1、一級(jí)公路改建工程監(jiān)管、檢驗(yàn)、施工、試驗(yàn)用表匯編前 言為確保公路改建工程質(zhì)量和建設(shè)目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)，規(guī)范施工、監(jiān)理過(guò)程，按照公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、公路工程施工監(jiān)理規(guī)范及相關(guān)的施工技術(shù)規(guī)范、試驗(yàn)規(guī)程，針對(duì)全線的具體情況，參照其他省市的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，編制了本項(xiàng)目施工、監(jiān)理各種用表，并匯編成冊(cè)。本套表格按照不同的內(nèi)容分為四類(lèi)，分別為：A類(lèi)（監(jiān)管表）、B類(lèi)（檢驗(yàn)報(bào)告單）、C類(lèi)（施工記錄表）、 D類(lèi)（試驗(yàn)表），計(jì)量與合同管理另行編制。為規(guī)范統(tǒng)一施工監(jiān)理過(guò)程中各種表格的應(yīng)用和填寫(xiě)，本次編寫(xiě)時(shí)還對(duì)各工序用表進(jìn)行列表，按照具體施工項(xiàng)目進(jìn)行填寫(xiě)。本表格填寫(xiě)過(guò)程中，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)范，領(lǐng)會(huì)表格的內(nèi)容，實(shí)事求是，及時(shí)

2、填寫(xiě)，內(nèi)容完整，字跡清楚，能夠真實(shí)反映施工監(jiān)理全過(guò)程，真正起到控制工程質(zhì)量的作用。本套表格的解釋權(quán)歸公路改建工程總監(jiān)理工程師辦公室。在用表過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)表格中的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及測(cè)（試）規(guī)程與交通部部頒標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)文件不一致時(shí)，應(yīng)執(zhí)行交通部部頒標(biāo)準(zhǔn)和招標(biāo)文件有關(guān)規(guī)定，并及時(shí)函告總監(jiān)辦以便進(jìn)行修訂。填 寫(xiě) 說(shuō) 明為規(guī)范、統(tǒng)一施工過(guò)程中各種表格的應(yīng)用，對(duì)填寫(xiě)各表時(shí)做如下說(shuō)明：1、表格內(nèi)容所列項(xiàng)目不得隨意更改，如需更改，需經(jīng)項(xiàng)目辦統(tǒng)一修訂。2、填寫(xiě)數(shù)據(jù)必須是真實(shí)可靠的實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)；3、施工、監(jiān)理單位在施工過(guò)程中，各道工序應(yīng)填寫(xiě)的施工原始記錄和檢驗(yàn)表以編制的附表為準(zhǔn)，不再單列施工、監(jiān)理用表；4、檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單為駐

3、地監(jiān)理工程師對(duì)分項(xiàng)工程質(zhì)量的確認(rèn)用表，現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單和所附施工記錄表均作為其附件同時(shí)報(bào)驗(yàn)批復(fù)；5、填表必須采用不易褪色的黑色碳素墨水或中性筆書(shū)寫(xiě)，字體盡可能符合表格規(guī)定的字體，大小以空格和實(shí)際填寫(xiě)情況確定；6、專項(xiàng)說(shuō)明：A類(lèi)表：所有簽署的意見(jiàn)均要填寫(xiě)具體實(shí)質(zhì)性意見(jiàn)，所附資料必須有相應(yīng)簽字并加蓋公章，日期必須符合工程實(shí)際情況和文件傳遞流程，所有需填寫(xiě)的數(shù)值必須加帶國(guó)際計(jì)量單位；B類(lèi)表：填寫(xiě)的施工、檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是本次檢驗(yàn)的實(shí)際內(nèi)容，對(duì)于本次檢驗(yàn)未涉及的內(nèi)容可不填，不得編報(bào)。每項(xiàng)次的規(guī)定值或允許偏差值、檢驗(yàn)方法和頻率應(yīng)與規(guī)范相符，檢驗(yàn)結(jié)果欄填寫(xiě)“合格”或“合格率”，不填寫(xiě)測(cè)點(diǎn)數(shù)據(jù)。結(jié)論內(nèi)容應(yīng)填寫(xiě)

4、對(duì)本次檢測(cè)的評(píng)價(jià)，填寫(xiě)“符合”或“不符合”規(guī)范和設(shè)計(jì)要求，可否繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)工作或重新返工。不得只填“合格”、“不合格”，對(duì)于特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，采用“ 工程檢驗(yàn)報(bào)告單”，檢驗(yàn)項(xiàng)次按實(shí)際情況填寫(xiě)；C類(lèi)表：施工原始記錄按照所列檢驗(yàn)內(nèi)容填寫(xiě)實(shí)際檢驗(yàn)值，不能填寫(xiě)代表值和差值，檢驗(yàn)頻率和方法要符合規(guī)定，可以續(xù)表；備注欄內(nèi)填寫(xiě)和本次檢驗(yàn)相關(guān)的文字說(shuō)明，檢測(cè)時(shí)不可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題處理辦法和結(jié)果，檢測(cè)時(shí)環(huán)境條件等；外觀檢查必須對(duì)被檢實(shí)物進(jìn)行外觀描述，不得有猜測(cè)性的結(jié)論；自檢結(jié)論，必須按規(guī)范和設(shè)計(jì)要求進(jìn)行頻率和方法衡量，對(duì)檢測(cè)的真實(shí)性進(jìn)行描述，監(jiān)理意見(jiàn)是對(duì)該檢測(cè)頻率和方法是否符合規(guī)范、數(shù)據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。D類(lèi)表：許可證簽

5、發(fā)須加蓋試驗(yàn)室公章和試驗(yàn)室工程師簽字。相關(guān)的內(nèi)容填寫(xiě)要詳細(xì)、明確。命名必須符合規(guī)范中的工程術(shù)語(yǔ)。編號(hào)要一證一號(hào)，應(yīng)連續(xù)，不得共用；試驗(yàn)工程師意見(jiàn)必須是確定的，不得出現(xiàn)“宜”、“可用”、“或”等含糊性的結(jié)論。簽發(fā)日期要符合施工檢驗(yàn)及開(kāi)工報(bào)告審批日期；臺(tái)帳的填寫(xiě)要真實(shí)細(xì)致，內(nèi)容要詳細(xì)，每一試驗(yàn)項(xiàng)目均要填寫(xiě)，按時(shí)間先后統(tǒng)一填寫(xiě)，并由主管負(fù)責(zé)人按期審核，試驗(yàn)日期必須符合試驗(yàn)的報(bào)告日期。有觀的外觀描述必須符合實(shí)物的特性，要簡(jiǎn)明扼要，如描述欄填寫(xiě)不清可加附件；試驗(yàn)記錄要按照實(shí)際試驗(yàn)真實(shí)填寫(xiě)，作為試驗(yàn)報(bào)告和許可證的附件。備注欄描述試驗(yàn)過(guò)程中的具體事項(xiàng)、異常情況和結(jié)果。試驗(yàn)復(fù)核必須是兩人以上；試驗(yàn)報(bào)告必須由經(jīng)

6、認(rèn)證的試驗(yàn)室出據(jù)，必須加蓋試驗(yàn)室抽檢章，批量必須符合規(guī)范數(shù)量，可以大于但不得小于規(guī)定批量；結(jié)論欄必須填寫(xiě)符合/不符合所執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)，注明規(guī)范代號(hào)及名稱，簽字必須是有相關(guān)資質(zhì)的人員，監(jiān)理意見(jiàn)欄必須填寫(xiě)是否符合規(guī)范、規(guī)程要求，能否在相應(yīng)的工程中使用。試驗(yàn)和復(fù)核必須是兩人以上；匯總類(lèi)表由相關(guān)的資料列入數(shù)據(jù)，必須和相關(guān)的試驗(yàn)對(duì)應(yīng)，加蓋試驗(yàn)室或單位公章；監(jiān)理抽檢所填的表格參照施工資料列表，一律加蓋“抽檢”公章。 年十月修 訂 頁(yè)序號(hào)通知文號(hào)修訂日期修訂說(shuō)明修訂內(nèi)容修訂人審批人總 目 錄第一篇監(jiān)管0138 第二篇檢驗(yàn)0167 第三篇施工0196 第四篇試驗(yàn)01145試驗(yàn)許可證0119試驗(yàn)臺(tái)帳0121附 件各

7、施工工序填寫(xiě)資料列表0121第一篇監(jiān) 管 表目 錄1、工程開(kāi)工令（A001）2、項(xiàng)目開(kāi)工申請(qǐng)報(bào)告（A002）3、總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表（A003）4、分項(xiàng)工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)單（A004）5、分項(xiàng)工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表（A005）6、施工放樣報(bào)驗(yàn)單（A006）7、進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單（A007）8、工地會(huì)議紀(jì)要（A008）9、分包申請(qǐng)報(bào)告單（A009）10、承包人每周工作計(jì)劃（A010）11、承包單位（人）報(bào)告（A011）12、監(jiān)理工程師報(bào)告（A012）13、監(jiān)理日?qǐng)?bào)（A013）14、通知（監(jiān)理通用）（A014）15、監(jiān)理工程師指令（A015）16、工程質(zhì)量事故處理報(bào)告單（A016）17、工程質(zhì)量事故處

8、理意見(jiàn)通知單（A017）18、工程暫時(shí)停工指令（A018）19、復(fù)工申請(qǐng)（A019）20、復(fù)工指令（A020）21、變更設(shè)計(jì)報(bào)告單（A021）22、工程變更令（A022）23、索賠申請(qǐng)單（A023）24、索賠時(shí)間、金額審批表（A024）25、工程延期申請(qǐng)報(bào)告（A025）26、工程延期申請(qǐng)批復(fù)單（A026）27、檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單（A027）28、中間交工申請(qǐng)報(bào)告（A028）29、中間交工證書(shū)（A029）30、分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)記錄表（A030）31、分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（A031）32、分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（A032）33、單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（A033）34、標(biāo)段工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（A034

9、）35、建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（A035）36、工程交工申請(qǐng)報(bào)告（A036）37、工程交工證書(shū)（A037）38、工程缺陷責(zé)任期終止證書(shū)（A038）39、建筑材料報(bào)驗(yàn)單（A-039）40、測(cè)量報(bào)告（A-040）41、工程變更設(shè)計(jì)申請(qǐng)報(bào)告附表（A-041）42、施工日志（A-042）工程開(kāi)工令承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A001致承包人 先生:根據(jù)你合同段呈報(bào)的項(xiàng)目開(kāi)工報(bào)告及合同通用條款第41.1條的規(guī)定，經(jīng)審核確認(rèn)符合合同文件有關(guān)要求，特發(fā)此開(kāi)工令。接到開(kāi)工令后，應(yīng)按合同條款要求連續(xù)均衡安排施工。并提出分部分項(xiàng)工程開(kāi)工報(bào)告，報(bào)駐地監(jiān)理工程師審批。總監(jiān)理工程師： 二OO 年 月 日項(xiàng)

10、 目 開(kāi) 工 申 請(qǐng) 報(bào) 告承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A002致總監(jiān)理工程師 先生:根據(jù)合同條款的要求，我合同段已做好開(kāi)工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請(qǐng)正式開(kāi)工，請(qǐng)予審批。附件：合同段總體施工組織設(shè)計(jì)承包人： 日 期： 駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字 ： 日 期： 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字 ： 日 期： 建管辦意見(jiàn)：簽 字 ： 日 期： 總體施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A003致駐地監(jiān)理工程師 先生:根據(jù)合同條款，現(xiàn)報(bào)上 工程的總體施工組織設(shè)計(jì)，請(qǐng)予審批。主要內(nèi)容：1、工程概況及主要工程數(shù)量 2、詳細(xì)施工進(jìn)度計(jì)劃（網(wǎng)絡(luò)圖/橫道圖） 3、項(xiàng)目管理組織機(jī)構(gòu)、人

11、員組成及分工4、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場(chǎng)計(jì)劃5、關(guān)鍵工程施工技術(shù)方案6、質(zhì)量控制措施7、安全生產(chǎn)保證措施8、環(huán)境保護(hù)措施承包人： 日 期： 駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字 ： 日 期： 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字 ： 日 期： 建管辦意見(jiàn)：簽 字 ： 日 期： 分項(xiàng)工程開(kāi)工申請(qǐng)批復(fù)單承包單位： 合同號(hào)：開(kāi)工項(xiàng)目：樁 號(hào)：計(jì)劃開(kāi)工日期：計(jì)劃完工日期：此項(xiàng)工程負(fù)責(zé)人：附件：1、分項(xiàng)工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表（附分項(xiàng)工程施工組織設(shè)計(jì)）2、進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單3、施工放樣報(bào)驗(yàn)單4、建筑材料使用許可證承包人： 日 期：駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字 ： 日 期：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A004分項(xiàng)工程施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表承包單位：

12、 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A005致駐地監(jiān)理工程師 先生:根據(jù)合同條款，現(xiàn)報(bào)上 分項(xiàng)工程的實(shí)施性施工組織計(jì)劃，請(qǐng)予審批。主要內(nèi)容：1、工程概況及主要工程數(shù)量2、詳細(xì)施工進(jìn)度計(jì)劃（網(wǎng)絡(luò)圖/橫道圖）3、組織機(jī)構(gòu)及人員分工4、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場(chǎng)情況5、關(guān)鍵工程施工技術(shù)方案6、質(zhì)量控制措施7、安全生產(chǎn)保證措施8、環(huán)境保護(hù)保證措施 承包人： 日 期： 專業(yè)工程師意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 施 工 放 樣 報(bào) 驗(yàn) 單致測(cè)量工程師 先生：根據(jù)合同要求，業(yè)已完成 施工放樣工作，清單如下，請(qǐng)予查驗(yàn)。承包人測(cè)量工程師： 日 期：樁號(hào)或位置工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備

13、 注附 件： 測(cè)量及放樣資料自檢結(jié)論：簽 字： 日 期： 測(cè)量監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 簽 字： 日 期： 承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A006進(jìn) 場(chǎng) 設(shè) 備 報(bào) 驗(yàn) 單承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A007致監(jiān)理工程師 先生：根據(jù)合同要求，下列施工機(jī)械設(shè)備已經(jīng)進(jìn)場(chǎng)，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予使用。承包人： 日期： 設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)時(shí)間技術(shù)狀況擬用何處機(jī)械主要技術(shù)指標(biāo)及生產(chǎn)能力監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 簽 字： 日 期： 機(jī)械負(fù)責(zé)人：制表：日期：工地會(huì)議紀(jì)要承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A008時(shí) 間：地 點(diǎn)：主持人：參 加 者監(jiān) 理 人 員承 包 人其 他 人 員記錄整理

14、人： 本次會(huì)議紀(jì)要共 頁(yè)抄送：監(jiān)理工程師： 日 期：承包人（或代簽收人）： 日 期：分 包 申 請(qǐng) 報(bào) 告 單承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A009分包理由：附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)、能力、質(zhì)量信譽(yù)、財(cái)務(wù)設(shè)備、主要人員經(jīng)歷等資料。承包人： 日期： 分包單位名稱：分包單位負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目號(hào)分包工程名稱單位數(shù) 量單 價(jià)分包金額占合同總金額的比例（%）合 計(jì)：分包工程開(kāi)工日期：分包工程竣工日期：駐地監(jiān)理工程師審批意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 承包人每周工作計(jì)劃承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A010工作計(jì)劃日期：承包人遞交日期：監(jiān)理收到日期：簽字：簽

15、字：計(jì)劃施工項(xiàng)目施工項(xiàng)目說(shuō)明申請(qǐng)監(jiān)理安排樁號(hào)部位日期檢查試驗(yàn)測(cè)量監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字： 日期： 承包單位（人）報(bào)告承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A011致 監(jiān)理工程師： 先生： 承包人： 日期： 監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 簽 字： 日期： 監(jiān) 理 工 程 師 報(bào) 告承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A012致總監(jiān)理工程師： 先生： 監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 簽 字： 日期： 監(jiān) 理 日 報(bào)承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A013工程名稱：氣溫：最 高： 最低： 工程地點(diǎn)：氣象：降雨量：完成工程數(shù)量：人員工種工 地 分 段總 數(shù)樁 號(hào)數(shù) 量樁 號(hào)數(shù) 量總 計(jì)

16、設(shè)備名稱型 號(hào)在場(chǎng)數(shù)量工作數(shù)量停置數(shù)量設(shè)備停置原因備注檢查和試驗(yàn)：材料進(jìn)場(chǎng)和儲(chǔ)存：監(jiān)理評(píng)述：監(jiān)理員： 監(jiān)理工程師： 日 期： 日 期： 通知（監(jiān)理通用）（ 號(hào)）承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A014致承包人 先生： 監(jiān)理工程師： 日期： 第 號(hào)通知于 年 月 日 時(shí)收到，我將根據(jù)通知內(nèi)容立即執(zhí)行。承包人（代簽收人）： 日期： 監(jiān) 理 工 程 師 指 令承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A015致承包人 先生： 請(qǐng)按照該指令在 時(shí)間內(nèi)予以解決。 監(jiān)理工程師： 日期： 第 號(hào)監(jiān)理工程師指令于 年 月 日 時(shí)收到，我將根據(jù)通知內(nèi)容立即執(zhí)行。承包人（代簽收人）： 日期： 工程質(zhì)量事

17、故處理報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A016工程名稱：時(shí) 間：樁 號(hào)：原 因：性 質(zhì)：造成損失：應(yīng)急措施：處理意見(jiàn)：承包人： 日 期： 監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 簽 字： 日 期： 工程質(zhì)量事故處理意見(jiàn)通知單 承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A017致承包人 先生：你合同段于 年 月 日發(fā)生 工程質(zhì)量事故，經(jīng)查證，提出如下處理意見(jiàn)，請(qǐng)遵照實(shí)施。處理意見(jiàn): 監(jiān)理工程師： 日期： 工程暫時(shí)停工指令( 第 號(hào) )承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A018停工依據(jù)：停工范圍：停工原因：停工日期： 年 月 日 時(shí)停工后應(yīng)做如下處理：駐地監(jiān)理工程師： 日 期： 第 號(hào)工程暫停工

18、指令于 年 月 日 時(shí)收到，我將根據(jù)指令內(nèi)容立即執(zhí)行。承包人（代簽收人）： 日 期： 復(fù) 工 申 請(qǐng)承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A019致駐地監(jiān)理工程師 先生：鑒于 號(hào)暫時(shí)停工指令所指 工程，我已按時(shí)停止施工，并按要求進(jìn)行認(rèn)真處理，現(xiàn)已消除停工因素，具備復(fù)工條件，報(bào)請(qǐng)復(fù)工，請(qǐng)批復(fù)。附件：對(duì)停工因素的處理過(guò)程及開(kāi)工條件說(shuō)明。承包人： 日期： 監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日期： 復(fù) 工 指 令（ 第 號(hào) ）承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A020復(fù)工依據(jù)：復(fù)工范圍：復(fù)工原因：復(fù)工日期： 年 月 日 時(shí)復(fù)工應(yīng)做如下工作：駐地監(jiān)理工程師： 日 期： 意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師： 日 期：

19、 第 號(hào)復(fù)工指令于 年 月 日 時(shí)收到，我將根據(jù)指令內(nèi)容立即執(zhí)行。承包人（代簽收人）： 日 期： 變 更 設(shè) 計(jì) 報(bào) 告 單承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A021申報(bào)單位申報(bào)人工程內(nèi)容樁 號(hào)原設(shè)計(jì)圖名稱圖號(hào)變更原因變更內(nèi)容摘要（附變更設(shè)計(jì)資料）駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 設(shè)計(jì)代表意見(jiàn)： 簽 字： 日 期： 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 業(yè)主審批意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 工 程 變 更 令承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A022變更理由及詳細(xì)說(shuō)明：變更清單編號(hào)計(jì)量單位單價(jià)（元）變更增減數(shù)量變更增減金額（元）總監(jiān)理工程師： 日 期：索 賠 申 請(qǐng) 單承包單

20、位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A023索賠項(xiàng)目：申請(qǐng)依據(jù)：證明文件：索賠金額和工期：承 包 人： 日 期： 駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 索賠時(shí)間/金額審批表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A024索賠項(xiàng)目：上報(bào)日期：收受日期：申請(qǐng)延期天數(shù)：申請(qǐng)索賠金額：批準(zhǔn)延期天數(shù)：批準(zhǔn)索賠金額：索賠金額和延期累計(jì)：截止目前索賠累計(jì) 此項(xiàng)索賠 所有索賠累計(jì)金 額 天 數(shù)金 額 天 數(shù)金 額 天 數(shù) 附 件：高級(jí)駐地工程師意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 簽 字： 日 期： 建管辦意見(jiàn)： 簽 字： 日 期： 工程延期申請(qǐng)報(bào)告（ 號(hào)）承

21、包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A025致總監(jiān)理工程師 先生：我合同段 工程，因 原因，造成工程延誤，申請(qǐng)延長(zhǎng)工期，特此報(bào)告，請(qǐng)予審查批復(fù)。附件：1、延期事件發(fā)生的時(shí)間、原因及憑證；2、延期時(shí)間及進(jìn)度計(jì)劃。承包人： 日期： 駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日期： 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日期： 建管辦意見(jiàn)：簽 字： 日期： 工程延期申請(qǐng)批復(fù)單（ 號(hào)）承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A026致承包人 先生：你合同段 工程發(fā)生的工期延誤事件，經(jīng)核查、研究，現(xiàn)審批如下：延期項(xiàng)目上報(bào)日期收受日期申報(bào)延期天數(shù)批準(zhǔn)延期天數(shù)附件：總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字： 日期 建管辦意見(jiàn)：簽字： 日期

22、檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A027工 程 項(xiàng) 目工程地點(diǎn)及樁號(hào)具 體 部 位檢 驗(yàn) 內(nèi) 容要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間：承包人遞交日期、時(shí)間和簽字：監(jiān)理員收件日期、時(shí)間和簽字： 監(jiān)理員意見(jiàn)：簽 字： 日 期：本項(xiàng)目可以繼續(xù)進(jìn)行：（測(cè)量、試驗(yàn)駐標(biāo)專業(yè)工程師）簽 字： 日 期：質(zhì)量證明附件（測(cè)量、試驗(yàn)、檢驗(yàn)報(bào)告）：駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日 期：承包人收到日期、時(shí)間：簽 字： 日 期：中間交工申請(qǐng)報(bào)告承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A028致駐地監(jiān)理工程師 先生：我合同段 工程 （部位） 年 月 日已完工，申請(qǐng) 年 月 日交工驗(yàn)收，以便進(jìn)行下一道工序 的作業(yè)，特

23、此報(bào)告，請(qǐng)予驗(yàn)收批復(fù)。附：施工自檢資料 承包人： 日期： 監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 簽 字： 日期： 中 間 交 工 證 書(shū)承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A029下列工程已完，申請(qǐng)交驗(yàn)，以便進(jìn)行下一步 作業(yè)工程內(nèi)容：樁號(hào)日期承包人簽字監(jiān)理工程師收件日期： 簽字： 結(jié)論： 駐地監(jiān)理工程師： 日期： 承包人收件日期：簽 字： 日期： 分 項(xiàng) 工 程 質(zhì) 量 檢 驗(yàn) 記 錄 表承包單位： 分 部 工程 名稱： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 所屬分部工程名稱： 編 號(hào): A030工程部位(樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào))基本要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng) 次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí) 測(cè) 值 或 實(shí) 測(cè) 偏 差 值質(zhì) 量 評(píng) 定平均

24、、代表值合格率檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人: 檢 測(cè): 記 錄: 復(fù) 核: 日 期:分 項(xiàng) 工 程 質(zhì) 量 檢 驗(yàn) 評(píng) 定 表承包單位： 所屬分部工程名稱： 工程部位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 分項(xiàng)工程名稱： 編 號(hào): A031工程部位(樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào))基本要求實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng) 次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì) 量 評(píng) 定12345678910平均、代表值合格率（%）權(quán)值得分合 計(jì)外觀鑒定減分監(jiān)理意見(jiàn)質(zhì)量保證資料減分工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定評(píng)分： 質(zhì)量等級(jí)：檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人: 檢 測(cè): 記 錄: 復(fù) 核: 日 期:分 部 工 程 質(zhì) 量 檢 驗(yàn) 評(píng) 定 表承包單位： 分部工程名稱： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 所屬單位名稱

25、： 編 號(hào)： A032工程部位(樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào))備 注施工單位名稱分部工程分項(xiàng)工程名稱質(zhì)量評(píng)定實(shí)得分權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)合 計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)評(píng)定意見(jiàn)計(jì)算復(fù)核檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師日期單 位 工 程 質(zhì) 量 檢 驗(yàn) 評(píng) 定 表承包單位： 單位工程名稱： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 編 號(hào)： A033路線名稱備 注施工單位名稱分部工程工程名稱質(zhì)量評(píng)定實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級(jí)合 計(jì)加權(quán)平均分質(zhì)量等級(jí)評(píng)定意見(jiàn)計(jì)算復(fù)核檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師日期標(biāo)段工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表承包單位： 項(xiàng)目名稱： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 起訖樁號(hào)： 編 號(hào)： A034施工單位名稱單 位 工 程工程名稱實(shí)得分投資額質(zhì)量等級(jí)加權(quán)

26、平均分評(píng)定意見(jiàn)計(jì)算復(fù)核檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人日期建設(shè)項(xiàng)目質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表承包單位： 項(xiàng)目名稱： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 起訖樁號(hào)： 編 號(hào)： A035施工單位名稱單 位 工 程工程名稱實(shí)得分投資額質(zhì)量等級(jí)加權(quán)平均分評(píng)定意見(jiàn)計(jì)算復(fù)核檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人日期工程交工申請(qǐng)報(bào)告承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A036致總監(jiān)理工程師 先生：我合同段 工程現(xiàn)已按合同要求基本完成/全部完成，并已通過(guò)自檢合格，將報(bào)請(qǐng)初步驗(yàn)收/正式最終驗(yàn)收。在通過(guò)初步驗(yàn)收/正式最終驗(yàn)收后，我們將在責(zé)任期內(nèi)/責(zé)任期后繼續(xù)按合同要求履行缺陷修補(bǔ)，完成未完成工程/最終完善工程的責(zé)任，直至監(jiān)理工程師根據(jù)合同認(rèn)為滿意為止。上述工程中的缺陷及未完成項(xiàng)目項(xiàng)目

27、名稱責(zé)任內(nèi)容完成時(shí)間附：交工報(bào)告、竣工圖紙、自檢資料。駐地監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日期： 總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽 字： 日期： 工 程 交 工 證 書(shū)承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A037本證書(shū)包括的工程：本證書(shū)未包括的工程：檢查人（單位）：合同交接日期 年 月 日實(shí)際交接日期年 月 日我們保證在缺陷責(zé)任期內(nèi)按經(jīng)批準(zhǔn)的計(jì)劃，完成本證書(shū)附件所列全部工作。承 包 人： 年 月 日高級(jí)駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日設(shè)計(jì)單位代表： 年 月 日業(yè)主（代表）： 年 月 日工程缺陷責(zé)任期終止證書(shū)承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A038本證書(shū)包括的工程：檢查人（單

28、位）：合同缺陷責(zé)任證明簽發(fā)日期年 月 日實(shí)際缺陷責(zé)任證明簽發(fā)日期年 月 日承 包 人： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主（代表）： 年 月 日建筑材料報(bào)驗(yàn)單承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A-039致先生（女士）：下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)，各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)符合規(guī)范要求，報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證，并準(zhǔn)予使用。附：1、許可證：2、材料出廠質(zhì)量保證書(shū)：3、材料自檢試驗(yàn)報(bào)告、記錄。材料名稱材料來(lái)源、產(chǎn)地材料規(guī)格使用部位進(jìn)場(chǎng)數(shù)量材料進(jìn)場(chǎng)時(shí)間取樣地點(diǎn)備注監(jiān)理工程師意見(jiàn)：試驗(yàn)負(fù)責(zé)人制表自檢日期測(cè)量報(bào)告承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A-040工程名稱工程部位結(jié)構(gòu)形式里程樁號(hào)檢查范圍檢查時(shí)間檢查內(nèi)容檢查

29、結(jié)果 測(cè)量工程師 日期：檢查意見(jiàn)： 駐地工程師： 日期：工程變更設(shè)計(jì)申報(bào)報(bào)告附表承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A-041附件內(nèi)容： 1、 2345、6、7、8、申 報(bào) 單 位： 簽 字： 日 期：7、8、駐地辦專業(yè)工程師意見(jiàn)（及圖式）：簽字： 日期：總監(jiān)辦專業(yè)工程師意見(jiàn)（及圖式）： 簽字： 日期：工程部審核意見(jiàn)（及圖式）： 簽字： 日期：施工日志承包單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： A-042工程名稱：氣溫：最高：最低：工程地點(diǎn)：氣溫：降雨量：工程完成情況人員工種工地分段總數(shù)樁號(hào)數(shù)量樁號(hào)數(shù)量總 計(jì)設(shè)備名稱型號(hào)在場(chǎng)數(shù)量工作數(shù)量停置數(shù)量設(shè)備停置原因備注施工原始記錄監(jiān)理指令：工程質(zhì)量

30、情況以及有關(guān)事故發(fā)生的原因和處理措施：有關(guān)設(shè)計(jì)變更的情況：施工總評(píng)述：第二篇檢 驗(yàn) 表目 錄1、土方路基現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B001）2、石方路基現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B002）3、砂礫墊層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B003）4、碎石樁（砂樁）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B004）5、土工合成材料現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B005）6、管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B006）7、漿砌排水溝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B007）8、盲溝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B008）9、漿砌砌體和混凝土擋土墻現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B009）10、錐、護(hù)坡現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B010）11、漿砌砌體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B011）12、導(dǎo)流

31、工程現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B012）13、石籠防護(hù)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B013）14、水泥混凝土面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B014）15、瀝青混凝土面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B015）16、水泥穩(wěn)定粒料基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B016）17、石灰土基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B017）18、石灰穩(wěn)定粒料基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B018）19、石灰、粉煤灰土基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B019）20、石灰、粉煤灰穩(wěn)定粒料基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B020）21、級(jí)配碎（礫）石基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B021）22、路緣石（路緣板）鋪設(shè)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B022）

32、23、路肩現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B023）24、橋梁總體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B024）25、鉆孔灌注樁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B025）26、鉆孔樁樁孔現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B026）27、挖孔樁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B027）28、橋涵基坑現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B028）29、漿砌片石基礎(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B029）30、墩、臺(tái)身砌體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B030）31、拱圈砌體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B031）32、側(cè)墻砌體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B032）33、鋼筋加工及安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B033）34、鋼筋網(wǎng)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B034）35、混凝土基礎(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B035）36、承臺(tái)（系梁

33、）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B036）37、墩、臺(tái)身現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B037）38、柱或雙壁墩現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B038）39、墩、臺(tái)帽或蓋梁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B039）40、預(yù)制梁（板）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B040）41、就地澆筑梁（板）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B041）42、就地澆筑拱圈現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B042）43、小型預(yù)制件現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B043）44、鋼絲、鋼絞線先張法現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B044）45、預(yù)應(yīng)力筋后張法現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B045）46、梁、板安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B046）47、大梁安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B047）48、懸臂澆筑梁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B0

34、48）49、橋面鋪裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B049）50、伸縮縫安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B050）51、人行道鋪設(shè)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B051）52、防撞護(hù)攔現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B052）53、管涵現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B053）54、蓋板涵、箱涵現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B054）55、拱涵現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B055）56、交通標(biāo)志安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B056）57、標(biāo)線噴涂與安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B057）58、視線誘導(dǎo)標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B058）59、波形梁護(hù)欄現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B059）60、防眩設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B060）61、隔離柵現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B061）62、緊急

35、電話基礎(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B062）63、緊急電話安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B063）64、照明設(shè)施安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B064）65、突起路標(biāo)安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B065）66、輪廓標(biāo)安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B066）67、 現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B067）68、鉆孔樁鋼筋現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B-068）69、路基邊坡現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B-069）70、級(jí)配砂礫墊層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單（B-070）土方路基現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B001工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）零填及路

36、塹0-30（mm）0-800（mm）800-1500（mm）1500（mm）2彎 沉（0.01mm）3縱斷高程（mm）4中線偏位（mm）5寬 度（mm）6平 整 度（mm）7橫 坡（%）8邊 坡結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石方路基現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B002工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1縱斷高程（mm）2中線偏位（mm）3寬 度（mm）4平 整 度（mm）5橫 坡（%）6邊 坡7壓實(shí)度結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 砂礫墊層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承

37、包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B003工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1厚 度（mm）2寬 度（mm）3壓實(shí)度（%）4反濾層設(shè) 置（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 碎石樁（砂樁）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B004工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1樁 距（mm）2樁 徑（mm）3樁 長(zhǎng)（m）4豎直度（%）5灌 石（砂）量結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 土工合成材料現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單

38、承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B005工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1下承層平整度拱度2搭接寬度（mm）3粘接力（N）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 管道基礎(chǔ)及管節(jié)安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B006工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土或砂漿強(qiáng)度（MPa）2管軸線偏位（mm）3管 內(nèi) 底高 程（mm）4基礎(chǔ)厚度（mm）5管座寬度（mm）6抹 帶（mm）寬度厚度7相鄰管內(nèi)底錯(cuò)口（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程

39、師： 日期： 承包人簽字： 日期： 漿砌排水溝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B007工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1砂漿強(qiáng)度（MPa）2軸線偏位（mm）3溝底高程（mm）4墻面順直度或坡度（mm）5斷面尺寸（mm）6鋪砌厚度（mm）7基礎(chǔ)墊層寬 、 厚（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 盲溝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B-008工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1溝底縱坡（%）2斷面尺寸（m

40、m）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 漿砌砌體和混凝土擋土墻（護(hù)面墻）現(xiàn) 場(chǎng) 質(zhì) 量 檢 驗(yàn) 報(bào) 告 單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B009工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土或砂漿強(qiáng)度（MPa）2平 面位 置（mm）漿 砌擋土墻混凝土擋土墻3頂 面高 程（mm）高速公路漿 砌擋土墻混凝土擋土墻4豎直度或坡度（%）5斷面尺寸（mm）6底面高程（mm）7表 面平整度（mm）塊 石片 石混凝土結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 錐、護(hù)坡現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位：

41、編 號(hào)： B010工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1砂漿強(qiáng)度（MPa）2頂面高程（mm）3表 面平 整 度（mm）4坡 度5厚 度（mm）6底面高程（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 漿砌砌體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B011工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1砂漿強(qiáng)度（MPa）2大 面平整度（mm）料石塊石片石3頂 面高 程（mm）料塊石片石4豎直度或坡度（mm）料塊石片石5斷 面尺 寸（mm）料石塊石片石結(jié) 論：監(jiān)理工

42、程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 導(dǎo)流工程現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B012工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土或砂漿強(qiáng)度（MPa）2平面位置（mm）3長(zhǎng) 度（mm）4斷面尺寸（mm）5高 程（mm）基底頂面結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石籠防護(hù)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B013工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1平面位置（mm）2長(zhǎng) 度（mm）3寬 度（mm）4高 度（mm）5底

43、面高程（m）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 水泥混凝土面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B014工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1彎拉強(qiáng)度（MPa）2板厚度（mm）代表值合格值3平整度（mm）標(biāo)準(zhǔn)偏差最大間隙h4抗滑構(gòu)造深度（mm）5相鄰板高差（mm）6縱、橫縫順 直 度（mm）7中 線平面偏位（mm）8路面寬度（mm）9縱斷高程（mm）10橫 坡（%）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 瀝青混凝土面層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B01

44、5工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1壓 實(shí) 度（%）2平整度（mm）標(biāo)準(zhǔn)偏差最大間隙h3彎 沉 值（0.01mm）4滲水系數(shù)5抗 滑摩擦系數(shù)構(gòu)造深度6厚 度（mm）代表值極值7中線平面偏位（mm）8縱斷高程（mm）9寬 度（mm）有側(cè)石無(wú)側(cè)石10橫 坡（%）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 水泥穩(wěn)定粒料基層、底基層 現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B016工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3

45、縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強(qiáng) 度（MPa）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石灰土基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B017工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強(qiáng) 度（MPa）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石灰穩(wěn)定粒料基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B01

46、8工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強(qiáng) 度（MPa）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石灰、粉煤灰土基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B019工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強(qiáng) 度（MPa

47、）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：石灰、粉煤灰穩(wěn)定粒料基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B020工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強(qiáng) 度（MPa）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：級(jí)配碎（礫）石基層、底基層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B021工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié)

48、果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）代表值極值2彎沉值（0。01mm）3平 整 度（mm）4縱斷高程（mm）5寬 度（mm）6厚 度（mm）代表值極值7橫 坡（%）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：路緣石（路緣板）鋪設(shè)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B022工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1直 順 度（mm）2相鄰兩塊高 差（mm）3現(xiàn)澆寬度（mm）4相鄰兩塊縫 寬（mm）5頂面高程（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 路肩現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位：

49、 編 號(hào)： B023工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1壓 實(shí) 度（%）2平整度（mm）土路肩硬路肩3橫 坡（%）4寬 度（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 橋梁總體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B024工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1橋 面 中線 偏 位（mm）2橋 寬（mm）行車(chē)道人行道3橋 長(zhǎng)（mm）4引道中心線與橋梁中心線的銜 接（mm）5橋 頭 高程 銜 接（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：

50、 鉆孔灌注樁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B025工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa）2樁 位（mm）群樁排架樁3孔深（m）4孔徑(mm)5傾斜度（mm）直樁斜樁6沉 淀厚 度（mm）摩擦樁支撐樁7鋼筋骨架底面高程（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鉆孔樁樁孔現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B026工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1傾 斜 度（mm）2鉆孔底標(biāo)高（mm）3鉆（挖

51、）孔深度（mm）4鉆（挖）孔直徑（mm）5護(hù)筒頂標(biāo)高（mm）6地質(zhì)情況結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 挖孔樁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B027工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa）2樁 位（mm）群樁排樁3孔深（m）4孔徑(mm)5傾斜度（mm）直樁斜樁6鋼筋骨架底面高程（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 橋涵基坑現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B028工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏

52、差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1平面位置（mm）2基 底 平面 尺 寸（mm）3基 底標(biāo) 高（mm）4基 底 承載 能 力（MPa）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 漿砌片石基礎(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B029工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1砂漿強(qiáng)度（MPa）2軸線偏位（mm）3平面尺寸（mm）4頂面高程（mm）5基 礎(chǔ)底 面高 程（mm）土質(zhì)石質(zhì)結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 墩、臺(tái)身砌體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B030

53、工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1砂 漿 強(qiáng) 度（MPa）2軸 線 偏 位（mm）3墩 臺(tái)長(zhǎng) 寬（mm）片 石塊 石鑲 面粗料石混凝土塊鑲面4豎 直度 或坡 度片 石塊石、粗料石混凝土塊鑲面5墩臺(tái)頂面標(biāo)高（mm）6大 面積 平整 度（mm）片 石塊 石鑲 面粗料石混凝土塊鑲面結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 拱圈砌體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B031工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1砂 漿 強(qiáng) 度（MPa）2拱 圈 厚 度（m

54、m）3軸線和砌體外側(cè)平面偏 位（mm）無(wú)鑲面有鑲面4相鄰鑲面石砌塊表層錯(cuò) 位（mm）粗料石、混凝土塊塊石5內(nèi)弧線偏離設(shè)計(jì)弧線（mm）3030結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 側(cè)墻砌體現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B032工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1砂 漿 強(qiáng) 度（MPa）2外側(cè)平面偏位（mm）無(wú)鑲面有鑲面3寬 度（mm）4頂 面 高 程（mm）5豎 直度 或坡 度（mm）片石砌體塊石粗料石、混凝土塊鑲面結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鋼筋加工及安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)

55、告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B033工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1受力鋼筋間距（mm）兩排以上排距同排梁板拱肋基礎(chǔ)、墩臺(tái)、柱灌 注 樁2箍筋、橫向水平鋼筋、螺旋筋間距（mm）箍 筋水平筋螺旋筋3鋼筋骨架尺寸（mm）長(zhǎng)寬、高、或直徑4彎起鋼筋位置（mm）5保護(hù)層厚 度（mm）柱、梁、拱肋基礎(chǔ)、墩臺(tái)板結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鋼筋網(wǎng)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B034工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1

56、網(wǎng) 的長(zhǎng)、寬（mm）2網(wǎng) 眼尺 寸（mm）3對(duì) 角線 差（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 混凝土基礎(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B035工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa）2平面尺寸（mm）3基礎(chǔ)底面標(biāo)高（mm）土質(zhì)石質(zhì)4基 礎(chǔ) 頂面 標(biāo) 高（mm）5軸線偏位（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 承臺(tái)（系梁）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B036工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差

57、檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混 凝 土強(qiáng) 度（MPa）2斷面尺寸（mm）3頂面高程（mm）4軸線偏位（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 墩、臺(tái)身現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B037工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混 凝 土強(qiáng) 度（MPa）2斷 面尺 寸（mm）3豎 直 度或 斜 度（mm）4頂 面高 程（mm）5軸 線偏 位（mm）6節(jié)段間錯(cuò)臺(tái)（mm）7大 面 積平 整 度（mm）8預(yù) 埋 件位 置（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 柱或雙壁墩現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量

58、檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B038工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混 凝 土強(qiáng) 度（MPa）2相鄰間距（mm）3豎 直 度（mm）4柱 （墩）頂 高 程（mm）5軸線偏位（mm）6斷面尺寸（mm）7節(jié)段間錯(cuò)臺(tái)（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 墩、臺(tái)帽或蓋梁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B039工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混 凝 土強(qiáng) 度（MPa）2斷面尺寸（mm）3軸線偏位（mm）4支

59、座處頂面高 程（mm）簡(jiǎn)支梁連續(xù)梁雙支座連續(xù)梁5支 座墊石預(yù)留位置（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 預(yù)制梁（板）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B040工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa）2梁板長(zhǎng)度（mm）3寬 度（mm）干接縫（翼緣板）濕接縫（翼緣板）箱 板頂 寬腹板或梁 肋4高 度（mm）梁、板箱 梁5斷面尺寸（mm）頂板厚底板厚腹板或梁肋6平 整 度（mm）7橫系梁及預(yù)埋件位置（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 就地澆筑梁（板）現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)

60、量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B041工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混 凝 土強(qiáng) 度（MPa）2軸線偏位（mm）3長(zhǎng)度(mm)4橫坡(%)5平整度(mm)6梁板頂高程（mm）7斷面尺寸（mm）高度頂寬箱梁底寬頂?shù)赘拱寤蛄豪吆窠Y(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 就地澆筑拱圈現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B042工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa）2軸 線偏 位（mm）板拱肋拱3內(nèi)弧偏離設(shè)

61、計(jì)弧線（mm）30304拱寬板拱肋拱5斷 面尺 寸（mm）高度頂?shù)赘拱搴?拱肋間距（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 小型預(yù)制件現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B043工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混 凝 土強(qiáng) 度（MPa）2斷 面尺 寸（mm）80cm80cm3長(zhǎng) 度（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 鋼絲、鋼絞線先張法現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B044工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢

62、驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1墩頭鋼絲同 束長(zhǎng)度相對(duì) 差（mm）束長(zhǎng)20m束長(zhǎng)620m束長(zhǎng)6m2張拉力值（kN）3張 拉 伸長(zhǎng) 率（%）4同一構(gòu)件內(nèi)斷絲根數(shù)不超過(guò)鋼絲總數(shù)的（%）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 預(yù)應(yīng)力筋后張法現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B045工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1管 道坐 標(biāo)（mm）梁長(zhǎng)方向梁高方向2管 道間 距（mm）同排上下層3張拉應(yīng)力值（kN）4張 拉伸 長(zhǎng) 率（%）5斷絲、滑絲數(shù)鋼束鋼筋結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 梁、板安裝現(xiàn)

63、場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B046工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1支座中心偏位（mm）梁板2傾斜度（mm）3相鄰梁板頂面高差（mm）4梁板頂面縱向高程（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 大梁安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B047工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1支座偏差軸 線偏 位（mm）高 差偏 位（mm）2梁 （板）傾 斜 度（%）3安裝梁縫寬偏 差（mm）梁 面高 差（mm）橫隔

64、板縱錯(cuò)位（mm）4混凝土接縫平 縫縱 縫5橋 面 總寬 偏 差（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 懸臂澆筑梁現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B048工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土強(qiáng)度2軸線偏位（mm）L100mL100m3頂面高程（mm）L100mL100m相鄰節(jié)段高差4斷面尺寸（mm）高 度頂 寬頂?shù)赘拱搴?橫坡（%）0。156平整度（mm）87同跨對(duì)稱點(diǎn)高差（mm）L100mL100m結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 橋面鋪裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位

65、： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B049工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1強(qiáng) 度 或壓 實(shí) 度2平整度（mm）瀝青IRI（m/km）（mm）水泥砼IRI（m/km）（mm）3抗滑構(gòu)造深 度（mm）4橫坡水 泥混凝土（%）瀝 青混凝土（%）5厚 度（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 伸縮縫安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B050工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1長(zhǎng)度（mm）2縫 寬（mm）3與橋面高 差（mm）4縱坡（%

66、）大型一般5橫向平整度（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期：人行道鋪設(shè)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B051工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1邊緣平面偏位（mm）2縱向高程（mm）3接縫兩側(cè)高差（mm）4橫 坡（%）5平整度（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期：承包人簽字： 日期： 防撞護(hù)攔現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B052工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1砼強(qiáng)度（Mpa）2平面偏位（mm）3斷

67、面尺寸（mm）4豎 直 度（mm）5預(yù)埋件位置（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 管涵現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B053工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土強(qiáng)度（MPa）2軸線偏位（mm）4涵底流水面高程（mm）5涵管長(zhǎng)度（mm）6管座寬、厚度（mm）7相鄰管節(jié)底面錯(cuò) 口（mm）管徑1m管徑1m結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期：蓋板涵、箱涵現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B054工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定

68、值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土強(qiáng)度和砂漿強(qiáng)度（MPa）2軸 線偏 位（mm）明涵暗涵3結(jié)構(gòu)尺寸（mm）4涵底流水面 高 程（mm）5長(zhǎng) 度（mm）6孔 徑（mm）7頂 面高 程（mm）明涵暗涵結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 拱涵現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B055工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混凝土或砂漿強(qiáng)度（MPa）2軸線偏位（mm）3拱 圈厚 度（mm）混凝土石料4涵底流水面 高 程（mm）5跨 徑（mm）6長(zhǎng) 度（mm）7砌體平整度（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程

69、師： 日期： 承包人簽字： 日期： 交通標(biāo)志安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B056工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1標(biāo)志板外形尺寸（mm）2立柱垂直度（mm）3標(biāo)志漢字、數(shù)字的字體及尺寸（mm）4標(biāo)志板下緣至路面凈空（mm）5標(biāo)志面反光膜等級(jí)及逆反射系數(shù)6標(biāo)志金屬構(gòu)件鍍層厚度（mm）7基礎(chǔ)尺寸（mm）8混凝土強(qiáng)度（MPa）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 標(biāo)線噴涂與安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B057工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目

70、規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1厚 度（mm）溶劑常溫涂料溶劑加熱涂料熱溶型涂料2標(biāo)線寬度（mm）400-4500150-2001003標(biāo)線長(zhǎng)度（mm）6000400030004縱向間距（mm）9000600040005標(biāo)線剝落面積標(biāo)線橫向偏位（mm）6反光標(biāo)線逆反射系數(shù)（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 視線誘導(dǎo)標(biāo)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B058工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1反 射 器中心高度（mm）2反 射 器中 距（mm）3反 射 器安裝角度（）4反

71、射 器橫向偏位（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 波形梁護(hù)欄現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B059工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1波形梁板基底金屬厚度(mm)2立柱壁厚(mm)3鍍（涂）層厚度(m)4拼接螺栓抗拉強(qiáng)度(mpa)5立柱埋入深度（mm）6立柱外邊緣距路肩邊線距離（mm）7立柱中距（mm）8立柱豎直度（mm）9護(hù)欄順直度（mm/m）10橫梁中心高度（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 防眩設(shè)施現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編

72、號(hào)： B060工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1防眩板設(shè)置間距（mm）2豎 直 度（mm/m）3安裝高度（mm）4鍍涂厚度5防眩板寬度（mm）6順 直 度（mm/m）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 隔離柵現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B061工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1立 柱豎 直 度（mm/m）2高度（mm）3鍍（涂）層厚度（m）4網(wǎng)面平整度(mm/m)5立柱埋深6立柱中距（mm）7混凝土強(qiáng) 度（Mpa）結(jié) 論：監(jiān)理工程

73、師： 日期： 承包人簽字： 日期： 緊急電話基礎(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B062工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1混 凝 土強(qiáng) 度（MPa）2基礎(chǔ)厚度（mm）3基礎(chǔ)頂面高 程（mm）4基礎(chǔ)平面尺 寸（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 緊急電話安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B063工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果檢驗(yàn)頻率和方法1立柱頂面高 程（mm）2通話質(zhì)量音量及清晰度準(zhǔn)確率3立柱中心至路肩邊線 間 距

74、（mm）4立 柱豎 直 度（mm/m）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 照明設(shè)施安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B064工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1燈桿地面以上高度（mm）2燈 桿豎 直 度（mm/m）3燈桿距路緣線距離（mm）4燈 桿中心間距（mm）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 突起路標(biāo)安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B065工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1安裝角

75、度（）2縱向間距（mm）3損 壞 及脫落個(gè)數(shù)（%）4橫向偏位（mm）光度性能5承受壓力(KN)結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 輪廓標(biāo)安裝現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B066工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1柱 式 輪廓標(biāo)尺寸（mm）2安裝角度（）4反 射 器中心高度（mm）反 射 器外形尺寸（mm）5光學(xué)性能結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B067工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允

76、許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法12345結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期：鉆孔灌注樁鋼筋現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B068工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢查時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查結(jié)果檢查頻率和方法1主筋根數(shù)（根）直徑（mm）間距（mm）焊接長(zhǎng)度（mm）2骨架筋長(zhǎng)度（mm）外徑（mm）3箍筋間距（mm）4保護(hù)層厚度(mm)結(jié)論 監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期：路基邊坡現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B069工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢查時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢查結(jié)果檢查頻率和方法1

77、左邊坡度外觀鑒定（mm）壓實(shí)度（%）2右邊坡度順直度（mm）壓實(shí)度（%）結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 日期：承包人簽字： 日期：級(jí)配砂礫墊層現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： B070工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢 驗(yàn) 結(jié) 果檢驗(yàn)頻率和方法1壓實(shí)度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）結(jié) 論：監(jiān)理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：第三篇施 工目 錄1、路基放樣原始記錄(C001)2、施工中線放樣原始記錄(C002)3、路基填前處理原始記錄(C003) 4、不良地質(zhì)地段

78、處理原始記錄(C004)5、寬度、中線偏位檢查記錄(C005)6、縱斷高程、橫坡測(cè)量檢查記錄(C006)7、路基、路面平整度檢查記錄(C007)8、 彎沉值測(cè)定記錄(C008)9、路基邊坡檢查記錄(C009)10、厚度檢查記錄(C010)11、路槽檢查記錄(C011)12、路肩檢查記錄(C012)13、路緣石鋪設(shè)檢查記錄(C013)14、路基施工原始記錄(C014)15、路床施工原始記錄(C015)16、砂礫墊層施工原始記錄(C016) 17、土工布（土工合成材料）施工原始記錄(C017)18、底基層、（基層）施工原始記錄(C018)19、透層、粘層、封層油施工原始記錄(C019)20、瀝青路

79、面面層施工原始記錄(C020)21、水泥混凝土路面施工原始記錄(C021)22、碎石樁（砂樁）檢查記錄(C022)23、盲溝檢查記錄(C023) 24、漿砌排水溝檢查記錄(C024)25、排水設(shè)施檢查記錄(C025)26、填石路基施工原始記錄(C026)27、橋涵施工測(cè)量放樣原始記錄(C027)28、橋（涵）施工測(cè)量檢測(cè)原始記錄(C028)29、鉆孔樁護(hù)筒埋設(shè)原始記錄(C029)30、鉆孔樁鉆孔記錄(C030)31、挖孔樁挖孔記錄(C031)32、鉆（挖）孔樁樁孔檢查記錄(C032)33、水下混凝土灌注記錄(C033)34、鉆（挖）孔灌注樁檢查記錄(C034)35、橋涵基坑檢查原始記錄(C03

80、5)36、模板檢查原始記錄(C036)37、鋼筋現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄(C037)38、混凝土施工原始記錄(C038)39、漿砌片石基礎(chǔ)檢查記錄(C039)40、基礎(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄(C040)41、承臺(tái)（系梁）現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄(C041)42、墩、臺(tái)身現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄(C042)43、柱或雙壁墩檢查記錄(C043)44、墩、臺(tái)身砌體檢查記錄(C044)45、橋臺(tái)側(cè)墻砌體檢查記錄(C045)46、砌體工程施工原始記錄(C046)47、墩、臺(tái)帽或蓋梁現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄(C047)48、鋼絞線（先張法）檢查記錄(C048)49、預(yù)制梁（板）檢查記錄(C049)50、支座安裝檢查記錄(C050)51、梁、板安裝檢查記錄(C05

81、1)52、防撞護(hù)欄檢查記錄(C052)53、橋面混凝土鋪裝檢查原始記錄(C053)54、伸縮縫安裝檢查記錄(C054)55、就地澆筑梁(板)檢查記錄(C055)56、預(yù)應(yīng)力（先張法）施加與放松記錄(C056)57、預(yù)應(yīng)力梁（板）放張記錄(C057)58、預(yù)應(yīng)力管道檢查記錄(C058)59、孔道壓漿記錄表(C059)60、預(yù)應(yīng)力（后張法）張拉記錄(C060)61、橋梁總體檢查原始記錄(C061)62、鋼筋混凝土圓管涵檢查原始記錄(C062)63、拱涵檢查原始記錄(C063)64、蓋板涵、箱涵檢查記錄(C064)65、小型構(gòu)件成品檢查記錄(C065)66、拱圈砌體檢查記錄(C066)67、石籠防護(hù)

82、檢查記錄(C067)68、漿砌砌體檢查記錄(C068)69、漿砌砌體和混凝土擋土墻檢查記錄(C069)70、錐、護(hù)坡檢查記錄（C070）71、懸臂澆筑現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（C071）72、導(dǎo)流工程檢查記錄（C072）73、管道安裝檢查記錄（C073）74、標(biāo)志檢查記錄(C074)75、標(biāo)線檢查記錄(C075)76、視線誘導(dǎo)標(biāo)檢查記錄(C076)77、波形梁護(hù)欄檢查記錄(C077)78、防眩設(shè)施檢查記錄(C078)79、隔離柵檢查記錄(C079)80、緊急電話檢查記錄(C080)81、照明設(shè)施檢查記錄(C081)82、輪廓標(biāo)檢查記錄(C082)83、突起路標(biāo)檢查記錄(C083)84、工程現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)記錄表(

83、C084)85、平面控制測(cè)量成果一覽表(C085)86、導(dǎo)線復(fù)測(cè)（檢查）成果對(duì)照表(C086)87、導(dǎo)線加密控制測(cè)量成果一覽表(C087)88、導(dǎo)線計(jì)算一覽表(C088)89、導(dǎo)線測(cè)量原始記錄表(C089)90、大、中橋控制網(wǎng)點(diǎn)測(cè)量成果表(C090)91、高程控制測(cè)量成果一覽表(C091)92、水準(zhǔn)控制點(diǎn)復(fù)測(cè)（檢查）成果對(duì)照表(C092)93、水準(zhǔn)加密控制成果一覽表(C093)94、閉（附）合路線水準(zhǔn)測(cè)量平差計(jì)算表(C094)95、四等水準(zhǔn)觀測(cè)記錄表(C095)96、水準(zhǔn)測(cè)量原始記錄（C-096）97、混凝土養(yǎng)生記錄（C-097）98、面板安裝現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄（C-098）99、鉆孔樁泥漿比重和含

84、砂率測(cè)試原始記錄（C-099）100、鉆孔樁泥粘度測(cè)試原始記錄（C-100）路 基 放 樣 原 始 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C001樁 號(hào)填（挖）高度（cm）斷面圖示（路基寬度、橫坡、邊坡率、超高、加寬、護(hù)坡道）計(jì)算式（各控制樁與中樁的關(guān)系）放樣結(jié)論 ：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 施 工 中 線 放 樣 原 始 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C002結(jié) 構(gòu) 部 位起 訖 樁 號(hào)放 樣 時(shí) 間控制點(diǎn)及測(cè)點(diǎn)設(shè) 計(jì) 坐 標(biāo)(m)實(shí) 測(cè) 坐 標(biāo)(m)坐 標(biāo) 差 值 (mm)備注X0Y0XYXY后視導(dǎo)線點(diǎn)放樣導(dǎo)線點(diǎn)放

85、樣樁號(hào)放樣草圖： 測(cè)量： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)： 簽字： 日期： 路基填前處理原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C003起 訖 樁 號(hào)施工日期基 底 土 質(zhì)填前處理內(nèi)容項(xiàng) 目設(shè)計(jì)數(shù)量實(shí) 際 完成 數(shù) 量備 注鏟除草皮（M2）伐樹(shù)及挖根（棵）（直徑10厘米以上）砍挖灌木林 （m2）（直徑10厘米以下）清除表土（m3）人工挖淤泥（m3）人工挖臺(tái)階（m2）耕地填前壓實(shí)（m2）舊路挖除（m3）拆除原有結(jié)構(gòu)物菜窖坑洞回填夯實(shí)（m3）處理結(jié)果： 簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)： 簽字： 日期： 不良地質(zhì)地段處理原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C004

86、起訖樁號(hào)施工日期原地基情況描述處 理情況處 理 方 法處 理 范 圍（長(zhǎng)度、寬度、深度）使用材料種類(lèi)及規(guī)格壓 實(shí) 度 （%）草圖說(shuō)明（附照片）：處理結(jié)果：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 寬度、中線偏位檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C005檢 查 部 位檢 查 日 期樁 號(hào)寬 度（m）中線偏位（mm）備 注設(shè)計(jì)值實(shí) 測(cè) 值偏 差(mm)偏 左偏 右（左）（右）全寬自檢結(jié)論： 寬度檢查點(diǎn)數(shù)： 合格點(diǎn)數(shù)： 合格率： %。中線偏位檢查點(diǎn)數(shù)： 合格點(diǎn)數(shù)： 合格率： %。簽字： 日期： 測(cè)量監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字： 日期： 縱 斷 高 程、橫 坡 測(cè) 量 檢 查

87、 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C006水準(zhǔn)點(diǎn)編 號(hào)樁 號(hào)水 準(zhǔn) 尺 讀 數(shù) (m)視線高 (m)實(shí)測(cè)標(biāo)高(m)設(shè)計(jì)標(biāo)高(m)誤差(mm)橫 坡(%)備注后視中間點(diǎn)前視設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)BCD自檢結(jié)論 ：簽字： 日期： 測(cè)量監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字： 日期： 路基、路面平整度檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C007檢查部位檢查日期樁 號(hào)檢 查 值 （）備 注自檢結(jié)論：檢查點(diǎn)數(shù)： 合格點(diǎn)數(shù)： 合格率： %。簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)簽字： 日期： 彎沉值測(cè)定記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C008起訖樁號(hào)施工日期樁

88、 號(hào)百分表讀數(shù)彎沉值（10-2mm）備 注1車(chē)道2車(chē)道3車(chē)道4車(chē)道1234自檢結(jié)論：檢查點(diǎn)數(shù) 合格點(diǎn)數(shù) 合格率 %。簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 路基邊坡檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C009起訖樁號(hào)檢查日期位 置左 側(cè)右 側(cè)樁 號(hào)高水平距離邊坡率平順度高水平距離邊坡率平順度自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 厚 度 檢 查 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C010檢 查 部 位檢 查 日 期檢 查 樁 號(hào)位 置厚 度（cm）偏 差（mm）評(píng) 定 結(jié) 果設(shè) 計(jì)實(shí) 測(cè)注：如檢查項(xiàng)目為路面結(jié)構(gòu)層，應(yīng)進(jìn)行

89、評(píng)定。自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 路 槽 檢 查 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C011工 程 名 稱施 工 時(shí) 間樁 號(hào) 及 部 位檢 查 時(shí) 間檢 查 項(xiàng) 目允許偏差設(shè) 計(jì) 值 實(shí) 測(cè) 值縱 斷 高 程（mm）左內(nèi)緣外緣右內(nèi)緣外緣橫 坡 度（mm）左右平 整 度（mm）左右寬 度（mm）左右外觀檢查：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 路 肩 檢 查 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C012檢查位置及樁號(hào)檢查日期檢 驗(yàn) 項(xiàng) 目允許偏差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值壓 實(shí) 度（%）平整度(mm)土

90、路肩硬路肩橫 坡（%）寬 度（mm）外觀檢查：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 路緣石鋪設(shè)檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C013檢查位置、段落檢查日期檢 查 項(xiàng) 目允許偏差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值直 順 度（mm）相鄰兩塊高差（mm）相鄰兩塊縫寬（mm）現(xiàn)澆寬度（mm）頂 面 高 程（mm）外觀檢查：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 路基施工原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C014施 工 段 落施 工 日 期路 基 類(lèi) 型要求壓實(shí)度（%）壓實(shí)機(jī)具型號(hào)數(shù)量填 料 性 質(zhì)種 類(lèi)天然含水量（%）最佳

91、含水量（%）最大干密度（g/cm3）樁 號(hào)松鋪厚度填筑寬度路線左寬路線右寬填筑長(zhǎng)度壓實(shí)遍數(shù)靜壓：弱振：強(qiáng)振：靜壓：光面：復(fù)壓遍數(shù)靜壓：弱振：強(qiáng)振：靜壓：光面：氣候情況特殊處理備 注：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 路 床 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C015施工日期起止樁號(hào)要 求壓實(shí)度(%)填 料 性 質(zhì)填高挖深（m）特殊處理措施壓實(shí)機(jī)具型號(hào)數(shù)量實(shí) 測(cè)壓實(shí)度(%)備注種 類(lèi)天 然含水量(%)最 佳 含水量(%)最 大 干密度(gcm3)自檢結(jié)論 ：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 砂 礫 墊 層 施 工 原 始 記

92、 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C016施工日期起 止 樁 號(hào)設(shè)計(jì)厚度(cm)施工層位填料性質(zhì)寬度（m）松鋪厚度（cm）要 求壓實(shí)度(%)壓實(shí)機(jī)具型號(hào)數(shù)量實(shí) 測(cè)壓實(shí)度(%)外觀描述備注天 然含水量(%)最 佳含水量(%)最 大干密度(gcm3)自檢結(jié)論 ：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期：土工布（土工合成材料）施工原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C017施工日期起止樁號(hào)下承層材料寬度（m）包邊寬度（cm）搭接方法搭接寬度（cm）搭接縫錯(cuò)開(kāi)距離（cm）其它要求備注自檢結(jié)論 ：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 底 基 層

93、、（基層）施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C018施工部位結(jié)構(gòu)形式施工日期起 止 樁 號(hào)穩(wěn)定料穩(wěn)定劑配合比設(shè)計(jì)厚度（cm）拌和方式碾 壓檢 驗(yàn)分類(lèi)名稱塑指劑量%機(jī)型機(jī)型機(jī)型含水量（%）壓實(shí)度（%）厚度（cm）平整度合格率（%）水泥石灰遍數(shù)遍數(shù)遍數(shù)自檢結(jié)論 ：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 透 層、粘 層、封 層 油 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C019施工部位瀝青類(lèi)型施 工日 期天 氣情 況起 止樁 號(hào)設(shè)計(jì)用油量（kg/m2）灑布面積（km2）灑布量（kg）每平方米灑布量（kg/m2）

94、出鍋溫度（）灑布溫度()備注自檢結(jié)論 ：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 瀝 青 路 面 面 層 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C020施 工 部 位結(jié)構(gòu)類(lèi)型施工日期起 止 樁 號(hào)設(shè)計(jì)厚度 (cm)礦料(1000m2)結(jié)合料(1000m2)碾 壓施工溫度（）施工厚度（cm）備注規(guī)格(mm)配比(%)用量(m3)油石比（%）用量機(jī)型機(jī)型機(jī)型拌和攤鋪碾壓松鋪壓實(shí)遍數(shù)遍數(shù)遍數(shù)初壓完畢自檢結(jié)論 ：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 水 泥 混 凝 土 路 面 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)：

95、C021施工部位結(jié)構(gòu)型式施工日期起止樁號(hào)設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)水泥砂石料種 類(lèi)鋼筋的設(shè)置、綁扎是否正確每盤(pán)材料用量開(kāi)盤(pán)終了時(shí)間水灰比配合比坍落度mm水泥用量kg/m3運(yùn)送方法攤鋪修飾設(shè)備攤鋪方法氣溫?cái)備伜穸萩m模板高度cm初次刮平時(shí)間養(yǎng)生方法備注品種強(qiáng)度等級(jí)水泥kg砂kg石kg水kg砂石自檢結(jié)論 ：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 碎 石 樁（砂樁）檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C022工 程 名 稱施 工 時(shí) 間樁號(hào)及部位檢 查 時(shí) 間檢 查 項(xiàng) 目允許偏差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值樁距（mm）樁徑（mm）樁長(zhǎng)（m）豎直度（%）灌石（砂）量備 注：自檢結(jié)論：簽字：

96、 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 干振法成孔碎石樁施工原始記錄表施工單位： 樁機(jī)類(lèi)型： 設(shè)計(jì)樁長(zhǎng)：監(jiān)理單位： 施工方法： 設(shè)計(jì)樁徑：工程名稱： 樁機(jī)編號(hào)： 地表標(biāo)高： C-022-1序號(hào)施工日期起止樁號(hào)成樁時(shí)間成樁深度（m）灌入量m3充盈系數(shù)密實(shí)電流備注開(kāi)始結(jié)束質(zhì)檢員： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 施工負(fù)責(zé)人： 記錄員： 監(jiān)理工程師：盲 溝 檢 查 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C023工 程 名 稱施 工 時(shí) 間樁號(hào)及部位檢 查 時(shí) 間檢 查 項(xiàng) 目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值溝底高程（mm）斷 面 尺 寸（cm）圖 示：外觀檢查：自檢結(jié)論：簽 字： 日 期： 監(jiān)理

97、意見(jiàn)：簽 字： 日 期： 漿砌排水溝檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C024工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢查時(shí)間檢 查 項(xiàng) 目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值 砂漿強(qiáng)度（MPa）軸 線 偏 位溝 底 高 程（mm）墻面順直度或 坡 度斷 面 尺 寸（cm）鋪 砌 厚 度（cm）基礎(chǔ)墊層寬、厚（mm）外觀檢查：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 排水設(shè)施檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C025工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢查時(shí)間項(xiàng)次檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)值允許偏差實(shí) 測(cè) 值 1軸 線 偏 位2墻面順直度或坡 度3斷 面

98、尺 寸（cm）4鋪 砌 厚 度（cm）5基礎(chǔ)（座）墊層厚度（厚/寬）（cm）6抹帶（厚/寬）（cm）7坡 度外觀檢查：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)： 簽字： 日期： 填石路基施工原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C026工程名稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢查時(shí)間長(zhǎng)度(m)寬度(m)面積(m2)距路槽以下距離(cm)鋪筑層次鋪筑厚度(cm)壓路機(jī)型號(hào)/噸位碾壓遍數(shù)檢測(cè)位置 (高差法) 壓 實(shí) 度 檢 測(cè) 序 號(hào)123123123壓前視線高壓后視線高高差(mm)序 號(hào)456456456壓前視線高壓后視線高高差(mm)施工質(zhì)量保證措施最大粒徑(cm)填隙材料土石比例找平

99、方法外觀質(zhì)量平整情況穩(wěn)定情況輪跡情況自檢結(jié)論：（碾壓完成時(shí)與復(fù)壓完成時(shí)標(biāo)高差值是否符符合要求）簽字： 日期：監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期：橋涵施工測(cè)量放樣原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C027中心樁號(hào)結(jié)構(gòu)型式、孔徑采用路線控制點(diǎn)位及計(jì)算成果：圖 示：（注明詳細(xì)栓樁情況）測(cè)量人員： 日期：自檢結(jié)論： 簽 字： 日期：監(jiān)理意見(jiàn)：簽 字： 日期： 橋（涵）施工測(cè)量檢測(cè)原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)橋名中心樁號(hào)墩臺(tái)號(hào)結(jié)構(gòu)形成采用基準(zhǔn)點(diǎn)控制樁坐標(biāo)測(cè)站坐標(biāo)測(cè)點(diǎn)計(jì)算值實(shí)測(cè)值偏差X(m)Y(m)X(m)Y(m)點(diǎn)位X(m)Y(m)X(mm)Y(mm)后視基點(diǎn)X(m)

100、Y(m)圖示：自檢結(jié)論：簽字： 日期：測(cè)量監(jiān)理工程師意見(jiàn)：簽字： 日期：監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C028鉆孔樁護(hù)筒埋設(shè)原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C029橋名及樁號(hào)孔徑及結(jié)構(gòu)型式墩 臺(tái) 號(hào)樁 位 編 號(hào)護(hù) 筒 種 類(lèi)地 下 水 位（m）護(hù) 筒 直 徑（cm）施工控制水位（m）護(hù) 筒 長(zhǎng) 度（m）護(hù)筒頂面高程（m）護(hù) 筒 底地 質(zhì) 情 況護(hù) 筒 周 圍處 理 情 況平面位置簡(jiǎn)圖：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 鉆 孔 樁 鉆 孔 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C030橋 名 及 樁 號(hào)墩、臺(tái)號(hào)樁 位 編 號(hào)

101、鉆 機(jī) 型 號(hào)鉆頭型號(hào)、直徑開(kāi) 鉆 時(shí) 間設(shè) 計(jì) 樁 徑設(shè)計(jì)樁尖標(biāo)高(m)應(yīng) 鉆 孔 深 (m)起 止 時(shí) 間沖程( )沖擊次數(shù)(次/分)鉆進(jìn)速度(cm / h)鉆進(jìn)深度(m)孔底高程(m)孔內(nèi)水位(m)孔內(nèi)泥漿比 重地 質(zhì) 情 況月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分時(shí)間統(tǒng)計(jì)純鉆時(shí)間(h)輔助生產(chǎn)時(shí)間(h)非生產(chǎn)停機(jī)時(shí)間(h)合計(jì)取碴檢孔檢查鉆具接換鋼絲繩投石投土小計(jì)孔內(nèi)事故機(jī)械故障待料停電小計(jì)記錄：復(fù)核：監(jiān)理意見(jiàn)：簽 字： 日 期：挖 孔 樁 挖 孔 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C031橋 名 及 樁 號(hào)墩、臺(tái)號(hào)開(kāi) 孔 時(shí) 間孔口標(biāo)高（m）設(shè) 計(jì) 樁 徑設(shè)計(jì)樁底標(biāo)

102、高(m)起 止 時(shí) 間本次進(jìn)尺深度(m)累計(jì)深度(m)孔底高程(m)護(hù)壁尺寸(cm)地下水情況地質(zhì)情況月 日 時(shí) 分月 日 時(shí) 分記錄： 日期： 承包人： 日期： 監(jiān)理工程師： 日期：鉆（挖）孔樁樁孔檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C032橋名及樁號(hào)樁位編號(hào)施工時(shí)間檢查時(shí)間檢驗(yàn)項(xiàng)目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值傾 斜 度（%）鉆孔底標(biāo)高(m)鉆孔深度(m)鉆孔直徑(m)護(hù)筒頂標(biāo)高(m)地質(zhì)情況自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 水 下 混 凝 土 灌 注 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C033橋 名 或 樁

103、號(hào)墩 臺(tái) 號(hào)樁 位 編 號(hào)灌注前孔底標(biāo)高（m）水泥品種、強(qiáng)度等級(jí)水 灰 比骨 架 底 標(biāo) 高（m）砼 配 合 比設(shè)計(jì)砼用量（m3）樁 頂 標(biāo) 高（m）坍落度（mm）樁頂超灌高度（m）檢 查 時(shí) 間(年、月、日、時(shí)、分)檢 查 孔 深砼灌注頂面高程（m）實(shí)灌砼數(shù)量導(dǎo)管拆除數(shù)量盤(pán) 數(shù)每盤(pán)量（m3）累計(jì)數(shù)（m3）砼灌注頂面理論高程（m）節(jié) 數(shù)長(zhǎng) 度（m）自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 鉆（挖）孔灌注樁檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C034橋名或中心樁號(hào)墩臺(tái)號(hào)樁位編號(hào)檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值樁位群樁X（m）Y（m）排架樁X（m

104、）Y（m）鉆孔傾斜度 （%）沉 淀厚 度(mm)摩擦樁支承樁鋼筋骨架底面高程 (m)外觀檢查：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 橋涵基坑檢查原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C035橋 名 或中心樁號(hào)墩 臺(tái) 號(hào)檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值基底承載能力(KPa)平整度(mm/m)平面位置橫軸前寬后寬偏差前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差左寬右寬偏差基 底 標(biāo) 高(m)設(shè) 計(jì)標(biāo) 高實(shí) 測(cè)標(biāo) 高圖示：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 模板檢查原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C036橋名或中

105、心樁號(hào)檢查部位模板尺寸（cm）頂長(zhǎng)計(jì)算值實(shí) 測(cè) 值底長(zhǎng)計(jì)算值實(shí) 測(cè) 值頂寬計(jì)算值實(shí) 測(cè) 值底寬計(jì)算值實(shí) 測(cè) 值高計(jì)算值實(shí)測(cè)值對(duì)角線底面標(biāo)高(m)設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值頂面標(biāo)高(m)軸線偏位橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差預(yù)制板梁底模跨中預(yù)拱度計(jì)算值實(shí)測(cè)值相鄰板面高低差模板表面平整度預(yù)留孔洞中心線位置備注：（側(cè)模、芯模固定方式，采用脫膜劑種類(lèi)，模板的穩(wěn)固情況）自檢結(jié)論：簽字： 日期：監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期：鋼筋現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C037橋 名 或 中 心 樁 號(hào)檢 查 部 位檢 查 項(xiàng) 目允許偏差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值混凝土強(qiáng)度 （MPa）主筋間距 (mm

106、)兩排以上排距同排梁、板、拱肋基礎(chǔ)、墩、臺(tái)、柱灌 注 樁箍 筋 間 距 （mm）橫向水平鋼筋間距（mm）螺 旋 筋 間 距 （mm）鋼筋骨架尺寸長(zhǎng)（mm）高、寬或直徑（mm）彎起鋼筋位置（mm）保護(hù)層厚度（mm）柱、梁、拱肋基礎(chǔ)、墩臺(tái)板鋼筋網(wǎng)（mm）總長(zhǎng)總寬網(wǎng) 眼 尺 寸對(duì) 角 線 差外觀： （注明鋼筋除銹、焊接、接頭錯(cuò)位、固定及墊塊筋情況。）自檢結(jié)論：簽字： 日期：監(jiān)理意見(jiàn)： 簽字： 日期：混凝土施工原始記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C038橋名及中心樁號(hào)施 工 部 位混凝土澆筑時(shí)間開(kāi) 始結(jié) 束混凝土設(shè)計(jì)強(qiáng)度混凝土設(shè)計(jì)配 合 比水泥：砂：石：水（質(zhì)量比）混凝土

107、水灰比原材料含水量砂石混凝土外摻劑種類(lèi)、名稱混凝土施工配 合 比水泥：砂：石：水（質(zhì)量比）摻 入 量混凝土拌和及搗實(shí)方法坍落度檢 查時(shí) 間坍落度混凝土試件編號(hào)第一組第二組第三組第四組天氣情況氣 溫試驗(yàn)人員備 注：1、對(duì)所用原材料的描述。 2、澆注過(guò)程中發(fā)生意外情況的描述。澆注完成情況：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)： 簽字： 日期： 漿砌片石基礎(chǔ)檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C039橋 名 及中 心 樁 號(hào)墩臺(tái)號(hào)或部位檢 查 項(xiàng) 目允許偏差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值砂漿強(qiáng)度(MPa)平面尺寸(cm)長(zhǎng)度寬度頂面高程(m)基 底高 程(m)土 質(zhì)石 質(zhì)軸線偏位(mm)橫軸

108、前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結(jié)論： 簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)： 簽字： 日期： 基礎(chǔ)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C040工 程 名 稱施工時(shí)間樁號(hào)及部位檢查時(shí)間檢 查 項(xiàng) 目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值混凝土強(qiáng)度 （MPa）平面尺寸（cm）長(zhǎng)寬基礎(chǔ)底面標(biāo)高（mm）土質(zhì)石質(zhì)基礎(chǔ)頂面標(biāo)高（mm）軸 線偏 位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結(jié)論： 簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)： 簽字： 日期： 承臺(tái)（系梁）現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C041橋 名 及 樁號(hào)墩、臺(tái) 號(hào)施 工 時(shí) 間

109、檢 查 時(shí) 間檢 查 項(xiàng) 目允許偏差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值混凝土強(qiáng)(MPa)斷面尺寸(cm)長(zhǎng)寬高頂面高程（mm）軸 線 偏 位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 墩、臺(tái)身現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C042橋 名 或中心樁號(hào)墩臺(tái)號(hào)檢 查 項(xiàng) 目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值斷面尺寸（cm）長(zhǎng)寬高豎直度或斜度（mm）節(jié)段間錯(cuò)臺(tái)（mm）頂 面 高 程（m）大面平整（mm）予埋件位置（mm）軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結(jié)論： 簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)： 簽字

110、： 日期： 柱或雙壁墩檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C043橋名及樁號(hào)檢 查 部 位施 工 時(shí) 間檢 查 時(shí) 間檢 查 項(xiàng) 目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值混凝土強(qiáng)度（MPa）相鄰間距 （mm）垂 直 度 （mm）節(jié)段間錯(cuò)臺(tái)（mm）柱、墩頂高程（mm）斷面尺寸 （mm）長(zhǎng)寬高軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：備 注：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 墩、臺(tái)身砌體檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C044橋名或中心樁號(hào)墩臺(tái)號(hào)施工時(shí)間檢查時(shí)間檢 查 項(xiàng) 目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值

111、砂漿強(qiáng)度 (MPa)墩臺(tái)長(zhǎng)寬(cm)塊石長(zhǎng)度寬度片石長(zhǎng)度寬度豎 直 度或 坡 度（%）塊石片石墩、臺(tái)頂面高程(mm)大 面 積平 整 度(mm)塊石片石軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 橋臺(tái)側(cè)墻砌體檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C045橋名或中心樁號(hào)橋臺(tái)號(hào)左、右側(cè)施工時(shí)間檢查時(shí)間檢 查 項(xiàng) 目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值外側(cè)平面偏位(mm)有鑲面無(wú)鑲面砂漿強(qiáng)度(MPa)寬 度 (cm)頂面高程 (mm)豎直度或坡度(mm)片石砌體塊石、粗料石、混凝土塊 鑲 面外觀檢查:自檢結(jié)論：

112、簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 砌 體 工 程 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C-046施工日期工程名稱及 樁 號(hào)砌 體部 位砌 體種 類(lèi)石料最小尺寸砌 筑方 法所用砂漿等級(jí)砂 漿配合比尺寸、砌筑工藝是否符合要求檢 查 及處理意見(jiàn)自檢結(jié)論：記錄： 質(zhì)檢員簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 墩、臺(tái)帽或蓋梁現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C047橋名及中心樁號(hào)墩 臺(tái) 號(hào)檢 查 項(xiàng) 目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值混凝土強(qiáng)度（mpa）斷 面尺 寸（mm）長(zhǎng)寬高軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸

113、左寬右寬偏差支座處頂面標(biāo)高或墊石標(biāo) 高分類(lèi)允許誤差合格率最大值注：附水準(zhǔn)測(cè)量原始記錄表小橋及暗板涵大中橋支座墊石預(yù)留位置（mm）外觀檢查：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 鋼絞線（先張法）檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C048橋名或中心樁號(hào)梁(板)孔位編號(hào)檢 查 項(xiàng) 目允許偏差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值鐓頭鋼絲同束長(zhǎng)度相 對(duì) 差（）束長(zhǎng)20m束長(zhǎng)620m束長(zhǎng)6m張拉應(yīng)力值 （MPa）張拉伸長(zhǎng)率 （%）同一構(gòu)件內(nèi)斷絲根數(shù)不超過(guò)鋼絲總數(shù)的百分?jǐn)?shù)（%）備 注：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 預(yù)制梁（板）檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C049橋名或中心樁號(hào)梁（板）孔位編號(hào)結(jié) 構(gòu) 型 式檢 查 時(shí) 間檢 查 項(xiàng) 目允 許偏 差設(shè) 計(jì) 值實(shí) 測(cè) 值混凝土強(qiáng)度（mpa）寬度干接縫（梁翼緣、板）濕接縫（梁翼緣、板）箱梁頂寬底寬斷 面尺 寸（mm）頂板厚底板厚腹板或梁肋梁（板）長(zhǎng)度 (mm)高度（mm）梁、板箱梁平整度 （mm）橫系梁及預(yù)埋件位置 （mm）外觀檢查：備 注：自檢結(jié)論：簽字： 日期： 監(jiān)理意見(jiàn)：簽字： 日期： 支座安裝檢查記錄承包單位： 合同號(hào)： 第 頁(yè) 共 頁(yè)監(jiān)理單位： 編 號(hào)： C050橋名或中