1、礦建單位工程施工技術資料組卷目錄及表式質量管理資料一、開工準備階段技術文件 質管礦11、開工報告質管礦1-12、設計交底、圖紙會審記錄質管礦1-23、技術（安全）交底記錄質管礦1-34、單位工程質量監督注冊申報表質管礦1-4二、單位工程竣工質量驗收資料 質管礦21、單位工程質量等級認證書質管礦2-12、監理單位工程質量評估報告質管礦2-23、設計單位工程質量檢查報告質管礦2-34、單位工程竣工報告質管礦2-45、單位工程竣工驗收證書質管礦2-56、單位工程質量檢驗綜合評定表質管礦2-67、單位工程質量保證資料檢查評級表質管礦2-78、單位工程觀感質量評定表質管礦2-89、分部工程質量評定匯總表

2、質管礦2-9三、工程測量記錄 質管礦31、工程定位測量及復測記錄質管礦3-12、工程施工測量記錄質管礦3-2四、各種通知、記錄及質量處理結果資料 質管礦41、監理工程師通知單及回復單質管礦4-12、建設單位通知、指令、認定記錄及處理資料質管礦4-2質量保證資料1、 鋼材出廠合格證(含貼條) 質保礦12、 鋼材力學試驗報告 質管礦23、 焊條（劑）合格證 質管礦.34、 焊接 (螺紋套筒連接)試驗報告質管礦45、 水泥出廠合格證和出廠檢驗報告(含貼條) 質管礦.56、 水泥試驗報告 質管礦.67、 磚、砌塊、料石出廠合格證 質管礦78、 磚、砌塊、料石力學試驗報告 質管礦.89、 砂子試驗報告

3、質管礦.910、碎石試驗報告 質保礦1011、外加劑出廠合格證和出廠檢驗報告(含貼條) 質保礦.1112、外加劑試驗報告 質保礦1213、防水材料出廠合格證 質保礦.1314、防水材料試驗報告 質保礦1415、構件合格證 質保礦.1516、混凝土試塊力學試驗報告和見證取樣證明 質保礦1617、混凝土抗滲試驗報告 質保礦1718、商品混凝土出廠合格證 質保礦.1819、混凝土試塊強度統計評定表 質保礦1920、噴射砼強度試驗報告 質保礦2021、砂漿試塊力學實驗報告 質保礦.2122、砂漿試塊強度統計評定表 質保礦.2223、隱蔽工程檢查驗收記錄 質保礦.2324、施工組織設計、作業規程、技術措

4、施 質保礦2425、砼用水PH值化驗質保礦.2526、混凝土配合比通知單 質保礦2627、砂漿配合比通知單 質保礦2728、錨桿錨索錨固劑出廠合格證和煤安標志 質保礦229、錨桿錨索錨固劑試驗報告 質保礦.2930、錨桿抗拔力檢測記錄 質保礦3031、防火、防水、防爆等各種門出廠合格證 質保礦3132、井筒漏水量實測記錄 質保礦3233、施工及質量自檢記錄 質保礦3334、分部工程質量檢驗評定表 質保礦3435、分項工程質量檢驗評定表 質保礦3536、工程質量事故報告 質保礦3637、工程質量事故處理記錄 質保礦.3738、實測設備基礎圖 質保礦3839、檢查鉆孔地質報告 質保礦3940、地質

5、預測和綜合分析報告 質保礦.4041、主要巷道、硐室地質剖面素描圖或井筒實測柱狀圖 質保礦.4142、施工圖 質保礦.4243、設計變更通知單 質保礦.4344、竣工圖 質保礦.44質量管理資料工程名稱: 施工單位: 質管礦.1質量管理資料一、開工準備階段技術文件工程名稱： 施工單位： 一、開工準備階段技術文件資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管礦NO.1-1開工報告2質管礦NO.1-2設計交底、圖紙會審記錄3質管礦NO.1-3技術（安全）交底資料4質管礦NO.1-4單位工程質量監督注冊申報表5678910111213質管礦.1-1質量管理資料一、開工準備階段技術文件1、開工報告工

6、程名稱： 施工單位： 質管礦.1-1-1開工報告單項工程名稱工 程 地 點單位工程名稱單位工程編號計劃開工日期實際開工日期施工單位名稱工 程 造 價工程簡要內容及工程量簡要內容：開工準備工作就緒，已具備了開工條件。施工單位：（公章） 年 月 日監理單位：（公章） 年 月 日建設單位：（公章） 年 月 日質管礦.1-2質量管理資料一、開工準備階段技術文件2、設計交底、圖紙會審記錄工程名稱： 施工單位： 質管礦.1-2-1設計交底、圖紙會審記錄單位工程名稱主持單位負責人參加單位及人員建設單位：設計單位：監理單位：施工單位：圖紙名稱及編號存在問題及意見解決意見設計單位：（簽章） 年 月 日建設單位：

7、（簽章） 年 月 日監理單位：（簽章） 年 月 日施工單位：（簽章） 年 月 日質管礦.1-3 質量管理資料一、開工準備階段技術文件3、 技術（安全）交底記錄工程名稱： 施工單位： 質管礦.1-3-1技術（安全）交底記錄單位工程名稱 分部工程名稱分項工程名稱交 底 內 容說明：交底人： 年 月 日接受人： 年 月 日質管礦.1-4 質量管理資料一、開工準備階段技術文件4、單位工程質量監督注冊申報表工程名稱： 施工單位： 質管礦.1-4-1單位工程質量監督注冊申報表工程名稱工程地址建設單位設計規模設計概算 萬元， 其中： 建安工作量： 萬元開工日期年 月 日計劃建設工期 個月工程概況：主要參建施

8、工單位資質等級資質等級資質等級資質等級主 要參建勘察設計單位資質等級資質等級資質等級主要參建監理單位資質等級資質等級主要檢測單位資質等級項目負責人： 電 話：申報單位：(蓋 章) 年 月 日質管礦NO. 2質量管理資料二、單位工程竣工驗收資料工程名稱： 施工單位： 二、單位工程竣工質量驗收資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管礦NO. 2-1單位工程質量等級認證書/2質管礦NO. 2-2監理單位工程質量評估報告/3質管礦NO. 2-3設計單位工程質量檢查報告/4質管礦NO.2-4單位工程竣工報告/5質管礦NO.2-5單位工程竣工驗收證書/6質管礦NO. 2-6單位工程質量檢驗綜合評定

9、表/7質管礦NO. 2-7單位工程質量保證資料評級表/8質管礦NO. 2-8-1單位工程觀感質量檢驗評定表立井井筒/9質管礦NO. 2-8-2單位工程觀感質量檢驗評定表斜井（巷）、平峒、井底車場、主要運輸巷道（石門、總回風巷）/10質管礦NO. 2-8-3單位工程觀感質量檢驗評定表主要硐室/11質管礦NO. 2-8-4單位工程觀感質量檢驗評定表主要運輸線路鋪軌12質管礦NO. 2-9分部工程質量評定匯總表/質管礦No.2-1質量管理資料三、單位工程竣工質量驗收資料1、單位工程質量等級認證書工程名稱： 施工單位： 質管礦NO. 2-1煤 炭 工 業 建 設 工 程單 位 工 程 質 量認 證 書

10、單項工程名稱: 單位工程名稱: 工 程 類 別: 工 程 性 質: 認 證 等 級: 工程質量監督站 年 月 日單位工程名稱資金來源建設單位項目負責人勘察單位資質項目負責人設計單位資質工地代表施工單位資質施工負責人監理單位資質總監理工程師檢測單位資質負責人設計工程量完成工程量計劃工作量完成工作量開工日期竣工日期工程內容及技術特征：各方責任主體質量行為（結合日常監督）情況：質量核查結果：1、分部工程共 分部，合格 分部，優良 分部，優良率 %，指定分部質量等級 。2、質量控制（保證）資料共 項，基本齊全 項，齊全完整 項。 3、質量觀感評分，應得 分，實得 分，得分率 %。工程質量認證等級 。認

11、證意見：總工程師審核： 站長簽發：認證組人員（簽名） 工程質量監督站（公章） 年 月 日 組長： -成員： 注：此表由礦區工程質量監督站填寫1.本認證書一式3份，質監站存檔1份、發給建設、施工單位各1份。2.工程類別：填礦建、土建或機電安裝。3.工程性質：填主要單位工程或一般單位工程。質管礦No.2-2質量管理資料二、 單位工程竣工質量驗收資料2、監理單位工程質量評估報告工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-2-1監理單位工程質量評估報告單位工程名稱監理單位名稱監理單位地址監理單位郵編聯系電話 1、監理單位質量責任行為的履行情況：2、監理單位執行工程監理規范的情況：3、在施工過程中，執行國家

12、有關法律、法規、強制性標準、條文和設計文件承包合同的情況：4、施工過程中簽發的“監理工程師通知單”，“監理工程師通知單回復單”及監督機構簽發的“質量問題整改通知單”，施工單位按要求按時限落實整改情況：5、對質量等級的核定情況：6、對工程遺留質量缺陷的處理意見： 7、執行旁站、巡視平行檢查監理形式的情況：8、其它需要說明的情況：總監理工程師： 年 月 日監理單位公章監理單位技術負責人： 年 月 日監理單位法人代表： 年 月 日質管礦No.2-3 質量管理資料二、 單位工程竣工質量驗收資料3、設計單位工程質量檢查報告工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-3-1設計單位工程質量檢查報告單位工程名稱

13、設計單位名稱設計單位地址設計單位郵編聯系電話設計合理使用年限質量驗收意見:1、 通過現場全面檢查，工程質量是否滿足設計文件的要求，是否體現設計意圖，是否認可施工單位的自評意見。2、 本工程是否依法進行設計，是否根據批準的礦井地質勘探報告資料進行設計的。3、本工程是否按強制性標準和強制性條文進行工程設計。4、在施工過程中，設計單位簽發的設計文件（包括設計變更通知單和技術核定單等）是否符合國家規范、強制性標準要求，實體質量是否與設計文件相符。5、在施工過程中，是否發現結構性的質量缺陷。6、本工程是否完成工程設計文件要求的各項內容。項目負責人： 年 月 日設計單位公章單位技術負責人： 年 月 日單位

14、法人代表： 年 月 日質管礦No.2-4 質量管理資料二、單位工程竣工質量驗收資料4、單位工程竣工報告工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-4-1單位工程竣工報告單位工程名稱 工程地點建設單位支護類型工作量工程量計劃開工日期實際開工日期計劃竣工日期實際竣工日期工期是否延期及延期原因：竣工條件說明：施工單位： 日 期： 年 月 日質管礦No.2-5 質量管理資料二、單位工程竣工質量驗收資料5、單位工程竣工驗收證書工程名程： 施工單位： 單 位 工 程 竣 工 驗 收 證 書工程名稱工作量支護形式工程量建設單位設計單位監理單位施工單位開工日期竣工日期工程內容及質量驗收評定情況：驗收意見： 年 月

15、 日參加驗收人員施工單位（公章）工地代表：年 月 日設計單位（公章）駐工地代表：年 月 日監理單位（公章）工地代表：年 月 日建設單位（公章）工程負責人：年 月 日質管礦No.2-6質量管理資料二、單位工程驗收質量評定資料6、單位工程質量檢驗綜合評定表工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-6-1單位工程質量檢驗綜合評定表工程名稱： 施工單位： 支護形式： 工 程 量： 開工日期： 竣工日期： 序號檢驗項目評定情況核定情況1分部工程質量評定匯總共 分部，其中：優良 分部；優良率 %；指定分部工程評級： 。2質量保證資料核查共核查 項，其中：主要單種 項，齊全 項，基本齊全 項。一般單種 項，基

16、本齊全率 %3觀感質量評定應得 分，實得 分，得分率 %。4評定等級： 施工單位負責人： 核定等級： 總監理工程師： （監理部公章）5綜合評定意見6建設單位：（簽章）設計單位：（簽章）監理單位：（簽章）施工單位：（簽章） 檢驗日期： 年 月 日質管礦No.2-7質量管理資料二、單位工程驗收質量評定資料7、單位工程質量保證資料檢查評級表工程名稱： 施工單位： 質管礦NO.2-7-1 單位工程質量保證資料檢查評級表序號文 件 名 稱檢（核）查評級情況備注單份質量保證資料單種質量保證資料主要單份質量保證資料一般單份質量保證資料應有份數實有份數符合要求基本符合不符合要求應有份數實有份數符合要求基本符合

17、不符合要求齊全基本齊全不齊全1鋼材出廠合格證（含貼條）2鋼材力學試驗報告3焊條（劑）合格證4焊接試驗(螺紋套筒連接)報告5水泥出廠合格證或檢驗報告6水泥試驗報告7磚、砌塊、料石出廠合格證8磚、砌塊、料石力學試驗報告9砂子試驗報告10碎石試驗報告11外加劑出廠合格證12外加劑試驗報告13防水材料出廠合格證14防水材料試驗報告15構件合格證16混凝土試塊力學試驗報告17混凝土抗滲試驗報告18商品混凝土出廠合格證19混凝土試塊強度統計評定表20噴射砼強度試驗報告21砂漿試塊力學實驗報告22砂漿試塊強度統計評定表23隱蔽工程檢查驗收記錄24施工組織設計、技術措施25砼用水PH值化驗單26混凝土配合比通

18、知單27砂漿配合比通知單28錨桿錨索錨固劑出廠合格證29錨桿錨索錨固劑試驗報告30錨桿抗拔力檢測記錄31防火、防水、防爆等各種門出廠合格證 單位工程質量保證資料檢查評級表續表序號文 件 名 稱檢（核）查評級情況備注單份質量保證資料單種質量保證資料主要單份質量保證資料一般單份質量保證資料應有份數實有份數符合要求基本符合不符合要求應有份數實有份數符合要求基本符合不符合要求齊全基本齊全不齊全32井筒漏水量實測記錄33施工及質量自檢記錄34分部工程質量檢驗評定表35分項工程質量檢驗評定表36工程質量事故報告37工程質量事故處理記錄38實測設備基礎圖39檢查鉆孔地質報告40地質預測和綜合分析報告41主要

19、巷道、硐室地質剖面圖、素描圖或實測柱狀圖42施工圖43設計變更通知單44竣工圖檢查（核查）結論：主要單種質量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項；一般單種質量保證資料檢（核）查 項，其中，齊全 項，基本齊全 項，不齊全 項，基本齊全率為 %。單位工程質量保證資料檢（核）查等級： 檢查（施工）單位： 核查（監理）單位:檢查（施工）人員： 核查（監理）人員: 年 月 日注：1、代表一般單種質量保證資料；代表主要單種質量保證資料。 2、出廠合格證均含“合格證貼條”。質管礦No.2-8質量管理資料二、單位工程竣工質量驗收資料8、單位工程觀感質量評定表工程名稱： 施工單位：

20、質管礦NO.2-8-1立井井筒觀感質量檢驗評定表序號檢 驗 項 目標準分基本分評定分備注建設單位設計單位監理單位施工單位平均1井壁表面質量1072井壁接茬平整度1073井壁豎直程度15114預留孔洞、預埋構件15105井筒與各水平連接處1076井筒與各硐室連接處1077井筒總漏水量3021合 計應得 分，實得 分，得分率 %。檢驗人員建設單位設計單位監理單位施工單位工程名稱： 工程量： m檢查日期 年 月 日注：檢驗項目中有缺項（工程無該項內容）時，所缺項目不參加得分率計算；各檢驗項目的評分一般不宜低于基本分；實得分應為評定分平均值的總和。質管礦NO.2-8-2斜井（巷）、平硐、井底車場、主要

21、運輸巷道（石門、總回風巷）單位工程觀感質量檢驗評定表工程名稱： 工程量： m序號檢 驗 項 目標準分基本分評定分斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建設單位設計單位監理單位施工單位平均1巷道輪廓成形202514182支護表面與接茬1013793水溝蓋板平整度88664水溝流水暢通程度1010775巷道底板（或地坪）1010776巷道整潔88667臺階、扶手858軌道（宏觀）檢查88669管線（纜）敷設或預埋件885510巷道漏水情況101077合 計應得 分，實得 分，得分率 %。檢驗人員建設單位設計單位監理單位施工單位 年 月 日注：同表質管礦NO.2-8-1質管礦NO.2-8-3主要硐室觀感質

22、量檢驗評定表序號檢 驗 項 目標準分基本分評定分備注建設單位設計單位監理單位施工單位平均1硐室輪廓成形20142支護表面與接茬1073硐室內地坪854水溝流水暢通程度865硐室漏水情況20146設備基礎及預留孔方位正確程度1077各附屬結構完整情況868管線（纜）溝槽或預埋件859硐室整潔86合 計應得 分，實得 分，得分率 %。檢驗人員建設單位設計單位監理單位施工單位工程名稱： 工程量： m檢查日期 年 月 日注：同表質管礦NO.2-8-1質管礦NO.2-8-4主要運輸線路鋪軌觀感質量檢驗評定表序號檢 驗 項 目標準分基本分評定分備注建設單位設計單位監理單位施工單位平均1道床密實、整潔、平順

23、、無積水、無淤泥15112軌（岔）枕布置規整，間距均勻20143軌道順直，接頭平整，軌距均勻，連接件配套整齊，緊固有效30214道岔及連接件配套整齊，接頭平整，方位順直，軌距均勻，銜接順暢25175軌道安全防護裝置配套齊全，安設平整牢固107合 計應得 分，實得 分，得分率 %。檢驗人員建設單位設計單位監理單位施工單位工程名稱： 工程量： m檢查日期 年 月 日注：同表質管礦NO.2-8-1質管礦No.2-9質量管理資料二、單位工程竣工質量驗收資料9、分部工程質量評定匯總表 工程名稱： 施工單位： 質管礦No.2-9-1分部工程質量評定匯總表單位工程名稱: 序號分部工程名稱共檢查分項工程數分項

24、工程優良個數分項工程優良率(%)評定等級備注12345678評定意見施工單位：（蓋章）技術負責人: 年 月 日核定等級監理單位：（蓋章）總監理工程師: 年 月 日 質管礦No.3質量管理資料三、工程測量記錄工程名稱: 施工單位： 工程測量資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管礦NO.3-1工程定位測量及復測記錄/報審表監理存檔2質管礦NO.3-2工程施工測量記錄/345678910111213質管礦No.3-1質量管理資料三、工程測量記錄1、工程定位測量及復測記錄工程名稱: 施工單位： 質管礦No.3-1-1工程定位測量及復測記錄單位工程名稱 施工單位 坐標定位依據高程定位依據工程定

25、位說明： 測量員： 單位工程技術負責人： 年 月 日監理單位復核意見： 復核單位： （章） 復 核 人： 質管礦No.3-2 質量管理資料 三、工程測量記錄 2、工程施工測量記錄工程名稱: 施工單位： 質管礦No.3-2-1工程施工測量記錄單位工程名稱 圖紙編號施工部位施工單位 坐標依據高程依據測量人員測量日期測量結果： 復測結果： 年 月 日工程技術負責人質量檢查員工程施工負責人測量人員質管礦No.4質量管理資料四、各種通知、記錄及質量處理結果資料工程名稱: 施工單位： 四、各種通知、記錄及質量處理結果資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質管礦NO.4-1建設（監理）單位工程師通知單

26、及回復單/2質管礦NO.4-2工程質量監督站各種通知、處理措施及處理資料/3456789101112質管礦No.4-1 質量管理資料四、各種通知、記錄及質量 處理結果資料1、監理工程師通知單及回復單工程名稱： 施工單位： 質管礦No.4-1-1監理工程師通知單工程名稱： 編號： 致： 事由：內容：項 目 監 理 機 構：總/專業監理工程師：日 期： 質管礦No.4-1-2監理工程師通知回復單工程名稱: 編號: 致: （監理單位）我方接到編號為 的監理工程師通知后,已按要求完成了 工作，現呈上，請予以復查。詳細內容：承包單位：項目經理：日 期：復查意見：項目監理機構：監 理 工程師：日 期：質

27、量 保 證 資 料工程名稱： 施工單位： 質量保證資料目錄序號資料編號資料名稱份數/頁數備注1質保礦NO.1鋼材出廠合格證（含貼條）/2質保礦NO.2鋼材力學試驗報告/3質保礦NO.3焊條（劑）合格證（含貼條）/4質保礦NO.4焊接(螺紋套筒連接)試驗報告/5質保礦NO.5水泥出廠合格證或檢驗報告和出廠檢驗報告（含貼條）/6質保礦NO.6水泥試驗報告/7質保礦NO.7磚、砌塊、料石出廠合格證（含貼條）/8質保礦NO.8磚、砌塊、料石力學試驗報告/9質保礦NO.9砂子試驗報告/10質保礦NO.10碎石試驗報告/11質保礦NO.11外加劑出廠合格證和出廠檢驗報告（含貼條）/12質保礦NO.12外加

28、劑試驗報告/13質保礦NO.13防水材料出廠合格證（含貼條）/14質保礦NO.14防水材料試驗報告/15質保礦NO.15構件合格證（含貼條）/16質保礦NO.16混凝土試塊力學試驗報告和見證取樣證明/17質保礦NO.17混凝土抗滲試驗報告/18質保礦NO.18商品混凝土出廠合格證（含貼條）/19質保礦NO.19混凝土試塊強度統計評定表/20質保礦NO.20噴射砼強度試驗報告/21質保礦NO.21砂漿試塊力學試驗報告/22質保礦NO.22砂漿試塊強度統計評定表/23質保礦NO.23隱蔽工程檢查驗收記錄/24質保礦NO.24施工組織設計、技術措施/25質保礦NO.25砼用水PH值化驗單/26質保礦

29、NO.26混凝土配合比通知單/27質保礦NO.27砂漿配合比通知單/28質保礦NO.28錨桿錨索錨固劑出廠合格證和煤安標志（含貼條）/29質保礦NO.29錨桿錨索錨固劑試驗報告/30質保礦NO.30錨桿抗拔力檢測記錄/31質保礦NO.31防火、防水、防爆等各種門出廠合格證/32質保礦NO.32井筒漏水量實測記錄/33質保礦NO.33施工及質量自檢記錄/34質保礦NO.34分部工程質量檢驗評定自檢表/35質保礦NO.35分項工程質量檢驗評定自檢表/36質保礦NO.36工程質量事故報告/37質保礦NO.37工程質量事故處理記錄/38質保礦NO.38實測設備基礎圖/39質保礦NO.39檢查鉆孔地質報

30、告/40質保礦NO.40地質預測和綜合分析報告/41質保礦NO.41主要巷道、硐室地質剖面圖、素描圖或實測柱狀圖/42質保礦NO.42施工圖/43質保礦NO.43設計變更通知單/44質保礦NO.44竣工圖/質保礦NO.1質量保證資料1、鋼材出廠合格證工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.1-1 鋼材出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.2質量保證資料3、 鋼材試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.3質量保證資料3、焊

31、條（劑）合格證工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.3-1 焊條（劑）出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.4 質量保證資料4、焊接(螺紋套筒連接)試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告） 工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.5 質量保證資料5、水泥出廠合格證和出廠檢驗報告工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.5-1 水泥出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗

32、收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.6質量保證資料6、水泥試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱: 施工單位: 質保礦NO.7質量保證資料7、磚、砌塊、料石出廠合格證工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.7-1 磚、砌塊、料石出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.8質量保證資料8、磚、砌塊、料石力學試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告） 工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.9質量保證資料9、砂子試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工

33、程名稱： 施工單位： 質保礦NO.10質量保證資料10、碎石試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.11質量保證資料11、外加劑出廠合格證和出廠檢驗報告工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.11-1 外加劑出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期（合格證附后）質保礦NO.12質量保證資料12、外加劑試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.13質量保證資料13、防水材料出廠合格證工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.13-1 防水材

34、料出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.14質量保證資料14、防水材料試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.15質量保證資料15、構件出廠合格證工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.15-1 構件出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.16質量保證資料16、混凝土試塊力學試

35、驗報告和見證取樣證明（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.17質量保證資料17、混凝土抗滲試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.18質量保證資料18、商品混凝土出廠合格證工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.18-1 商品混凝土出廠合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.19質量保證資料19、混凝土試塊強度統計評定表工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.19-1 混凝土強度統計評定表單位工程名稱：

36、混凝土設計強度等級： 混凝土配合比： 混凝土配合比通知編號： 試塊組數強度統計平均值標準差合格判斷系數最小值nfmfcusf12fcu,min判定依據0.9fcu,kfcu,k0.95 fcu,k1.15 fcu,k各組強度值(MPa)執行標準、方法：國家標準混凝土強度檢驗評定標準、統計法驗 收 判 斷Mfcu1sfcufcu,minmfcu評定結論：工程技術負責人： 計算： 日期： 年 月 日監理審核： 日期： 年 月 日質保礦NO.20質量保證資料20、噴射混凝土強度試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.21質量保證資料21、砂漿試塊力學試驗報告（表式見檢

37、測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.22質量保證資料22、砂漿試塊強度統計評定表工程名稱： 施工單位： 混凝土強度統計評定表質保礦NO.22-1單位工程名稱： 混凝土設計強度等級： 混凝土配合比： 混凝土配合比通知編號： 試塊組數強度統計平均值標準差合格判斷系數最小值nfmfcusf12fcu,min判定依據0.9fcu,kfcu,k0.95 fcu,k1.15 fcu,k各組強度值(MPa)執行標準、方法：國家標準混凝土強度檢驗評定標準、統計法驗 收 判 斷Mfcu1sfcufcu,minmfcu評定結論：工程技術負責人： 計算： 日期： 年 月 日監理審核： 日期： 年

38、月 日 質保礦NO.23質量保證資料23、隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.23-1隱蔽工程檢查驗收記錄工程名稱施工單位工程部位驗收日期隱蔽工程示意圖及說明：檢查驗收意見：施工單位：（公章）質量檢查員：施工技術負責人：監理單位：（公章）驗收人員：建設單位：（公章）驗收人員：質保礦NO.24質量保證資料24、施工組織設計、作業規程、技術措施工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.25質量保證資料25、砼用水PH值化驗單（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.26質量保證資料26、混凝土配合比通知單（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦

39、NO.27質量保證資料27、砂漿配合比通知單（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.28質量保證資料28、錨桿、錨索錨固劑出廠合格證和煤安標志工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.28-1 錨桿、錨索錨固劑合格證貼條序號123材料名稱規格合格證編號合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.29質量保證資料29、錨桿、錨索錨固劑試驗報告（表式見檢測單位的試驗報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.30質量保證資料30、錨桿抗拔力檢測報告工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.30

40、-1錨桿支護抗拔力檢測記錄工程名稱： 施 工 單位： 檢測單位： 設計抗拔力： KN檢查點測點部位檢測結果（KN）判斷檢測日期序號部位1 m處頂左右2 m處頂左右3 m處頂左右4 m處頂左右5 m處頂左右檢測人員簽字施工單位：監理（建設）單位：質保礦NO.31質量保證資料31、防火、防水、防爆各種門出廠合格證工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.31-1 防火、防水、防爆各種門合格證貼條序號123材料名稱規格合格證代表數量進貨數量工程總需數量抽樣試驗委托單編號抽樣試驗結論供貨單位到貨日期查對標牌驗收情況合格證收到日期 （合格證粘貼處）質保礦NO.32質量保證資料32、井筒漏水量實測記錄工程名稱：

41、 施工單位： 質保礦NO.32-1井筒漏水量實測記錄單位工程名稱： 施工單位： 支 護 形 式： 工 程 量： 項目名稱普通施工法全井筒鉆井、凍結法施工段帷幕、沉井法施工段漏水量標準要求6.0m3/h0.5m3/h1.0m3/h第一次第二次第三次平均總漏水量集中出水情況標準要求不得有0.5m3/h以上的出水孔不得有集中出水和含砂的水孔不得有集中出水和含砂的水孔實測情況結論測 量 人 員： 施 工 技術負責人： 建設單位參加人員： 監理單位參加人員： 年 月 日質保礦NO.33質量保證資料33、施工及質量自檢記錄工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.33-1施工及質量自檢記錄表施工部位： 施工班組

42、： 年 月 日 時 施 工記錄質 量 自 檢 記 錄保證項目檢驗項目質量情況檢驗項目質量情況1324基本項目項 目設計值測點部位及實測值合格率優良率1234允許偏差項目項目設計值允許偏差實測值班組長檢查人質保礦NO.34質量保證資料34、分部工程質量檢驗評定表工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.34-1 分部工程質量檢驗評定表工程名稱: 工程量: m序號分項工程名稱項數評定情況備注合格項數優良項數優良率(%)12345678合計評定等級施工單位負責人: 核定等級總監理工程師: 檢驗日期: 年 月 日質保礦NO.35質量保證資料35、分項工程質量檢驗評定表工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.35

43、-1 分項工程質量檢驗評定表工程名稱： 部位： 工程量： m保證項目檢 驗 項 目質 量 情 況評定情況1、2、3、基本項目檢驗項目設計值標準實測值（mm）等級優良率合格優良123456781234允許偏差項目檢驗項目設計值允許偏差檢查點檢查（抽查）記錄合格率等級12345678912345評定等級施工負責人(班組長) ： 檢 驗 人 員 ： 核定等級監理工程師： 檢驗日期: 年 月 日質保礦NO.36質量保證資料36、工程質量事故報告工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.36-1工程質量事故報告報告單位事故發生時間工程名稱事故發生地點施工單位事故造成損失設計單位事故造成死亡建設單位監理單位施工

44、情況及主要原因：采取措施：m,報告單位負責人： 報告人： 報告日期： 年 月 日質保礦NO.37質量保證資料37、工程質量事故處理記錄工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.37-1工程質量事故處理記錄表建設單位單位工程名稱監理單位事故發生時間設計單位事故造成損失施工單位主要責任單位施工情況：事故原因：處理結論：建設單位：（簽章） 年 月 日監理單位：（簽章） 年 月 日設計單位：（簽章） 年 月 日施工單位：（簽章） 年 月 日填表人： 年 月 日質保礦NO.38質量保證資料38、實測設備基礎圖（按設備基礎圖作竣工圖）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.39質量保證資料39、檢查鉆孔地質報告（勘

45、探提供的檢查孔地質報告）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.40質量保證資料40、地質預測和綜合分析報告工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.40-1地質預測和綜合分析報告工程名稱報告單位報告人審查人技術負責人報告日期預測地質剖面：穿過巖層及頂、底板巖層的產狀、構造及性質：（對不穩定巖層進行綜合分析）水文地質情況：（對富含水層進行綜合分析）有害氣體涌出情況：（對有沼氣突出危險的進行綜合分析）地溫熱害及其它災害情況：（對有熱害的進行綜合分析）質保礦NO.41質量保證資料41、主要巷道、硐室地質剖面素描圖或井筒實測柱狀圖 （按揭露實測的巖層修正預測地質剖面圖或井筒柱狀圖）工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.42質量保證資料42、施工圖工程名稱： 施工單位： 質保礦NO.43質量保證資料43、設計變更通知單工程名稱： 施工單位： 質保安No.43-1設計變更通知單 編號： 單項工程名稱單位工程名稱變更部位事由：變更內容：設計單位（簽章） 年 月 日建設單位（簽章） 年 月 日監理單位（簽章） 年 月 日施工單位（簽章） 年 月 日共 頁 第 頁質保礦NO.44質量保證資料44、竣工圖工程名稱： 施工單位： 案號： 煤礦井巷單位工程施工 技 術 歸 檔 資 料工程名稱 編制單位： 編制日期： 密 級： 保存期限： 共 卷 第 卷