1、附錄C 項(xiàng)目經(jīng)理部安全管理用表表C-1安全管理收發(fā)文件目錄表C-2工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件自查表表C-3分部分項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件自查表表C-4安全法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)清單表C-5安全會(huì)議簽到表表C-6安全會(huì)議記錄表表C-7三級(jí)安全教育卡表C-8安全教育培訓(xùn)登記表表C-9安全教育培訓(xùn)記錄表表C-10危險(xiǎn)源辨識(shí)登記表表C-11危險(xiǎn)源清單表C-12危險(xiǎn)源檢查記錄表表C-13危險(xiǎn)性較大的工程清單表C-14安全技術(shù)交底記錄表表C-15整改通知單表C-16整改回復(fù)單表C-17安全檢查記錄表表C-18現(xiàn)場問題整改回復(fù)單表C-19復(fù)工申請(qǐng)表C-20隱患排查登記表表C-21人員登記表表C-22安全管理人員登記表

2、表C-23特種作業(yè)人員登記表表C-24勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放登記表表C-25安全物資采購驗(yàn)收記錄表表C-26臨時(shí)用電安裝驗(yàn)收記錄表表C-27電工巡視維修記錄表表C-28消防設(shè)施配置情況一覽表表C-29重點(diǎn)防火部位責(zé)任人一覽表表C-30機(jī)械設(shè)備登記表表C-31機(jī)械設(shè)備驗(yàn)收記錄表表C-32機(jī)械設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄表表C-33安全生產(chǎn)費(fèi)用使用總體計(jì)劃表表C-34安全生產(chǎn)費(fèi)用使用（ 月）計(jì)劃表表C-35安全生產(chǎn)費(fèi)用使用（ 月）記錄表表C-36安全生產(chǎn)考核獎(jiǎng)（懲）記錄表表C-37交通運(yùn)輸建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表表C-38承包人申報(bào)表（通用）表C-39安全專項(xiàng)方案報(bào)審表表C-40支架（腳手架）驗(yàn)收記錄表 工程項(xiàng)目

3、承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全管理收發(fā)文件目錄 表C-1序號(hào)文件來源文件標(biāo)題文件日期收發(fā)文號(hào)頁碼來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來：發(fā)：來： 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件自查表表C-2 序號(hào)自查內(nèi)容 自查結(jié)論備注1安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程建立情況2安全管理組織機(jī)構(gòu)建立情況3安全管理人員到位和持證情況4施工組織設(shè)計(jì)中安全技術(shù)措施和臨時(shí)用電方案編制審批情況5危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案編制計(jì)劃報(bào)批情況6安全生產(chǎn)費(fèi)用投入計(jì)劃報(bào)批情況檢查人： 日期： 項(xiàng)目經(jīng)理： 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位

4、： 編 號(hào)： 分部分項(xiàng)工程開工安全生產(chǎn)條件自查表 表C-3 序號(hào)審查內(nèi)容 審查結(jié)論備注1安全專項(xiàng)方案審批情況2特種作業(yè)人員持證情況3特種設(shè)備檢測情況4其他機(jī)械設(shè)備驗(yàn)收情況5施工人員崗前教育情況6安全技術(shù)交底情況7施工現(xiàn)場安全措施落實(shí)情況8臨時(shí)用電設(shè)置情況9勞動(dòng)防護(hù)用品配置情況檢查人： 日期： 項(xiàng)目經(jīng)理： 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全法律、法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)清單 表C-4序號(hào)名 稱生效日期發(fā)布機(jī)關(guān) 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全會(huì)議簽到表 表C-5 會(huì)議名稱會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主 持 人組織部門實(shí)到人數(shù)序 號(hào)姓 名部門（施工隊(duì)）職務(wù)（崗位）聯(lián)系電話

5、工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全會(huì)議記錄表 表C-6會(huì)議名稱會(huì)議時(shí)間會(huì)議地點(diǎn)主持人組織部門記錄人出席對(duì)象：會(huì) 議 主要內(nèi) 容 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 三級(jí)安全教育卡 姓 名： 身份證號(hào)碼： 單位名稱： 崗位（工種）： 建卡日期： 進(jìn)場日期： 三級(jí)教育內(nèi)容簽字欄公司級(jí)進(jìn)行安全基本知識(shí)、法規(guī)、法制教育，主要內(nèi)容：1、黨和國家的安全生產(chǎn)方針、政策；2、安全生產(chǎn)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和法制觀念；3、本單位施工工程及安全規(guī)章制度；4、本單位安全生產(chǎn)形式及歷史上發(fā)生的重大安全事故及應(yīng)吸取的教訓(xùn)；5、發(fā)生事故后如何搶救傷員，排險(xiǎn)，保護(hù)現(xiàn)場和及時(shí)進(jìn)行報(bào)告教育人被教育

6、人年 月 日項(xiàng)目部級(jí)進(jìn)行現(xiàn)場規(guī)章制度和遵章守紀(jì)教育，主要內(nèi)容是；1、本工程項(xiàng)目施工特點(diǎn)及現(xiàn)場的主要危險(xiǎn)源分布；2、本項(xiàng)目（包括施工、生產(chǎn)現(xiàn)場）安全生產(chǎn)制度、規(guī)定及安全常識(shí)、注意事項(xiàng)；3、本工種的安全操作技術(shù)規(guī)程；4、高處作業(yè)、機(jī)械設(shè)備、電氣安全基礎(chǔ)知識(shí)；5、防火、防毒、防塵、防爆知識(shí)及緊急情況安全處置和安全疏散知識(shí)；6、防護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)及防護(hù)用品、防護(hù)用具使用的基本知識(shí)教育人被教育人年 月 日班組級(jí)進(jìn)行本崗位安全操作及班組安全制度、紀(jì)律主要內(nèi)容是：1、本班組作業(yè)特點(diǎn)及安全操作規(guī)程；2、班組安全活動(dòng)制度及紀(jì)律；3、愛護(hù)和正確使用安全防護(hù)裝置（設(shè)施）及個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品；4、本崗位發(fā)生安全事故的不安

7、全因素及防范對(duì)策；5、本崗位的作業(yè)環(huán)境及使用機(jī)械、工具的安全要求教育人被教育人年 月 日表C-7 注：三級(jí)教育內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況填寫。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全教育培訓(xùn)登記表 表C-8 序號(hào)培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)方式培訓(xùn)人數(shù)主講人備注 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全教育培訓(xùn)記錄表 表C-9 組織部門主講人參加部門（施工隊(duì)）人數(shù)教育培訓(xùn)主題 學(xué)時(shí)教育培訓(xùn)內(nèi)容（可附頁）與會(huì)人員簽名培訓(xùn)日期： 記錄人： 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 危險(xiǎn)源辨識(shí)登記表 表C-10序號(hào)過程（區(qū)域）行為（活動(dòng)）設(shè)備或環(huán)境潛在危險(xiǎn)因

8、素可能導(dǎo)致的結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)備 注LECD危險(xiǎn)等級(jí)12345678910 注：（L）事故或危險(xiǎn)事件發(fā)生可能性；（E）暴露于危險(xiǎn)環(huán)境的頻繁程度；（C）發(fā)生事故產(chǎn)生的后果；（D）風(fēng)險(xiǎn)性； 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 危 險(xiǎn) 源 清 單 表C-11序號(hào)危險(xiǎn)源名稱級(jí)別過程（區(qū)域）行為（活動(dòng)）設(shè)備或環(huán)境潛在危險(xiǎn)因素可能導(dǎo)致的結(jié)果控制措施備注 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 危險(xiǎn)源檢查記錄表表C-12日 期危 險(xiǎn) 源責(zé) 任 人存在隱患及問題整改措施整 改期 限檢 查 人名 稱級(jí)別復(fù)查情況復(fù)查情況復(fù)查情況復(fù)查情況 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)：

9、危險(xiǎn)性較大的工程清單 表C-13序號(hào)危險(xiǎn)性較大的工程名稱監(jiān)理審查專家論證注：此表作為承包人申報(bào)表（通用）的附件上報(bào)。 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全技術(shù)交底記錄表 表C-14交底工序或工程名稱交底時(shí)間 參加對(duì)象及人數(shù) 共 人交底人 交底地點(diǎn)記錄人交底主要內(nèi)容：接受交底人簽名： 注：要求必須交底到每一個(gè)現(xiàn)場作業(yè)人員，并由雙方簽字確認(rèn)，留下相關(guān)書面記錄。 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 整改通知單 表C-15致： 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)你（部門、施工隊(duì)、班組）存在如下問題:限于 年 月 日前完成整改，并將整改情況報(bào)項(xiàng)目經(jīng)理部。簽發(fā)人： 年 月 日簽收意見：簽收人：

10、年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份。 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 整改回復(fù)單 表C-16致（項(xiàng)目經(jīng)理）： 年 月 日 時(shí)收到 號(hào)“整改通知單”，現(xiàn)已按照通知要求整改完畢，回復(fù)如下： 請(qǐng)盡快組織復(fù)查。附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）負(fù)責(zé)人： 年 月 日 復(fù)查意見：復(fù)查人：年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份。 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全檢查記錄表 檢查單位檢查日期被檢查單位負(fù)責(zé)人參與檢查人員檢查形式定期檢查 、不定期檢查 、日常巡查 、其它 檢查內(nèi)容：存在問題：處理意見檢 檢查負(fù)責(zé)人： 年 月 日 表C-1

11、7 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 現(xiàn)場問題整改回復(fù)單 表C-18致（總監(jiān)理工程師）： 年 月 日 時(shí)收到 號(hào)“現(xiàn)場問題通知單”，現(xiàn)已按照通知要求整改完畢，回復(fù)如下： 請(qǐng)盡快組織復(fù)查。附件材料：（現(xiàn)場安全施工圖片、整改證明材料等）項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日復(fù)查意見： 復(fù)查負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：本表一式 2份，檢查雙方各執(zhí)一份。 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 復(fù) 工 申 請(qǐng) 表C-19 致（總監(jiān)理工程師) ： 簽于第 號(hào)工程暫時(shí)停工指令所指 工程的停工因素已經(jīng)消除，特報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。 附件：具備復(fù)工條件的情況說明： 項(xiàng)目經(jīng)理： 年 月 日 總監(jiān)辦意見： 具備

12、復(fù)工條件 不具備復(fù)工條件 滿足上述意見提出的條件后再報(bào) 總監(jiān)理工程師： 年 月 日注：1、本表用于指令暫停工程的復(fù)工申請(qǐng)。2、申請(qǐng)批準(zhǔn)后，根據(jù)總監(jiān)辦簽發(fā)的復(fù)工指令執(zhí)行。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 隱患排查登記表序號(hào)隱患名稱存在部位（環(huán)節(jié)）隱患類別可能導(dǎo)致的事故類型控制要點(diǎn)責(zé)任人整改完成時(shí)間整改情況復(fù)查意見表C-20 排查時(shí)間： 排查人員： 項(xiàng)目經(jīng)理： 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 人 員 登 記 表 表C-21單位（部門）： 序號(hào)姓名性別職務(wù)（崗位）身份證號(hào)進(jìn)場時(shí)間退場時(shí)間備注注：1.所有人員須進(jìn)行實(shí)名登記。2.按項(xiàng)目經(jīng)理部、各施工隊(duì)（班組）分

13、類登記。3.身份證復(fù)印件按序號(hào)附后。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全管理人員登記表 表C-22序號(hào)姓 名性別身份證號(hào)職務(wù)證書編號(hào)發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間有效期至備注注：項(xiàng)目經(jīng)理部安全管理人員是指：項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目副經(jīng)理、項(xiàng)目總工程師、專職安全員。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 特種作業(yè)人員登記表 表C-23序號(hào)姓 名性別身份證號(hào)作業(yè)類別證書編號(hào)發(fā)證部門發(fā)證時(shí)間下次復(fù)審時(shí)間進(jìn)場時(shí)間離場時(shí)間備注 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放登記表 表C-24序號(hào)安全防護(hù)用品名稱領(lǐng)用單位領(lǐng)用人時(shí) 間備注 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)：

14、 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全物資采購驗(yàn)收記錄表 表C-25序號(hào)物資名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果驗(yàn)收人驗(yàn)收日期注：驗(yàn)收內(nèi)容包括購物發(fā)票復(fù)印件、合格證或質(zhì)保書、檢測資料等證明材料 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 臨時(shí)用電安裝驗(yàn)收記錄表 表C-26序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn) 收 內(nèi) 容驗(yàn)收結(jié)果1臨時(shí)用電施工組織設(shè)計(jì)是否按臨時(shí)施工用電組織設(shè)計(jì)要求實(shí)施總體布設(shè)。2外電線路及電氣設(shè)備防護(hù)不得在外電架空線路下施工、搭設(shè)作業(yè)棚、建造生活設(shè)施或堆放構(gòu)件、架具、材料及其他雜物等；外電架空線路與在建工程周邊、機(jī)動(dòng)車道、吊裝設(shè)備安全距離符合相關(guān)規(guī)定；電氣設(shè)備現(xiàn)場周圍不得存放易燃、易爆物和腐蝕介質(zhì)。3

15、接地與防雷嚴(yán)禁接地接零混接，接地體符合要求，二根之間距離不小于2.5m，電阻值為4，接地體嚴(yán)禁用螺紋鋼。施工現(xiàn)場的大型設(shè)備，及鋼腳手架等金屬結(jié)構(gòu)設(shè)施按規(guī)定安裝防雷裝置。4配電室及自備電源配電室布置符合相關(guān)規(guī)定要求, 配電間安全防護(hù)措施和安全用具、警告標(biāo)志齊全；配電間門要朝外開，配電柜、發(fā)電機(jī)供電系統(tǒng)裝設(shè)電源隔離開關(guān)及短路、過載、漏電保護(hù)器。發(fā)電機(jī)組、配電室內(nèi)必須配置滅火器材。5配電線路架空線必須采用絕緣導(dǎo)線，架設(shè)在專用電桿上，嚴(yán)禁架設(shè)在樹木、腳手架、及其他設(shè)施上。架空線路有短路、過載保護(hù)。配電箱引入引出線要采用套管或橫擔(dān)；進(jìn)出電線要排列整齊、匹配合理;嚴(yán)禁使用絕緣差、老化、破皮電纜線，防止漏電

16、；電纜線路采用埋地或架空敷設(shè)，架空敷設(shè)應(yīng)采用絕緣子固定，綁扎線采用絕緣線；線路過道要有可靠的保護(hù)；線路直接埋地，敷設(shè)深度不小于0.7m，引出地面從2m高度至地下0.2m處，必須加設(shè)防護(hù)套管。6配電箱及開關(guān)箱配電箱、開關(guān)箱裝設(shè)端正、牢固，固定式電箱中心點(diǎn)與地面垂直距離1.4-1.6m，移動(dòng)式電箱中心點(diǎn)與地面垂直距離0.8-1.6m，電箱有防雨措施，門鎖齊全；進(jìn)出線有絕緣護(hù)套，金屬電箱外殼要有接地保護(hù)，箱內(nèi)電氣裝置齊全可靠，進(jìn)線口和出線口設(shè)在箱體的下底面。開關(guān)箱要符合一機(jī)一閘一保險(xiǎn)，箱內(nèi)無雜物、不積灰；配電箱與開關(guān)箱之間距離30m左右，用電設(shè)備與開關(guān)箱超過3m應(yīng)加隨機(jī)開關(guān)箱內(nèi)嚴(yán)禁動(dòng)力、照明混用；7

17、電動(dòng)建筑機(jī)械手持電動(dòng)工具電動(dòng)建筑機(jī)械及手持電動(dòng)工具安全用電裝置齊全；負(fù)荷線為橡皮護(hù)套銅芯軟電纜；控制開關(guān)嚴(yán)禁使用手動(dòng)雙向轉(zhuǎn)換開關(guān)。8現(xiàn)場照明手持照明燈應(yīng)使用36V以下安全電壓；危險(xiǎn)場所使用36V安全電壓，特別危險(xiǎn)場所采用12V；照明導(dǎo)線應(yīng)固定在絕緣子上；現(xiàn)場照明燈要用絕緣橡膠套電纜，生活照明采用護(hù)套絕緣導(dǎo)線；照明線路及燈具距地面不能小于規(guī)定距離，嚴(yán)禁使用電爐；防止電線絕緣差、老化、破皮、漏電，嚴(yán)禁用碘鎢燈取暖。驗(yàn)收意見：驗(yàn)收人員簽字 日期 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 電工巡視維修記錄表表C-27電工姓名巡視維修時(shí)間項(xiàng)目經(jīng)理日期序號(hào)巡視檢查項(xiàng)目巡視檢查內(nèi)容發(fā)現(xiàn)隱患維修部

18、位1工地附近高壓線防護(hù)按防護(hù)方案進(jìn)行防護(hù)并做到嚴(yán)密，安全可靠。2接地與接零保護(hù)系統(tǒng)工作接地、重復(fù)接地、保護(hù)零線正確、牢固可靠。重復(fù)接地不少于3處。工作接地電阻不大于4，重復(fù)接地電阻不大于10。保護(hù)零線引出正確，并單獨(dú)敷設(shè)不作它用，采用綠/黃雙色線其截面相同是相線的1/2。3配電箱開關(guān)箱總配電箱中應(yīng)在電源隔離開關(guān)的負(fù)荷側(cè)裝置漏電保護(hù)器，并靈敏可靠。分配電箱設(shè)置正確并與開關(guān)箱距離不大于30m。開關(guān)箱（一機(jī)一閘一漏一箱）漏電保護(hù)裝置在設(shè)備負(fù)荷側(cè)，靈敏可靠，并距離設(shè)備不大于3m。固定電箱安裝位置正確，高度在1.41.6m。移動(dòng)電箱安裝高度在0.81.6m。電箱底進(jìn)出線，不混亂，箱內(nèi)無雜物，有門有鎖，有

19、防雨措施。閘具齊全完好。4現(xiàn)場照明現(xiàn)場照明回路有漏電保護(hù)器，并靈敏可靠。燈具金屬外殼已做接接零保護(hù)。室內(nèi)燈具安裝高度大于2.4m，低于2.4m使用安全電壓供電。手持照明燈具使用36V以下照明。5配電線路電線無老化、破皮，有線路過道保護(hù)。并在電桿上用橫擔(dān)固定，絕緣子分檔架設(shè)。架空線路架在專用電桿上，嚴(yán)禁架在樹木、腳手架上。 架空線路符合規(guī)范要求并已使用五芯電纜架設(shè)或埋地并符合要求。6電器裝置閘具、熔斷器參數(shù)與設(shè)備容量匹配，沒有用其他金屬絲代替熔斷絲。7變配電裝置露天變壓器設(shè)置符合規(guī)定要求，配電間符合規(guī)范要求，并有可靠安全的防護(hù)設(shè)施，及正確懸掛警告標(biāo)志，門應(yīng)朝外開，有鎖。變配電室內(nèi)不得堆放雜物，并

20、沒有消防器材。發(fā)電機(jī)組及其配電室內(nèi)嚴(yán)禁存放貯油桶，發(fā)電機(jī)設(shè)有短路、負(fù)荷保護(hù)。8其他除以上內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的其他隱患。注：現(xiàn)場電工每日巡檢，項(xiàng)目經(jīng)理每周簽認(rèn)。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 消防設(shè)施配置情況一覽表序號(hào)位置設(shè)施名稱單位數(shù)量備注表C-28 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 重點(diǎn)防火部位責(zé)任人一覽表 表C-29序號(hào)重點(diǎn)防火部位責(zé)任人備注 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 機(jī)械設(shè)備登記表 表C-30類別： 序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)使用地點(diǎn)檢測（驗(yàn)收）情況進(jìn)場時(shí)間撤場時(shí)間操作責(zé)任人備注注：此表按特種、關(guān)鍵、主要、一般設(shè)備分類登記。 工程項(xiàng)

21、目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 機(jī)械設(shè)備驗(yàn)收記錄表 表C-31名稱編號(hào)使用地點(diǎn)類別特種設(shè)備、關(guān)鍵設(shè)備、主要設(shè)備、一般設(shè)備驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn) 收 內(nèi) 容 （要求） 檢查情況驗(yàn) 收 結(jié) 果驗(yàn)收意見：驗(yàn)收人員：年 月 日 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 機(jī)械設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄表 表C-32類別：名 稱牌 號(hào)（型號(hào)）操作手（責(zé)任人）維護(hù)保養(yǎng)時(shí)間維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容備注 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用總體計(jì)劃表 表C-33 安全投入項(xiàng)目預(yù)計(jì)使用總金額（萬元）合同工期( 月)123456789101112131415完善、改造、和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備配

22、備、維護(hù)、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材、設(shè)備和應(yīng)急演練重大危險(xiǎn)源和事故隱患評(píng)估、監(jiān)控和整改安全生產(chǎn)檢查、評(píng)價(jià)、咨詢和標(biāo)準(zhǔn)化配備和更新作業(yè)人員安全防護(hù)用品安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測檢驗(yàn)其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)小計(jì)合計(jì)編制人： 日期：注：1、根據(jù)合同工期分解至月填報(bào)。 2、此表作為承包人申報(bào)表（通用）的附件報(bào)總監(jiān)審批。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用（ 月）計(jì)劃表安全投入項(xiàng)目預(yù)計(jì)使用總金額（萬元）使用明細(xì)計(jì)劃依據(jù)（安全工作計(jì)劃、專項(xiàng)方案）完善、改造、和維護(hù)安全防護(hù)設(shè)施設(shè)備配備、維護(hù)、保養(yǎng)應(yīng)急救援器材

23、、設(shè)備和應(yīng)急演練重大危險(xiǎn)源和事故隱患評(píng)估、監(jiān)控和整改安全檢查、評(píng)價(jià)、咨詢和標(biāo)準(zhǔn)化配備和更新作業(yè)人員安全防護(hù)用品安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓(xùn)安全生產(chǎn)適用的新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)、新工藝、新裝備的推廣應(yīng)用安全設(shè)施及特種設(shè)備檢測檢驗(yàn)其他與安全生產(chǎn)直接相關(guān)合計(jì)（萬元）上月計(jì)劃： 萬元； 上月使用： 萬元； 累計(jì)使用： 萬元。 表C-34編制人： 編制日期： 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全生產(chǎn)費(fèi)用使用（ 月）記錄表表C-35序號(hào)名稱單位單價(jià)（元）數(shù)量金額（元）用途投入時(shí)間備注本頁小計(jì)（元）合計(jì)（元）填表人： 填報(bào)時(shí)間：注：此表作為安全生產(chǎn)費(fèi)用計(jì)量支付依據(jù)，隨承包人申報(bào)表（通用）報(bào)總監(jiān)。

24、工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全生產(chǎn)考核獎(jiǎng)（懲）記錄表表C-36序號(hào)獎(jiǎng)（懲）日期獎(jiǎng)（懲）原因獎(jiǎng)（懲）對(duì)象金 額（元）獎(jiǎng)（懲）累計(jì)（元）備 注填表人：注：此表根據(jù)獎(jiǎng)（懲）情況分別填寫。 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 交通運(yùn)輸建設(shè)工程生產(chǎn)安全事故快報(bào)表 表C-37填報(bào)單位： 事故基本情況事故發(fā)生時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分天氣氣候 工程分類及等級(jí)、建設(shè)類型 工程名稱及所在地事故發(fā)生部位 事故類別 工程概況 事故簡要經(jīng)過和搶險(xiǎn)救援情況原因初步分析預(yù)估直接經(jīng)濟(jì)損失（萬元）人員傷亡情況死亡人員數(shù)量（人）死亡人員類型 失蹤人員數(shù)量（人）失蹤人員類型 重傷人員數(shù)

25、量（人）重傷人員類型 從業(yè)單位基本信息建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位單位負(fù)責(zé)人： 填 表 人： 聯(lián)系電話： 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 工程項(xiàng)目 承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 承 包 人 申 報(bào) 表（通 用） 表C-38 致（總監(jiān)理工程師） ： 事由： 承包人： 年 月 日 附件： 總監(jiān)辦意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 現(xiàn)場管理機(jī)構(gòu)意見： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：本表適用于沒有專用表格，但根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)理部安全管理要求，必須書面向總監(jiān)辦提出的申請(qǐng)、報(bào)審、報(bào)批、請(qǐng)示、申報(bào)、報(bào)告以及備案等。 工程項(xiàng)目承包單位： 合同號(hào)： 監(jiān)理單位： 編 號(hào)： 安全專項(xiàng)方案報(bào)審表表C-39致(總監(jiān)理工程師) :現(xiàn)報(bào)上 工程的安全專項(xiàng)方案，請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。附件：安全專項(xiàng)方案。承包人： 年 月 日總監(jiān)辦審查意見（可附頁）：同意 修改后再報(bào) 不同意總監(jiān)理工程師： 年 月 日