貴現場工程師15錢秀蘭測量工程師16王 霞測量工程師17楊慧萍資料員18郁建根試驗工程師19戴連海現場工程師考核單位： 考

22、核責任人：填表人：周連斌 填表日期：2005年 3月 26日注：考核不合格的主要原因，填寫備注欄。作業人員安全生產責任制考核表工程名稱： 施工單位：部門考核日期： 年 月 日考核時段： 年 月序號姓名職務考核結果被考核人簽名備 注合格不合格考核單位： 考核責任人：填表人： 填表日期： 年 月 日注：考核不合格的主要原因，填寫備注欄。安全生產責任制班組（部門）考核表工程名稱： 施工單位：部門考核日期： 年 月 日考核時段：序號姓名職務考核結果被考核人簽名備注合格不合格考核單位： 考核責任人：填表人： 填表日期： 年 月 日注：考核不合格的主要原因，填寫備注欄。安全生產管理目標考核匯總表（2005

23、年）工程名稱：廣州市軌道交通四號線車陂南至黃閣段（不含大學城專線）車站3標土建工程 施工單位：中國建筑第三工程局序號被考核責任人、部門、班組人數考 核 結 果總評備注一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月1李興明2吳洪峰3徐向輝4張希騰5周連斌6周曉東7梁 師8朱黔興9凌成明10李 冬11陳漢橋12肖永金13劉德之14許哲貴15錢秀蘭16王 霞17楊慧萍18郁建根19戴連海制表人：周連斌 填表日期：2005年 月 日填表說明：考核結果分為優良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。安全生產管理目標考核表（2005年3月）工程名稱：廣州市軌道交通四號線車陂南至黃閣段（不含大學

24、城專線）車站3標土建工程 施工單位：中國建筑第三工程局 序號被考核班組、部門、責任人傷亡控制指標安全達標文明施工目標考核結果考核人“五無”目標輕傷年負傷24%優良合格不合格優良合格不合格1李興明2吳洪峰3徐向輝4張希騰5周連斌6周曉東7梁 師8朱黔興9凌成明10李 冬11陳漢橋12肖永金13劉德之14許哲貴15錢秀蘭16王 霞17楊慧萍18郁建根19戴連海制表人：周連斌 填表日期：2005年3月26日填表說明：考核結果分為優良（打“”）、合格（打“”）和不合格（打“”）。管理人員安全培訓考核登記表（ 年度）工程名稱：廣州市軌道交通四號線車陂南至黃閣段（不含大學城專線）車站3標土建工程 施工單位

25、：中國建筑第三工程局序號姓名職務培訓單位培訓日期培訓學時培訓主要內容考核成績備注填表人： 填表日期： 年 月 日第三節 安 全 檢 查建筑施工安全檢查評分匯總表AQ2.3.1.1工程名稱監理單位施工單位建筑面積（m2）結構類型總計得分（滿分分值為100分）項 目 名 稱 及 分 值安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護與模板工程（滿分分值為10分）“三寶”“四口”防護（滿分分值為10分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分）起重吊裝（滿分分值為5分）施工機具（滿分分值為5分）施工單位檢查結

26、果項目經理： 年 月 日監理單位檢查結果總監理工程師（或專業監理工程師）： 年 月 日注：安全檢查評分按照建筑施工安全檢查標準JGJ59-99進行階段評價檢查應由總監理工程師簽署意見，施工企業單獨組織日常檢查也可用此表。項目部安全檢查及隱患整改記錄表工程名稱： 施工單位： 編號：檢查人員簽名姓名部門職務（職稱）檢查情況及存在的隱患：整改要求：檢查日期： 年 月 日整改期限整改班組（部門）整改責任人項目安全員復查意見復查人簽名： 復查日期： 年 月 日填表說明：項目部安全檢查及隱患整改記錄表一式二份，項目部、受檢班組（部門）各一份。停 工 通 知 單（公司對項目）工程名稱： 施工單位： 編號：檢

27、查人員簽名姓名部門職務（職稱） ： 你項目部施工的 ，經 月 日進行安全檢查，施工現場存在以下重大隱患：現責令停工整改。整改合格后報 申請復工。檢查單位： （蓋章）檢查負責人： 檢查日期： 年 月 日簽收人（簽名）： 年 月 日抄送：建設單位、監理單位、施工安全監督機構。復 工 申 請 書（項目部報公司）工程名稱： 施工單位：整改單位（部門）停工通知書編號按停工通知書要求已整改完畢，現申請復工。項目負責人（簽名）： 年 月 日公司批復：公司（公章）： 年 月 日注：1.附停工整改通知書復印件一份。 2.公司如“同意復工”，應抄送建設單位、監理單位、施工安全監督機構。第四節 分部分項工程安全技術

28、交底分部（分項）工程安全技術交底匯總表工程名稱； 施工單位：序號分部（分項）工程安全技術交底名稱交底人交底日期接受交底班組（人）備注填表人： 日期； 年 月 日分部（分項）工程安全技術交底表施工單位：工程名稱分部分項工程工種安全技術交底內容注：填表說明：1、 安全技術交底工作在正式作業前，不但要口頭講解，同時應有書面文字材料，并履行簽字手續，由所有接受交底人員各自簽名方為有效。2、 安全技術交底應按分部分項工程和針對作業條件的變化具體進行。內容按照施工方案的要求，講明操作者的安全注意事項，保證操作者的人身安全。交底內容應細化，具有針對性。3、 安全技術交底工作，是向施工作業人員進行職責落實的法

29、律要求，要嚴肅認真的進行，不得流于形式。4、 將分部（分項）工程技術交底的具體內容整改填寫人交底表和簽名。交底內容較多時，可將交底內容附另頁；“接受人（全員）”簽字欄不夠簽名時，可以將人員簽到表另頁附上。5、 交底表一式三份，班組、施工負責人、資料員（專職安全生產管理員）各一份。（此文字在填表刪除）交底人簽名職務交底時間 年 月 日接受交底人簽名班組長： 工人：第五節 安全教育培訓新工人入場三級安全教育匯總表工程名稱： 施工單位：序號工種姓名性別年齡工齡進場時間三級教育日期一級二級三級1234567891011121314151617填表人： 日期： 年 月 日新工人入場三級安全教育登記表工程

30、名稱： 施工單位：姓 名性別出生年月文化程度家庭住址入場日期班 組工作卡號身份證號三級安全教育內容教育人受教育人公司教育進行安全基本知識、法規、法制教育，主要內容是：1、 黨和國家的安全生產方針、政策2、 安全生產法規、標準和安全知識3、 企業安全生產規章制度、安全紀律4、 安全生產形勢及重大事故案例教訓5、 發生事故后如何搶救傷員、排險、保護現場和及時進行報告簽名：簽名：年 月 日工程項目部教育進行現場規章制度和遵章守紀教育，主要內容是：1、 本項目施工特點、可能存在的不安全因素及必須遵守的事項2、 本單位（包括施工、生產現場）安全生產制度、規定和安全注意事項3、 本工種的安全技術操作規程4

31、、 高處作業、機械設備、電氣安全基礎知識5、 防火、防毒、防塵、防爆知識及緊急情況安全處置和安全疏散知識6、 防護用品發放標準及防護用品、用具使用的基本知識簽名：簽名：年 月 日班組教育進行本工種崗位安全操作及班組安全制度、紀律教育，主要內容是：1、 本班組作業特點及安全操作規程2、 班組安全活動制度及紀律3、 正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品4、 本崗位易發生事故的不安全因素及其防范對策，本工種事故案例剖析5、 本崗位的作業環境及使用的機械設備、工具的安全要求簽名：簽名：年 月 日填表說明： 1、應建立健全定期安全生產教育培訓制度。 2、新工人入場必須填寫登記表個人部分的內容。

32、 3、進行公司、項目部、班組每級安全教育后，經教育人和受教育人分別簽名。公司（第一級）安全教育記錄工程名稱； 施工單位：教育等級學時教 育 內 容授課地點授課人第一級教育內容：受教育人簽名： 填表人： 年 月 日項目部（第二級）安全教育記錄工程項目； 施工單位：教育等級學時教 育 內 容授課地點授課人第二級教育內容：受教育人簽名： 填表人： 年 月 日班組（第三級）安全教育記錄工程項目； 施工單位：教育等級學時教 育 內 容授課地點授課人第三級教育內容：受教育人簽名： 填表人： 年 月 日作業人員安全教育培訓登記表（ 年度）工程名稱： 施工單位：序號姓名性別職務培訓單位培訓日期培訓學時培訓主要

33、內容考核成績發證單位證件編號填表人： 填表日期： 年 月 日管理人員安全教育培訓登記表（ 年度）工程名稱： 施工單位：序號姓名性別職務培訓單位培訓日期培訓學時培訓主要內容考核成績發證單位證件編號填表人： 填表日期： 年 月 日急救人員安全教育培訓登記表（ 年度）工程名稱： 施工單位：序號姓名性別職務培訓單位培訓日期培訓學時培訓主要內容考核成績發證單位證件編號填表人： 填表日期： 年 月 日第六節 安全活動記錄班組班前安全活動記錄工程名稱： 施工單位： 班組名稱： 班組班前安全活動記錄工程名稱： 操作班組： 年 月 日當天作業部位當天作業內容作業人數防護設施及環境個人防護（數量）符合規范：不符合

34、規范：作業環境防護設施作業面安全帽安全帶其他防護用品昨日作業中發現的隱 患整改要求今日安全活動內容 班 長：參加活動作業人員名單注：參加活動作業人員名單由記錄人填寫。班組班前活動記錄單獨組卷，每本填寫后交資料員存檔施工安全日記工程名稱： 施工單位： 安全員： 施工安全日記年 月 日 星期 天氣：施工內容分項工程層段位置工作班組工作人數進度情況主要記事1、巡檢（發現安全事故隱患、違章指揮、違章操作等）情況：2、設施用品進場記錄（數量、產地、標號、牌號、合格證份數等）：3、設施驗收情況：4、設備設施、施工用電、“三寶、四口”防護情況：5、違章操作、事故隱患（或未遂事故）發生的原因、處理意見和處理方

35、法：6、其他特殊情況： 專職安全員：AQ2.6.3施工起重機械運行記錄工程名稱： 施工單位： 設備名稱： 設備編號： 施工起重機械運行記錄第 頁 年主 要 內 容司機（簽名）月日 時 分起止起止起止起止起止基坑支護水平位移觀測記錄表工程名稱： 監測項目： 工程地點： 監測儀器及編號： 單位；mm 日期測點初始記錄第一次第二次第三次第四次本次累計本次累計本次累計本次累計本次累計本次累計本次累計S1S2S3S4S5S6S7S8S9S10（增）S11（增）進 度批準： 審核： 編寫： 校對： 試驗：基坑支護沉降觀測記錄表工程名稱： 監測項目： 工程地點： 監測儀器及編號： 檢測單位： 委托單位： 單

36、位；mm 日期測點相對高度第一次第二次第三次第四次本次累計本次累計本次累計本次累計本次累計本次累計本次累計J1J2J3J4J5J6J7J8J9J10（增）J11（增）進 度規范允許閉合差現場實測閉合差批準： 審核： 編寫： 校對： 試驗：氣體檢測記錄工程名稱： 施工單位：檢測時間部位檢測儀器O2、CO2、COHS等氣體的檢 測 情 況是否超標檢測人監 理工程師名稱規格型號編號填表說明：1.本表適用于人工挖孔樁的挖孔作業及密蔽式空間的施工。 2.每次作業前必須進行氣體檢測，達到臨界值或發生報警時，應立即停止作業。施工現場臨時用電設備明細表序號設備名稱數量（臺）設備數據總容量（KW）備注容量/臺（

37、KW）相數（相）功率因素電壓（V）暫載率（%）總容量合計： （KW） 填表人簽名：電氣負責人簽名： 填表日期： 年 月 日電工巡視維修記錄工程名稱： 施工單位： 電工巡視維修記錄電工姓名值班時間 時 分至 時 分供電方式額定容量序號巡視檢查項目巡視檢查內容發現隱患維修部位1工地附近高壓線防護按防護方案進行防護并做到嚴密，安全可靠2接地與接零保護系統工作接地、重復接地、保護零線正確、牢固可靠。重復接地不少于3處工作接地電阻不大于4，重復接地電阻不大于10。保護零線引出正確，并單獨敷設不作它用，采用綠/黃雙色線其截面與工作零線截面相同是相線的1/23配電箱開關箱總配電箱中應在電源隔離開關的負荷側裝

38、置漏電保護器，并靈敏可靠分配電箱設置正確并與開關箱距離不大于30m開關箱（一機一閘一漏一箱）漏電保護裝置在設備負荷側，靈敏可靠，并距離設備不大于3m移動電箱安裝高度在0.6-1.5 m電箱底進出線，不混亂，箱內無雜物，有門有鎖，有防雨措施閘具齊全完好4現場照明現場照明回路有漏電保護器，并靈敏可靠燈具金屬外殼已做接零保護，室內燈具安裝高度大于2.4 m，低于2.4 m使用安全電壓供電。手持照明燈具使用36V以下照明5配電線路電線無老化、破皮，有線路過道保護。并在電桿上用橫擔固定，絕緣子分檔架設。架空線路架在專用電桿上，嚴禁架在樹木、腳手架上。架空線路符合規范要求并已使用五芯電纜線架設或埋地并符合

39、要求6電器裝置閘具、熔斷器參數與設備容量匹配，沒有用其他金屬絲代替熔斷絲7變配電裝置露天變壓器設置符合規定要求，配電間符合規范要求，并有可靠安全的防護措施，及正確懸掛警告標志，門應朝外開，有鎖變配電室內不得堆放雜物，并沒有消防器材發電機組及其配電室內嚴禁存放儲油桶，發電機沒有短路、負荷保護8其他除以上內容發現的其他隱患填表說明：電工巡視維修記錄單獨組卷。由值班電工每日填寫，每本填完后送交資料員存檔。接地電阻測試記錄表工程名稱： 施工單位：序號檢測位置或設 備 名 稱工作接地電阻（）保護接地電阻（）重復接地電阻（）防雷接地電阻（）規范值測試值規范值測試值規范值測試值規范值測試值測試日期 年 月

40、日儀器名稱自編號天 氣測試電工及證號電氣線路絕緣強度測試記錄工程名稱分項工程名稱施工單位工 作 電 壓測量時溫度 設備線路稱 名ABBCCAANBNCNAPEBPECPENPE測試人員：年 月 日 注：線路絕緣電阻應0.5M。施工現場臨時用電設備檢查記錄表工程名稱： 檢查日期： 年 月 日（星期 ） 天氣：（晴、陰、雨） 編號：項 目設備名稱電機數據絕緣電阻接地（零）線防雷接地電阻（）漏電開關外絕緣層檢查功率（KW）相數（相）電壓（V）繞組對殼（M）相間（M）接地（零）線電阻（）截面積（mm2）動作時間（s）動作電流（mA）兆歐表型號： 電壓： V檢查電工簽名：電氣負責人簽名： 年 月 日 注

41、：絕緣電阻0.5 M,接地(零)電阻4,防雷接地電阻10。安全防護用具檢查維修保養記錄表工程名稱： 施工單位：日期品名規格型號數量生產廠家生產許可證號合格證號檢查、維護、保 養 情 況 材料員： 專職安全員： 填表人：機械設備檢查維修保養記錄表工程名稱： 班組：設備名稱規格型號自編號碼出廠年限使用年限上次維修保養時間檢查維修保養記錄更換主要配件記錄記錄人： 年 月 日施工機具及配件檢查維修保養記錄表工程名稱： 班組：施工機具及配件規格型號自編號碼出廠年限使用年限上次維修保養時間檢查維修保養記錄更換主要配件記錄記錄人： 年 月 日第七節 特種作業特種作業人員登記表工程名稱： 施工單位：序號姓名性

42、別出生年月工種證件編號發證機關發證日期有效期至年月專職安全員：填表人： 填表日期： 年 月 日第八節 工傷事故檔案施工傷亡事故登記表工程名稱： 施工單位：序號事故時間事故部位事故類型傷亡程度姓名年齡工種處理情況直接經濟損失備注項目負責人： 填表人： 填表日期： 年 月 日施工傷亡事故快報表填報單位報告日期事故基本情況事故發生日期、時間事故發生地點事故分類質量 安全初步估算直接經濟損失（萬元）事故類型事故發生部位事故簡要經過原因初步分析工程概況工程名稱工程類型工程規模（m2）工程造價（萬元）結構類型開工日期基本建設程序履行情況有 立項無有 用地許可證無有 規劃許可證無有 施工許可證無有 招標投標

43、無有 施工圖審查無有 質量監督無有 安全監督無建設單位勘察單位資質等級設計單位資質等級施工單位（總包）資質等級施工單位（分包）資質等級項目經理資質等級項目安全員監理單位資質等級項目總監總監代表施工傷亡事故快報表（續表）事故傷亡人員情況死亡人員人數總 人 數職工人數非職工人數重傷人員人數總 人 數職工人數非職工人數職工傷亡人員情況姓名性別年齡工種用工形式進場日期傷亡情況非職工傷亡人員情況姓名性別年齡身份證號傷亡情況意外傷害保險登記表工程名稱工程地點施工單位項目負責人開工日期竣工日期建筑面積保險費額保險期限承建單位保險合同號填表人： 填表日期： 年 月 日填表說明：1、 施工單位必須為施工現場人員

44、辦理意外傷害保險，支付保險費。實行施工總承包的由總承包單位支付以意外傷害保險費，期限自建設工程開工之日起至竣工驗收合格止。2、 保險合同復印件附在表后，以備查驗。第九節 安全警示標志安全警示標志平面布置圖工程名稱： 施工單位：審批表： 繪制人： 日期： 年 月 日施工現場安全警示標志檢查表工程名稱： 施工單位：序號安全標志牌名稱應設數量現場設置與布置圖對照情況整改情況相符不相符1禁止吸煙2禁止煙火3禁止通行4禁放易燃物5禁止拋物6帶電合閘7修理時禁止轉動8運轉時禁止加油9禁止跨越10禁止堆放貨物11禁止攀登12禁止靠近13禁止飲用14禁止吊籃乘人15禁止探頭16禁止停留17注意安全18高壓危險

45、 禁止攀登19有電危險20當心火災21當心觸電22當心中毒23當心機械傷人24當心傷手25當心吊物26當心扎腳27當心落物28當心墜落施工現場安全警示標志檢查表（續表）序號安全標志牌名稱應設數量現場設置與布置圖對照情況整改情況相符不相符29當心車輛30當心弧光31當心冒頂32當心塌方33當心坑洞34當心電纜35當心滑跌36必須戴防護眼鏡37必須戴安全帽38必須戴防護口罩39必須戴防護手套40必須穿防護鞋41必須系安全帶42安全通道43火警電話11944地下消火栓45地上消火栓46消防水帶47滅火器48消防水泵接合器49限載 kg50不戴安全帽不準進入工地檢查人員簽名：年 月 日監理單位意見年

46、月 日第十節 設備設施驗收表安全防護用具進場查驗登記表工程項目： 施工單位：序號名 稱型號規格數量許可證號合格證號檢驗報告結論驗收人驗收日期現場負責人： 專職安全員：填表人： 填表日期： 年 月 日機械設備進場查驗登記表工程項目： 施工單位：序號名 稱型號規格數量許可證號合格證號檢驗報告結論驗收人驗收日期現場負責人： 專職安全員：填表人： 填表日期： 年 月 日施工機具及配件進場查驗登記表工程項目： 施工單位：序號名 稱型號規格數量許可證號合格證號檢驗報告結論驗收人驗收日期現場負責人： 專職安全員：填表人： 填表日期： 年 月 日井字架（龍門架）安裝驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包

47、負責人安裝單位安裝資格情況檢測單位資質證號設備名稱規格型號出廠編號自編號擬安裝高度m初安裝高度m額定起重量t扒桿工作半徑m安裝時間驗收時間序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一管理與資料起重機械基礎（隱蔽工程）驗收記錄井架垂直度測量記錄經審批的安裝（拆除）方案井架安裝前的機械及結構性能檢測報告有健全的安全管理制度和崗位責任制吊籃容許載重標志牌、嚴禁乘人警告牌、安全技術操作規程牌、定人定機牌、驗收合格牌齊全操作人員已接受技術交底、進場教育及經培訓合格持證上崗二結構部分各結構防腐，主要受力桿件斷面腐蝕量應不大于原尺寸的10%各連接桿件螺栓齊全，固定牢固滑輪無缺損及嚴重磨損，安裝符合要求且

48、牢固防脫槽裝置有效架體的垂直度偏差，新機不大于全高5，各次使用的不大于全高不超過3，并不得超過200mm三吊臂卷揚機安裝平穩牢固，且距第一導向輪中心距離不少于卷筒長度的1520倍鋼絲繩放出最大長度后，卷筒上至少保留三圈，卷筒兩端凸緣至外層鋼絲繩的距離，不得小于鋼絲繩直徑的2倍鋼絲繩直徑與繩卡匹配正確，繩卡間距合理，鞍座放置以及繩卡數量符合要求鋼絲繩符合國家安全使用規定，工作時無拖地、浸水、有過路保護卷筒上應安裝防脫繩裝置卷揚機上方應搭設能防落物沖擊和防曬防護棚井字架（龍門架）安裝驗收表（續表）序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果四井架與輸電線路距離及電器防 護設置專用電箱，工作照明與

49、主電源開關相對獨立，門鎖齊全，防雨良好，防短路、失壓過電流漏電保護裝置靈敏可靠防雷接地連接應符合規定，接地電阻不應大于10井架的金屬結構和纜風繩的任何部位與架空輸電線的安全距離應符合規定，否則應有可靠的防護五安全防護裝置必須裝設停靠裝置，且須靈活可靠各樓層的通道口，應設置常閉型的防護門或防護圍欄，且須牢固、靈活可靠必須裝設吊籃進出料口安全門，兩側設圍欄并應與安全停靠裝置互為聯動且須靈活可靠井架架體地面進料口需有與吊籃安全門聯動的安全門，其上方必須設置防護棚，搭設應符合要求必須設置上行程限位器（高井架還應設置下限位器），宜安裝在卷揚機卷筒軸端或導向滑輪上部適當位置應裝設緊急斷電開關，安裝必須符合

50、要求有可靠的通訊聯絡系統六架體穩定基礎基礎應符合要求，地腳螺栓連接牢固，無積水且有排水措施纜風繩纜風繩應采用直徑不小于9.3mm的鋼絲繩架高在20m以下時，至少設一組纜風繩，21-30m時，不少于2組纜風繩纜風繩與地面成45-60夾角，地錨、花籃螺栓、繩卡固定應符合要求附墻架30m以上高度井架必須采用剛性附墻架，其間距不宜大于9m附墻架與建筑結構的連接應符合要求，剛性桿件桿件與預埋的連接應牢固可靠架體頂部的自由高度不得大于6m檢測結論（附檢測報告）驗收結論驗收人簽 名總包單位分包單位出租單位安裝單位 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日施

51、工電梯基礎驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人驗收項目及標準要求實測數據驗收結論基礎的承載能力不小于 KN/m2土的干密度 g/cm2基礎混凝土強度 （并附試驗報告）基礎周圍有無排水設施基礎地下有無暗溝、孔洞（附釬探資料）混凝土基礎尺寸（預埋件尺寸）和地腳螺栓數量、規格是否符合圖紙及說明書要求混凝土基礎表面平整情況驗收結論：年 月 日驗收人簽名總包單位分包單位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日外用電梯安裝驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人安裝單位安裝資格情況檢測單位資質證號設備名稱規格型號出廠編號自編號擬安裝高度m初安裝高度m嬌廂 t人安裝時間年 月 日驗

52、收時間年 月 日序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料部分起重機械基礎（隱蔽工程）驗收記錄施工電梯垂直度測量記錄經審批的安裝（拆除）方案有健全的安全管理制度和崗位責任制荷載標志牌、操作規程牌，機長、司機、定人定機牌，驗收安全警示牌、驗收合格牌齊全司機已接受技術交底、進場教育及經培訓合格持證上崗二結構部分各結構防腐，受力桿件無嚴重腐蝕各部位連接螺栓緊固牢靠附墻件安裝間距不大于9m，預埋件、附墻桿件連接緊固牢靠本機要求自由高度應符合要求架體的垂直度偏差不得超過5基礎平整，無積水且有排水措施三機械部分鋼絲繩符合安全使用規定、且繩卡數量不少于3個，有雞心環，滑鞍放置正確，且緊固可靠驅動齒

53、輪副嚙隙規定為 mm，切無過度磨損減速機構無異響，無漏油導輪、滾輪調整間隙及磨損符合規定剎車裝置靈敏可靠四電氣部分電纜是否有破損老化，起升下降是否有卡死現象操作盤儀表信號裝置是否齊全完好防雷接地連接應符合規定，接地電阻不大于10電氣設備與金屬結構作保護接零，重復接地電阻小于4外用電梯安裝驗收表（續表）序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果五安全保護裝置與安全防 護上下行程限位裝置安裝符合要求，靈敏度可靠限速器安裝正常，斷電靈敏電磁磨擦片間隙磨損符合規定要求箱籠門、底籠門各電氣機械連鎖開關齊全，靈敏可靠門欄開啟正常底層進出口處有安全防護網，并符合防護要求各樓層通道口，必須裝設防護門及防護

54、圍欄，且須牢固，靈敏可靠上下聯絡信號齊備有效，載重量指示器，靈活可靠六空載試驗電氣系統、連鎖裝置、操作系統功能及動作準確安全保護裝置動作準確、可靠傳動機構平穩、無明顯沖擊、振動及油箱漏油等異常現象額定荷載試驗額定荷載試驗： 重量： t電氣系統、連鎖裝置、操作系統正常、動作準確安全保護裝置動作準確、可靠傳動機構平穩、無明顯沖擊、振動及油箱漏油等異常現象超載試驗超載試驗：125% 重量 t（新機初裝時），正常超載試驗110% 重量 t電氣系統、連鎖裝置及操作系統正常、動作準確安全保護裝置動作準確、可靠金屬結構部分不得出現永久變形，可見裂紋、連接損壞、松動現象傳動機構不得有異常現象注：雙籠電梯分別對

55、主副梯籠進行試驗墜落試驗電梯的結構及連接應無任何損壞及永久變形電梯箱籠底板在各方向的水平度偏差，不大于30mm注：墜落試驗后，須調整速度限制器正常狀態檢測結論（附檢測報告）驗收結論驗收人簽 名總包單位分包單位出租單位安裝單位 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日施工電梯加節安裝驗收表年 月 日工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人設備編號施工地點規格型號原高度接高后高 度項 目檢 查 內 容結果接高前檢查天輪及配重是否按要求拆下附著件、標準節型號及數量是否正確、齊全附著件、標準節是否有開焊、變形和裂紋問題吊桿是否靈活可靠、吊具是否齊

56、全吊籠起、制動是否正常、無異常響聲安全裝置是否靈敏、可靠地線是否壓接牢固在使用控制盒操作時，其他操作裝置應均不起作用，但吊籠的安全裝置仍應起保護裝置接高后檢查標準節連結是否可靠，螺栓是否齊全標準節連結螺栓擰緊力矩是否符合技術要求導軌架安裝垂直誤差是否符合技術要求天輪與配重安裝是否符合技術要求限位開關、極限開關安裝是否符合技術要求，是否靈敏、可靠附著件的安裝是否符合技術要求附著架的安裝間距是 m（說明書要求 m）驗收結論：年 月 日驗收人簽名總包單位分包單位監理單位意見： 專業監理工程師： 年 月 日塔式起重機基礎驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人檢 查（測）項 目檢 查（測）結

57、 果結論塔吊基礎設計方案路基允許承載力 Kn/m2鋼筋、預埋件隱蔽驗收記錄樁驗收記錄基礎平臺平整度基礎平臺尺寸暗溝、防空洞、坑（有、無）排水溝（有、無）高壓線（有、無）混凝土強度（附實驗報告）驗收結論：年 月 日驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日塔式起重機安裝驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人安裝單位安裝資格情況檢測單位資質證號設備名稱規格型號出廠編號自 編 號安裝高度m回轉半徑m最大起重量t安裝時間年 月 日驗收時間年 月 日負荷試驗項 目最 大 幅 度檢 驗 記 錄結 論半徑（m）吊重（t）滿負荷100%靜負荷125%（只對新機

58、初裝時進行）動負荷110%序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料部分起重機械基礎（隱蔽工程）驗收記錄塔式起重機垂直度測量記錄經審批的安裝（拆除）方案有健全的安全管理制度和崗位責任制有荷載警示標志牌、限載標志牌、操作規程牌、司機、指揮定人定機牌，驗收合格牌齊全司機、指揮人員已接受技術交底、進場教育并經培訓持證上崗資料基礎有基礎設計圖，按圖紙放線定位地基持力層情況是否與方案一致混凝土強度等級是否符合要求鋼筋是否符合設計要求預埋件（螺栓）定位尺寸，誤差：-1+1斷面尺寸是否符合要求，誤差：-8+5基礎頂面標高是否符合要求，基礎水平度誤差，L（ ） （ ）（ ） （ ）二結構部分各結構防

59、腐好，主要受力構件斷面腐蝕深度應不大于原尺寸的10%各部連接螺栓、銷、軸緊固牢靠安全防護裝置安裝齊全塔式起重機塔身軸心對支承面的側向垂直度：新機偏差不大于1/1000，舊機偏差不大于3/1000，基礎無積水塔式起重機安裝驗收表（續表）序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果三機械部分減速機構無異響、無漏油各剎車裝置靈敏可靠聯軸器無裂紋，聯結牢固，運行無異響各滑輪、滾輪完好，無過度磨損鋼絲繩潤滑良好，符合國家安全使用規定放出最大長度后，卷筒上至少保留3圈，兩端的突沿到最外層鋼絲繩的距離不小于鋼絲繩直徑的2倍吊鉤不得有裂紋，不得補焊，磨損和變形不得超標準，并有可靠的防脫鉤保險裝置四安全距離與

60、防護塔機距輸電線 路塔機金屬結構任何部件與架空輸電線的安全距離應符合規定，否則應有可靠的防護塔機設專用電箱，由專用電纜供電，進線端設斷路器，垂直輸送電纜應按規定間隔固定避雷線的接地應符合規定，接地電阻不大于4主電路、控制電路的絕緣電阻應不小于0.5M五安全裝置力矩限制器靈敏可靠起重量限制器靈敏可靠起升高度限位器靈敏可靠變幅小車行程限位器靈敏可靠回轉限位靈敏可靠吊鉤、卷筒保險裝置完整可靠檢測結論（附檢測報告）驗收結論驗收人簽 名總包單位分包單位出租單位安裝單位 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日起重吊裝安裝驗收表工程名稱施工單位項目負責人

61、分包單位分包負責人安裝單位安裝資格情況檢測單位資質證號序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料部分施工單位有專業資質，作業人員持證上崗有施工方案，針對性強，審批手續完備有安全操作規程及安全技術交底記錄二起重機起重機符合施工方案要求經檢測合格超高限位器、力矩限制器、臂桿幅度指示器、吊鉤保險裝置符合要求三起重扒桿應符合作業工藝要求規格尺寸通過設計計算確定，并經上級技術部門審批材料、尺寸及組裝形式符合設計并經檢測合格經1.2倍額定荷載試吊確認符合要求鋼絲繩、纜風繩、地錨等符合施工方案要求檢測結論驗收結論驗收人簽 名總包單位分包單位出租單位安裝單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年

62、 月 日 監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日施工機具安裝驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人安裝單位安裝資格情況機具安裝位置驗收日期序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一平刨外露傳動部位必須有防護罩，刀刃外裝有護手防護裝置，露天放置要有防雨棚刀片與刀片螺絲的硬度、重量必須一致，刀架夾板必須平整貼緊，合金刀片焊縫的高度不得超出刀頭，刀片緊固螺絲應接入刀片槽內，槽端離刀背不得小于10mm平刨必須單獨使用一臺電動機，不得與其他機械合用一臺電機漏電保護開關靈敏、匹配，保護接零符合要求掛設安全技術操作規程牌二圓盤踞鋸片必須平整，不應有裂紋，鋸齒應尖銳，不得連續缺齒兩個鋸盤

63、護罩、分料器（鋸尾刀）、防護擋板安全裝置齊全有效傳動部位防護罩齊全牢固操作必須用單向密封式電動開關漏電保護開關靈敏、匹配、保護接零正確可靠掛設安全技術操作規程牌三鋼筋機械鋼筋機械包括：鋼筋切斷機、鋼筋彎曲機、鋼筋冷拉機、預應力鋼筋拉伸機、鋼筋調直機等機械的安裝必須穩固，保持水平位置傳動機構間隙符合要求，齒輪嚙合和滑動部位潤滑良好，運行無異響，外露傳動部分有防護罩室內安裝應有防雨棚，機旁應有存放材料、半成品的場地。場地兩端外側應有防護欄桿和警告標志漏電保護開關靈敏、匹配，保護接零正確可靠四攪拌機機體安裝和作業平臺平穩，有防雨操作棚傳動部位有防護罩，離和器、制動器、鋼絲繩等符合規定操作手柄有保險裝

64、置料斗保險掛鉤齊全完好掛設安全技術操作規程應設置專用開關箱，保護接零正確可靠，漏電保護器靈敏、匹配施工機具安裝驗收表（續表）序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果五電焊機電焊機應設置專用開關箱，裝置隔離開關、自動開關、漏電保護開關、弧焊機防觸電保護器靈敏可靠一次側電源線不應大于5M，進線處必須設置防護罩電焊機露天放置應有防雨棚焊把線接頭不得超過3處或絕緣老化保護接零正確，可靠掛設安全技術操作規程六潛水泵潛水泵應絕緣可靠設置專用開關箱。漏電保護器額定漏電動作電流不大于15mA、動作時間0.1s并靈敏可靠保護接零正確七打樁機有產品質量合格證機組成員有安全培訓上崗證，操作手有特殊工種證距離附

65、近高壓線在安全操作距離內機械性能良好，符合說明書中技術指標機械維修保養及時并做到調整、緊固、潤滑、防腐、清潔好安全防護裝置齊全有效傳動部位連接可靠，運行良好監測指示儀表警報器、照明燈完整無損超高限位裝置齊全可靠打樁機應設專用電箱，漏電保護器靈敏匹配，接零保護正確掛設安全技術操作規程檢測結論驗收人簽 名總包單位分包單位出租單位安裝單位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日腳手架基礎驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執行標準及編號搭設高度驗 收 內 容 和 標 準實測實量實查驗收結果在25m以 下1.符合施工方案要求2.素土

66、逐層夯實找平滿足承載力要求，上面鋪5cm厚木板3.底座標高高于自然地坪50mm4.有排水措施在25m50m1.符合施工方案要求2.回填土必須嚴格分層夯實平整，地基承載經過核算達到要求時，可用枕木支墊，或在地基上加鋪20cm厚道渣，其上鋪設混凝土板，在仰鋪1216槽鋼3.地基應里高外低，坡度不少于3%4.有排水措施超過50m1. 符合施工方案要求2.鏟除厚地基土，分層夯實深1m左右的3：7灰土，或澆筑50cm厚混凝土基礎，采用枕木支墊3. 地基應高于自然地坪50mm4. 有排水措施驗收結論：年 月 日驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日扣件式鋼管腳手架

67、驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執行標準及編號驗收部位：搭設高度： m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一施工方案搭設單位應取得腳手架搭設資質，架子工持證上崗腳手架搭設前必須編制施工組織設計，審批手續完備搭設高度50m以下腳手架應有連墻桿、立桿地基承載力設計計算搭設高度超過50m時，應有完整設計計算書立桿、大橫桿、小橫桿間距符合設計和規范要求必須設置縱橫掃地桿并符合要求二立桿基礎基礎經驗收合格，平整堅實與方案一致，有排水設施立桿底部有底座或墊板符合方案要求并應準確放線定位立桿沒有因地基下沉懸空的情況三剪刀撐與連墻桿剪刀撐按要求沿腳手架高度連續設置，每道

68、剪刀撐寬度不小于4跨（6m），角度4560按方案要求設置連墻拉接點：高度在50m以下的雙排架和高度在24m以下的單排架每根連墻桿覆蓋面積40；高度在50m以上的雙排架每根連墻桿覆蓋面積27高度超過24m以上的雙排腳手架必須用剛性連墻桿與建筑物可靠連接高度在24m以下宜采用剛性連墻件與建筑物可靠連接，亦可采用拉筋和頂撐配合使用的附墻連接方式四桿件連接步距、縱距、橫距和立桿垂直度搭接誤差符合規范要求；相鄰立桿接駁口須錯開不小于500mm，除頂層可采用搭接外，其余接頭必須采用對接扣件連接大橫桿搭接長度不小于1m，等間距設置3個旋轉扣件固定縱、橫水平桿根據腳手板鋪設方式與立桿正確連接扣件緊固力矩控制在

69、4065Nm扣件式鋼管腳手架驗收表（續表）序號檢查項目驗 收 內 容 和 標 準實測實量實查驗收結果五腳手板與防護欄桿施工層滿鋪腳手板，其材質符合要求腳手板對接接頭外伸長度130150mm，腳手板搭接接頭長度應大于200mm，腳手板固定可靠腳手架施工層搭設不低于1.2m高的防護欄桿和180mm的擋腳板，并用密目安全網防護六材質腳手架材質符合方案或計算書要求禁止鋼木（竹）混搭材質（鋼管及扣件）有出廠質量合格證使用的鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕七架體安全防護腳手架外立桿內側滿掛密目式安全網封閉施工層腳手架內立桿與建筑物之間用平網或其他措施防護，并符合方案要求八通道架體已設上下通道（斜道）坡度宜采用

70、1：3防滑條間距不大于250300mm，有防護欄桿及擋腳板，并符合規范要求九卸料平臺卸料平臺承重量已經設計計算卸料平臺不得與腳手架連接，必須與建筑物拉結已掛設平臺限載標志牌驗收結論：年 月 日驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日門型腳手架驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執行標準及編號驗收部位：搭設高度： m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料部分搭設單位應取得腳手架搭設資質，架子工持證上崗腳手架搭設前必須編制施工組織設計，審批手續完備腳手架高度超過60m時，有設計計算書并經上級審批有安全操作規程及安全技術

71、交底記錄腳手架構件有出廠合格證書或質量合格標志二架體基礎搭設高度在25m以下時，夯實、墊5cm厚板搭設高度在2545m時，夯實、鋪上15cm厚道渣夯實，再鋪木板或槽鋼搭設高度超過45m時，應對基礎進行設計計算確定底步架下端縱橫設置掃地桿，調整門架不均勻沉降三架體穩定門架內外側均應設高叉支撐、并與門架立桿鎖牢采用剛性連墻件：架高45m時，垂直6m，每兩層設一處，水平8m；架高4560m時，垂直4m，水平6m水平架的設置：架高45m時，每二步門架設一道，架高4560m時，每步門架設一道剪刀撐：架高20m，外側每隔4步設置一道，并形成水平閉合圈，寬度為48m，與地面夾角4560；接長采用搭接50cm

72、四桿件鎖件不同產品的門架與零配件不得混用上下門架的組裝必須設置連接棒及鎖臂各部件的鎖臂、搭鉤等必須處于鎖緊狀態五腳手架作業層應連續滿鋪扣式腳手板，其搭鉤應與門架橫梁扣緊，用滑動擋板鎖牢采用一般腳手板時，應與門架橫桿綁牢，嚴禁出現探頭板，并沿高度每步設置一道水平加固桿或水平架門型腳手架驗收表（續表）序號檢查項目驗 收 內 容 和 標 準實測實量實查驗收結果六架體作業層外側設置兩道防護欄桿荷擋腳板，應符合規范要求架體外側用密目式安全網封閉供作業人員上下使用的鋼梯應鎖扣牢固七架體安全防護門架及其配件的規格，質量應符合門式腳手架的規定主要受力桿件變形較嚴重，銹蝕面積達50%以上，有片狀剝落，不能修復和

73、經性能試驗不能滿足要求的，應報廢處理八荷載均布施工荷載結構架3kN/m2，裝飾架2kN/m2同時有兩個以上作業層時，在一個架距內各作業層的施工均布荷載總和不得超過5kN/m2九垂直度與水平度垂直度每步架允許偏差（mm）h/1000及2.0腳手架整體允許偏差（mm）H/600及5.0水平度一跨距內水平架兩端高差允許偏差（mm）l/600及3.0腳手架整體差允許偏差（mm）L/600及50驗收結論：年 月 日驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日懸挑式腳手架驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執行標準及編號驗收部位：搭設高度： m材質型號

74、序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料部分施工單位有專業資質，架子工持證上崗有施工方案，具體和指導性強，有設計計算書，審批手續完備腳手架分段搭設分層驗收，資料齊全有安全操作規程及安全技術交底記錄二架體穩定外挑桿件與建筑結構連接采用焊接或螺栓連接，不得采用扣件連接懸挑梁安裝符合設計要求立桿底部牢固架體與建筑結構拉接，垂直不大于二步，水平不大于三跨三安全防護施工層外側設置1.2m高防護欄桿和18cm高的擋腳板架體外側用密目式安全網嚴密封閉腳手板滿鋪、牢固，不得有探頭板作業層下用平網嚴密防護四荷載腳手架荷載不得超過規定驗收結論：年 月 日驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意

75、見：專業監理工程師： 年 月 日掛腳手架驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執行標準及編號驗收部位：搭設高度： m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料部分施工單位有專業資質，架子工持證上崗有施工方案，具體和指導性強，有設計計算書，審批手續完備腳手架進場有驗收手續每次使用前經檢查驗收合格荷資料齊全有安全操作規程及安全技術交底記錄二架體結構架體制作與組裝符合設計要求懸掛點有設計，合理懸掛點部件制作及埋設有設計，合理懸掛點間距2m材質符合設計要求，桿件無嚴重變形和局部開焊桿件、部件刷防銹漆三安全防護施工層外側設置1.2m高防護欄桿和18cm高的擋腳板架體外側

76、用密目式安全網嚴密封閉腳手板必須使用5cm厚木板，不得使用竹腳手板，必須滿鋪、牢固，不得有探頭板腳手架底部封閉嚴密四荷載施工荷載不得超過1 kN/m2第一次使用前經荷載試驗驗收結論：年 月 日驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日吊籃腳手架驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執行標準及編號驗收部位：搭設高度： m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料部分施工單位有專業資質，架子工持證上崗有施工方案，具體和指導性強，有設計計算書，審批手續完備每次提升后經驗收合格提升和作業前有安全技術交底記錄有安全操作規程二安全裝置

77、挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效吊籃組裝符合設計要求電動（手動）葫蘆使用合格產品，保險卡有效，吊鉤有保險吊籃保險繩有效三安全防護腳手板材質符合設計要求， 滿鋪，不得有探頭板吊籃外側立網封閉吊籃平臺寬0.81m，長度不宜超過6m，吊籃與建筑結構有緊固措施單片吊籃升降兩端有防護兩片吊籃連在一起同時升降有同步裝置多層作業有防護頂板四荷載施工荷載符合設計規定吊籃使用前經荷載試驗合格驗收結論：年 月 日驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日附著式升降腳手架（整體提升腳手架或爬架）驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執行標準及編號驗收部位：搭設高度

78、： m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料部分施工單位應取得附者升降腳手架搭設專業資質，架子工持證上崗腳手架搭設前必須編制施工方案，有設計計算書和審批手續有安全操作規程及安全技術交底記錄各種材料、設備、工具合格證、材質證明防墜落裝置有專門的檢查方法和管理措施，并附試驗報告二架體幾何尺寸架體高度不應大于5倍層高，架體寬度不小于1.2m架體支承跨度直線布置不大于8m，折線或曲線布置不大于5.4m架體全高與支承跨度的乘積不大于110m2架體懸臂高度不大于6m和2/5架體高度整體架架體懸長度不大于3m和1/2，單片架不大于水平支承跨度的1/4三架體結構受力主框架采用焊接或螺栓連

79、接架體水平梁采用焊或螺栓連接的桁架式結構，局部采用扣件腳手架桿件時，長度不大于2m架體各節點桿軸線應匯交于一點；按要求設置剪刀撐架體的吊拉點、附著支承點、升降機設置處、防傾、防墜裝置設置處、架體轉角和斷開處應采取可靠的加強措施卸料平臺荷載應傳遞到結構上四附著支承機構穿墻螺栓使用雙螺母，螺紋露出螺母不少于3扣在升降和使用工況下，每一架體豎向主框架能夠承受該跨全部設計荷載的附著支承構造不少于2套附著式升降腳手架（整體提升腳手架或爬架）驗收表（續表）序號檢查項目驗 收 內 容 和 標 準實測實量實查驗收結果五防傾防墜裝置同一豎向平面內防傾裝置不少于2套，支承點間距不小于架體全高的1/3每架體豎向主框

80、架必須設置一個防墜裝置，防墜裝置與提升設備必須分別設置在兩套附著支承結構上六提升裝置提升設備工作性能滿足使用要求，升降吊點超過兩點不得使用手拉葫蘆升降過程平穩可靠，具有超載和欠載報警停機功能可分別進行整體和局部提升和下降操作，能有效控制和調整提升設備的同步性相鄰提升點的高差不大于30mm，整體架的高差不大于80mm電動升降腳手架控制系統電源、電纜及控制柜應符合用電安全要求七安全防護架體外側用密目式安全網封閉架體底層應滿鋪腳手板并用平網或密目安全網兜底，并設置可折起的翻板作業層外側必須設置1.2m高，上、下兩道欄桿，并設擋腳板架體開口和斷開處必須有可靠的防止人員和物品墜落措施驗收結論：年 月 日

81、驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日模板工程驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執行標準及編號驗收部位：安裝日期：立柱材料和規格：模板材料和規格： 層高： m序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一安全施工方案模板工程專項安全施工方案（或設計）審批手續完備有效修改安全施工方案（或設計）須原審批部門批準高度大于或等于4.5m的高支模的安全施工技術方案應有模板及支架系統的設計（計算書）包括施工荷載、系統強度、剛度穩定性、防傾覆及支承層地面或樓面的承載力的驗算，支架構造荷架設密度符合計算確定立柱或鋼支柱間距根據混凝土輸送方法制定有

82、針對性的安全技術措施二立柱穩定支架模板的立柱材料符合方案要求立柱基礎必須堅固，滿足立柱承載力要求立柱底部應鋪設木墊塊，鋼管立柱應采用底座構件立柱間距必須按安全施工技術方案（計算書）要求搭設，支架立桿應豎直設置2m高度的垂直允許偏差為15cm上下層立柱接頭應牢固可靠，接頭宜采用穿心套接駁扣或臂扣鎖緊。接頭在水平位置宜錯開不少于15cm立柱與支承模板的木枋或鋼坊要有可靠的連接三水平拉桿與剪刀撐立柱在4.5m以下部分宜設置不少于二道的橫水平拉桿，其中下道拉桿其間距地面20cm作為掃地桿設置，然后沿豎向每隔不大于1.5m設一道在立柱4.5m以上部分每增高1.5m相應增加一道水平拉桿，水平拉桿與立柱有可

83、靠連接剪刀撐與樓地面一般成45角，由樓地面一直駁到頂部，與立桿連接牢固 支撐主梁的立柱必須按方案（設計書）中確定和加密間距搭設，并在立柱的兩側邊設置剪刀撐，當結構跨度大于或等于10m時，剪刀撐設置間距不得超過5m模板工程驗收表（續表）序號檢查項目驗 收 內 容 和 標 準實測實量實查驗收結果四附著支承機構模板上承受的荷載不得超過設計規定值。荷載的類型包括：模板及其支架自重、新澆混凝土自重、鋼筋自重、泵送混凝土垂直和水平荷載、混凝土輸送泵的振動力，施工人員及施工設備荷載，振動混凝土時產生的荷載，新澆筑混凝土對模板側面的壓力，傾倒混凝土時產生荷載等模板上的物料必須均勻擺放六作業環境模板及其系統在安

84、裝過程中，必須設置防傾覆的臨時固定設施高支模施工現場應搭設工作梯、作業人員不得爬支模上下高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護作業面臨邊防護及孔洞封嚴措施應到位垂直交叉作業上下應有隔離防護措施七方案中其他要求驗收結論：年 月 日驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日臨邊洞口防護驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人形象進度防護責任人序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料有臨邊和洞口防護方案，做到防護規范化、標準化、工具化實際防護與圖紙或方案相同二洞口防護電梯井口必須設防護欄桿或固定柵門電梯井內應每隔兩層并最多隔10m設一道安

85、全網2050cm洞口已用蓋板防護并固定50150cm洞口已用鋼管搭成網格，上面鋪板防護。或用混凝土中鋼筋組成不大于20cm網格防護150cm以上洞口周邊用鋼管做防護欄桿（能承受1000N拉力），洞口用安全平網封閉三臨邊防護防護欄桿應由上下兩道橫桿及欄桿柱組成，上桿離地高度為1.01.2m，下桿距地高度0.50.6m基坑周邊固定時，鋼管插入地面5070cm，鋼管離邊口距離大于50cm在混凝土樓面、屋面或墻面固定時，可用預埋件與鋼管或鋼筋焊牢采用木、竹欄桿時可在預埋件上焊接30cm長的505角鋼，上下各鉆一孔用10螺栓與竹、木桿件栓牢欄桿必須自上而下用安全立網封閉或欄桿下邊設置18cm擋腳板四防護

86、質量防護到位，沒有漏防并符合要求落實責任人，經常性檢查整改并有記錄欄桿柱的固定及其橫桿的連接，在桿件的任何部分都能承受任何方向的1000N外力驗收結論：年 月 日驗收人簽名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日施工現場臨時用電驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人施工執行標準及編號序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一外電防護小于安全距離時，防護措施應符合要求，封閉嚴密二線路架設采用TN-S系統，工作接地符合規范要求，專用保護零線的截面不小于工作零線的截面。與電氣設備相連接的保護零線應為截面不小于2.5mm2的絕緣多股銅線，且為綠/黃雙色線

87、，保護零線與工作零線不混接按施工平面設計布置，按規定架空敷設，架空線路最大弧度與施工現場地面最小垂直距離4m。禁止與金屬物（腳手架）直接纏繞，無拖地現象，電纜采用五芯電纜，埋地符合要求線桿、橫擔設置牢固，線間用絕緣隔開，禁止使用金屬裸線作綁線。線徑合理，無破皮老化三配電開關箱采用三級配電二級漏電保護，未級開關箱有漏電保護，且漏電保護參數匹配，實行一機一閘一漏一箱開關箱、鎖、防雨、安全標志、編號齊全，安裝位置恰當、整齊，方便操作，周圍無雜物箱內電器設備施完整、有效，參數與設備匹配，配電布置合理，并有標記箱體采用金屬箱，底板用絕緣板或金屬板，不允許用木板保險絲參數適當，嚴禁用銅（鐵）線代替四現場照

88、明照明與動力線路分開，有專用回路，有漏電保護燈具金屬外殼作接零保護市內線路及燈具安裝高度大于2.4m，低于2.4m采用安全電壓供電特殊場所應使用安全電壓，潮濕作業使用24V以下安全電壓五用電管理有專項臨時用電施工組織設計，內容齊全。有施工用電定期檢查及電工巡視檢查，有維修、檢查記錄有接地、防雷接地電阻測試記錄，參數符合要求六設備用電設備完好，線路、開關等接地接零，符合安全技術要求驗收結論：年 月 日驗收人簽 名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日人工挖孔樁防護驗收表工程名稱施工單位項目負責人分包單位分包負責人序號檢查項目檢查內容與要求實測實量實查驗收結果一資料

89、有經審批的安全施工組織設計有檢測記錄日常氣體測試記錄潛水泵維修保養及絕緣檢測記錄各工種安全操作規程特種作業人員持證上崗有班組安全活動記錄二防護基坑臨邊防護符合要求有上下通道三井孔周邊防護第一護壁高出地面25cm及以上井孔周邊有防護欄桿并符合要求成孔后有蓋孔板四井內防護井內有半圓平板（網）防護井內有上下梯上下聯絡信號明確五送風送風管、設備數量滿足并性能完好風管材質符合要求不破損孔深超過5m，施工過程堅持送風六護壁拆模護壁及時護壁拆模應經工程技術人員同意七井內作業井內作業，井上有人監護井內作業人員必須戴安全帽，系安全帶或安全繩遵守操作規程井內抽水，作業人員必須脫離水面八氣體測試與急救已具備性能良好

90、的氣體檢測儀器有經培訓急救人員及器具（氧氣、防毒面具）人工挖孔樁防護驗收表（續表）序號檢查項目驗 收 內 容 和 標 準實測實量實查驗收結果九現場照明井孔內使用12V安全電壓照明井孔內照明亮度不低于60W井孔內已使用防水電纜和防水燈泡。電線無老化或絕緣損壞并綁在絕緣子上十電箱配電系統符合規范要求，漏電保護器動作電流不大于15mA電箱配置正確十一卷揚設備不允許使用手搖葫蘆，必須使用小卷揚機卷揚機應超高限位保險裝置，并靈敏可靠鋼絲繩、繩卡符合規范要求卷揚機底座固定牢固有可靠的保護接零十二施工機具施工機具性能良好，并有可靠的保護接零傳動部位有防護并符合要求安裝符合規范要求驗收結論：年 月 日驗收人簽

91、名總 包 單 位分 包 單 位監理單位意見：專業監理工程師： 年 月 日第十一節 驗證資料產品質量證明文件匯總表 AQ2.11.1 工程名稱： 施工單位： 序號 設備及主要材料名稱 型號規格 數量 出廠時間 生產廠家 產品質量證明文件 ( 含出廠合格證及檢驗報告等 ) 名稱 卷內頁碼 項目負責人 專職安全員： 填表人： 填表日期： 年 月 日 設備設施檢驗檢測匯總表AQ2.11.2工程名稱： 施工單位： 序號 設備、設施名稱型號規格 自編號檢驗檢測單位檢測報告編號檢測時間檢測結論項目負責人 專職安全員： 填表人： 填表日期： 年 月 日第十二節 報 審 表施工組織設計（專項施工方案）報審表 A

92、Q2.12.1 工程名稱： 編號：致： （監理單位） 我方已完成了 施工組織設計（專項施工方案）的編制，并經公司技術負責人批準，清予以審查。附：承包單位（章）： 項目負責人： 日 期： 專業監理工程師審查意見：專業監理工程師： 日 期： 總監理工程師審查意見： 項目監理機構： 總監理工程師： 日 期： 應急救援預案審批表 AQ2.12.2 工程名稱： ( 施工企業 ) : 我項目部已編制應急救援預案，請公司技術負責人 ( 總工程師 ) 審批。 附件：應急救援預案 項目部 ( 簽章 ) ： 項目經理 ( 簽名 ) ： 年 月 日 審批意見： 施工單位 ( 章 ) ： 技術負責人總工程師 ( 簽名

93、 ) ： 年 月 日 監理審查意見： 總監理工程師 ( 簽章 ) ： 年 月 日模板拆除審批表 AQ2.12.3 工程名稱： 施工單位： 編號：拆模部位混凝土澆筑時間混凝土設計強度試驗強度拆模條件申請人： 年 月 日審批意見項目技術負責人： 年 月 日監理意見專業監理工程師： 年 月 日第十三節 文 明 施 工動火作業審批表 AQ2.13.2 工程名稱： 施工單位： 申請動火單位 動火班組 動火部位 動火作業級別及種類 ( 用火、氣焊、電焊等 ) 級動火 動火作業起止時間 由 年月日時 分起至 年月日時 分止 動火原因、防火的主要安全措施和配備的消防器材： 監護人： 申請人： 年 月 日 審批

94、意見： 審批人簽名： 年 月 日 動火監護和作業后施工現場處理情況： 作業人簽名： 監護人簽名： 年 月 日急救人員登記表AQ4.13.3 工程名稱： 施工單位： 序號 姓名 性別 年齡 職務 發證機關 證件編號 有效期至年月 備注 項目負責人： 專職安全員： 填表人： 填表日期： 年月日義務消防人員登記表 AQ4.13.4 工程名稱： 施工單位： 序號 姓名 性別 年齡 職務 發證機關 證件編號 有效期至年月 備注 項目負責人： 專職安全員： 填表人： 填表日期： 年月日廚房工作人員健康證登記表 AQ4.13.5 工程名稱： 施工單位： 序號 姓名 性別 出生年月發證單位 證件編號 有效期至

95、年月 備注 項目負責人： 專職安全員： 填表人： 填表日期： 年月日施工現場消防重點部位登記表 AQ2.13.7 工程名稱： 序號 部位名稱 消防器材配備情況 防火責任人 檢查時間和結果 項目負責人： 專職安全員： 填表人： 填表日期： 年月日施工現場消防設施驗收表 AQ2.13.6 單位 ( 子單位 ) 工程名稱 施工單位 項目負責人 分包單位 分包負責人 序號 檢查項目 內容和要求檢查結果 一 管理制度 1 落實防火管理制度、三級防火責任制，有明顯的防火標志和宣傳教育 2 落實動火審批制度，嚴格執行“十不燒”規定 3 成立義務消防隊，消防器材專人管理 4 發現火險隱患，按“三定”原則落實整

96、改、有記錄 二 易燃物管理 1 木工間應有禁煙牌，易燃物及時清除 2 易燃物與廚房等處的明火應有安全距離 3 易燃物的堆放應分堆垛和分組放置，每個堆垛面積為：木材不得大于 300 ，堆垛之間應留 3m 寬的消防通道 4 易燃液體應用密封容器盛裝 5 廢棄的易燃物、易燃液體等不得隨便丟棄，應妥善處置 三 防火器材配置 1 含 8 層以上、 20 層以下工程，一般每 1 00m2設2個滅火器2 高度 24m 以上的工程應設置有足夠水量、立管直徑在 2 英寸以上有足夠揚程的高壓水泵和每層設有消防水源接口 3 危險倉庫、油漆間、木工間、木庫每 25配一個種類合適的滅火器，配電間配有種類合適的滅火器 4

97、 大型臨時設施總面積超過 1200的應備有專供消防用的太平桶、積水桶 ( 池 ) ，黃沙池等 5 一般臨時設施區每 100配兩個 10L 滅火器 6 廚房屋面應用防火材料，每 50設二只滅火器 7 熔化瀝青按規定配備消防器材 四 現場防火 1 建筑物內外道路和通道暢通 2 在建工程內不得兼作辦公室、民工宿舍、倉庫 3 高層建筑施工現場上下要有通訊報警裝置 4 嚴禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于 60W 的燈泡 5 設立吸煙區，不得在非指定場所吸煙 6 嚴禁在屋頂用明火熔化柏油 7 施工現場應有可靠的防雷措施 驗收結論 年月日驗收人簽名 總包單位 分包單位 監理單位意見： 專業監理工程師： 年月日