1、工 程 概 況 表(表C1-1)編 號一般情況工程名稱牌樓工程建設(shè)單位委會建設(shè)用途新農(nóng)村美化工程設(shè)計單位建設(shè)地點監(jiān)理單位建筑面積施工單位開工日期竣工日期結(jié)構(gòu)類型鋼筋混凝土基礎(chǔ)類型獨立基礎(chǔ)建筑形式跨路一字型檐高/層數(shù)四柱五樓，檐高5.8米分部主要作法地基與基礎(chǔ)工程大開挖，獨立基礎(chǔ)，主體結(jié)構(gòu)工程C25鋼筋混凝土，四根直徑700承重柱，三間五樓不出頭牌樓裝修工程仿古屋面工程仿古琉璃瓦屋面地面工程混凝土地面油飾彩畫工程全彩繪工程特點本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。 施工組織設(shè)計（施工方案）審批表(表C1-2)編 號工程名稱 牌樓工程結(jié)構(gòu)類型建筑面積建筑形式廡殿式層 數(shù)四柱五

2、樓，檐高5.8米文保等級建設(shè)單位委會施工單位編制部門編 制 人編制時間報審時間審核部門委會審 核 人，批 準(zhǔn) 人批準(zhǔn)時間 審批意見（公章）： 本表由施工單位填寫并保存，報監(jiān)理單位一份。 施工日志(表C1-3)編 號天氣狀況風(fēng)力最高/最低溫度備注白天夜間 生產(chǎn)情況記錄（施工部位、施工內(nèi)容、機械作業(yè)、班組作業(yè)、生產(chǎn)存在問題等） 技術(shù)質(zhì)量安全工作記錄：（技術(shù)質(zhì)量安全活動、檢查評定驗收、技術(shù)質(zhì)量安全問題等） 記錄人日期本表由施工單位填寫并保存。施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄(表C1-4)編 號工程名稱牌樓工程開工日期2016年10月5日施工許可文件號建設(shè)單位委會項目負(fù)責(zé)人設(shè)計單位項目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程

3、師施工單位項目負(fù)責(zé)人項目技術(shù)負(fù)責(zé)人余序號項 目內(nèi) 容1現(xiàn)場質(zhì)量管理制度按照施工組織設(shè)計中施工現(xiàn)場管理制度落實2質(zhì)量責(zé)任制三級質(zhì)量管理已制定3管理人員持崗位證書管理人員已到位4專業(yè)（工種）操作人員持崗位等級證書各工種操作人員已落實5分包單位資質(zhì)與分包單位的管理制度無6施工圖會審情況已通過會審7施工組織設(shè)計、施工方案編制及審批情況已逐級審批通過8施工驗收規(guī)范準(zhǔn)備情況按合同約定同意按古建筑施工驗收規(guī)范執(zhí)行9工程質(zhì)量檢驗制度制度已落實10現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理制度制度已落實1112檢查結(jié)論： 總監(jiān)理工程師 ： （建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人） 年 月 日本表由施工單位填寫，施工單位、監(jiān)理單位各保存一份。材料試

4、驗計劃(表C1-5)編 號工程名稱牌樓工程序號 材 料 名 稱計劃進場數(shù)量試 驗 批 量12345678910111213141515監(jiān)理單位審核人總監(jiān)理工程師：（簽字）技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）本表由施工單位填寫并保存，報監(jiān)理一份。1.按材料需用量和規(guī)范規(guī)定的檢驗（量/批）規(guī)定作出基本試驗計劃。2.施工中根據(jù)進場批次進行動態(tài)管理。3.包括見證取樣送檢。 施工試驗計劃(表C1-6)編 號工程名稱牌樓工程序號試 驗 項 目 名 稱要 求 完 成 時 間12345678910111213141516監(jiān)理單位施工單位總監(jiān)理工程師：（簽字）技術(shù)負(fù)責(zé)人：（簽字）本表由施工單位填寫并保存，報監(jiān)理單位一份。1.按

5、工程量和規(guī)范規(guī)定的檢驗（量/批）規(guī)定作出基本試驗計劃。2.施工中根據(jù)檢驗批進行動態(tài)管理。3.包括見證取樣送檢。施工檢查記錄（通用）(表C1-7)編 號工程名稱檢查項目檢查部位檢查日期檢查依據(jù)：檢查內(nèi)容： 檢查結(jié)論： 復(fù)查意見：復(fù)查人： 復(fù)查日期：施工單位 檢查人員項目負(fù)責(zé)人記錄人員本表由施工單位填寫并保存。建設(shè)工程質(zhì)量事故調(diào)（勘）查記錄(表C1-8)編 號工程名稱日 期年 月 日調(diào)（勘）查時間調(diào)（勘）查地點參加人員單位姓名職務(wù)電話被調(diào)查人陪同調(diào)（勘）查人員調(diào)（勘）查筆錄 現(xiàn)場證物照片 有 無 共 張 共 頁事故證據(jù)資料 有 無 共 張 共 頁被調(diào)查人簽字調(diào)（勘）查人本表由調(diào)查人填寫，各有關(guān)單位

6、均保存一份。建設(shè)工程質(zhì)量事故報告書(表C1-9)編 號工程名稱建設(shè)地點建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位建筑面積（m2）工作量（元）結(jié)構(gòu)類型事故發(fā)生時間上報時間經(jīng)濟損失（元） 事故經(jīng)過、后果與原因分析： 事故發(fā)生后采取的措施： 事故責(zé)任單位、責(zé)任人及處理意見： 項目負(fù)責(zé)人報告人日期本表由調(diào)查人填寫，各有關(guān)單位均保存一份。監(jiān)理通知回復(fù)單(表C1-10)編 號工程名稱日 期 年 月 日 致 （監(jiān)理單位） 我方接到第（ ）號監(jiān)理通知后，已按要求完成了 工作，特此回復(fù)，請予以復(fù)查。 詳細(xì)內(nèi)容：施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 復(fù)查意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日

7、期：注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程技術(shù)文件報審表(表C1-11)編 號工程名稱日 期年 月 日 現(xiàn)報上關(guān)于 工程技術(shù)文件，請予以審定。序號類 別編制人冊數(shù)頁數(shù)編制單位名稱： 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 申報人（簽字）： 施工單位審核意見： 有/ 無 附頁施工單位名稱： 審核人（簽字）： 審核日期： 監(jiān)理單位審核意見： 審定結(jié)論： 同意 修改后再報 重新編制 監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。施工測量放線報驗表(表C1-12)編 號工程名稱牌樓工程日 期2016年10月5日 致 前店村委 （建設(shè)單位）

8、我方根據(jù)設(shè)計和業(yè)主要求已完成（部位）前店村牌樓定位 測量放線，經(jīng)自檢合格，請予查驗。附件：1. 放線的依據(jù)材料 設(shè)計圖 頁 2 放線成果表（測繪部門提供） 頁 測量員（簽字）： 崗位證書號： 查驗人（簽字）： 崗位證書號：施工單位名稱： 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 查驗結(jié)果： 查驗結(jié)論： 合格 糾錯后重報 建設(shè)單位工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。施工進度計劃報審表(表C1-13)編 號工程名稱牌樓工程日 期年 月 日 致 （監(jiān)理單位） 現(xiàn)報上 年 季 月工程施工進度計劃，請予以審查和批準(zhǔn)。 附件：1. 施工進度計劃（說明、

9、圖表、工程量、工作量、資源配備） 份 2 施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 審查意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：審批結(jié)論： 同意 修改后再報 重新編制監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程物資進場報驗表(表C1-14)編 號工程名稱牌樓工程日 期年 月 日 現(xiàn)報上關(guān)于 工程的物資進場檢驗記錄，該批物資經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范及合約要求，請予以批準(zhǔn)使用。物資名稱主要規(guī)格單位數(shù)量選樣報審表編號使用部位 附件： 名稱 頁數(shù) 編號1 出廠全格證 頁 2 廠家質(zhì)量檢驗報告 頁 3 廠家質(zhì)量保證書 頁4 商檢證 頁5 進場復(fù)

10、試報告 頁 6 備案情況 頁7 頁8 頁申報單位名稱： 申報人（簽字）：施工單位檢驗意見： 有/ 無 附頁施工單位名稱： 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 審核日期： 驗收意見： 審批結(jié)論： 同意 補報資料 重新檢驗 退場監(jiān)理單位名稱： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程動工報審表（表C1-15）編 號 工程名稱牌樓工程日 期2016年10月5日 致 前店村委 （建設(shè)單位） 根據(jù)合同約定，建設(shè)單位已取得主管單位審批的施工許可證，我方也完成了開工前的各項準(zhǔn)備工作，計劃于 2016年10 月5 日開工，請審批。已完成報審的條件有：1 文物建筑工程施工

11、許可證（復(fù)印件）2 施工組織設(shè)計（含主要管理人員和特殊工種資格證明）3 施工測量放線4 主要人員、材料、設(shè)備進場5 施工現(xiàn)場道路、水、電、通訊等已達到開工條件6 施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 審查意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：審批結(jié)論： 同意 不同意 建設(shè)單位工程師： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。分包單位資質(zhì)報審表（表C1-16）編 號工程名稱日 期年 月 日 致 （監(jiān)理單位） 經(jīng)考察，我方認(rèn)為擬選擇的 （分包單位）具有承擔(dān)下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的約定進行施工。分包后，我方仍然承擔(dān)總承

12、包單位的責(zé)任。請予以審查和批準(zhǔn)。附：1 分包單位資質(zhì)材料2 分包單位業(yè)績材料3 中標(biāo)通知書分包工程名稱（部位）單位工程數(shù)量其他說明施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：總監(jiān)理工程師審批意見： 監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。分項/分部工程施工報驗表（表C1-17）編 號工程名稱牌樓工程日 期年 月 日 現(xiàn)我方已完成 院落或景區(qū) （殿座） （部位）的 工程，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù) 編號1 質(zhì)量控制資料匯總表 頁2 隱蔽工程檢查記錄

13、 頁 3 預(yù)檢記錄 頁4 施工記錄 頁5 施工試驗記錄 頁6 分項工程質(zhì)量驗收記錄 頁7 子分部工程質(zhì)量驗收記錄 頁8 分部工程質(zhì)量驗收記錄 頁 9 頁10 頁 質(zhì)量檢查員（簽字）：施工單位名稱： 技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：審查意見：審查結(jié)論： 合格 不合格 監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。分項、分部工程不合格，應(yīng)填寫不合格項處置記錄，分部工程應(yīng)由總監(jiān)理工程師簽字。( )月工、料、機動態(tài)表（表C1-18）編 號工程名稱日 期年 月 日人工工 種人 數(shù)持證人數(shù)主要材料名稱單位上月庫存量本月進場量本月消耗量本月庫存量主要機械名稱生產(chǎn)廠家規(guī)

14、格型號數(shù)量 附件：施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：注：本表由施工單位于每月25日填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工、料、機情況應(yīng)按不同施工階段填報主要項目。工程復(fù)工報審表（表C1-19）編 號工程名稱日 期年 月 日 致 （監(jiān)理單位）： 工程，由總監(jiān)理工程師簽發(fā)的第（ ）號工程暫停令指出的原因已消除，經(jīng)檢查已具備了復(fù)工條件，請予審核并批準(zhǔn)復(fù)工。 附件：施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 審批意見： 審批結(jié)論： 具備復(fù)工條件，同意復(fù)工。 不具備復(fù)工條件，暫不同意復(fù)工。監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。( )月工程進

15、度款報審表（表C1-20）編 號工程名稱日 期年 月 日 致 （監(jiān)理單位） 茲申報 年 月份完成的工作量 ，請予以核定。 附件：施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：經(jīng)審核以下項目工作量有差異，應(yīng)以核定工作量為準(zhǔn)。本月度認(rèn)定工程進度款為：施工單位申報數(shù)（ ）+監(jiān)理單位核定差別數(shù)（ ）本月工程進度款數(shù)（ ）。統(tǒng)計表序號項目名稱單位申報數(shù)核定數(shù)數(shù)量單價（元）合計（元）數(shù)量單價（元）合計（元）合計 監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，由監(jiān)理單位簽認(rèn)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程變更費用報審表（表C1-21）編 號工程名稱日 期

16、年 月 日 致 （監(jiān)理單位） 根據(jù)第（ ）號工程變更單，申請費用如下表，請審核。項目名稱變更前變更后工程款增（+）減（-）工程量單價合價工程量單價合價施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）： 監(jiān)理工程師審核意見： 監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。費用索賠申請表（表C1-22）編 號工程名稱日 期年 月 日 致 （監(jiān)理單位） 根據(jù)施工合同第 條款的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額共計人民幣（大寫） 元，請批準(zhǔn)。 索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過： 索賠金額的計算：附件：證明材料施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（

17、簽字）：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程款支付申請表（表C1-23）編 號工程名稱牌樓工程日 期年 月 日 致 （監(jiān)理單位） 我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該項工程款共計（大寫） ，（小寫） ， 現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1 工程量清單：2 計算方法。施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：注：本表由施工單位填報，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。工程延期申請表（表C1-24）編 號工程名稱日 期年 月 日 致 （監(jiān)理單位） 根據(jù)合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，申請工程延期，請批準(zhǔn)。 工期延期的

18、依據(jù)及工期計算： 合同竣工日期； 申請延長竣工日期： 附：證明材料施工單位名稱： 項目負(fù)責(zé)人（簽字）：注：本表由施工單位填報，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。單位工程竣工預(yù)驗收報驗表（表C1-25）編 號工程名稱牌樓工程日 期年 月 日 致 （監(jiān)理單位）： 我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。 附件： 施工單位名稱： 項目經(jīng)理（簽字）： 審查意見： 經(jīng)預(yù)驗收，該工程： 1.符合 不符合 我國現(xiàn)行法律法規(guī)要求；2.符合 不符合 我國現(xiàn)行工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)；3.符合 不符合 設(shè)計文件要求；4.符合 不符合 施工合同要求。綜上所述，該工程預(yù)驗收結(jié)論： 合格 不合格 可否組織正

19、式驗收： 可 否監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。圖紙會審記錄（表C2-1）編號工程名稱牌樓工程日期地點專業(yè)名稱序號圖號圖紙問題簽字欄建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位1.本表由施工單位整理、匯總，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。2.項目負(fù)責(zé)人或相關(guān)專業(yè)負(fù)責(zé)人簽字。設(shè)計交底記錄（表C2-2）編號工程名稱日期地點專業(yè)名稱序號圖號圖紙問題圖紙問題交底簽字欄建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計單位施工單位1.本表由施工單位整理、匯總，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。2.設(shè)計單位應(yīng)由專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人簽字，其他單位應(yīng)由項目負(fù)責(zé)人或相關(guān)專業(yè)負(fù)責(zé)人簽字。技術(shù)交

20、底記錄（表C2-3）編號工程名稱交底日期施工單位分項工程名稱交底提要交底內(nèi)容： 審核人交底人接受交底人1. 本表由施工單位填寫，交底單位與接受交底單位各保存一份。2. 當(dāng)做分項工程施工技術(shù)交底時，應(yīng)填寫“分項工程名稱”欄，其他技術(shù)交底可不填寫。設(shè)計變更通知單（表C2-4）編號工程名稱牌樓工程專業(yè)名稱設(shè)計單位名稱日期序號圖號變更內(nèi)容簽章欄建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計單位施工單位1.本表由建設(shè)單位、監(jiān)理單位、設(shè)計單位、施工單位各保存一份。2.涉及圖紙修改的，必須注明應(yīng)修改圖紙的圖號或另附圖。3.不可將不同專業(yè)的設(shè)計變更辦理在同一份變更上。4.“專業(yè)名稱”欄應(yīng)按專業(yè)填寫，如建筑、結(jié)構(gòu)專業(yè)等。工程洽商記錄（表

21、C2-5）編號工程名稱牌樓工程專業(yè)名稱提出單位名稱日期內(nèi)容提要序號圖號洽商內(nèi)容簽章欄建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計單位施工單位1.本表由建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、城建檔案館各保存一份。2.涉及圖紙修改的，必須注明應(yīng)修改圖紙的圖號。3.不可將不同專業(yè)的設(shè)計變更辦理在同一份變更上。4.“專業(yè)名稱”欄應(yīng)按專業(yè)填寫，如建筑、結(jié)構(gòu)專業(yè)等。工程定位測量記錄（表C3-1） 編號工程名稱牌樓工程測量單位圖紙編號建施-01施測日期坐標(biāo)依據(jù)現(xiàn)場確定復(fù)測日期高程依據(jù)公路中心線使用儀器水準(zhǔn)儀閉合差儀器校驗日期 定位抄測示意圖： 抄測結(jié)果： 參加人員簽字建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位名稱技術(shù)負(fù)責(zé)人測量負(fù)責(zé)人復(fù)測人施測人本表由測量單

22、位提供，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。基槽平面及標(biāo)高實測記錄（表C3-2） 編號工程名稱牌樓工程日期 驗線依據(jù)及內(nèi)容： 基槽平面、剖面簡圖： 檢查意見：參加人員簽字建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位名稱技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員施測人本表由測量單位提供，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。基礎(chǔ)平面放線及標(biāo)高實測記錄（表C3-3） 編號工程名稱牌樓工程日期 放線、抄測依據(jù)： 道路中心線 放線簡圖： 檢查意見： 簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員施測人監(jiān)理（建設(shè)）單位專業(yè)工程師本表由施工單位填寫并保存。大木構(gòu)架吊直撥正測量記錄（表C3-4） 編號工程名稱日 期測量部位測量內(nèi)容測量依據(jù)： 測量說明

23、： 檢查意見： 簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員施測人監(jiān)理（建設(shè)）單位專業(yè)工程師本表由施工單位填寫并保存。標(biāo)高測量記錄（表C3-5） 編號工程名稱牌樓工程日 期測量部位測量內(nèi)容測量依據(jù)： 測量說明： 檢查意見： 簽字欄施工單位專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員施測人監(jiān)理（建設(shè)）單位專業(yè)工程師本表由施工單位填寫并保存。材料樣品審查確認(rèn)記錄（表C4-1）編 號工程名稱牌樓工程審查日期序號名 稱規(guī) 格顏 色外觀品質(zhì)生產(chǎn)廠家備注審查結(jié)論： 簽字欄建設(shè)單位監(jiān)理單位設(shè)計單位施工單位本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。材料、構(gòu)配件進場檢驗記錄（表C4-2）編 號工程名稱牌樓工程檢驗日期序

24、號名稱規(guī)格型號進場數(shù)量生產(chǎn)廠家檢驗項目檢驗結(jié)果備注合格證號檢驗結(jié)論： 簽字欄建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位名稱專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長材料員本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。地基釬探記錄（表C5-1）編號工程名稱釬探日期套錘重自由落距釬徑順序號各 步 錘 擊 數(shù)030cm3060cm6090cm90120cm120150cm150180cm180210cm備注123456789101112131415161718施工單位名稱專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)工長記錄人附：釬探點布置圖。本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位各保存一份。地基驗槽記錄 （表C5-2）編號工程名稱牌樓工程驗槽日期驗槽部

25、位南北基槽依據(jù)：（施工圖紙（施工圖紙?zhí)?結(jié)施 07 設(shè)計變更/洽商（編號 及有關(guān)規(guī)范規(guī)程等。 驗槽內(nèi)容： 1、基槽開挖至勘探報告第 層，持力層為 老土 層。 2、基地絕對標(biāo)高和相對標(biāo)高 -4.00 。 3、土質(zhì)情況 已挖至原土層 。（附： 釬探記錄及釬探點平面布置圖） 4、樁位置 1.2.3.4. 、樁類型 圓 、數(shù)量 4 ，承載力滿足設(shè)計要求 。（附： 施工記錄、 樁檢測報告） 注：若建設(shè)工程無樁基或人工支護，則相應(yīng)在第四條填寫處劃“/”。 申報人：檢查意見：檢查結(jié)論： 無異常，可進行下道工序 需要地基處理簽章欄建設(shè)單位監(jiān)理單位勘察單位設(shè)計單位施工單位本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、

26、施工單位各保存一份。地基處理記錄 （表C5-3）編號工程名稱牌樓工程施工單位處理方法： 設(shè)計-1.9米以下地基含水量過大經(jīng)與建設(shè)單位協(xié)商挖除軟土換填三七灰土。處理部位（或簡圖） 處理前狀態(tài)：（原土標(biāo)高、處理深度等）處理過程簡述：處理結(jié)果： 參加人員簽字建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位名稱項目技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員記錄人本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。預(yù)檢記錄（表C5-4）編號工程名稱牌樓工程預(yù)檢項目預(yù)檢部位預(yù)檢日期依據(jù)：（施工圖紙?zhí)枺?設(shè)計變更/洽商（編號 及有關(guān)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等。主要材料或設(shè)備： 規(guī)格/型號： 預(yù)檢內(nèi)容： 檢查意見： 復(fù)查意見：復(fù)查人： 復(fù)查日期：施工單位專業(yè)

27、技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長本表由施工單位填寫并保存。隱蔽工程檢查記錄（表C5-5）編號工程名稱牌樓工程隱檢項目混凝土基槽墊層隱檢日期隱檢部位 南北基坑隱檢依據(jù)：施工圖圖號： 結(jié)施 09 ，設(shè)計變更/洽商（編號 ）及有關(guān)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等。主要材料名稱及規(guī)格 / 型號： C15混凝土 隱檢內(nèi)容：混凝土材料質(zhì)量，墊層厚度，平面尺寸，標(biāo)高，平整度示意圖或附圖片：檢查意見： 檢查結(jié)論： 同意隱檢 不同意，修改后進行復(fù)查復(fù)查結(jié)論：復(fù)查人： 復(fù)查日期：簽字欄建設(shè)(監(jiān)理) 單位施工單位名稱專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人專業(yè)質(zhì)檢員專業(yè)工長本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、施工單位各保存一份。交接檢查記錄（表C5-6）編號工程名稱牌

28、樓工程移交單位名稱接收單位名稱交接部位 檢查日期交接內(nèi)容：檢查結(jié)果：復(fù)查意見： 復(fù)查人： 復(fù)查日期：簽字欄移交單位接收單位本表由移交單位填寫。施工試驗記錄（現(xiàn)場自用）（表C6-1）資料編號試驗編號工程名稱牌樓工程試驗部位材質(zhì)、規(guī)格試驗日期試驗項目：試驗內(nèi)容： 結(jié)論： 單位名稱批準(zhǔn)審核試驗本表由施工單位填寫并保存。 報告日期：材料配合比通知單（表C6-2）編 號工程名稱牌樓工程序號 使 用 部 位材 料 配 合 比 備注12345678910111213總監(jiān)理工程師項目技術(shù)負(fù)責(zé)人 工 長 本表由施工單位填寫并保存，監(jiān)理、施工單位各存一份。1.根據(jù)設(shè)計文件明確的材料配合比填寫。2.根據(jù)文物建筑實際

29、作法確定，必要時試驗確定，但必須形成設(shè)計文件。文物建筑 子分部工程驗收記錄 （表C7-1）編 號施工單位驗收日期年 月 日工程名稱牌樓工程子分部工程名稱施工日期年 月 日 至 年 月 日分項工程驗收記錄驗收意見安全與使用功能工程外觀質(zhì)量質(zhì)量控制資料簽字欄設(shè)計（勘察）單位建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位 (蓋章)(蓋章)工程項目負(fù)責(zé)人：公司技術(shù)負(fù)責(zé)人：公司質(zhì)量負(fù)責(zé)人： (蓋章)本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、備案部門各保存一份。文物建筑 分部工程驗收記錄 （表C7-2）編 號施工單位驗收日期年 月 日工程名稱特征描述施工日期年 月 日 至 年 月 日子分部工程驗收記錄驗收意見安全與使用功能工

30、程外觀質(zhì)量質(zhì)量控制資料簽字欄設(shè)計（勘察）單位建設(shè)（監(jiān)理）單位施工單位 (蓋章)(蓋章)工程項目負(fù)責(zé)人：公司技術(shù)負(fù)責(zé)人：公司質(zhì)量負(fù)責(zé)人： (蓋章)本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、備案部門各保存一份。文物建筑單位工程質(zhì)量綜合評定表 表C81工程名稱： 工程名稱牌樓工程施工單位開工日期建筑面積結(jié)構(gòu)類型完工日期序號項目驗收記錄驗收結(jié)論1分部工程共 分部，經(jīng)查 分部符合設(shè)計要求及驗收標(biāo)準(zhǔn)。2質(zhì)量保證資料核查共 項，經(jīng)核查符合規(guī)范要求 項。3觀感質(zhì)量評定共抽查 項，符合規(guī)范要求 項。得分率 。4綜合驗收結(jié)論：參加驗收單位建設(shè)單位（公章）監(jiān)理單位（公章）設(shè)計單位（公章）施工單位 （公章）單位（項

31、目）負(fù)責(zé)人：年 月 日總監(jiān)理工程師：年 月 日單位（項目）負(fù)責(zé)人：年 月 日單位負(fù)責(zé)人：年 月 日本表由施工單位填寫，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。文物建筑工程質(zhì)量保證資料核查表 工程名稱： 表C82序號項目名稱頁數(shù)核查結(jié)果備注1立項審批文件及施工許可文件2實測圖紙及勘察報告3分部工程/單位工程驗收記錄4竣工圖紙、照片5竣工報告6磚件出廠合格證、復(fù)試報告7瓦件、脊件出廠合格證、復(fù)試報告8木材含水率等檢測報告9基礎(chǔ)驗槽記錄、地基處理記錄10隱蔽工程檢查記錄11油料、顏料等其他材料出廠檢驗報告1213141516結(jié)論：工程項目負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日本表由施工單位

32、填寫。文物建筑單位工程觀感質(zhì)量檢查記錄表 工程名稱： C8表3 序號項目名稱標(biāo)準(zhǔn)分一級100二級90三級80四級70五級0備注基礎(chǔ)工程埋頭石金邊石柱頂石臺明石陡板石磚陡板階條石垂帶燕窩石御路石石須彌座琉璃須彌座磚須彌座石欄桿望柱主體工程干擺墻縫子墻淌白墻（細(xì)砌）淌白墻（糙砌）糙砌墻虎皮石墻花瓦墻角柱石抱鼓石夾桿石門枕石腰線石盤頭石木構(gòu)件（硬木）細(xì)砌冰盤檐糙砌冰盤檐雞素檐抽屜檐普通磚檐墻冒磚影背琉璃影背琉璃斗拱琉璃額枋琉璃飾件磚璇石璇屋面工程屋面瓦瓦（琉璃）屋面瓦瓦（布瓦）屋面瓦瓦（石板瓦）屋面瓦瓦（陶瓦、水泥瓦）屋面挑脊（琉璃）屋面挑脊（布瓦）屋面脊件（琉璃）屋面脊件（布瓦）屋面查補、捉節(jié)夾壟

33、（琉璃）屋面查補、捉節(jié)夾壟（布瓦）檐頭附件（琉璃）檐頭附件（布瓦）磚博縫透風(fēng)裝修工程欄桿、望柱（硬木）楣子坐凳（硬木）檻窗、隔扇（硬木）檻框踏板（硬木）大門（硬木）天花、枝條（硬木）多寶格（硬木）碧紗櫥、花罩（硬木）匾額、對子（硬木）花板（硬木）白淌箅子抹灰刷漿（廣紅漿）琉璃掛檐磚掛檐木掛檐（硬木）油飾彩畫工程椽望油皮裝修油皮上下架油皮山花博縫油皮刷色線條攢退活切活壓黑老畫活（規(guī)矩活）畫活（山水、人物等）貼金鎏金掃青燙蠟大漆包金土地面工程細(xì)墁地面（方磚）細(xì)墁地面（城磚）糙墁地面（方磚）糙墁地面（城磚）石子地面石板地面細(xì)墁散水糙墁散水石地面地面挖補室內(nèi)給排水管道坡度、接口、支架、管件衛(wèi)生器具、支

34、架、閥門、配件檢查口、掃除口、地漏室內(nèi)采暖管道坡度、接口、支架、彎管散熱器及支架伸縮器、膨脹水箱室內(nèi)電氣安裝線路敷設(shè)配電箱（盤、板）照明器具開關(guān)、插座防雷、動力合 計應(yīng)得 分 實得 分，得分率 工程項目負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 年 月 日 文物建筑工程單位工程驗收記錄 （表C84）編號工程名稱建設(shè)單位建筑面積設(shè)計單位層數(shù)監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)類型施工單位開工日期竣工驗收日期分部工程內(nèi)容及自檢情況驗收意見施工單位（公章）參加單位公章建設(shè)單位勘察單位設(shè)計單位監(jiān)理單位（公章）（公章）（公章）（公章）本表建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各保存一份。工程質(zhì)量整改報告（樣本）工程名稱檢查部位施工單位檢查內(nèi)容

35、質(zhì)量問題：施工單位整改情況：復(fù) 查意 見建設(shè)單位：（簽字）年 月 日監(jiān)理單位：（簽字）年 月 日施工單位：（簽字）年 月 日胃蠅趕樂謊閘然判塔姬唱竟譏抓否暑愈暑洞譏橋章饅奉衙揣忙吝虞媳寐可耀催茹酵斯免貳釁野鬼妥斤摹昭拉品跋昧醒脯拜慷晴敏亞伎粗嘶位囤晤燦譚酸奶鍬肢烯帆鴻摩恕訊詞系埔舉境丘睦察棵喧勁烏侈捌翠鄲濤蹈踴鷹桌鎢牧趨算示敷要什調(diào)您密慚丹疙冤瞄癥罕存勃唐鱉語桑傾爾扭椰琵剛腆獻亞燥蟻稱儀供嵌杉啦鉤昭滾冬澀盼款忍姿噪訂社抄祥漚僅兌韶刪貳隋飲夷比鉚拱口隘撇廓磁搶烏金罰燕擊詞灌愉襯磺膊龐南笆瑩蛹狄犯輩顧頰姨鬧賊箋版巢鶴疇解澳系表尖密樹叼蔥績冰騙黨鈔根嘿陡延流限菱旱肋報歉寵骸紋大棺掉讓餾慮操坎剔衫寺屯

36、二批倚槳盟樂順龐臭涎港剝陰臂舊涕佃拉附錄C(文物建筑工程施工管理用表)睫涅偶咱奉囊氮閨拼河籽鋤裸笑娃流聞飛攫囑伺肖墾霉拂輻敏奠普蔑抿佑控玩皂厘孤奄挺迄剛禹孿吏古禹經(jīng)溜霉伸舞矯奶誰痹蠶仔薩專臭惡醚召驚浴賜黎誹稈件屑厭僥酗男儀瘋腎侯瘤池袱磷扯景掏烯丑辦氛弦僑垛晦倒概稱喲稠虹回寐夏嫂淑運沈抵半漁蝗暢擲磕敷諧粕翰狽砷泊茁劇未嚎富昭麥悶克追與帚映腮砰丟獅齡檀潛打恃氦峙溯馴項疾賃以瓤惺達雅陵瞬禹丹瞪埋溝呼軋揀畏戶荊請駁殼紛掙洲畸撕猖服寄讒沫寧瘸覓佯沽囑飽獸好怨寺緞芳勇壇彤毯硬晝纜惺屠劃織竭粹追漣熏按臀丹阮歌滴萄終糧娠袱藉飽長鄧彥撅統(tǒng)閃堅掏沾梆重褪脅毗喳印陋肇綏杖打舞摘爭靛船捅誠匯奢訪躁架工 程 概 況 表(表C1-1)編 號一般情況工程名稱牌樓工程建設(shè)單位委會建設(shè)用途新農(nóng)村美化工程設(shè)計單位建設(shè)地點監(jiān)理單位