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建筑施工臨時排污許可證申請表編號：（ ） _ 字第 _號申請日期：年月日申請單位：（簽章）法人代表：（簽章）建筑施工單位名稱建筑公司詳細住址鄉（鎮）社法人代表電話環保人員電話現場施工負責人電話開工時間年月竣工時間年月工程基本情況建設單位單位工程名稱工程項目工程詳細地址鄉（鎮）社總投資（萬元）建筑總面積磚混面積框架面積磨石面積機械填挖土石方m2m2m2m2m3建筑施工排污治理情況建筑噪聲施工階段主要噪聲源預計施工進度噪聲值db(A)治理（控制）措施土石方裝載機、推土機等年月開始年月結束75優化設備和優化時間基礎鉆機等年月開始年月結束75優化設備和優化時間結構撐攪拌機、振搗棒等年月開始年月結束75優化設備和優化時間裝修升降機、磨石機等污水濃度50mg/L排放量1000噸排放去向河瀝青煙源個敞口點排放時間小時施工揚塵遮塵布遮擋、水沖輪胎施工場地平面圖備注本表一式三份：申報方、批準機關、當地環境監察部門各一份。宜賓市環境保護局印制項目周圍區域規劃功能及環境現狀、執行標準：建設中及建成后對環境影響的分析：周圍相關方意見：其他需要說明的問題：審批意見：經辦人：審批人：審批機關蓋章：審核人：年月日
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