1、市政基礎設施工程施工技術文件主要項目統一規定表 格 表 式 目 錄序號表 格 編 號表 格 名 稱1施管表1單位工程施工技術文件目錄表2施管表2竣工驗收證書3施管表3施工組織設計審批表4施管表4施工圖設計文件會審記錄5施管表5施工技術交底記錄6施管表6工程洽商記錄插入施管表7工序報驗申請表7質評表1單位工程質量評定表8質評表2工程部位質量評定表9質評表3工序質量評定表10質檢表1材料、構配件檢查記錄11質檢表2設備、配（備）件檢查記錄12質檢表3預檢工程檢查記錄13質檢表4隱蔽工程檢查驗收記錄14質檢表5地基釬探記錄15質檢表6焊縫質量綜合評價匯總表16質檢表7防腐層質量檢查記錄17質檢表8電

2、氣安裝工程分項自檢、互檢記錄18質檢表9電氣接地裝置平面示意圖與隱檢記錄19質檢表10中間檢查交接記錄20試驗表1主要原材料、構配件出廠證明及復試報告目錄21試驗表2有見證試驗匯總表22試驗表3見證記錄23試驗表4水泥試驗報告24試驗表5砂試驗報告25試驗表6卵（碎）石試驗報告26試驗表7鋼材原材料試驗報告27試驗表8鋼筋機械接頭試驗報告28試驗表9鋼筋焊接接頭試驗報告29試驗表10磚試驗報告30試驗表11瀝青試驗報告表 格 表 式 目 錄序號表 格 編 號表 格 名 稱31試驗表12瀝青膠結材料試驗報告32試驗表13防水卷材試驗報告33試驗表14防水涂料試驗報告34試驗表15材料試驗報告35

3、試驗表16環氧煤瀝青涂料性能試驗記錄36試驗表17混凝土配合比申請單、通知單37試驗表18混凝土抗壓強度試驗報告38試驗表19混凝土抗折強度試驗報告39試驗表20混凝土抗滲性能試驗報告40試驗表21混凝土強度（性能）試驗匯總表41試驗表22混凝土試塊強度統計評定記錄42試驗表23砂漿配合比申請單、通知單43試驗表24砂漿抗壓強度試驗報告44試驗表25砂漿試塊強度試驗匯總表45試驗表26砂漿試塊強度統計評定記錄46試驗表27石灰(水泥)類無機混合料中石灰(水泥)劑量檢驗報告47試驗表28土壤最大干密度與最佳含水量試驗報告48試驗表29土壤壓實度（環刀法）試驗記錄49試驗表30土壤壓實度（管溝類）

4、試驗記錄50試驗表31壓實度（灌砂法）試驗記錄51試驗表32道路基層混合料抗壓強度試驗記錄52試驗表33瀝青混合料壓實度（蠟封法）試驗記錄53試驗表34回彈彎沉記錄54試驗表35無壓力管道嚴密性試驗記錄55試驗表36水池滿水試驗記錄56試驗表37污泥消化池氣密性試驗記錄57試驗表38供水管道水壓試驗記錄58試驗表39供熱管道水壓試驗記錄59試驗表40供熱管網（場站）熱運行記錄60試驗表41燃氣管道嚴密性試驗記錄（一）表 格 表 式 目 錄序號表 格 編 號表 格 名 稱61試驗表42燃氣管道嚴密性試驗記錄（二）62試驗表43燃氣管道嚴密性試驗驗收單63試驗表44燃氣管道強度試驗記錄64試驗表4

5、5燃氣管道通球試驗記錄65試驗表46戶內燃氣設施強度/嚴密性試驗記錄66試驗表47濕式氣柜總體試驗記錄67試驗表48閥門試驗記錄68試驗表49電氣絕緣電阻測試記錄69試驗表50電氣接地電阻測試記錄70試驗表51電氣照明全負荷試運行記錄71試驗表52電機試運行記錄72試驗表53運轉設備試運行記錄73試驗表54調試記錄74試驗表55設備負荷聯動試運行記錄75施記表1導線點復測記錄76施記表2水準點復測記錄77施記表3測量復核記錄78施記表4沉井工程下沉記錄79施記表5打樁記錄80施記表6鉆孔樁鉆進記錄（沖擊鉆）81施記表7鉆孔樁鉆進記錄（旋轉鉆）82施記表8鉆孔樁記錄匯總表83施記表9鉆孔樁成孔質

6、量檢查記錄84施記表10鉆孔樁水下混凝土灌注記錄85施記表11預應力張拉數據表86施記表12預應力張拉記錄（一）87施記表13預應力張拉記錄（二）88施記表14預應力張拉記錄（后張法一端張拉）89施記表15預應力張拉記錄（后張法兩端張拉）90施記表16預應力張拉孔道壓漿記錄表 格 表 式 目 錄序號表 格 編 號表 格 名 稱91施記表17混凝土澆筑記錄92施記表18構件吊裝施工記錄93施記表19頂管工程頂進記錄94施記表20箱涵頂（推）進記錄95施記表21沉降觀測記錄96施記表22混凝土測溫記錄97施記表23冬施混凝土攪拌測溫記錄98施記表24冬施混凝土養護測溫記錄99施記表25瀝青混合料到

7、場及攤鋪測溫記錄100施記表26瀝青混合料碾壓溫度檢測記錄101施記表27預制安裝水池壁板纏繞鋼絲應力測定記錄102施記表28補償器安裝記錄103施記表29補償器冷拉記錄104施記表30供水、供熱管網沖洗記錄105施記表31管道系統吹洗、脫脂記錄 單位工程施工技術文件目錄表 施管表1單位工程名稱： 共 頁第 頁序號文件編號類 別項 目頁 號附 錄竣 工 驗 收 證 書 施管表2工程名稱開工日期年 月 日對 工 程 的 質 量 評 價施工單位竣工日期年 月 日合同造價（萬元）施工決算（萬元）驗收范圍及數量：竣工驗收日期年 月 日參加竣工驗收單位意見建設單位簽名： （蓋章）設計單位簽名： （蓋章）

8、監理單位簽名： （蓋章）施工單位簽名： （蓋章）存在問題及處理意見：勘察單位簽名： （蓋章）邀請單位簽名： （蓋章）施工組織設計審批表年 月 日 施管表3工程名稱施工單位有關部門會簽意見：結論：審批單位（蓋章）審批人施工圖設計文件會審記錄施管表4工程名稱圖紙會審部位日 期會審中發現的問題：處理情況：參加會審單位及人員單位名稱姓 名職 務單位名稱姓 名職 務填表人： 施工技術交底記錄年 月 日 施管表5工程名稱分部工程分項工程名稱交底內容：交底單位接收單位交 底 人接 收 人工程洽商記錄第 號 年 月 日 施管表6工程名稱施工單位洽商事項：參加單位及人員建設單位設計單位監理單位施工單位簽字：（蓋

9、章）簽字：（蓋章）簽字：（蓋章）簽字：（蓋章）工 序 報 驗 申 請 表工程名稱：洛陽市瀛洲大橋工程 施管表7致：監理工程師我單位已完成了 工作，已經自檢合格，現報送該工程報驗申請表，報請監理于 年 月 日前查驗。請予審查和驗收。 附件：承包單位（章） 承包人 日期 項目監理機構簽收人： 收件時間：審查及驗收意見： 監理工程師： 日 期： 單位工程質量評定表工程名稱： 施工單位： 質評表1序號部位（工序）名稱合格率（%）質量等級備 注平均合格率（%）評定意見評定等級（單位蓋章）工程項目負責人： 工程項目技術負責人： 工程項目質檢負責人： 年 月 日工程部位質量評定表 質評表2施工單位： 工程名

10、稱： 部位名稱： 序號工序名稱合格率（%）質量等級備 注平均合格率（%）評定意見評定等級施工項目技術負責人： 質檢員： 施工負責人： 年 月 日工 序 質 量 評 定 表 質評表3施工單位: 單位工程名稱： 部位名稱： 工序名稱： 樁號(位置)： 主要工程數量序號外觀檢查項目質 量 情 況評 定 意 見123序號量 測 項 目規定值或允許偏差（mm）實 測 值 或 實 測 偏 差 值應檢點數合格點數合格率（%）123456789101112131415交 方班 組接 方班 組監 理工程師簽 字：平均合格率（%）評 定 等 級施工項目技術負責人： 施工員： 質檢員： 年 月 日材料、購配件檢查記

11、錄工程名稱： 施工單位： 質檢表1序號名 稱規 格型 號數 量合 格證 號檢查記錄檢查結論責 任 人 簽 名檢驗日期檢查量檢測手段監理（建設）單位施工單位質檢員材料員設備、配（備）件檢查記錄工程名稱： 施工單位： 質檢表2名 稱檢查日期規格型號總 數 量編 號檢查數量檢查記錄技術證件備件與配件外觀情況測試情況檢查結果缺 損 配（備）件 明 細 表序號名 稱規 格單 位數 量備 注結論供貨單位檢查人員材料部門技術部門施工部門質量部門預檢工程檢查記錄年 月 日 質檢表3工程名稱施工單位檢查項目預檢部位預檢內容檢查情況處理意見參 加 檢 查 人 員 簽 字施工項目技術負責人測量員質檢員施工員班組長填

12、表人隱蔽工程檢查驗收記錄年 月 日 質檢表4工程名稱洛陽市瀛洲大橋施工單位中鐵大橋局股份有限公司隱檢項目隱檢范圍檢 查 情 況隱 檢 內 容 及驗收意見處理情況復查人： 年 月 日建設單位監理單位施工項目技術負責人質檢員地基釬探記錄 質檢表5工程名稱：施工單位： 工程數量：檢驗部位： 檢查日期： 年 月 日樁號或井號點號錘 擊 數應檢點實檢點030（cm）3060（cm）6090（cm）90120（cm）120150（cm）地基高程（m）示意圖（可另附圖）監理工程師： 施工項目技術負責人： 質檢員：焊縫質量綜合評價匯總表 質檢表6施工單位工程名稱工程部位（樁號）要求焊縫等級序號焊縫編號焊工代號

13、焊接日期外觀質量內部質量等級焊縫質量綜合評價備 注射線超聲施工項目技術負責人填表人填表日期 年 月 日防腐層質量檢查記錄工程名稱： 質檢表7施工單位： 檢查日期： 年 月 日起止樁號設備名稱防腐面積（）防腐材料防腐等級執行標準管道（設備）規格（mm）設計最小厚度（）設計絕緣電壓（kV）檢查情況厚度檢查（最小值）：檢查人：電絕緣性檢查：檢查人：外觀檢查：檢查人：粘結力檢查：檢查人：綜合結論（建設或監理）：建設單位監理單位設計單位施工單位施工項目技術負責人電氣安裝工程分項自檢、互檢記錄 質檢表8工程名稱施工單位檢查部位安裝班組序號具 體 項 目 及 標 準 要 求自檢互檢質檢評定綜合結論參加人員質

14、 檢 員施 工 員班 組 長互 檢 人自 檢 人簽 字檢查日期注：檢查時自、互、質檢欄填寫實測數據，序號填寫時應與“具體項目及標準要求”欄的第一行字相對應。電氣接地裝置平面示意圖與隱檢記錄 質檢表9工程名稱施工單位接地類別組數設計要求 圖號接地裝置平面示意圖（繪制比例要適當，注明各組別編號及有關尺寸）接地裝置敷設情況檢查表（尺寸單位：mm）槽溝尺寸土質情況接地線規格打進深度接地體規格垂直焊接情況水平接地電阻（取最大阻值） 防腐處理檢查日期年 月 日檢驗結論建設單位監理單位總包單位施工單位安裝單位質檢員安裝單位隊長安裝單位項目經理注： 此項工作必須在接地裝置敷設后隱蔽之前進行。 凡是委托監理的工

15、程均由監理代表簽字。 表中位置不夠用時可另附圖。中間檢查交接記錄 質檢表10工程名稱分部(或單位)工程分項工程名 稱開工日期年 月 日工程地點交接日期年 月 日交接簡要說明遺留問題交接意見建設單位代 表（公章） 監理單位代 表（公章） 施工單位（交方）代 表（公章） 施工單位（接方）代 表（公章） 主要原材料、構配件 試驗表1出廠證明及復試報告目錄 共 頁 工程名稱： 施工單位： 第 頁名 稱品種型 號（規格）代表數量單位使用部位出廠證或出廠試驗單編號進場復試報告編號見證記錄編號備注填表人：有見證試驗匯總表試驗表2工程名稱： 建設單位： 施工單位： 監理單位： 試驗室名稱： 試驗項目應送試件總

16、 組 數有 見 證試驗組數不合格組 數見證人崗 位證書編號備注注：此表由施工單位匯總填寫。 制表人： 年 月 日見 證 記 錄試驗表3 編號： 工程名稱： 取樣部位： 樣品名稱： 取樣數量： 取樣地點： 取樣日期： 見證記錄：有見證取樣和送檢印章： 取樣人簽字： 見證人簽字： 填制本記錄日期： 年 月 日水 泥 試 驗 報 告試驗表4試驗編號： 委托單位： 工程名稱： 水泥品種及強度等級： 廠別及牌號： 出廠日期： 取樣日期： 出廠編號： 代表數量(t)： 試驗委托人： （一）細度：0.08mm篩篩余 %（二）標準稠度用水量： %（三）凝結時間 初凝 h min 終凝 h min（四）安定性：

17、沸煮法 （五）膠砂流動度： （六）其他（七）強度 齡期 類別3天28天快 測備 注標 準 值抗折強度（MPa）抗壓強度（MPa）結論： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 試驗日期： 年 月 日報告日期： 年 月 日砂 試 驗 報 告試驗表5 試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 砂產地： 收樣日期： 試驗日期： 代表數量（t）： 一、篩分析 1、Mx 2、顆粒級配 二、表觀密度 g/cm3 三、緊密堆積密度 g/cm3四、松散堆積密度 g/cm3 五、含泥量 %六、泥塊含量 % 七、吸水率 %八、含水率 % 九、輕物質含量 %十、堅固性（質量損失） % 十一、有機物含量 %十二

18、、云母含量 % 十三、堿活性 %結論技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日卵（碎）石試驗報告試驗表6試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 卵（碎）石產地： 收樣日期： 試驗日期： 代表數量（t）： 一、篩分析 二、表觀密度 g/cm3三、松散堆積密度 g/cm3 四、緊密堆積密度 g/cm3五、含泥量 % 六、泥塊含量 %七、有機物含量 % 八、針片狀含量 %九、壓碎指標值 % 十、堅固性(質量損失) %十一、含水率 % 十二、吸水率 %十三、堿活性檢驗 %結論技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日鋼材原材料試驗報告試驗表7試驗編號： 委

19、托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 鋼材種類： 級別規格： 牌號： 廠別： 試件代表數量（t）： 來樣日期： 試驗日期： 一、力學試驗結果：試件編號規格截面積（mm2）屈服點（MPa）極限強度（MPa）伸長率(%)冷 彎 試 驗彎心直徑（）角度評定二、化學分析結果：試件編號分析編號化 學 成 分 分 析C%S%P%Mn%Si%注：用于結構時，根據規范及設計要求計算b /s 和s /s 標 結論： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日鋼筋機械接頭試驗報告試驗表8試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 來樣日期： 工程名稱： 部位： 鋼筋種類： 級別及規格： 牌號： 廠別：

20、接頭型式： 接頭等級： 試件代表數量（t）： 檢驗類別： 操作人： 試驗日期： 試件編號鋼筋公稱直徑D（mm）實測鋼筋橫截面 積Aos（mm2）鋼筋母材屈服強度標準值fyk（MPa）鋼筋母材抗拉強度標準值fuk（MPa）鋼筋母材抗拉強度實測值fost（MPa）接頭試件抗拉強度實測值fomst（MPa）接頭破壞形態備 注1. 級接頭：fomstfost 或1.10 fuk (工藝檢驗時，級接頭還應滿足fost0.95 fost); 級接頭: fomstfuk(工藝檢驗時，級接頭還應滿足fost0.90 fost) ；級接頭：fomst1.35fyk；2. 實測鋼筋橫截面面積Aos用稱重法確定結論

21、： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日鋼筋焊接接頭試驗報告試驗表9試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 來樣日期： 工程名稱： 部位： 鋼筋種類： 級別及規格： 牌號： 廠別： 焊接類型： 試件代表數量（t）： 原材試驗編號： 焊條型號： 操作人： 試驗日期： 試 件編 號直徑（mm）橫截面積（mm2）極限強度（MPa）斷裂位置及特征（mm）冷 彎備注彎心直徑（mm）角度評定結論： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日磚 試 驗 報 告試驗表10 試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 部位： 種類： 強度等級： 廠別： 代表數量（千

22、塊）： 來樣日期： 試驗日期： 試件處理日 期試壓日期抗壓強度（MPa）單 塊 值平均值標準值16273849510其他試驗： 結論： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日瀝 青 試 驗 報 告試驗表11試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 收樣日期： 工程名稱： 部位： 品種及標號： 產地、廠別： 代表數量(t)： 試樣編號： 試驗日期： 1軟化點（環球法） 2延度（cm）15 25 325針入度（1/10mm） 4其他 結論： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日瀝青膠結材料試驗報告試驗表12試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱：

23、部 位： 瀝青品種： 膠結材料標號： 摻合料： 試樣編號： 取樣日期： 年 月 日 時膠結材料配合比通知單編號： 試驗日期： 施工配合比：材料名稱每次熬制用量（kg）試驗項目：粘 結 力（Nm）柔 韌 性（Nm）耐 熱 度（）備 注結論： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日防水卷材試驗報告試驗表13試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 試樣編號： 工程名稱： 部位： 種類牌號、標號： 生產廠： 代表數量： 來樣日期： 試驗日期： 一、拉伸拉力 N；拉伸強度 MPa； 二、斷裂伸長率（延伸率） %； 三、耐熱度 ； 四、不透水性（抗滲透性） ； 五、柔韌性 溫度 ； 六

24、、其它結論： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日防水涂料試驗報告試驗表14試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 試樣編號： 工程名稱： 部位： 廠別、牌號： 代表數量： 生產日期： 到場日期： 來樣日期： 1延伸性 mm； 2固體含量 %； 3耐熱度 ； 4柔韌性 ; 5不透水性 ；6拉伸強度 MPa；7斷裂延伸率 %；8抗凍性 ；9其他 。結論： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日材料試驗報告試驗表15試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 部位： 樣品名稱： 產地、廠別： 來樣日期： 要求試驗項目： 試樣編號： 試驗項目：結論：

25、 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日注：其他材料試驗如無專用表時，可參用此表。環氧煤瀝青涂料性能試驗記錄試驗表16工程名稱：工程部位： 施工單位： 年 月 日涂料生產廠名生產時間面漆與固化劑配比表干時間（h）實干時間（h）固化時間（h）天氣情況底漆與固化劑配比表干時間（h）實干時間（h）固化時間（h）天氣情況防腐層等級及結構厚度（mm）電絕緣性檢查（kV）粘結力檢查試驗結論試驗單位試驗人員審核人員混凝土配合比申請單試驗表17施工單位： 工程名稱： 委托部位： 設計強度等級（MPa）： 申請強度等級（MPa）： 要求坍落度（）： 其他技術要求： 攪拌方法： 澆搗方法：

26、養護方法： 水泥品種及等級： 廠別及牌號： 出廠日期： 試驗編號： 進場日期： 砂產地及品種： 細度模數： 含泥量： % 試驗編號： 卵（碎）石產地及品種： 最大粒徑（）： 含泥量： % 試驗編號： 其他材料： 摻合料名稱： 廠別 外加劑名稱： 廠別 申請日期： 使用日期： 申請負責人： 聯系電話： 混凝土配合比通知單編號： 強度等級（MPa）水灰比砂率（%）水泥（kg）水（kg）砂（kg）石（kg）摻合料（kg）外加劑（kg）配合比試配編號備 注技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日混凝土抗壓強度試驗報告試驗表18試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 部位：

27、 設計強度等級（MPa）： 擬配強度等級（MPa）： 要求坍落度（）： 實測坍落度（）： 水泥品種及等級： 廠 別： 出廠日期： 試驗編號： 砂產地及品種： 細度模數： 含泥量： % 試驗編號： 卵（碎）石產地及品種： 最大粒徑（）： 含泥量： % 試驗編號： 摻合料名稱： 廠別： 占水泥用量的： %外加劑名稱： 廠別： 占水泥用量的： %施工配合比： 水灰比： 砂率： %配合比編號材料名稱用 量水泥水砂卵（碎）石摻合料外加劑每立方米用量（kg）制模日期： 要求齡期： 要求試驗日期： 試塊收到日期： 試塊養護條件： 試塊制作人： 試塊編號試驗日期實際齡期（d）試塊規格（mm）受壓面積（mm2）

28、荷 載（kN）平均抗壓強度（MPa）折 合150mm立方體強度（MPa）達到設計強度（%）單塊平均備注技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日混凝土抗折強度試驗報告試驗表19試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 部位： 設計強度等級（MPa）： 擬配強度等級（MPa）： 坍落度（）： 水泥品種及等級： 廠 別： 出廠日期： 試驗編號： 砂產地及品種： 細度模數： 含泥量： % 試驗編號： 卵（碎）石產地及品種： 最大粒徑（）： 含泥量： % 試驗編號： 摻合料名稱： 廠別： 占水泥用量的： %外加劑名稱： 廠別： 占水泥用量的： %其他材料： 施工配合比： 水灰

29、比： 砂率： %配合比編號材料名稱用 量水泥水砂卵（碎）石摻合料外加劑每立方米用量（kg）制模日期： 要求齡期： 要求試驗日期： 試塊收到日期： 試塊養護條件： 試塊制作人： 試塊編號試驗日期實際齡期（d）試塊尺寸（mm）計算跨度(mm)破壞荷重（kN）平均極限抗折強 度（MPa）折合標準試件強 度（MPa）達到設計強度（%）長寬高單塊平均結 論技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日混凝土抗滲性能試驗報告試驗表20試驗委托人： 試塊編號： 試驗編號： 委托單位： 工程名稱： 部位： 設計強度等級（MPa）： 設計抗滲等級： 要求坍落度（）： 實測坍落度（）： 水泥品種及等

30、級： 廠 別： 出廠日期： 試驗編號： 砂產地及品種： 細度模數： 含泥量： % 試驗編號： 卵（碎）石產地及品種： 最大粒徑（）： 含泥量： % 試驗編號： 外加劑名稱： 廠 別： 占水泥用量的： %摻合料名稱： 廠 別： 占水泥用量的： %施工配合比： 水灰比： 砂率： %配合比編號材料名稱用 量水泥水砂卵（碎）石外加劑摻合料每立方米用量（kg）制模日期： 要求齡期： 要求試驗日期： 試塊收到日期： 試塊養護條件： 試塊制作人： 試塊端面滲水部位： 試塊解剖滲水高度（cm）：611511411211111311結論： 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日混凝土強度（

31、性能）試驗匯總表試驗表21工程名稱： 施工單位：工程部位及編號設計要求強度等級(壓、折、滲)試驗編號養護條件齡期（d）抗壓強度（MPa）抗折強度（MPa）抗滲等級強度值偏差及處理情 況 施工項目技術負責人： 填表人： 年 月 日混凝土試塊強度統計評定記錄試驗表22施工單位： 年 月 日 工程名稱部位強度等級（MPa）養護方法試塊組數設計強度（MPa）平均值（MPa）標準差合格判定系 數最小值（MPa）評 定 數 據（MPa）n=fcu,k=mfcu=sfcu1=2=fcu,min=0.9fcu,k=0.95fcu,k=1.15fcu,k=mfcu1sfcu=2fcu,k= 每組強度值：（MPa

32、） 評定依據：混凝土強度檢驗評定標準GBJ10787結論 1）統計組數n10組時：mfcu1sfcu0.9fcu,k ; fcu,min2fcu,k 2）非統計方法：mfcu1.15fcu,k ; fcu,min0.95fcu,k施工項目技術負責人： 制表： 計算： 制表日期： 年 月 日砂漿配合比申請單試驗表23委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 部位： 砂漿種類： 強度等級(MPa)： 水泥品種： 等級： 廠別： 水泥進場日期： 試驗編號： 砂產地： 種類： 試驗編號： 摻合料名稱： 廠別： 外加劑名稱： 廠別： 申請日期： 要求使用日期： 砂漿配合比通知單強度等級： 試驗日期： 配合比

33、編號： 材料名稱配 合 比水泥砂水摻合料外加劑每m3用量（kg）比 例 技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日砂漿抗壓強度試驗報告試驗表24試驗編號： 委托單位： 試驗委托人： 工程名稱： 部位： 砂漿種類： 強度等級（MPa）： 稠度（）： 水泥品種： 等級： 廠別： 砂產地及種類： 摻合料名稱： 廠別： 外加劑名稱： 廠別： 配比編號項目各種材料用量及比例水泥砂水摻合料外加劑每m3用量（）比例制模日期： 養護條件： 要求齡期： 要求試驗日期： 試塊收到日期： 試塊制作人： 試塊編號試壓日期實際齡期（d）試塊規格（mm）受壓面積（mm2）荷載（kN）抗壓強度（MPa）達

34、到設計強度（%）單塊平均技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日砂漿試塊強度試驗匯總表試驗表25共 頁單位工程名稱： 第 頁序號試驗編號制作日期部位名稱砂漿強度（MPa）達到設計強度(%)備 注設計要求試驗結果施工項目技術負責人： 填表人： 年 月 日砂漿試塊強度統計評定記錄試驗表26施工單位： 工程名稱部位強度等級（MPa）養護方法試塊組數設計強度（MPa）平均值（MPa）最小值（MPa）評定數據（MPa）n=f2=f2m=f2,min=0.75f2=每組強度值：（MPa）評定依據：砌體工程施工質量驗收規范GB502032002結論一、同品種、同強度等級砂漿各組試塊的平均

35、值f2mf2二、任意一組試塊強度f2min0.75f2三、僅有一組試塊時其強度不應低于1.0f2施工項目技術負責人： 制表： 計算： 制表日期： 年 月 日石灰(水泥)類無機混合料中石灰(水泥)劑量檢驗報告試驗表27工程名稱施工單位檢驗部位設計劑量日期取樣地點樁號檢驗次數瓶號瓶質量（g）瓶加試樣質量（g）試樣質量（g）滴定試樣消耗EDTA（mL）平均滴定試樣消耗（mL）石灰(水泥)劑量（%）備注：技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日土壤最大干密度與最佳含水量試驗報告試驗表28工程名稱： 取樣日期： 施工單位： 試驗日期： 取土地點： 土壤種類： 擊實類型： 模筒體積（c

36、m3）試驗次數123456模筒+濕土質量（g）模筒質量（g）濕土質量（g）土壤濕密度（g/cm3）含水量測定鋁盒號碼盒+濕土質量（g）盒+干土質量（g）鋁盒質量（g）水份質量（g）干土質量（g）含水量（%）平均含水量（%）土壤干密度（g/cm3）最大干密度 g/cm3 最佳含水量 %土壤干密度（g/cm3）含水量（%）技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 報告日期： 年 月 日土壤壓實度（環刀法）試驗記錄試驗表29工程名稱 施工單位： 代表部位： 擊實類型： 試驗日期： 取 樣 樁 號取 樣 深 度取 樣 位 置土 樣 種 類濕密度環刀號環刀+土質量 （g）環刀質量 （g）土質量 （g）環刀容

37、積 （cm3）濕密度 （g/cm3）干密度盒號盒+濕土質量 （g）盒+干土質量 （g）水質量 （g）盒質量 （g）干土質量 （g）含水量 （%）平均含水量 （%）干密度 （g/cm3）最大干密度 （g/cm3）壓實度 （%）備注本試驗經二次平行測定后，其平行差值不得大于規定。取其算術平均值。技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 土壤壓實度（管溝類）試驗記錄試驗表30工程名稱： 試驗日期： 施工單位： 擊實類型： 代表部位： 管溝斷面尺寸： 取樣樁號及井號取 樣 深 度取 樣 位 置土 樣 種 類濕密度環刀號環刀+土質量 （g）環刀質量 （g）土質量 （g）環刀容積 （cm3）濕密度 （g/cm

38、3）干密度盒號盒+濕土質量 （g）盒+干土質量 （g）水質量 （g）盒質量 （g）干土質量 （g）含水量 （%）平均含水量 （%）干密度 （g/cm3）最大干密度 （g/cm3）壓實度 （%）備注本試驗經二次平行測定后，其平行差值不得大于規定。取其算術平均值。技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 壓實度（灌砂法）試驗記錄試驗表31工程名稱： 施工單位： 試驗工序項目：樁號層次及厚度（cm）灌砂前砂+容器質量（g）(1)灌砂后砂+容器質量（g）(2)灌砂筒下部錐體內砂質量（g）(3)試坑灌入量砂的質量（g）(4)量砂松散堆積密度（g/cm3）(5)試坑體積（cm3）(6)試坑中挖出的濕料質量（g

39、）(7)試樣濕密度（g/cm3）(8)含水量W（%）盒 號(9)盒 質 量（g）(10)盒+濕料質量（g）(11)盒+干料質量（g）(12)水 質 量（g）(13)干 料 質 量（g）(14)含水量(W)（%）(15)(13)/(14)100%干密度（g/cm3）(16) (8) 1+(15)最大干密度（g/cm3）(17)壓實度（%）(18)(16)/(17)100%技術負責人： 審核： 計算： 試驗： 試驗日期： 年 月 日道路基層混合料抗壓強度試驗記錄試驗表32委托單位工程名稱施工部位混合料名稱水泥或石灰劑量%水泥種類及等級石灰種類及氧化物含量%拌合方法養護方法塑 性 指 數制模日期要求

40、齡期要求試驗日期試 件編 號成 型 后 試 件 測 定試件質量（g）試件高度(mm)濕密度(g/cm3)含水量（%）干密度（g/cm3）試件編號飽水前試件質量（g）飽 水 后 試 件 測 定強度值(MPa)試件質量（g）試件高（mm）濕密度（g/cm3）含水量（%）干密度（g/cm3）破壞時最大壓力（kN）單值平均值備注技術負責人： 審核： 計算： 試驗：報告日期： 年 月 日瀝青混合料壓實度（蠟封法）試驗記錄施工單位： 試驗表33工程名稱試樣類型試件編號日期樁號(部位)試樣質量(g)試樣加蠟質量(g)試樣加蠟于水中質量(g)石蠟密度(g/cm3)石蠟質量(g)石蠟體積(cm3)試樣密度(g/

41、cm3)標準密度(g/cm3)壓實度(%)備注技術負責人： 計算: 審核： 試驗： 回彈彎沉記錄試驗表34工程名稱： 施工單位： 試驗位置： 起止樁號: 設計彎沉值： 試驗車型： 后軸重（KN）： 輪胎氣壓(Mpa): 輪印面積(cm2): 試驗時間： 氣 溫： 天 氣： 序號樁 號輪 位行車道（ ）行車道（ ）行車道（ ）百分表讀數回彈值百分表讀數回彈值百分表讀數回彈值D1D21/100(mm)D1D21/100(mm)D1D21/100(mm)結論： 審核： 計算： 試驗： 監理工程師:無壓力管道嚴密性試驗記錄 試驗表35工程名稱試驗日期年 月 日施工單位起止井號 號井至 號井段，帶 號井

42、，井型號 管道內徑（mm）管材種類接口種類試驗段長度（m）試驗段上游設計水頭（m）試驗水頭（m）(高于上游管內頂)允許滲水量m3/(24hkm)滲水量測定記錄次數觀測起始時間t1觀測結束時間t2恒壓時間t（min）恒壓時間內補入的水量W（L）實測滲水量qL/(minm)123折合平均實測滲水量 m3/(24hkm) 外觀記錄鑒定意見參加單位及人員建設單位監理單位施工單位水池滿水試驗記錄 試驗表36工程名稱水池名稱施工單位水池結構允許滲水量（L/m2d）水池平面尺寸（mm）水面面積A1（m2）水 深（m）濕潤面積A2（m2）測 讀 記 錄初 讀 數末 讀 數兩 次 讀 數 差測讀時間（年、月、日

43、 時、分）水池水位E（mm）蒸發水箱水位e(mm)大氣溫度（）水 溫（）實際滲水量m3/dL/m2d占允許量的百分率（%）參加單位和人員建設單位施工單位監理單位污泥消化池氣密性試驗記錄試驗表37 日期： 年 月 日 工程名稱建設單位池 號施工單位氣室頂面直徑（m）預面面積（m2）氣室底面直徑（m）底面面積（m2）氣室高度（m）氣室體積（m3）測 讀 記 錄初 讀 數末 讀 數兩 次 讀 數 差測讀時間 年 月 日 時 分池內氣壓 （ Pa）大氣壓力 （Pa）池內氣溫t ()池內水位E（mm）壓力降 P壓力降占試驗壓力（%）備注：參加單位及人員建設單位施工單位監理單位供水管道水壓試驗記錄試驗表3

44、8施工單位： 試驗日期 年 月 日工程名稱樁號及地段管 內 徑（mm）管 材接 口 種 類試 驗 段 長 度（m）工作壓力（MPa）試驗壓力（MPa）10分鐘降壓值（MPa）允許滲水量L/（minkm)試驗方法注水法次數達到試驗壓力的時間t1恒壓結束時間t2恒壓時間內注入的水量W（L）滲水量q(L/min)123折合平均滲水量 L/（minkm)放水法次數由試驗壓力降壓0.1MPa的時間t1（min）由試驗壓力放水下降0.1MPa的時間t2（min）由試驗壓力，放水下降0.1MPa的放水量W（L）滲水量q(L/min)123折合平均滲水量 L/（minkm)外 觀評 語強度試驗嚴密性試驗參加單

45、位及人員建設單位施工單位設計單位監理單位供熱管道水壓試驗記錄施工單位： 試驗表39工程名稱試驗日期試壓范圍（起止樁號）管 徑（）試壓總長度（m）試驗壓力（MPa）穩壓時間（min）試驗壓力下設計壓力下允許壓力降（MPa）實際壓力降（MPa）試驗結果試驗情況參加單位及人員建設單位監理單位設計單位施工單位供熱管網（場站）熱運行記錄施工單位: 試驗表40工程名稱熱運行范圍熱運行時間從 月 日 時 分起至 月 日 時 分止。熱運行溫度（）熱運行壓力（MPa）是否連續運行熱運行累計時間（h）熱運行情況：處理意見：建設單位監理單位試運行組織單位施工單位設計單位管理單位簽字：（公章）簽字：（公章）簽字：（公

46、章）簽字：（公章）簽字：（公章）簽字：（公章）燃氣管道嚴密性試驗記錄（一）試驗表41工程名稱施工單位壓力級別及管徑 壓 壓力計種類U型壓力計起止樁號及長度管道材質充氣時間年 月 日 時記錄開始時間年 月 日 時穩壓時間（h）記錄結束時間 年 月 日 時時 間上讀數下讀數土 壤溫度（）時間上讀數下讀數土 壤溫度（）施工項目技術負責人質 檢 員記 錄 人燃氣管道嚴密性試驗記錄（二）試驗表42工程名稱施工單位壓力計種類壓 力 計精度等級壓力單位壓力級別管道材質公稱直徑（）充氣時間年 月 日 時起止樁號及長度記錄開始時間年 月 日 時穩壓時間（h）記錄結束時間年 月 日 時時間壓力時間壓力時間壓力其它

47、說明：施工項目技術負責人質 檢 員記 錄 人燃氣管道嚴密性試驗驗收單試驗表43工程名稱： 年 月 日起止樁號壓力級別及管徑 壓 接口作法試 驗 次 數第 次 共 次試驗壓力（MPa）允許壓力降（MPa）實際壓力降（MPa）施 工 單 位試驗介質長度（m）試驗結果處理意見備注參加單位及人員建設單位監理單位設計單位施工單位燃氣管道強度試驗記錄 試驗表44起止樁號管徑（）接口作法管道材質試驗壓力（MPa） 施工單位試驗介質試驗結果：參加單位及人員建設單位監理單位設計單位施工單位工程名稱: 試驗日期: 年 月 日燃氣管道通球試驗記錄 試驗表45工程名稱： 試驗日期： 年 月 日管道規格起止樁號試驗單位

48、發球時間收球時間試驗情況：試驗結果：參加單位及人員建設單位監理單位設計單位施工單位試驗單位戶內燃氣設施強度/嚴密性試驗記錄 試驗表46工程名稱施工單位試驗項目 強度 嚴密性試驗日期 年 月 日試驗壓力（kPa）允許壓力降（kPa） 試驗范圍樓 號戶 數（戶）主立管（數量）引入口（個）燃氣表（臺）燃氣灶（臺）熱水器（臺）強度試驗試驗壓力（kPa）檢 驗 結 果嚴密性試驗試驗壓力(kPa)保壓時間(min)最大壓力降(kPa)試驗結論：監理（建設）單位設計單位施 工 單 位項目技術負責人施工項目負責人濕式氣柜總體試驗記錄試驗表47年 月 日工程名稱部位（工序）名稱規 格位 號材 質試驗項目試驗日期

49、試驗方法試驗結果備 注底板嚴密性水槽嚴密性注水試驗鐘罩及中節嚴密性氣密性試驗快速升降安全限位裝置總體試驗結果：參加單位及人員建 設 單 位設 計 單 位監 理 單 位施 工 單 位簽名：（公章）簽名：（公章）簽名：（公章）簽名：（公章）閥 門 試 驗 記 錄 試驗表48工程名稱： 部位： 年 月 日試驗時間閥門名稱規格型號閥門編號（位置）試驗介質強度試驗嚴密試驗（MPa）試驗結果備注壓力（MPa）停壓時間建設單位監理單位施工單位施工項目技術負責人質 檢 員施工員班 長注：強度試驗為閥門公稱壓力的1.5倍，嚴密性試驗為閥門公稱壓力。電氣絕緣電阻測試記錄試驗表49工程名稱施工單位計量單位M(兆歐姆

50、)測試日期年 月 日儀表型號電壓（V）天氣情況氣溫（）試驗內容相間相對零相對地零對地L1-BL2-CL3-AL1-NL2-NL3-NL1-PEL2-PEL3-PEN-PE層段路別名稱編號測試結論參加單位及人員建設單位監理單位施工員質檢員測試人（二人）1、本表適用于單相、單相三線、三相四線制、三相五線制的照明、動力線路及電纜線路，電機等絕緣電阻的測試。2、表中L1代表第一相、L2代表第二相、L3代表第三相、N代表零線（中性線）、PE代表保護接地線。電氣接地電阻測試記錄試驗表50工程名稱施工單位儀表型號測試日期年 月 日計量單位（歐姆）天氣情況氣溫接地類型防雷接地保護接地重復接地接地接地組別及實測

51、數據12345678910設計要求 測試結論參加單位及人員建設單位監理單位設計單位施工員質檢員測試（二人）注：本表適用于各種類型接地電阻的測試。非重點及設計無特殊要求的工程，設計單位可不參加簽字。電氣照明全負荷試運行記錄試驗表51工程名稱部位工程施工單位試運行時間自 年 月 日 時 分開始,至 年 月 日 時 分結束填寫日期年 月 日序號回路名稱設計容量（kW）試運行時間運行電壓（V）運行電流（A）L1-N（L1-L2）L2-N（L2-L3）L3-N（L3-L1）L1相L2相L3相試運行情況記錄及運行結論：監理（建設）單位施 工 單 位項目技術負責人質 檢 員測 試 人電機試運行記錄 試驗表5

52、2工程名稱施工單位設備名稱安裝位置施工圖號電機型號設備位號電機額定數據環境溫度試運行時間自 年 月 日 時 分開始，至 年 月 日 時 分結束序號試 驗 項 目試 驗 狀 態試 驗 結 果備注1電源電壓空載 負載V2電機電流空載 負載A3電機轉速空載 負載rpm4定子繞組溫度空載 負載5外殼溫度空載 負載6軸承溫度前 后7起動時間S8振動值（雙倍振幅值）9噪聲 dB10碳刷與換向器或滑環工作狀態11冷卻系統工作狀態12潤滑系統工作狀態13控制柜繼電保護工作狀態14控制柜控制系統工作狀態15控制柜調速系統工作狀態16控制柜測量儀表工作狀態17控制柜信號指示工作狀態試 驗 結 論監理（建設）單位施

53、 工 單 位項目技術負責人質檢員測試人運轉設備試運行記錄 試驗表53工程名稱設備名稱施工單位規格型號試驗單位額定數據設備所在系統臺 數試運行時間試驗自 年 月 日 時 分起至 年 月 日 時 分止試運行性質 空負荷試運行； 負荷試運行序號重點檢查項目主 要 技 術 要 求試驗結論1盤車檢查轉動靈活，無異常現象2有無異常音響無異常噪音、聲響3軸承溫度1滑動軸承及往復運動部件的溫升不得超過35，最高溫度不得超過652滾動軸承的溫升不得超過40，最高溫度不得超過753填料函或機械密封的溫度應符合技術文件的規定4其他主要部位的溫度及各系統的壓力參數在規定范圍內5振動值不超過規定值6驅動電機的電壓、電流

54、及溫升不超過規定值7機器各部位的緊固情況無松動現象8綜合結論： 合格 不合格監理（建設）單位管理單位施工單位 單位項目技術負責人質 檢 員調 試 記 錄 試驗表54工程名稱分部工程設 備 或設施名稱規格型號調試時間系統編號調試內容調試結果建設單位監理單位設計單位調試單位調 試 單 位項目技術負責人質 檢 員施工員設備負荷聯動試運行記錄 試驗表55工程名稱施工單位試驗系統試運行時間自 年 月 日 時起 至 年 月 日 時止試運行內容：試運行情況：說明：綜合結論： 合格 不合格監理（建設）單位設計單位管理單位施工單位項目經理項目技術負責人導 線 點 復 測 記 錄施記表1工程名稱： 施工單位： 復

55、測部位： 日期：測點測角（）方位角（）距離（m）縱坐標增量X（m）橫坐標增量Y（m）縱坐標X（m）橫坐標Y（m）備注計算（另附簡圖）： 結論：1、角度閉合差： f測= f容=2、坐標增量閉合差：fx= fy=3、導線相對閉合差：f = K=觀測： 復測： 計算： 施工項目技術負責人：水準點復測記錄 施記表2工程名稱： 施工單位： 復測部位： 日期：測點后視（m）（1）前視（m）（2）高 差（m）高程（m）（4）備 注+(3)=(1)-(2)(3)=(1)-(2)，計算：實測閉合差= 容許閉合差=結論：觀測： 復測： 計算： 施工項目技術負責人：測 量 復 核 記 錄施記表3工程名稱施工單位復核

56、部位日 期原施測人測量復核人測量復核情況（示意圖）復核結論沉井工程下沉記錄施記表4工程名稱施工單位沉井尺寸（）預制日期下沉前混凝土強度（MPa）設計刃腳標高 (m)年測點編號測點標高（m）推算刃腳標高（m）高差位移地質情況水位標高(m)停歇原因及時間橫向(mm)縱向(mm)橫向(cm)縱向(cm)月 日施工員（工長）： 填表人：打 樁 記 錄 施記表5工程名稱： 樁機型號： 樁錘質量（）： 施工單位： 設計樁尖標高（m）： 停打樁尖標高（m）： 接樁型式： 樁斷面尺寸及長度（）： 設計最后50平均貫入度（/次）： 樁號樁位號每陣錘擊次 數每陣打入深 度（cm）每陣平均貫入度（cm/次）累 計貫

57、入度（cm）累計次數最后50cm錘擊次數最后50cm平均貫入度（cm/次）每根樁打樁時間（min）施工項目技術負責人： 記錄人： 年 月 鉆孔樁鉆進記錄（沖擊鉆）工程名稱：中鐵大橋局集團洛陽市瀛洲大橋項目部 施工單位：中鐵大橋局集團一公司 施記表6墩（臺）號樁位編號樁 徑(m)地面標高（m）設計樁尖標高（m）護筒長度（m）護筒頂標高(m)護筒埋置深度(m)鉆頭型式直徑（mm）鉆頭質量（kg）時 間共計（小時）工作內容沖程（m）沖擊次數（次/分）鉆進深度（m）孔位偏差（mm）孔底標高（m）孔內水位（m）備 注年 月 日起止本次累計東西南北時分時分鉆孔中出現的問題及 處 理方 法 施工項目技術負責

58、人： 工序負責人： 記錄人： 年 月 日鉆孔樁鉆進記錄（旋轉鉆）施工單位： 施記表7工程名稱墩（臺）號樁位編號地面標高（m）孔外水位標高（m）護筒頂標高（m）護筒底標高（m）護筒埋深（m）鉆機類型及編號鉆頭類型及編號樁徑（m）樁尖設計標高（m）時 間工作內容鉆 進 深 度（m）孔底標高（m）孔斜度孔 位 偏 差（mm）地質情況泥 漿其它年 月 日起止共計（小時）鉆桿長度起鉆讀數停鉆讀數本次進尺累計進尺東西南北密 度粘 度時分時分進出進出鉆孔中出現的問題及處理方法：施工項目技術負責人： 工序負責人： 記錄人： 年 月 日鉆孔樁記錄匯總表工程名稱： 施記表8序號墩（臺）號樁號設計直徑（m）終孔直徑

59、（m）設計孔底標高（m）終孔孔底標高（m）灌注前孔底標高(m)備 注（有變更的要注明)附 圖：樁平面位置偏差圖示 參照設計圖紙編號：（ ）施工項目技術負責人： 填表人： 施工員： 年 月 日鉆孔樁成孔質量檢查記錄 施記表9年 月 日工程名稱洛陽市瀛洲大橋施工單位中鐵大橋局股份有限公司墩（臺）號樁編號孔垂直度護筒頂標高(m)設計孔底標高(m)孔位偏差（mm）設計直徑(m)成孔孔底標高(m)東西南北成孔直徑(m)灌注前孔底標高(m)鉆孔中出現的問題及處理方法鋼筋骨架骨架總長(m)骨架底面標高(m)骨架每節長(m)連接方法檢 查 意 見施工項目技術負責人： 質檢員： 監理工程師：鉆孔樁水下混凝土灌注

60、記錄日期： 施記表10工程名稱洛陽市瀛洲大橋施工單位中鐵大橋局股份有限公司墩 (臺) 編號樁編號樁設計直徑(m)1.50設計樁底標高(m)灌注前孔底標高(m)護筒頂標高(m)鋼筋骨架底標高(m)計算混凝土方量(m3)混凝土強度等級（MPa）C30水泥品種坍落度(cm)等級時間護筒頂至混凝土面深度(m)護筒頂至導管下口深度(m)導管拆除數量實灌混凝土數量鋼筋位置情況、孔內情況、停灌原因、停灌時間、事故原因和處理情況等重要記事。節數長度(m)本次數量(m3)累計數量（m3）施工項目技術負責人： 施工員： 記錄人： 監理工程師：預應力張拉數據表工程名稱： 施工單位： 施記表11部位預應力鋼筋編號預應

61、力鋼筋種類規格張拉方式抗拉標準強度（MPa)張拉控制應力(MPa)超張控制應力(MPa)張拉初始應力(MPa)控制張拉力(kN)超張張拉力(kN)張拉初始力(kN)孔道累計轉角(rad)孔道長度X(m)鋼材彈性模量E孔道磨擦系數孔道偏差系數K計算伸長值L(cm)直徑(mm)根數截面積(mm2)施工項目技術負責人： 填表人： 制表日期： 年 月 日預應力張拉記錄（一）施記表12工程名稱結構部位施工單位構件編號張拉方式張拉日期 年 月 日預應力鋼筋種類規格標準抗拉強度(MPa)張拉時砼強度(MPa)張拉機具設備編號A端千斤頂油 泵壓力表計算伸長值(mm)理論伸長值（）B端斷、滑絲情況初始應力 (M

62、Pa)控制應力(MPa) 超張拉控制應力(MPa) 預應力鋼 筋編 號預應力鋼 筋束長(m)張 拉初始力(kN)初應力階段油表讀數控 制張拉力(kN)控制應力階段油表讀數超張控制張拉力(kN)超張控制階段油表讀數實 測伸長值(mm)計 算伸長值（mm）伸長值偏 差(%)A端B端A端B端A端B端監理工程師： 施工項目技術負責人： 復核： 記錄人 ： 預應力張拉記錄（二）工程名稱： 施工單位： 施記表13構件編號預應力束編號張拉日期預應力鋼筋種類規格標準抗拉強度（MPa）混凝土強度（MPa）張拉控制應力k= fptk MPa張拉混凝土構件齡期（d）張拉機具設備編號A端千斤頂油 泵壓力表B端應力值（

63、MPa）初始應力階段控制應力階段超張拉應力階段張拉力（kN）壓力表讀數（MPa）A端B端理論伸長值（cm）計算伸長值（cm）頂楔時壓力表理論讀數（MPa）實 測 伸 長 值階段A 端B 端活塞伸出量（mm）夾片外露（mm）油表讀數（MPa）活塞伸出量（mm）夾片外露（mm）油表讀數（MPa）初始應力階段0相鄰級別階段20倒 頂二次張拉控制應力階段超張拉應力階段 伸出量差值（mm）LA=A=LB=B=頂楔時壓力表讀數A端B端實測伸長值（mm）=張拉應力偏差（%）伸長值偏差（mm）滑絲、斷絲情況監理工程師： 施工項目技術負責人： 施工員： 記錄人：預應力張拉記錄（后張法一端張拉） 施記表14工程名

64、稱： 施工單位： 構件名稱張拉時混凝土（MPa）張拉日期年 月 日千斤頂編 號標 定日 期標定資料編號油壓表編 號理論讀數計 算伸長值（）理 論伸長值（）初應力油表讀數(MPa)超張拉油表讀數(MPa)安裝時油表讀數(MPa)頂塞時油表讀數(MPa)鋼束編號束數張拉斷面編號千斤頂編號記錄項目張 拉實測總伸長值（mm）伸長值偏差(%)滑、斷絲情況處理情況初讀數(MPa) 控制張拉力時讀數100控制張拉力時讀數 % 超張拉力時讀數回油時回縮量（mm）安裝應力(MPa)油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表

65、讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）張拉部位及直彎束示意圖：監理工程師： 施工項目技術負責人： 施工員： 記錄人：預應力張拉記錄（后張法兩端張拉） 施記表15工程名稱： 施工單位： 構件名稱張拉時混凝土強（MPa）張拉日期年 月 日千斤頂編 號標 定日 期標定資料編號油壓表編 號理論讀數計 算伸長值（）理 論伸長值（）初應力油表讀數(MPa)超張拉油表讀數(MPa)安裝時油表讀數(MPa)頂塞時油表讀數(MPa)鋼束編號束數張拉斷面編號千斤頂編號記錄項目張 拉實測總伸長值（mm）伸長值偏差(%)滑、斷絲情況

66、處理情況初讀數(MPa) 控制張拉力時讀數100控制張拉力時讀數 超張拉力時讀數回油時回縮量（mm）安裝應力(MPa)油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）油表讀數（MPa）尺讀數（mm）張拉部位及直彎束示意圖：監理工程師： 施工項目技術負責人： 施工員： 記錄人：預應力張拉孔道壓漿記錄施記表16工程名稱施工單位部位（構件）編號孔道編號起止時間壓強(MPa)水泥品種及等級水灰比冒漿情況水泥漿用 量（）氣溫（）

67、凈漿溫 （）28天水泥漿試件強度（MPa）示 意 圖監理工程師： 施工項目技術負責人： 施工員： 記錄人：混凝土澆筑記錄施工單位： 施記表17工程名稱澆筑部位澆筑日期天氣情況室外氣溫（）設計強度等級（MPa）鋼筋模板驗收負責人混凝土拌制方法商品混凝土供料廠名合同號供料強度等級（MPa）試驗單編號現場拌和配合比通知單編號混凝土配合比材料名稱規格產地每立方米用量（kg）每盤用量（kg）材料含水質量（kg）實際每盤用量（kg）水 泥卵（碎）石砂水摻合料外加劑實測坍落度（cm）出盤溫度（）入模溫度（）混凝土完成數量（m3）完成時間試塊留置數量（組）編 號標 養有見證同條件混凝土澆筑中出現的問題及處理方

68、法注：本記錄每澆筑一次混凝土，記錄一張。施工技術負責人: 施工員： 填表人 構件吊裝施工記錄施記錄18工程名稱施工單位吊裝單位吊裝日期吊裝機具吊裝時天氣構件型號名 稱安裝位置安裝標高就位情況固定方法接縫處理安裝偏差質量情況施工項目技術負責人： 施工員： 記錄人：頂管工程頂進記錄工程名稱： 施工單位: 頂管工作坑位置(樁號)：頂進方向：自 井至 井 管徑（mm）： 管材種類： 接口形式： 施記表19年土質情況頂進長度（m）測 量 記 錄高程偏差中心偏差管土前長掏度(cm)表壓（MPa）最大施工頂力（kN）備 注本次累 計坡度高程增減()后視讀數前 視應讀數前視管端實讀數高（+）低（-）左右月日時

69、間123456789=7+8101112131415161718注：表中714欄單位為毫米。 表中56=7向下游坡度記（+），向上游坡度記（-）。在工作坑內要有一個固定坡度起點。 后視坑內水準點的高程一般應為坡度起點的管內底設計標高。 9-10若得正值記入11，9-10若得負值記入12。 每測一次記錄一行，各欄均需認真填寫。備注欄內可填寫糾偏情況。施工項目技術負責人： 施工員： 質檢員： 交班： 接班： 箱涵頂（推）進記錄施記表20工程名稱施工單位箱體質量（）頂（推）進方式箱涵斷面m m設計最大頂（推）力（kN）最大頂力（kN）年進尺（cm）高 程（m）中線頂（推）力（kN）土質情況備注前中后

70、左右月日時間設計實際設計實際設計實際注: 每測一次記錄一行，各欄均需認真填寫。備注欄內可填寫糾偏情況。施工項目技術負責人： 施工員： 質檢員： 記錄人：沉降觀測記錄 施記表21施工單位： 編號： 工 程 名 稱觀測點布置簡圖水 準 點 編 號水準點所在位置水準點高程（m）觀測日期：自 年 月 日起至 年 月 日止觀 測 點觀測時間實測標高（m）本期沉降量（mm）總沉降量（mm）說 明月日時施工項目技術負責人： 計算人： 測量員：混凝土測溫記錄施工單位： 施記表22工程名稱工程部位混凝土澆筑日期混凝土入模溫度（）混凝土澆筑時大氣溫度（）混凝土養護方法測 溫 記 錄測溫日期測溫時間（時分）測 溫

71、孔 溫 度 大氣溫度（）1234567891011測 溫孔 布置 圖施工項目技術負責人： 施工員 測溫人：冬施混凝土攪拌測溫記錄施工單位： 施記錄 表23工程名稱部位攪拌方式混凝土強度等級（MPa）坍落度（）水泥品種強度等級 MPa配合比（水泥砂石水）外加劑名稱及摻量 測 溫 時 間大氣溫度（）原材料溫度出 罐溫 度（）入 模溫 度（）備 注年月日時水泥砂石水 施工項目技術負責人： 施工員： 測溫人：冬施混凝土養護測溫記錄施工單位： 施記表24工程名稱部位養護方法測溫時間大氣溫度（）各 測 孔 溫 度 （）平均溫度（）間隔時間成熟度（M）月日時 # # # # # # # # # # # #本

72、次累計 施工項目技術負責人： 施工員： 測溫人：瀝青混合料到場及攤鋪測溫記錄工程名稱： 部位： 施工單位： 施記表25日 期到場時間（時分）瀝青混合料生產廠家運料車號混合料規格到場溫度（）攤鋪溫度（）備 注施工員： 測溫人：瀝青混合料碾壓溫度檢測記錄工程名稱： 施工單位： 施記表26年月日瀝青混合料生產廠家碾壓段落(樁號)幅面及結構層（初壓）復壓（）終壓（）備 注時分施工員： 測溫人：預制安裝水池壁板纏繞鋼絲應力測定記錄施記表27工程名稱施工單位構筑物名稱構筑物外徑（m）錨固肋數鋼筋環數鋼筋直徑（mm）每段鋼筋長度（m）日 期（年月日）環 號肋 號平均應力（MPa）應力損失（MPa）應力損失率

73、%備 注施工項目技術負責人： 記錄人：補償器安裝記錄工程名稱： 施記表28施工單位設計壓力（MPa）補償器安裝位置補償器規格型號補償器材質固定支架間距（m）設計溫度（）設計預拉值（mm）實際預拉值（mm）補償器安裝及預拉示意圖與說明檢查結果建設單位監理單位施 工 單 位施工項目技術負責人質檢員施工員補償器冷拉記錄施工單位： 施記表29工程名稱單項工程名稱補償器編號補償器所在圖號管段長度（m）直 徑（）設計冷拉值（mm）實際冷拉值（mm）冷 拉 日 期冷拉時氣溫（）冷拉示意圖備注參加單位及人員簽字建設單位監理單位設計單位施工單位供水、供熱管網清洗記錄施工單位： 施記表30工程名稱日期范圍（樁號）長度介質方法情況及結果備 注參加單位及 人 員建設單位監理單位設計單位施工單位管道系統吹洗、脫脂記錄單位工程名稱: 施記表31分部（分項）工程名稱： 年 月 日管道系統號材 質工作介質吹 洗脫 脂介 質壓 力流 速洗吹次數鑒 定介 質鑒 定建 設 單 位監 理 單 位施工單位施工項目技術負責人質 檢 員施工員