1、施工監理常用表格目錄A-1-01 施工組織設計報審表A-1-02 動員預備款支付申請表A-1-03 施工技術方案報審表A-1-04 進場材料報驗單A-1-04-1 砼（砂漿）配合比申請報批單A-1-04-2 擊實試驗成果申請批復單A-1-04-3 瀝青混合料配合比設計申請批復單A-1-05 進場設備報驗單A-1-05-1 進場人員資質報驗單A-1-06 施工放樣報驗單A-1-07 分包申請報告單A-1-08 單位開工申請單A-1-09 分部工程開工申請批復單A-1-10 分項工程開工申請批復單A-1-11 檢驗申請批復單A-1-12 復工申請單A-1-13 計日工作計量申報表A-1-14 竣（

2、交）工報驗單A-1-15 缺陷責任報驗單A-1-16 事故處理報告單A-1-17 承包人申報表（通用）A-1-18 計日工程統計表A-1-19 監理工程師工作指令回復函A-1-20 施工技術交底記錄A-1-21 工程材料試驗檢測委托送樣通知單A-1-22 施工復測報告審查批復單A-2-01 計日工作通知A-2-02 變更通知A-2-03 中間交工證書A-2-04 竣（交）工證書A-2-05 工程缺陷責任期終止證書A-2-06 施工圖會審記錄A-2-07 設計交樁記錄表A-2-08 設計交底記錄A-2-09 工程人員履約檢查表A-2-10 機械設備履約檢查表A-2-11 工程試驗設備履約檢查表B

3、-00 開工令B-01 監理指令單B-02 工程暫時停工令B-03 復工指令B-04 監理工作通用函工地會議紀要A-1-01 施工組織設計報審表項目名稱： 二級公路工程 施工單位： 合同段： JL1 監理單位： 編 號： 01 致（總監理工程師） ： 現上報 二級公路隧道 工程的實施性總體施工組織設計及附件，請予審查和批準。附件： 承包人： 年 月 日駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師： 年 月 日工程科意見： 工程科科長： 年 月 日總工程師意見： 總工： 年 月 日總監理工程師審批意見：總監理工程師： 年 月 日 本表一式四份：經總監理工程師審定后，總監辦、駐地監理工程師、管理處各留一份

4、，退承包人一份。A-1-02 動員預備款支付申請表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ： 根據合同條款第 條，我已向管理處提交了履約保證金和經過認可的預付保函，現根據合同條款（專用條款）第 款，要求支付我在投標書附件中填寫的動員預付款總額 %的動員預付款 元，請予審核和批準。附件： 1、履約保證金；2、開工令；3、施工組織設計報審表；4、機械設備進場一覽表；5、項目管理組織設置及人員分工到位情況一覽表；6、資金流動計劃；承包人： 年 月 日駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師： 年 月 日工程科意見： 工程科科長： 年 月 日合同科意見： 合同科科長： 年

5、 月 日總工辦意見：總工： 年 月 日總監理工程師審批意見：總監理工程師： 年 月 日處長意見：處長： 年 月 日 本表一式四份：經總監理工程師審定后，總監辦、駐地監理工程師、管理處各留一份，退承包人一份。A-1-03 分項施工技術方案報審表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：現報上 工程技術、工藝方案，方案詳細說明和圖表見附件，請予 審查和批準。附件：技術、工藝方案說明、圖表、人員、設備、進度圖等。 承包人： 年 月 日專業監理工程師意見：專業監理工程師： 年 月 日駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日附注：一般由駐地辦批準，重要或特殊施工

6、技術、工藝方案承包人報叁份，經總監(代表)批準后，報管理處一份。 由承包人呈報三份，審批后總監辦和駐地監理工程師各留一份，退承包人一份。A-1-04 進場材料報驗單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（中心試驗室） ：下列進場材料經自檢試驗符合技術規范要求，報請驗證，并準予使用。附件：1.材料出廠質量保證書 2.材料自檢試驗報告 承包人： 年 月 日材料名稱材料來源、產地材料規格用途（使用在何工程部位）本批材料數量承包人的試驗試樣來源取樣地點、日期試驗日期材料進場日期監理工程師意見：試驗監理工程師： 年 月 日駐地辦意見： 駐地監理工程師： 年 月 日由承包人呈報三份，簽

7、發證明后監理中心試驗室存檔一份、駐地辦一份，退承包人一份。A-1-04-1 砼（砂漿）配合比申請報批單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（中心試驗室） ：我單位試驗室已（自行 委托）完成砼（砂漿） 強度等級配合比設計及試拌工作，根據28天強度與水灰比曲線，下列配合比經自檢標準試驗符合技術規范要求，報請驗證，并給予批復。附件：1. 配合比設計計算 2.砼（砂漿）配合比試驗報告 水泥砼配合比試驗水泥試驗分析報告砂試驗報告粗集料試驗報告水質檢驗報告外加劑檢測報告 粉煤灰檢測報告 承包人： 年 月 日承包人試驗室配合比組號水灰比含砂率%坍落度cm1m3各種材料用量（kg）砼（砂

8、漿）密度 kg/ m3強度（Mpa）水泥砂石水外加劑粉煤灰7d28d推選用配合比承包人遞交日期、時間、簽字：試驗監理工程師意見：試驗監理工程師： 年 月 日中心試驗室意見：試驗室主任： 年 月 日由承包人呈報三份，簽發批復后中心試驗室存檔一份、駐地辦一份，退承包人一份A-1-04-2 擊實試驗成果申請批復單項目名稱： 施工單位： 合 同 段： 監理單位： 編 號： 分項工程名稱取土區位置（樁號）取樣部位代表數量使用范圍自檢成果最大干密度（g/cm3）最佳含水量（）附件： 自檢意見： 試驗室主任： 年 月 日試驗監理工程師意見：試驗監理工程師： 年 月 日中心試驗室意見： 試驗室主任： 年 月

9、日A-1-04-3 瀝青混合料配合比設計申請批復單項目名稱： 施工單位： 合 同 段： 監理單位： 編 號： 單位工程名稱擬用部位混合料類型最佳油石比（）自檢成果配合比（各種材料比例）附件： 自檢意見： 試驗室主任： 年 月 日試驗監理工程師意見：試驗監理工程師： 年 月 日中心試驗室意見： 試驗室主任： 年 月 日A-1-05 進 場 設 備 報 驗 單項目名稱： 二級公路工程 合同段： JL1 施工單位： 監理單位： 編 號： 01致 ：下列施工設備已按合同規定進場，請查驗簽證，準予使用。承包人： 年 月 日序號設備名稱規格型號數量進場日期技術狀況擬用何處備注1挖掘機330型2正常邊坡及隧

10、道土石方2裝載機50型2正常邊坡及隧道土石方3鐵馬運渣車7正常邊坡及隧道土石方4空壓機CS-2502正常隧道供風5混凝土噴射機60型8正常邊坡及隧道初期支護6注漿機XZS4正常管鵬及超前錨桿注漿7交流點焊機BX1-60014正常格柵鋼拱架制作8風動鑿巖機YT-2870正常隧道炮眼鉆鑿9混凝土攪拌站75型3正常混凝土拌合10混凝土運輸車10m32正常混凝土運輸11混凝土輸送泵1正常二襯混凝土12模板臺車2正常二襯混凝土現場監理意見：現場監理： 年 月 日駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日 由承包人呈報三份，查驗后駐地監理工程師留一份，總監辦一份，退承包人一份。A-1-05-1 進場

11、人員資質報驗單項目名稱： 二級公路工程 合同段： JL1 施工單位： 監理單位： 編 號： 01致 ：現報上 二級公路隧道工程 進場人員資質的簡歷和相關證件，請予查驗。附件：主要項目管理人員和技術人員資質匯總表（附個人簡歷、身份證、學歷、職稱、崗位證書）； 承包人： 年 月 日駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師： 年 月 日總監辦審核意見： 簽字： 年 月 日附注：特殊工種技術人員附上有關證件上報。由承包人呈報三份，審批后總監辦和駐地監理工程師各留一份，退承包人一份。A-1-06 施 工 放 樣 報 驗 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（測量監理工程師） ：根據合

12、同要求，業已完成施工放樣工作，清單如下，請予查驗。 承包人： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備注附件：測量及放樣資料 現場監理意見：簽字： 年 月 日監理工程師意見：監理工程師： 年 月 日A-1-07 分 包 申 請 報 告 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（總監理工程師） ：工程內容：分包理由：附件：分包人資質、經驗、能力、質量、信譽、財務、設備、主要人員經歷等資料納入填表說明，另附分包合同協議書承包人： 年 月 日分包單位名稱：分包單位負責人：項目號分包工程名稱單位數量單價分包金額占合同總金額的比例（%）合 計分包工程開工日期：分包工程完工日期：駐

13、地辦意見： 駐地監理工程師： 年 月 日總監理工程師審批意見：總監理工程師： 年 月 日處長意見： 處長： 年 月 日A-1-08 單位工程開工申請批復單項目名稱： 二級公路工程 施工單位：合同段： 監理單位： 編 號： 致（總監理工程師） ： 根據合同要求，我標段已經做好 隧道 工程開工前的一切準備工作，現要求該項工程正式開工，請予審查和批準。 計劃開工日期： 年 2 月 28 日，計劃完工日期：2011 年 6 月 30 日。附件：1、施工組織設計報審表；2、重要施工技術方案報審表；3、導線、水準點復測成果；4、進場材料、設備報驗單；5、進場人員資質報驗單； 承包人： 年 月 日 駐地監理

14、工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日總監理工程師（代表）審批意見：總監理工程師（代表）： 年 月 日本表一式四份：經總監理工程師審定后，總監理工程師、駐地監理工程師、管理處各留一份，退承包人一份。A-1-09 分部工程開工申請批復單項目名稱： 施工單位： 合 同 段： 監理單位： 編 號： 工程名稱區域（樁號）計劃開工日期計劃完工日期人員情況技術負責人安全負責人質量負責人環保負責人材料供應情況機械設備情況現場準備情況附件：施工組織設計測量資料相關試驗資料承包人意見： 承包人： 年 月 日監理工程師意見： 監理工程師： 年 月 日 駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日A-1-10

15、 分項工程開工申請批復單項目名稱： 二級公路工程 合同段： JL1 施工單位： 監理單位： 編 號： 工程名稱二級公路隧洞身開挖工程樁號K2+550K2+420計劃開工日期.5.3計劃完工日期.5.30人員情況技術負責人安全負責人質量負責人環保負責人材料供應情況已到位機械設備情況運轉正常現場準備情況準備完成附件：施工方案人員、機械、材料準備情況承包人意見：承包人： 年 月 日現場監理意見： 現場監理： 年 月 日監理工程師意見： 監理工程師： 年 月 日 駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日A-1-11 檢驗申請批復單項目名稱： 二級公路工程 合同段： JL1 施工單位： 監理單位

16、： 編 號： 下列作業已完成，請予檢驗。工 程 項 目二級公路工程（隧道）工程地點及樁號K2+550K2+420具 體 部 位隧道洞身開挖檢 驗 內 容拱部、邊墻、仰拱、隧底超挖要求到場檢驗時間承包人遞交日期、 時間和簽字監理工程師收件日期、 時間和簽字駐地專業工程師或監理員評述和簽字質量證明附件監理員：專業工程師：1、本項目能否繼續進行：承包人收到日期及簽字：備注：承包人收到日期及簽字： 高級駐地監理工程師簽字： 日期 ：A-1-12 復 工 申 請 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：鑒于 工程的停工因素已經消除，特報請批準復工。（工程名稱）附件：

17、具備復工條件的情況說明1、隧道仰拱混凝土施工記錄2、隧道鋼筋質量檢驗表3、隧道仰拱質量檢驗表承包人： 年 月 日駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日由承包人呈報三份，經核定后，總監辦、駐地辦各留一份，另一份退承包人。A-1-13 計日工作計量申報表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ：茲報上本期（ 年 月份）完成之計日工程如下表，請予核實并確認，這將作為我本期申請付款的依據。附件：計日工程統計報表、工程檢驗認可書承包人： 年 月 日計日工程名稱：人工、材料、機械名稱單 位用 量批準單價合 價核 定用 量總 價合 計經核查，我確認上述申報，核定本

18、期計日工程計量總價為 元，請據此提出本期付款申請。專業監理工程師： 年 月 日駐地監理工程師意見：駐地監理工程師： 年 月 日由承包人呈報五份，經核定后，總監辦留存一份，其余退承包人。 A-1-14 竣（交）工 報 驗 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ： 現 （工程項目名稱）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修補除外），并已通過自檢合格，特報請進行初步驗收/正式最終驗收。 在通過初步驗收/正式最終驗收后，我們將在責任期內/責任期后繼續按合同要求，履行缺陷修補、完成未完工程/最終完善工程的責任，直到監理工程師根據合同認為滿意為止。 上述工

19、程中的缺陷及未完項目：項目名稱責任內容完成時間備注附件：竣工報告、竣工圖、自檢資料承包人： 年 月 日駐地監理工程師查驗意見： 駐地監理工程師： 年 月 日 工程科查驗意見：工程科科長： 年 月 日總監理工程師（代表）意見：總監理工程師（代表）： 年 月 日處長意見：處長： 年 月 日 單項工程報三份，總監辦查驗后留兩份，退承包人一份。 全部工程竣工報三份，驗收后，總監辦、管理處各留一份，退承包人一份。A-1-15 缺 陷 責 任 報 驗 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（總監理工程師） ：根據 年 月 日的工程竣工查驗意見（竣工證書第 號），現已按合同要求完成了

20、在缺陷責任期內的養 （工程項目名稱）護、維修工作，特此報驗。 附件：自檢資料承包人： 年 月 日 養護和修補缺陷情況簡要說明： 駐地監理工程師查驗意見：駐地監理工程師： 年 月 日 總監辦意見： 總監辦： 年 月 日 由承包人呈報二份，查驗后，總監辦留檔一份，退承包人一份。A-1-16 事 故 報 告 單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 工程名稱： 時間： 樁號： 原因：性質：造成損失： 應急措施： 處理意見：承包人： 年 月 日專業監理工程師： 年 月 日駐地監理工程師：年 月 日總監理工程師：年 月 日按事故等級劃分要求逐級上報。A-1-17 承 包 人 申 報 表項

21、目名稱：二級公路（）工程 施工單位： 合同段： JL1 監理單位： 編 號： 001 致（監理工程師）：事由：由于隧道進口端口部邊仰坡開挖設計地貌線與實際地貌線不符，導致工程量增加。申請內容：1.請確認仰坡開挖線2.請確認增加工程量附件： 1、情況報告 一份 2、增加工程量計算表 3、測量記錄表 承包人： 年 月 日 駐地監理工程師意見： 駐地監理工程師： 年 月 日總監監理工程師意見： 總監監理工程師： 年 月 日設計單位（代表）意見： 設計單位（代表）： 年 月 日管理處意見： 管理處： 年 月 日 A-1-18 計 日 工 程 統 計 表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編

22、號： 人工、材料、機械名稱單位用量定額核定用量承包人： 年 月 日現場監理： 年 月 日 監理工程師： 年 月 日 A-1-19 監理工作指令回復函項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（監理工程師） ： 承包人： 年 月 日監理工程師意見： 監理工程師： 年 月 日注：本函一式四份，承包人一份，駐地辦一份，總監辦一份，管理處一份。A-1-20 施工技術交底記錄施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱會議主持交底部位交底日期技術負責人：接收人：A-1-21 工程材料試驗檢測委托送樣通知單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 第 頁

23、 共 頁致（監理工程師） ：擬送檢材料簡單描述（生產廠家、牌號、規格、出場日期、外觀、設計值）：送檢日期：擬送檢測單位：送檢人： 年 月 日監 理： 年 月 日A-1-22 施工復測報告審查批復單項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 單位工程名稱編制范圍（樁號）致駐地監理工程師：我單位根據合同要求，已完成施工復測，請給予審批。附件：施工復測報告（1、施工復測情況；2、基準點閉合情況；3、控制點增設情況；4、存在問題和解決意見；5、變更、優化設計建議；6、工程數量增減表。）項目總工程師： 項目經理： 年 月 日駐地辦審查意見：附件：施工復測審查報告 駐地監理工程師（公章）： 年

24、 月 日工程科審查意見： 工程科科長： 年 月 日總工審查意見： 總工： 年 月 日總監審查意見： 總監理工程師（公章）： 年 月 日A-2-01 計日工作通知項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（承包人） ：現決定對下列工程在計日的基礎上進行各種不同的工作，請據此執行，特此通知。計日工作內容及要求：計價及付款方式：總監理工程師（代表）： 年 月 日 承包人簽收：承包人： 年 月 日一式三份，總監辦、駐地監理工程師、承包人各一份。A-2-02 變更通知項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（承包人） ：根據合同條款規定，現決定對 （工程名稱或具體項目名

25、稱）進行變更，請按變更后的圖紙組織施工，正式的變更指令另發。變更項目內容及細節：變更后的工程數量增減估算：附件：變更設計圖紙總監理工程師（代表）： 年 月 日承包人簽收：承包人： 年 月 日一式三份，總監辦、駐地辦、承包人各一份。A-2-03 中 間 交 工 證 書 編號： 施工單位合同號監理單位監理機構中間交工內容（樁號、項目劃分、工程項目、工程數量）施工單位簽字申請日期監理接收人接收日期監理機構對施工單位中間交工申請的評述意見及其結論監理機構簽字日期施工單位簽字日期A-2-04 竣 （交） 工 證 書項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（承包人） ：茲證明第 號竣工報

26、驗單所報 （工程項目名稱） 工程已按照合同和監理工程師的指示（該報驗單中注明的工程缺陷和未完工程除外）完成。因此從 開始，該路段（或工程）（ 年 月 日）進入缺陷責任期階段。 備注：駐地監理工程師： 年 月 日 總監理工程師意見：總監理工程師： 年 月 日設計單位（代表）意見： 設計單位（代表）意見： 年 月 日 管理處意見：管理處： 年 月 日 附注：本證書適用于工程的部分（如果合同有規定）和全部工程的竣（交）工，監理工程師批準竣（交）工之日就是“缺陷責任期”的起算日期。 一式四份，管理處兩份，總監辦、承包人各一份。A-2-05 工程缺陷責任期終止證書項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單

27、位： 編 號： 本證書包括的工程： 檢查人（單位）：合同缺陷責任證明簽發日期年 月 日實際缺陷責任證明簽發日期年 月 日承包人： 年 月 日 駐地監理工程師： 年 月 日 總監理工程師（代表）： 年 月 日管理處： 年 月 日一式四份，管理處一份、總監辦、駐地辦、承包人各一份。A-2-06 施工圖會審記錄施工單位； 合同段： 監理單位： 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱會議主持圖紙會審部位會審日期會審中發現的問題：問題的處理意見：記錄： 復核： A-2-07 設計交樁記錄表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 第 頁 共 頁點位名稱平面坐標(m)高程(m)備 注設計坐標（X）

28、設計坐標（Y）設計高程設計單位： 年 月 日施工單位： 年 月 日監理單位： 年 月 日建設單位： 年 月 日A-2-08 設計交底記錄施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 第 頁 共 頁項目名稱會議主持交底單位接受單位交底部位交底日期記錄： 復核： A-2-9 工程人員履約檢查表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 第 頁 共 頁序號職務合同承諾投入工程人員姓名實際到場工程人員姓名人員有無變更是否滿足合同資質最低要求備 注檢查人員（簽名）檢查日期年月日檢查意見：駐地監理工程師（蓋章）： 年 月 日 檢查結論：總監理工程師（蓋章）： 年 月 日 A-2-10 機械設備履

29、約檢查表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 第 頁 共 頁序號合同承諾投入機械設備實際機械設備到場情況是否滿足合同最低要求備 注機械名稱型號數量機械名稱型號數量檢查人員（簽名）檢查日期年月日檢查意見：駐地監理工程師（蓋章）： 年 月 日檢查結論：總監理工程師（蓋章）： 年 月 日 A-2-11 工程試驗設備履約檢查表項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 第 頁 共 頁序號合同承諾投入試驗設備實際試驗設備到場情況是否滿足合同最低要求備 注設備名稱型號數量設備名稱型號數量檢查人員（簽名）檢查日期年月日檢查意見：駐地監理工程師（蓋章）： 年 月 日檢查結論：總監

30、理工程師（蓋章）： 年 月 日 B-00 開 工 令建設單位： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致： ： 根據該項目合同和公路工程國內招標合同范本的通用合同條款41.1條，及投標書附錄專用條款第8項規定，現發布開工令宣布開工，從即日起開始計算總工期。 總監理工程師： 年 月 日本表一式三份：經總監理工程師簽字后，承包人、總監辦、管理處各執一份。B-01 監 理 指 令 單 編 號： 施工單位合同號監理單位監理機構簽發人日 期致 （闡述指令依據、施工單位不符合規定的事實及整改要求等）請于 年 月 日前回復抄報（送）：承包人簽收日 期注：本指令一式四份，承包人、駐地辦、總監辦、管理處各

31、一份。B-02 工程暫時停工令項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 停工依據： 停工范圍： 停工原因： 停工日期： 年 月 日 時 停工后應做如下處理： 駐地監理工程師： 年 月 日 承包人： 年 月 日注：本指令一式四份，承包人，駐地辦，總監辦，管理處各一份B-03 復工指令項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 復工依據： 復工范圍： 復工原因： 復工時間： 年 月 日 時 復工應做如下工作：駐地監理工程師： 年 月 日承包人： 年 月 日注：本指令一式四份，承包人，駐地辦，總監辦，管理處各一份B-04 監理工作通用函項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 致（承包人或工地代理人） ： 簽發人： 年 月 日承包人或工地代表簽收： 簽收人： 年 月 日注：本函一式四份，承包人，駐地辦，總監辦，管理處各一份。工地會議紀要項目名稱： 施工單位： 合同段： 監理單位： 編 號： 會議名稱會議時間年 月 日 時 分至 時 分會議地點會議主持人記錄人會議議程及主要內容報送單位和人員附件：參加會議人員名單（姓名、單位、職務、簽字），本紀要及附件共 頁經核對確認無誤。 駐地監理工程師（公章）： 承包人（公章）：