1、附錄B 施工單位安全內業用表 表B01 工程概況 編號：工程名稱工程地址建設單位項目負責人姓名電話施工單位項目負責人姓名證書編號監理單位總監理工程師姓名證書編號安全監理姓名證書編號勘查單位項目負責人姓名證書編號設計單位項目負責人姓名證書編號建設安全監管部門電 話建筑面積（m2）結構層數地上地下計劃開工日期年 月 日計劃竣工日期年 月 日施工許可證編號安全生產許可證號現場管理人員技術負責人姓名施工員姓名證書編號證書編號安全員姓名技術員姓名證書編號證書編號姓名質檢員姓名證書編號證書編號姓名設備員姓名證書編號姓名材料員姓名救護員姓名證書編號姓名表B02 專項施工方案 編號： 工程名稱： 工程地址：

2、建設單位： 監理單位： 施工單位：相 關 人 員意 見簽 字日 期編制人項目技術負責人施工單位項目負責人施工單位技術負責人監理工程師（安全）總監理工程師建設單位項目負責人 注：超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案，應有建設單位項目負責人簽字。 表B03 專項施工方案會簽表 編號：工程名稱施工單位生產計劃部門： 負責人（簽字） 年 月 日施工單位技術（質量）部門： 負責人（簽字）年 月 日施工單位安全部門： 負責人（簽字）年 月 日施工單位設備部門： 負責人（簽字）年 月 日施工單位材料部門 負責人（簽字）年 月 日 表B04 超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專家論證報告 編

3、號： 工程名稱總承包單位項目負責人分包單位項目負責人分部分項工程名稱專家論證意見（可另加附頁）：結論性意見：通過；修改后通過；不通過。組長（簽字）: 年 月 日專家一覽表姓名性別年齡工作單位職稱專業簽字總承包單位（蓋章）： 年 月 日 表B05 安全技術交底總目錄 編號：工程名稱施工單位序號安全技術交底名稱(部位)交底人交底日期接受交底班組(工種)注：施工單位技術人員填寫 表B06 分部（分項）工程安全技術交底記錄 編號：工程名稱分部（分項）工程名稱交底時間年 月 日形象進度交底部位工 種交底內容： 交底人（專業技術員）（簽字）： 安全員（簽字）: 項目負責人（簽字）:接受交底人簽名注：本表由

4、施工單位技術員填寫;監理機構、項目部、班組各一份；交底、接受交底人必須本人簽字。 表B07 項目部（周）安全檢查記錄（通知單） 編號：工程名稱檢查人員檢查時間年 月 日存在問題及隱患：整改措施：整改責任人（簽字）： 年 月 日 復查意見：安全員（簽字）：項目負責人（簽字）： 監理工程師（安全）（簽字）： 年 月 日注：本表由項目安全員填寫，每周檢查一次。 表B08 項目部安全會議（活動）記錄 編號：時 間 年 月 日 時主持人及職務地 點記錄人參加人員會議（活動）內容：注：本表由項目部項目負責人組織，安全員記錄，每周至少一次安全例會。 表B09 項目部安全教育記錄教育時間： 年 月 日 編號：

5、項目部教育：是新工人被分配到項目以后進行的安全教育（安全教育具體內容參照“條文說明”編寫并打印附后） 序號姓名性別工種身份證號碼受教育人簽字注：本表由項目部安全員填寫。表B10 班組安全教育登記表教育時間： 年 月 日 時 編號：班組教育：是新工人被分配到班組以后進行的安全教育（安全教育具體內容參照“條文說明”編寫并打印附后）序號姓名性別年齡工種身份證號碼受教育人簽字注：本表由班（組）長填寫。 表 B11 特種作業人員登記表 編號：序 號姓 名工 種證書編號證書有效期進場時間離場時間 注：本表由項目部安全員填寫；附特種作業人員操作資格證復印件。 表B12 班組安全活動記錄 編號：實際 人數 人

6、出勤人數 人作業部位（區域）記錄提示施工部位、作業內容都有哪些危險因素，天氣及環境影響，應遵守那些安全規程及制度，采取什么安全防護措施和注意事項工 作 內 容 及 安 全 活 動 內 容發 現 問 題處 理 意 見處 理 結 果記錄人： 班組長： 日期： 年 月 日注:本表可兼做班組安全檢查記錄 表B13 施工現場生產安全事故登記表 編號：發生時間： 發生地點： 事故類型：高處墜落 物體打擊 起重傷害 坍塌 觸電 機械傷害 車輛傷害 中毒和窒息 火災和爆炸 其他類型，具體是： 人員傷害情況:事故簡要經過： 事故初步原因： 工程項目名稱： 建設單位名稱： 項目負責人： 施工總承包單位名稱： 法定

7、代表人： 項目負責人： 施工專業承包單位名稱： 法定代表人： 項目負責人： 監理單位名稱： 法定代表人： 總監理工程師： 注：本表由項目部安全員填寫，建設單位、監理單位、施工單位各存一份。表B14 建設工程重大危險源監控登記表單位： 編號：工程名稱日期 年 月 日建設單位施工單位監理單位序號重大危險源類別可能造成的危害監控措施責任人時間后果 注：1、本表由施工單位填寫，建設單位、監理單位、施工單位、建設行政主管部門各存一份2、公示牌的尺寸為：寬1.8m高1.0m，底邊距地不得低于1.2m。3、公示牌采用可擦寫的白板，固定文字采用藍色電腦刻字粘貼，經常變動文字可采用手寫方式，字跡清晰、字體工整。

8、4、公示牌設立在作業區人員出入口處等顯著位置，要牢固、抗風、防雨。 表B15 安全生產隱患臺帳（排查） 編號：隱患名稱隱患中類排查人員姓名發現時間隱患所在部門隱患具體地點隱患簡介（包括隱患照片）形成原因及危害隱患種類所屬類別上報系統時間處理建議或意見備注 注：隱患種類分為一般隱患或重大隱患；所屬類別分為火災隱患、特種設備隱患和其他隱患。隱患中類共24種，如：資質證照或安全生產管理機構及人員等（見隱患排查內容說明表）。 表B16 施工現場應急救援組織機構 編號：總指揮電話：副總指揮電話：副總指揮電話：各組長電話：公司分管安全領導電話：公司安全管理機構電話：行業監管部門電話：急救中心電話：消防部門

9、電話：有關部門電話： 表B17 建設工程施工階段安全生產標準化自評表 編號：工程名稱建設單位施工單位監理單位項目經理安 全 員評定日期結構層次建筑面積(m2) 工程造價(萬元)形象進度安全自檢評定情況工程安全生產標準化自我評定（可附頁）： 評定負責人（簽字）： 年 月 日施工單位意見：項目負責人（簽字）： 施工單位（公章）年 月 日監理單位意見：總監理工程師（簽字）： 監理單位（公章） 年 月 日建設單位意見：項目負責人（簽字）： 建設單位（公章） 年 月 日 注：1、安全自檢按吉林省建筑施工現場標準化管理達標考核辦法（吉建管20144號）評定。 2、本表由施工單位填寫，監理單位對自檢情況進行

10、審核； 3、本表一式四份，安監機構、建設單位、監理單位、施工單位各一份。表B18 施工現場重點部位消防登記表年 月 日 編號：工程名稱：序號重點部位消防器材配備情況責任人滅火器沙箱消防水桶消防鍬其他安全員（簽字）項目技術負責人（簽字）監理工程師（安全）（簽字）注：本表由項目部安全員填寫，監理單位、施工單位各存一份。 表B19 用火作業審批表 編號：工程名稱申請用火單位動火人動火部位動火作業級別及種類（用火、氣焊、電焊等）動火作業起止間 由 年 月 日 時 分起至 年 月 日 時 分止動火原因，防火的主要安全措施和配備的消防器材：監護人（簽字）： 申請人（簽字）： 年 月 日審批意見：項目負責人

11、(簽字）： 年 月 日注：本表由動火人填寫，監理單位、施工單位存一份；用火證當日有效，變換用火部位時需重新申請。表B20 扣件式鋼管（單、雙排/滿堂）腳手架搭設驗收記錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度最荷載搭設班組班組長操作人員持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性安全技術交底情況腳手架 材料進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量挑選情況外觀質量檢查情況檢查內容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況（mm）符合性立桿垂直度H/500100縱向（三跨）水平度20同跨相鄰縱桿水平度10立桿基礎表面排水墊板底座縱向間距橫向間距豎向接長位置水平桿縱、橫向水平桿設置縱向接長位置縱向步距

12、橫向步距扣件擰緊扭力矩情況橫向斜支撐拐角處設置情況其他部位續表B20剪刀撐垂直縱、橫向設置水平向設置連墻件設置掃地桿設置立網和護欄設置層間防護架體內防護作業層與建筑物之間防護腳手板設置擋腳板設置通道設置坡度寬度踏步(防滑條)設置安全防護其他搭設單位： 現場負責人（簽字）：年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）： 項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：1、本表由施工單位技術人員填寫，監理單位、施工單位各存一份。2、承重架施加荷載前驗收。3、房屋建筑工程防護架每層驗收一

13、次,不大于3步。4、其它防護架體按專項方案驗收。 表B21 碗扣式鋼管腳手架搭設驗收記錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員 持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性安全技術交底情況腳手架材料進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量挑選情況外觀質量檢查情況檢查內容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況（mm）符合性立桿垂直度H/500100水平桿水平度10可調托座垂直度5插入立桿深度150-5可調底座垂直度5插入立桿深度150-5立桿基礎表面排水墊板縱向間距橫向間距水平桿縱、橫向水平桿設置縱向步距橫向步距碗扣緊固情況斜桿拐角處設置情況當架高大于24m時，

14、水平斜桿設置情況續表B21剪刀撐(八字撐)垂直縱向設置垂直橫向設置水平向設置連墻件設置掃地桿設置立網和護欄設置層間防護架體內防護作業層與建筑物之間防護腳手板設置擋腳板設置通道設置坡度寬度踏步(防滑條)設置安全防護其他搭設單位：現場負責人（簽字）：年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：本表由施工單位技術員填寫，監理單位、施工單位各存一份。 表B22 門式鋼管腳手架搭設驗收記錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長

15、操作人員 持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性安全技術交底情況腳手架材料進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量挑選情況外觀質量檢查情況檢查內容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況（mm）符合性地基與基礎表面排水墊板底座200門架安裝門架立桿與底座軸線偏差2.0上下榀門架立桿軸線偏差2.0垂直度每步架h/5003.0整體h/50050水平度一跨距內兩榀門架高差5整體100連墻件與工程建筑結構連接牢固水平間距300垂直間距300與門架橫桿距離200剪刀撐間距300與地面的傾角續表B22水平加固桿設置作業層腳手板鋪設孔洞25施工層防護欄桿、擋腳板設置安全平網、密目網設置扣件擰緊

16、扭力矩縱橫向掃地桿距底座高度200扣件規格與連接鋼管外徑匹配通道設置其他搭設單位：現場負責人（簽字）：年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）： 年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：本表由施工單位技術員填寫，監理單位、施工單位各存一份。 表B23 懸挑式腳手架搭設驗收記錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性安全技術交底情況腳手架材料進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量挑選情況外觀質量檢

17、查情況檢查內容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況（mm）符合性立桿垂直度H/500100縱向（三跨）水平度20同跨相鄰縱桿水平度10懸挑鋼梁截面高度固定段與懸挑段長度比與建筑結構的梁板固定每根鋼梁外端鋼絲繩設置鋼梁間距立桿縱向間距橫向間距豎向接長位置水平桿縱、橫向水平桿設置縱向接長位置縱向步距橫向步距扣件擰緊扭力矩情況豎向斜桿拐角處設置情況其他部位續表B23剪刀撐垂直縱、橫向設置連墻件設置掃地桿設置立網和護欄設置層間防護架體內防護作業層與建筑物之間防護架體底層滿鋪竹芭或其他材料防護腳手板設置擋腳板設置通道設置坡度寬度踏步(防滑條)設置安全防護其他搭設單位：現場負責人（簽字）：年 月 日使

18、用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：本表由施工單位技術員填寫，監理單位、施工單位各存一份。 表B24 高處作業吊籃安裝驗收記錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度搭設班組班組長操作人員持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性安全技術交底情況工具設備進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量挑選情況外觀質量檢查情況序號檢查項目檢查標準檢查結果方案實測符合性1懸挑機構懸挑機構的連接銷軸規格與安裝孔相符，并用鎖定銷可靠鎖定。懸挑機構穩定

19、，前支架受力點平整，結構強度滿足要求懸挑機構抗傾覆系數大于等于2，配重鐵足量穩妥安放，錨固點結構強度滿足要求2吊籃平臺吊籃平臺組裝符合產品說明書要求吊籃平臺無明顯變形和嚴重銹蝕及大量附著物連接螺栓無遺漏并擰緊3操作系統供電系統符合施工現場臨時用電安全技術規范要求電氣控制柜各種安全保護裝置齊全、可靠，控制器件靈敏可靠電纜無破損裸露,收放自如續表B244安全裝置安全鎖靈敏可靠，在標定有效期內，離心觸發式制動距離小于等于200mm，擺臂防傾 3-8鎖繩獨立設置錦綸安全繩，錦綸繩直徑不小于 16mm，鎖繩器符合要求，安全繩與結構固定點連接可靠行程限位裝置是否正確穩固，靈敏可靠超高限位器止擋安裝在距頂端

20、80cm處固定5鋼絲繩動力鋼絲繩、安全鋼絲繩及索具的規格 型號符合產品說明書要求鋼絲繩無斷絲、斷股、松股、硬彎、銹蝕，無油污和附著物鋼絲繩的安裝穩妥可靠6防護施工現場安全防護措施落實，劃定安全區，設置安全警示標志安裝單位：現場負責人（簽字）：年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：1、每臺吊籃安裝一次，填寫一張驗收表。2、本表由施工單位技術員填寫，監理單位、施工單位各存一份。3、手動吊籃的使用高度不能超過24米。 表B25 承插

21、型盤扣式鋼管腳手架驗收記錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性技術交底情況安全交底情況鋼管支架進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量檢測情況外觀質量檢查情況檢查內容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況（mm）符合性立桿垂直度H/50050水平桿水平度5可調底座垂直度5插入立桿深度150-5立桿組合對角線長度6立桿縱向間距橫向間距豎向接長位置基礎承載力水平桿縱、橫向水平桿設置縱向步距橫向步距插銷銷緊情況豎向斜桿拐角處設置情況其他部位續表B25剪刀撐垂直縱、橫向設置連墻件設置掃地桿設置護欄設置腳手板設置擋腳板設置通

22、道設置其他安裝單位：現場負責人（簽字）：年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：1、本表用于雙排承插型盤扣式鋼管腳手架。2、本表由施工單位技術員填寫，監理單位、施工單位各存一份。表B26 附著式升降腳手架驗收記錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性安全技術交底情況工具設備進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量挑選情況外觀質量檢查情況序號檢查項目檢查標

23、準檢查結果方案實測符合性1豎向主框架各桿件的軸線應匯交于節點處，并應采用螺栓或焊接連接，如不交匯于一點，應進行附加彎矩驗算。2各節點應焊接或螺栓連接3相鄰豎向主框架的高差30mm4水平支承桁架桁架上、下弦應釆用整根通長桿件，或設置剛性接頭；腹桿上、下弦連接采用焊接或螺栓連接5桁架各桿件的軸線應相交于節點上，并宜釆用節點板連接構造連接，節點板的厚度不得小于 6 mm6架體構造空間幾何不可變體系的穩定結構7立桿支承位置架體構架的立桿底端應放置在上弦節點各軸線的交匯處8立桿間距應符合方案且小于等于 1.5m的要求9縱向水平桿的步距應符合方案且小于等于 1.8m的要求10剪刀撐設置水平夾角應滿足45-

24、6011腳手板設置架體底部鋪設嚴密，與墻體無間隙，操作層腳手板應鋪滿、鋪牢，孔洞直徑小于25mm12扣件擰緊力矩40Nm65Nm13附墻支座每個豎向主框架所覆蓋的每一樓層處應設置一道附墻支架14使用工況，應將豎向主框架固定于附墻支座上15升降工況，附墻支座上應設有防傾、導向的結構裝置。16附墻支座應釆用錨固螺栓與建筑物連接，受拉螺栓的螺母不得少于兩個或采用單螺母加彈簧墊圈17附墻支座支承在建筑物上連接處混凝土的強度應按設計要求確定，但不得小于C10續表B2618架體構造尺寸架髙5倍層髙19架寬1.2m20架體全髙支承跨度11021支承跨度直線型7m22支承跨度折線或曲線型架體，相鄰兩主框架支撐

25、點處的架體外側距離5.4m23水平懸挑長度不大于2m，且不大于跨度的1/224升降工況上端懸臂高度不大于2/5架體高度且不大于6m25水平懸挑端以豎向主框架為中心對稱斜拉桿水平夾角4526防墜落裝置防墜落裝置應設置在豎向主框架處并附著在建筑結構上27每一升降點不得少于一個，在使用和升降工況下都能起作用28防墜落裝置與升降設備應分別獨立固定在建筑結構上29應具有防塵防污染的措施，并應靈敏可靠和運轉自如30鋼吊桿式防墜落裝置，鋼吊桿規格應由計算確定，且不應小于25mm31防傾覆裝置中應包括導軌和兩個以上與導軌連接的可滑動的導向件32防傾覆設置情況在防傾導向件的范圍內應設置防傾覆導軌，且應與豎向主框

26、架可靠連接33在升降和使用兩種工況下，最上和最下兩個導向件之間的最小間距不得小于2.8m或架體高度的1/434應具有防止豎向主框架傾斜的功能35應用螺栓與附墻支座連接，其裝置與導軌之間的間隙應小于5mm36同步裝置設置情況連續式水平支承桁架，應采用限制荷載自控系統37簡支靜定水平支承桁架，應釆用水平髙差同步自控系統，若設備受限時可選擇限制荷載自控系統38防護設施密目式安全立網規格型號2000目/100cm，3kg/張39防護欄桿高度為1.2m40檔腳板髙度為180mm41架體底層腳手板鋪設嚴密，與墻體無間隙安裝單位：現場負責人（簽字）：年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位

27、：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）： 年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：本表由施工單位技術員填寫，監理單位、施工單位、租賃單位、安拆單位各存一份。 表B27 施工操作平臺搭設驗收記錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性安全技術交底情況工具料具進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量挑選情況外觀質量檢查情況檢查內容方案要求（mm）實際情況（mm）符合性移動式操作平臺平臺高度立柱底端距地面距離平臺組裝上下直梯踏步距離平臺護欄設置平臺應設置荷載

28、標牌平臺板鋪設應嚴密空隙間距懸挑式物料平臺上下拉、支點安全設置錨固吊拉鋼絲繩安裝平臺腳手板鋪設護欄設置荷載限定標牌續表B27落地式操作平臺立桿垂直度H/500，50mm水平桿水平度不大于10mm平臺基礎堅實排水立桿間距水平步距穩定設施平臺腳手板鋪設護欄荷載限定標牌扣件擰緊扭力矩其他安裝單位：現場負責人（簽字）：年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：本表由施工單位技術人員填寫，監理單位、施工單位各存一份。 表B28 基坑工程檢查

29、驗收記錄 編號：工程名稱驗收時間總包單位項目負責人分包單位搭設高度搭設時間驗收部位序號驗收項目驗收內容驗收結果1施工方案基坑工程應編制專項施工方案，按規定進行審核、審批。作業前進行安全技術交底，有記錄。超過一定規模條件的基坑工程專項施工方案應按規定組織專家論證，并有詳細記錄。2基坑支護開挖的狹窄基槽，開挖深度較大或存在邊坡塌方危險應采取支護措施。自然放坡的坡率應符合專項施工方案和規范要求。基坑支護結構應符合設計要求，并有符合設計強度報告方可開挖。支護結構水平位移達到設計報警值應采取有效控制措施。3降排水基坑開挖深度范圍內有地下水應采取有效的降排水措施，并符合設計要求。放坡開挖對坡頂、坡面、坡腳

30、應采取降排水措施，并符合設計要求?；拥姿闹軕O排水溝和集水井，并符合設計要求。4坑邊荷載基坑邊堆置土、料具等荷載不超過基坑支護設計允許要求。施工機械與基坑邊沿的安全距離應符合設計要求。5安全防護開挖深度2m及以上的基坑周邊應按1.2m高設置防護欄桿并符合設計要求?；觾葢O置供施工人員上下的專用梯道，梯道設置符合設計要求。降水井口應按方案設置防護蓋板或圍欄。續表B286基坑監測應按要求進行基坑工程監測，有符合設計要求的監測記錄?；颖O測項目應符合設計和規范要求。監測點時間間隔應符合監測方案要求,監測結果變化速率較大應加密觀測次數。應按設計要求提交監測報告,監測報告內容應完整。7工作環境對基坑

31、附近的構筑物、地下管線要有相應安全措施應急預案應按要求編制基坑工程應急預案。應急組織機構應健全。8驗收結論：施工單位：現場負責人（簽字）：年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）： 年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：1、本表由施工單位技術人員填寫，監理單位、施工單位各存一份；2、基坑支護及驗收應符合專項施工方案設計要求。工程名稱：變形監測部位：監測負責人：監測日期： 年 月 日序號部位與項目監測情況l邊坡穩定邊坡變形地面開裂2支護錨固穩定支撐變形土體異常3坑邊荷載

32、地面積水基坑排水堆載物距坑邊距離1m4周邊建筑物、構筑物5臨邊防護設施符合規范要求隱患處理記錄：隱患處理人： 年 月 日 表B29 基坑支護變形監測記錄 編號：監測人：注：本表由施工單位填寫，附監測點布置圖，施工單位、監理單位各存一份。 表B30 毗鄰建筑物、道路、管線沉降觀測記錄 編號：工程名稱儀器型號施測單位施測時間觀測點、儀器位置、基準點平面圖：觀測點編 號實測標高沉降量(mm)建(構)筑物狀態及地基荷載情況上次本次本次累計施工員施 測 人監理工程師（安全）意見：技術員監 測 人注：本表由施工單位填寫，附監測點布置圖，施工單位、監理單位各存一份。 表B31 特殊部位氣體檢測記錄 編號：工

33、程名稱施工單位檢測時間部位檢測儀器氣體的種類和檢測數值是否超標檢測人名稱規格型號編號注：本表由施工單位填寫，監理單位、施工單位各存一份。 表B32 模板支架檢查驗收記錄 編號：項目名稱搭設部位高度跨度最大荷載搭設班組班組長操作人員持證人數證書符合性專項方案編審程序符合性安全技術交底情況腳手架材料進場前質量驗收情況材質、規格與方案的符合性使用前質量挑選情況外觀質量檢查情況檢查內容允許偏差（mm）方案要求（mm）實際情況（mm）符合性立桿垂直度h/50050水平桿水平度5可調頂托垂直度5插入鋼管內長度150mm-5伸出鋼管外長度200mm-5可調底座垂直度5插入鋼管內長度150mm-5伸出鋼管外長

34、度300mm-5基礎表面排水墊板底座基礎承載力立桿梁底縱、橫向間距板底縱、橫向間距伸出頂部水平桿至可調托頂的長度豎向接長位置續表B32水平桿縱、橫向水平桿設置梁底縱、橫向步距板底縱、橫向步距剪刀撐垂直縱、橫向設置水平向掃地桿設置情況與已建筑結構拉結設置情況扣件擰緊扭力矩其他搭設單位：現場負責人（簽字）：年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）： 年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：1、本表由施工單位技術人員填寫，監理單位、施工單位各存一份。2、施加荷載前驗收。 表

35、B33 模板拆除申請單 編號：作業班組班組長拆除部位形象進度澆注砼時間申請時間拆模準備情況砼強度報告拆除安全措施高支模專項施工方案項目部意見：項目技術負責人（簽字）：項 目 負 責 人（簽字）： 年 月 日監理單位意見：監理工程師（安全） （簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填寫，施工單位、監理單位各存一份。表B34 施工現場安全防護和勞動保護用品臺帳 編號：序號名稱購入時間生產廠家生產許可證產品合格證檢驗報告型號（規格）數量12345678910 表B35 高處作業防護設施驗收記錄 編號：項目工程部位搭設班組班組長操作人員人數證書符合性安全技術交底情況基本條件施工現場臨邊、洞口等安全防護

36、設施的設置應編制專項方案安全防護設施所用配件、材料和工具的規格應符合專項方案安全防護設施的節點構造及其與建筑物的固定情況應符合專項方案扣件和連接件的緊固程度應符合規范安全防護設施的工具材料用品的性能與質量的驗證驗收項目驗 收 內 容符合性備注臨邊護欄護欄高為1.2m，雙護欄中間欄桿為欄高1/2護欄上欄桿處，穩定強度應能承受1000N的外力擋腳板高為180mm立柱間距應小于2m密目網設在護欄里側，連接嚴密綁扎牢固水平洞口防護洞寬小于0.5m，應用堅實蓋板蓋嚴并固定洞寬大于0.5m小于1.5m，應在蓋板下設間距小于20cm的桿件或鋼筋蓋嚴并固定洞口寬大于1.5m洞口四周設護欄，洞口下掛設安全平網立

37、面洞口防護墻面豎向落地洞口應設可開關門或固定護欄電梯口處設防護門外，在電梯井內每隔10m掛設一道平網洞口下沿低于80cm的窗口洞口應設1.2m高護欄平網掛設頭層墻高度超過3.2m的二層樓面周邊，以及無外腳手的高度超過3.2m的樓層周邊，必須在外圍架設安全平網一道。平網距上方作業層高度不應大于6m平網掛設應嚴密牢固、網面不可張緊平網應外高里低，其水平夾角為15登高設施單面梯、折梯、馬櫈的規格質量應符合設計要求，結構牢固馬櫈上搭設跳板跨距不應大于1m，端部伸出長度小于15cm單面梯、折梯踏步間距應小于30cm單面梯支腳應有防滑設置，折梯應設拉撐裝置防護棚施工現場有墜物危險的場所、通道口、出入口應按

38、規范要求設置防護棚，防護棚的木板厚度應不小于50mm墜物高度超過24m應設雙層防護人員進出的通道口防護棚寬度應大于通道口寬度長度應符合相關墜物高度半徑防護棚兩側應采取封閉措施安全帶使用安全帶掛設應符合高掛低用原則臨邊或高處作業設置的供安全帶掛設的索具桿件等應牢固其他設施支拆模柱筋綁扎構件安裝這些高處作業所用登高平臺吊籃及直爬梯等應依據相關技術措施或方案要求進行驗收驗收結論：搭設單位：現場負責人（簽字）： 年 月 日使用單位：現場負責人（簽字）： 年 月 日總包單位： 安全員（簽字）項目技術負責人（簽字）： 年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）： 年 月 日注：1、本表由施工單位填寫，

39、監理單位、施工單位各存一份。 2、每層驗收一次。 表B36 施工現場臨時用電驗收記錄 編號：工程名稱施工單位(項目部)項目負責人序號檢查項目檢查內容檢查結果1施工組織設計1、有臨時用電施工組織設計并履行編制、審核、批準程序2、作業前對作業班組人員進行安全技術交底2外電防護1、搭設外電防護設施應編制專項方案，進行安全技術交底，應有專人監護。防護設施應符合規范要求，并設警示標志2、在外電架空線路正下方不得施工、建造臨時設施或堆放材料物品3接地與接零防雷保護系統1、施工現場低壓配電系統采用系統。2、工作零線（）必須通過總漏電保護器；保護零線（）必須由電源進線重復接地處引出3、電氣設備應按規范要求接保

40、護零線（）。4、保護零線嚴禁安裝開關，熔斷器或通過工作電流。5、系統工作接地電阻不大于4，每條線路重復接地不少于3處，接地電阻值不大于106、接地體不得使用螺紋鋼，每一接地裝置的接地線采用2根及以上導體做電氣連接7、現場起重機械、腳手架、升降機等，按規范采取防雷措施8、做防雷接地機械上的電氣設備，PE線必須做重復接地4配電箱與開關箱1、配電系統必須采用三級配電、兩級漏電保護2、每臺用電設備必須有各自專用的開關箱。配電箱、開關箱采用的材料、電器元件，應符合規范要求3、配電箱應分別安裝N線端子板和PE線端子板，進出線中（N）、（）線必須通過端子板連接4、箱體安裝位置、高度、周邊環境應符合規范要求，

41、配電箱應門鎖齊全，并有防雨措施5、分配電箱與開關箱的距離不大于30米、開關箱與用電設備的水平距離不大于3米、箱體結構、箱內電器設置應符合規范要求，并設置系統接線圖和分路標記。6、總配電箱與開關箱內電氣應具備可視斷電點，電源隔離功能，短路、過載保護功能，漏電保護功能5漏電保護器1、漏電保護器必須符合國家標準，選型應匹配2、開關箱用漏電保護器漏電動作電流不大于30mA，動作時間不大于0.1S。潮濕或腐蝕介質場所應采用防濺型產品，漏電動作電流不應大于15mA，漏電動作時間不應大于0.1S3、總配電箱應設漏電保護器，其額定漏電動作電流應與漏電動作時間的乘積不應大于30m續表B366配電線路1、線路截面

42、應滿足負荷要求。線路及接頭應能滿足機械強度和絕緣強度要求。2、線路的設置、材料及相序排列、檔距、與鄰近線路或固定物的距離符合規范要求。3、電纜應采用埋地或架空敷設，并符合規范要求。嚴禁沿地面、腳手架、樹木等敷設4、室內明敷主干線距地高度不應小于2.5m7現場照明1、照明用電與動力用電分設，不得混用。電壓為220V的照明設施必須安裝漏電保護器. 照明燈具金屬外殼需作保護接零（PE）2、手持照明燈和特殊場所照明應使用安全電壓，照明變壓器必須使用安全隔離變壓器3、使用環境、電壓等級、照明器具選擇應符合規范要求4、燈具與地面、易燃物之間的安全離距，及線路架設應符合規范5、施工現場按規范要求配備應急照明

43、8配電室1、配電室建筑耐火等級應達到三級，配電柜與建筑物間距符合規范要求、并應配備適用于電氣火災的滅火器材。2、配電室布置及儀表電器原件設置應符合規范要求。3、配電室應設警示標志、工地供電平面圖和系統圖；備用發電機組與外電路進行連鎖4、按規范要求配電室應配備應急照明驗收結論結論及存在問題： 驗收檢查日期： 年 月 日驗收人員簽字注：臨時用電工程必須經編制、審核、批準部門和使用單位共同驗收，合格后方可投入使用。 表B37 施工現場臨時用電 月檢查記錄 編號：工程名稱施工單位(項目部)項目負責人序號檢查項目檢查內容存在問題1施工組織設計2外電防護3接地與接零防雷保護系統4配電箱與開關箱5漏電保護器

44、6配電線路7現場照明8配電室驗收結論結論及存在問題： 檢查日期： 年 月 日電氣技術員安全員電工監理工程師（安全）注：1、本表依據臨時用電規范、施工現場檢查標準檢查。2、檢查由項目技術負責人(電氣技術員)組織檢查。 表B38 電氣線路及用電設備絕緣電阻檢測記錄 編號：工程名稱施工單位(項目部)儀表名稱及型號序號用電線路及用電設備名稱A-BB-CC-AA-NB-NC-NN-PE測試 日期測試 結果結論電氣技術員安全員檢測人(電工)監理工程師（安全）注：1、本表由電工填寫；線路絕緣電阻0.5 M;絕緣電阻一類2M；絕緣電阻二類7M；絕緣電阻三類1M； 引用標準：(JGJ462005) 9.6 手持

45、電動工具。2、每月檢測一次。 表B39漏電保護器 月檢測記錄 編號：工程名稱施工單位(項目部)儀表名稱及型號序號總配電箱、開關箱控制回路及設備名稱受控設備功率（KW）實測漏電保護器檢測數據漏電保護器選型及接線情況檢測日期檢測結果漏電動作電流（MA）漏電動作時間（s）漏電保護動作可靠性（復位）1234567891011結論電氣技術員安全員檢測人（電工）監理工程師（安全）注：本表由電工填寫。 表B40 防雷接地及重復接地電阻 月檢測記錄 編號：工程名稱施工單位(項目部)儀表名稱及型號接地類別測試人檢測日期季節系數一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月1.051.0511.601.90

46、2.02.202.551.601.551.551.55序號測試接地體地點實測電阻值（）季節系數換算后實際電阻值（）規定電阻值（）檢測結果結論電氣技術員安全員檢測人監理工程師（安全）注：本表由施工單位電工填寫。1.規定電阻（）為臨時用電規范中規定的電阻值。2.實際電阻值（）為實測電阻季節系數。3.實際電阻與規定電阻對比是否符合規范要求。 表B41 電工安裝、巡檢、維修、拆除設備調試工作記錄 編號： 工程名稱工作內容安裝拆除設備名稱：維修設備名稱： 型號： 統一編號：1、 巡檢時間及處理問題記錄：2、維修、安裝、拆除、設備調試工作記錄：記錄人： 時間： 年 月 日審核人： 時間： 年 月 日本表由

47、電工填寫，審核人（電氣工程師或設備管理人員）每旬審核一次并簽字。 表B42 塔式起重機基礎驗收單 編號：工程名稱施工單位塔機編號塔機型號生產廠家安裝單位驗收日期年 月 日序號內 容驗收結果（合格、不合格）備注1基礎承載力、隱蔽資料齊全2基礎混凝土強度報告3基礎表面平整度符合說明書要求4預埋錨栓標高（頂部）允差、中心距允差、符合說明書要求5基礎尺寸（長寬厚）mm6基礎排水措施7基礎周邊與架空輸電線安全距離8防雷接地、及電器重復接地9基礎地下有無暗溝、孔洞（附勘探資料）安裝單位：現場負責人（簽字）：年 月 日基礎施工單位：技術負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（

48、簽字）：項目負責人（簽字）： 年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位技術員填寫。表B43 塔式起重機安裝驗收記錄年 月 日 編號：工程名稱塔式起重機型號設備編號起升高度m幅度m起重力矩kNm最大起重量t塔高m與建筑物水平附著距離m各道附著間距m附著道數序號驗收部位驗收要求驗收結果（合格、不合格）備注1塔式起重機結構部件、附件、連接件安裝齊全，位置正確。螺旋擰緊力矩達到技術要求，開口銷完全撬開。結構無變形、開焊、疲勞裂紋。壓重、配重的重量與位置符合使用說明書要求。2基礎與軌道地基堅實、平整，地基或基礎隱蔽工程資料齊全、準確。基礎周圍有

49、排水措施。路基箱或枕木鋪設符合要求，夾板、道釘使用正確。鋼軌頂面縱、方向上的傾斜度不大于1/1000。塔式起重機底架平整度符合使用說明書要求。止擋裝置距鋼軌兩端距離1m行走限位裝置距止擋裝置距離1m軌接頭間距不大于4mm，接頭高低差不大于2mm。3機構及零部件鋼絲繩在卷筒上面纏繞整齊、潤滑良好。鋼絲繩規格正確，斷絲和磨損未達到報廢標準。鋼絲繩固定和編插符合國家及行業標準各部位滑輪轉動靈活、可靠，無卡塞現象吊鉤磨損未達到報廢標準、保險裝置可靠。各機構轉動平穩、無異常響聲。各潤滑點潤滑良好、潤滑油牌號正確。制動器動作靈活可靠。聯軸節連接良好，無異常。4附著錨固錨固框架安裝位置符合規定要求。塔身與錨

50、固框架固定牢靠。附著框、錨桿、附著裝置等各處螺栓、銷軸齊全、正確、可靠。墊鐵、鍥塊等零部件齊全可靠。最高附著點下塔身軸線對支承面垂直度不得大于相應高度的2/1000。獨立狀態或附著狀態下最高附著點以上塔身軸線對支承面垂直度不得大于4/1000。附著點以上塔式起重機懸臂高度不得大于規定要求。續表B435電氣系統供電系統電壓穩定、正常工作、電壓（38010%）V。儀表、照明、警報系統完好、可靠?？刂?、操縱裝置動作靈活、可靠。電器按要求設置短路和過電流、失壓及零位保護，切斷總電源的緊急開關符合要求。電氣系統對地的絕緣電阻不大于0.5M。6安全限位與保險裝置起重量限制器靈敏可靠，其綜合誤差不大于額定值

51、的5%。力矩限制器靈敏可靠，其綜合誤差不大于額定值的5%?；剞D限位器靈敏可靠。行走限位器靈敏可靠。變幅限位器靈敏可靠。超高限位器靈敏可靠。頂升橫梁防脫裝置完好可靠。吊鉤上的鋼絲繩防脫鉤裝置完好可靠?；啞⒕硗采系匿摻z繩防脫裝置完好可靠。小車斷繩保護裝置靈敏可靠。小車斷軸保護裝置靈敏可靠7環境布設位置合理，符合施工組織設計要求。與架空線最小距離符合規定。塔式起重機的尾部與周圍建（構）筑物及其外圍施工設施之間的安全距離不得小于0.6m。8其他對檢測單位意見復查。安裝單位： 負責人（簽字）： 年 月 日使用單位：負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責

52、人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：由項目負責人組織驗收。 表B44 塔式起重機頂升驗收記錄年 月 日 編號：工程名稱施工地點安裝單位負責人塔機型號統一編號原塔高 m頂升后高 m驗收結果（合格、不合格）備 注頂升之前檢查標準節數量和型號是否正確標準節套架，平臺等是否開焊、變形和裂紋頂升防脫裝置可靠有效套架滾輪轉動是否靈活，與塔身的間隙是否符合說明書規定液壓系統壓力是否達到要求，油管是否破損，油面是否達到出廠規定要求，無泄漏、操控系統靈敏有效鋼軌頂面縱橫方向傾斜度是否超過5電纜線是否放松到足夠高度頂升套架和回轉支承是否可靠連接附著必須是

53、原廠生產，符合出廠規定，并穩固、可靠；頂升之后檢查塔身連接是否可靠，螺栓和銷子是否齊全塔身與回轉平臺高強螺栓連接是否可靠，螺栓擰緊力矩是否達標套架是否降低到規定位置，電源是否切斷塔身對支承面垂直度不能大于4頂升油缸是否放置在規定位置附著必須是原廠生產，符合出廠規定，并穩固、可靠安全限位裝置是否齊全有效續表B44檢 查 驗 收 結 論安裝單位：負責人（簽字）： 年 月 日使用單位：負責人（簽字）： 年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師(安全)（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：由項目負責人組織驗收。 表B45

54、 施工升降機基礎驗收記錄 編號：工程名稱施工地點施工單位設備型號項目負責人驗收項目及標準要求驗收結果（合格、不合格）備注地基的承載能力不小于 MPa基礎設置在地下室頂或樓面結構上，未對其支承結構進行承載力驗算?；A混凝土強度 （并附試驗報告）基礎周圍有無排水設施基礎地下有無暗溝、孔洞（附勘探資料）混凝土基礎尺寸（預埋件尺寸）和地腳螺栓數量、規格是否符合圖紙及說明書要求砼基礎表面平整情況驗收意見：安裝單位：負責人（簽字）：年 月 日使用單位：負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師(安全)（簽字）：總監理工

55、程師（簽字）：年 月 日注：由項目負責人組織驗收。表B46 施工升降機安裝驗收記錄年 月 日 編號：使用單位使用地點安裝單位資質證書編號設備名稱牌照號設備型號驗檢高度序號驗收項目驗收要求驗收結果（合格、不合格）備注1基礎和圍護設施基礎應有排水設施防護圍欄基礎上吊籠和對重升降通道應設防護圍欄，高度不低于1.8m圍欄門聯鎖保護電氣聯鎖裝置靈敏有效2金屬結構 件金屬結構件外觀無明顯變形、開焊、開裂及嚴重銹蝕螺栓及鎖軸連接安裝準確,緊固,定位可靠導軌架垂直度架設高度H（m） 垂直度偏差（mm）70 1/1000H70-100 70100-150 90150-200 110200 130引用標準（JGJ

56、/T）189-20093吊籠緊急出口活動門吊籠頂應設緊急出口活動板門,并設有安全開關,當門打開時吊籠不能啟動4層門停層層門各停層點應設凈高度1.8m,凈寬與吊籠進出口寬度之差120mm下面間隙50mm的層門5對重和鋼絲繩對重及導軌對重應符合說明書要求, 導軌接縫應平整,導向良好鋼絲繩及繩端固結鋼絲繩完好符合GB5972,繩端固結符合JGJ33-20116傳動及導向裝置齒輪齒條接觸斑點分布位置應趨近齒面中部；接觸斑點沿高度方向不少于40%，沿長度方向不少于50%制動器制動性安全可靠、靈敏有效、有手動松閘功能良好導向輪及背輪連接及潤滑良好,導向靈活,無明顯傾斜現象，背輪上下各設一處檔塊 。7安全防

57、護裝置附著裝置附著必須是原廠生產，符合出廠規定，并穩固、可靠；懸臂高度應符合使用說明書要求防墜安全器只能在有效期內使用防松繩開關對重應設置防松繩開關安全鉤有效防止吊籠脫離導軌架或安全器輸出齒輪脫離齒條上、下限位開關；上、下極限位開關靈敏有效急停開關靈敏有效超載保護裝置超載保護裝置靈敏有效9電氣系統接地保護按規定設置防雷接地裝置電氣線路排列整齊,接地線和零線分開電纜及電纜導向裝置電纜完好無破損,導向架按規定設置安裝單位：負責人（簽字）：年 月 日使用單位：負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）： 年 月 日監理單位：監理工程師(安全)（

58、簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：由項目負責人組織驗收。表B47 施工升降機接高驗收記錄年 月 日 編號：安拆單位施工地點設備名稱牌照號原高度接高后高度驗收項目驗收內容驗收結果（合格、不合格）備注應有專項施工方案應有安全技術交底標準節連接是否可靠，螺栓是否齊全標準節連接螺栓擰緊力矩是否符合技術要求導軌架安裝垂直誤差是否符合技術要求天輪與對重安裝是否符合技術要求限位開關、極限開關安裝調整是否符合技術要求、是否靈敏、可靠附著件的安裝是否符合設計要求附著架的安裝間距是多少米（說明書要求 m）按規定設置防雷接地驗收結論安裝單位：負責人（簽字）：年 月 日使用單位：負責人（簽字）：年 月 日總

59、包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師(安全)（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：由項目負責人組織驗收。 表B48 物料提升機安裝驗收記錄 編號：工程名稱驗收時間總包單位項目負責人分包單位搭設高度搭設時間驗收部位序號驗收項目驗收內容驗收結果（合格、不合格）備注施工方案應有安拆方案。應有安全技術交底。1保 證 項 目安全裝置起重限制器、防墜安全器靈敏、有效。安全停層裝置應符合規范要求。上行程限位應靈敏、安全越程符合規范要求。物料提升機安裝高度超過30m應安裝漸進式防墜安全器、自動停層、語音及影像信號監控裝置。2防護設施應設

60、置防護圍欄符合規范要求。應設置進料口防護棚、設置符合規范要求。停層平臺兩側應設置防護欄桿、擋腳板。停層平臺腳手板鋪設應嚴密，牢固。應安裝平臺門并有效。吊籠門應符合規范要求。3附墻架與纜風繩附墻架結構、材質、間距應符合產品說明書要求。附墻架應與建筑結構可靠連接。纜風繩設置數量、位置應符合規范要求纜風繩應使用鋼絲繩并與地錨連接。鋼絲繩直徑不小于8mm，角度應符合4560要求。安裝高度超過30m的物料提升機不得使用纜風繩。地錨設置應符合規范要求。4鋼絲繩鋼絲繩質量規格應符合標準。鋼絲繩繩夾設置應符合規范要求。吊籠處于最低位置，卷筒上鋼絲繩不少于3圈。過路鋼絲繩應采取保護措施。續表B485一 般 項

61、目基礎與導軌架基礎的承載力、平整度應符合規范要求?；A周邊應設排水設施。導軌架垂直度偏差不得大于導軌架高度0.15%。井架停層平臺通道處的結構應采取加強措施。6動力與傳動卷揚機、曳引機安裝應牢固。卷筒與導軌架底部導向輪的距離不小于20倍卷筒寬度應設置排繩器。鋼絲繩在卷筒上排列應整齊?；喤c導軌架、吊籠應采用剛性連接?；喤c鋼絲繩應匹配。卷筒、滑輪應設置防止鋼絲繩脫出裝置。曳引鋼絲繩為2根及以上時應設置曳引力平衡裝置。7通信裝置應按規范要求設置通信裝置。通信裝置信號顯示應清晰。8卷揚機操作棚應設置卷揚機操作棚。操作棚搭設應符合規范要求。9避雷裝置物料提升機在其他防雷保護范圍以外應設置避雷裝置。避

62、雷裝置應符合規范要求。10驗收結論：安裝單位：負責人（簽字）：年 月 日使用單位：負責人（簽字）：年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：項目安全員（簽字）：項目負責人（簽字）： 年 月 日監理單位：監理工程師(安全)（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日注：由項目負責人組織驗收。 表B49 施工機具檢查驗收記錄 編號：工程名稱安裝時間機具名稱數量使用班組安裝人員分包單位電 工基本條件機械設備絕緣阻值應符合設備或工具類別的要求每臺機械設備應有獨立開關箱,且與機械設備水平距離不大于3m 類電動工具及其它用電設備應按規范要求接保護零線 、類電動工具應按使用環境選用漏電保護器依據作業環境設置

63、的防雨、防護設施應牢固可靠安裝場地應平整、堅實，有排水措施固定使用的機械設備應設置安全操作規程牌移動、露天使用的機具設備所用電源線應選用耐氣候型橡皮護套銅芯軟電纜經試運轉機具設備應性能良好各種機具的傳動部位防護罩應齊全牢固設備名稱驗 收 內 容驗收結果（合格、不合格）備注手持電動工具手持電動工具的砂輪、刀具的安裝應牢固、配套應按使用環境選類型、使用類工具應使用安全隔離型變壓器工具手柄、外殼應完好，無破損、絕緣良好電源線不得有接頭木工機具旋轉鋸片必須設防護罩鋸片應安裝牢固，無裂紋，斷齒不得超過2個平刨機應有護手安全裝置續表B49鋼筋機械機械設備的離合器、變速箱應符合要求，制動器靈敏有效機械設備安

64、裝位置四周應有足夠的操作空間冷拉機場地應有圍擋及標志，地錨牢固電焊機外殼完整，一二次接線柱處應有保護罩電源線長不大于5m，二次線長不大于30m交流電焊機應安裝防二次側觸電保護裝置混凝土機械攪拌機械的工作機構、制動器、離合器、儀表等應完好料斗上下限位靈敏有效，保險銷、保險鏈、鋼絲繩及掛鉤完好設備進料口及攪拌斗防護網應完好牢固液壓泵液壓系統的溢流閥、安全閥應齊全有效泵管磨損量符合要求，安裝架設合理牢固振搗器插入式振搗器、電動機、軟管、控制開關完好，電源電纜長應不大于30m, PE線連接點不少于二處。打夯機手柄絕緣護套良好，電源線不應大于50m，PE線連接點不少于二處。氣焊（割）設備氣瓶應在有效檢驗

65、期內，壓力表應靈敏正常各類氣瓶未安裝減壓器的不得使用乙炔瓶使用時應設有防止回火的安全裝置乙炔瓶、氧氣瓶之間及與明火距離應符合規定氣瓶防震圈和防護帽配套齊全潛水泵使用前出水管綁扎應牢固放氣、放水、注油等螺塞應旋緊應設有拉繩不得拉拽電纜或水管工作時，泵周圍30m內水面不得有人畜進入續表B49場內機動車輛司機應持證上崗車輛制動、轉向裝置應敏有效、照明信號裝置齊全。安全裝置靈敏有效驗收結論：安裝單位：負責人（簽字）： 年 月 日使用單位：技術負責人（簽字）： 年 月 日總包單位：項目技術負責人（簽字）：年 月 日監理單位：監理工程師（安全）（簽字）：年 月 日注：本表由施工單位機械設備管理人員填寫，監

66、理單位、施工單位各存一份。 表B50 打樁（鉆孔）機械驗收記錄 編號：工程名稱驗收日期總包單位分包單位租賃單位安裝單位設備型號生產許可證號序號檢查項目驗收內容與要求驗收結果1外觀驗收燈光正常、儀表正常齊全有效全車各部位元變形、驅動輪、托鏈輪、支重輪無變形、行走鏈條磨損符合機械性能要求配重安裝符合要求無任何部位漏油、漏氣、漏水、機容機況整潔2檢查油位水位水箱水位、電瓶水位正常機油油位正常、液壓油位正常方向機油油位正常、剎車制動油位正常變速箱油位正常、各齒輪油位正常3發動機部分機油壓力怠速時不少于1.5/Cm水溫正常發動機運轉正常無異響各輔助機構工作正常4液壓傳動部分液壓泵壓力正常、液壓油溫無異常

67、支腿正常伸縮，無下滑拖滯現象、回轉正常變輻油缸無下滑現象、鉆斗提升油缸正常5底盤部分變速箱正常剎車系統正常、各操作控制機構正常動力頭運轉正常、鉆桿無彎扭變形續表B506安全防護部分有產品質量合格證起重鋼絲繩無斷絲、斷股，無亂繩，潤滑良好，符合安全使用要求吊鉤、卷筒、滑輪無裂紋，符合安全使用要求起升高度限位器的報警切斷動力功能正常水平儀的指示正常防過放繩裝置功能正常高壓線附近作業，保證足夠的安全距離設置專用配電箱，電源線按要求架設或有保護措施，臨時用電應符合施工現場臨時用電安全技術規范要求操作工持證上崗，遵守操作規程駕駛室內掛設安全技術性能表和操作規程驗收結論驗收人簽字總包單位分包單位租賃單位安裝單位監理單位意見：符合驗收程序，同意使用（ ） 不符合驗收程序，重新組織驗收（ ）監理工程師（安全）（簽字）：總監理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由施工單位填寫，監理單位、施工單位、租賃單位各存一份。 表B51機械設備維修保養記錄 編號：機械設備名稱規格型號設備出廠日期設備使用年限設備使用單位工程名稱記錄簽發人實施項目保養內容保養項目要求保養記錄發現問題及解決辦法更換主要零配件等記錄備注項目保養驗收意見項目主要保養人（簽字）設備技術負責人（簽字）年 月 日注：本表由施工單位設備維修人員填寫。