1、高速公路施工監理用表（樣表）年十一月公路工程施工監理填表說明1. 監表01 開工通知書本表由總監理工程師按合同通用條件41.1款及投標書附件規定之日期內簽發。監表01-1、監表02審查批準后才能簽批監表012. 監表03 施工放樣報驗單本表由承包人填寫。當承包人完成某段或某分項工程的施工放樣后，填制本表，送駐地辦，駐地專業工程師查驗后予以批復。如果駐地工程師不予以驗收，承包人應按駐地工程師的要求復測后重報，直至駐地工程師滿意為止。3. 監表04 分項工程開工申請批復單 本表由承包人根據分項工程的劃分規定填寫。記事欄內應詳細說明開工項目的人、機、材料、圖紙、放樣、標準試驗、計劃開工竣工日期等的準

2、備及組織情況。當某分項工程已具備開工條件時，向駐地辦提交申請資料及附件，駐地監理員檢查后，提出本工程能否進行的審查意見。如果駐地工程師認為尚有哪些問題須待解決，則承包人應按駐地工程師的要求解決后重報，直至駐地工程師滿意為止。4. 監表05 監理日志 本表要求所有監理人員逐日填寫，留存駐地辦、代表處或總監辦供檢查。監理日志是一項很重要的原始記錄，當工程質量、進度、計量等發生問題或發生索賠、糾紛事件時，監理人員當時的記錄將在解決這些問題時起重要的作用。因此，駐地工程師、總監代表、總監應督促監理人員認真填寫日志，并在閱讀后簽字。5. 監表06 分項工程中間檢驗申請批復單 本表由承包人填寫。當工序轉換

3、或工程進行到規定應進行檢驗的程度時，承包人應向駐地辦提交本表，駐地專業工程師或監理員檢驗后批復承包人。只有檢驗合格的工程方能進行下道工序的施工，并可作為支付依據填寫“中間計量表”。有關本待檢工程的材質證明、材料試驗單、駐地工程師獨立抽檢的結果等質量證明，都應作為本表的附件附送。監表06-1 本表由承包人填寫。當技術復雜工程（如連續鋼構特大橋）的工序轉換功工程進行到規定應進行檢驗的程度時，承包人應向駐地辦提交本表。駐地辦應及時報告代表處、總監辦，由總監辦（或代表處）、設計代表、業主共同檢驗后批復承包人。6. 監表07 監理工程師工作指令工作指令由駐地工程師（可其授權人）負責簽發，其他任何人均不應

4、向承包人下達書面指令。本“指令”應同時抄送代表處、總監辦。7. 監表08 工程變更令 “工程變更令”由總監理工程師負責簽發。簽發的依據是監表8“工程變更申報表”。駐地辦收到承包人遞交的“工程變更申報表”后，應根據變更權限處理，或予批準，或上報總監辦、業主批準后據以簽發變更令。8. 監表09 工程變更申報表凡工程變更，均應由承包人向駐地辦提交本表。駐地辦研究后，認為變更內容需要修改或需要補充某些資料，應通知承包人修改、補充，最終審定變更申請后，按變更的審批權限，由駐地工程師予以批準或將本申請簽注意見后報總監辦或業主審批。監表09-1，監表09-2，監表09-3作為監表09表的附表。8. 監表10

5、 新增工程單價審批表本表由承包人按本項目的工程項目建設管理辦法工程計量與支付管理辦法第九章的規定辦理。10. 監表11 計日工申請/批復單此表由承包人填寫，由駐地工程師審核，簽注意見后上報代表處、總監辦，總監辦簽注意見后報業主批準。11. 監表12 索賠申請單如果承包人向業主索賠，應向駐地辦遞交本表，駐地辦應調查核實，在核實中應按合同規定逐項落實承包人遞交的資料，爾后提出索賠是否成立，并報總監理工程師審批。12. 監表13 索賠時間/金額審批表承包人的索賠審定后，由駐地工程師審核此表，并報總監簽注意見后報業主批準。有關審批索賠的資料，總監與業主的協商意見或批件等，均應作為附件一并送交承包人。1

6、3. 監表14 工地會議紀要本表為工地會議紀要的封面。駐地辦主持召開的工地會議，其紀要應報總監辦兩份（其中一份由總監辦轉報業主）。由總監辦主持召開的工地會議，其紀要應分別發送業主、承包人和駐地辦。14. 監表15 分包申請報告單承包人進場后，駐地工程師應要求承包人將擬分包的工程按本表的要求填報駐地辦，審核后抄報總監代表處、總監辦，并上報業主審批。在其后的施工過程中，承包人若擬再增加分包時，應先按本表要求辦理審批后，方可準予分包入場。15. 監表16 工程暫時停工指令根據合同規定，駐地工程師已確認承包人違約（或根據總監的決定），可指令承包人暫時停工至某分項工程或某段落范圍內某些部分或全部工程的施

7、工。待引起停工的事件結束后，駐地工程師應按監表17的要求簽發復工指令。停工時間超過3天時，需事先經過總監理工程師的批準。16. 監表17 復工指令駐地工程師按監表16所發的工程暫時停工指令所引起的停工事件結束后，應及時按此表發出復工指令。17. 監表18 工程質量事故報告表在施工過程中當某分項工程（或其中某部位）發生質量事故時，駐地辦及時簽發工程暫時停工指令。承包人應及時、主動向駐地工程師提交事故報告，并按質量事故處理程序處理。18. 監表20 廢置工程申報及金額計算表(1) 本表由承包人填寫一式四份報駐地工程師，經駐地工程師調查、核實并簽注意見后報總監辦審批，最后由總監辦報業主批準，并返回二

8、份給駐地辦及承包人。此項費用應納入中期計量支付中；（2） 本表應附各種數量計算表及有關圖紙、工程單價計算書；（3） 如果工程全部廢置，無法回收時可按合同單價計算廢置金額，但要扣除利潤部分；（4） 若廢置部分是在建工程，尚未形成工程實體，不能按合同單價計算損失金額時，應按人工工資、材料、機械、管理費分別計算廢置金額。19. 監表21 分項工程中間交工證書 每一分項工程完成并經檢驗合格后，由駐地工程師向承包人簽發本證書，本證書應與“分項開工申請批復單”相對應。分部、單位工程完成并經檢驗合格后，總監理工程師（或他們的授權代表）向承包人簽發本證書，并抄送駐地辦。20. 監表21-1 技術復雜工程中間交

9、工證書技術復雜工程每一分項工程完成后，經總監（或總監代表）、設計代表、業主共同檢驗合格后，由總監理工程師向承包人簽發本證書。21. 監表22 工程交工證書本“證書”由總監理工程師簽發。如果尚有少量不影響工程使用的工程需在缺陷責任期內完成時，承包人應寫出保證，并將這部分工程的名稱、數量、計劃完成時間詳細列表附上，供駐地工程師在實施過程中檢查。22. 監表23 工程缺陷責任期終止證書由總監理工程師簽發。常用監理表格名稱及報送范圍表號名稱發送人及發送范圍備注高級駐地辦總監代表處總監 辦業主設計 代表承包人監表01 開工通知書監表01-1 施工復測報告審查批復單監表02施工組織設計報審表監表03施工放

10、樣報驗單監表04分項工程開工申請批復表監表05監理日志監表06分項工程檢驗申請批復單監表06-1技術復雜工程檢驗申請批復單監表07監理工程師工作指令/監表08工程變更令由總監簽發監表09工程變更申報表監表09-1工程變更現場處理卡監表09-2工程變更數量及金額匯總表監表09-3工程變更設計工程數量計算書監表10新增工程單價審批表監表11計日工申請/批復表監表12索賠申請表監表13索賠時間/金額審批表監表14工地會議記錄/監表15分包申請報告單監表16工程暫時停工指令/監表17工程復工指令/監表18工程質量事故報告表監表19工程質量事故處理表監表20廢置工程申報及金額計算表監表21-1分項工程中

11、間交工證書監表21-2分部工程中間交工證書監表22工程交工證書監表23工程缺陷責任期終止證書監表24分項工程中間計量表主送人 抄送人 發件人高速公路項目監表01 開工通知書編號： (承包單位名稱) :根據合同通用條件41.1 款及投標書附錄序號第 3 項的規定下達本通知，請在接到本通知后 14 天內開工，工期從 年 月 日起計算?？偙O理工程師(簽字) 年 月 日高速公路項目監表01-1 施工復測報告審查批復單承包單位： 合同段：一監理單位： 編 號：單位工程名稱編制范圍（樁號）致高級駐地監理工程師 先生：我單位根據合同要求，已完成施工復測，請給予審批。附件：1.施工復測報告（1、施工復測情況；

12、2、基準點閉合情況；3、控制點增設情況；4、存在問題和解決意見；5、變更、優化設計建意；6、工程數量增減表。）項目總工程師： 項目經理： 年 月 日駐地辦審查意見： 附件：施工復測審查報告 駐地辦監理工程師： 年 月 日總監代表意見：總監理工程師代表： 年 月 日總監辦審查意見：總監理工程師： 年 月 日業主審查意見： 總工程師： 年 月 日高速公路項目監表02 施工組織設計報審表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：致高級監理工程師 先生：現報上 工程的實施性總體施工組織設計及附件，請予以審查和批準。附件：1.施工進度計劃，CPM網絡圖/橫道圖；2.詳細施工方法、順序、時間；3.材料、設備

13、、人員進場計劃，資源的安排；4.資金流動計劃；5.項目管理組織設置及人員分工；6.施工安排和方法總說明；7.質量控制和方法，影響工期的重點工程施工措施等。承包人： 日期：駐地辦監理工程師意見： 駐地辦監理工程師： 日期：總監理工程師代表意見：總監理工程師代表： 日期：總監理工程師： 日期：高速公路項目監表03 施工放樣報驗單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：致（測量專業監理工程師） ：根據合同要求，業已完成 施工施樣工作，清單如下，請予查驗。 承包人： 日期： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備 注附件：測量及放樣資料監理員意見： 簽字： 日期： 年 月 日專業監理工程師意見：

14、 簽字： 日期： 年 月 日高速公路項目監表04 分部工程開工申請/批復表 承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：致（高級駐地監理工程師） 根據合同要求，我們已經作好下列工程開工前的準備工作，現要求該分項工程正式開工，請予批準。上一步工作檢驗結果（如果有）：申請開工工程項目：計劃開工日期：計劃完成日期：此項工程負責人姓名：記事： 承包人： 年 月 日附件：1.勞動組織。管理人員，設備，材料等準備情況（附件中文字說明）；2.施工放樣報驗單；3.分項工程進度計劃；4。試驗資料；5.其它。監理員意見： 簽 字： 年 月 日專業監理工程師意見： 簽 字： 年 月 日高級駐地監理工程師意見： 簽 字：

15、 年 月 日高速公路項目監表05 監理日志承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：監理內容：后記：存在問題處理結果（或落實晴況）詳見 月 日工程監理日志： 記錄人： 檢查人： 高速公路項目監表06 分項工程工序檢驗申請/批復單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：下列作業已完成，請予檢驗。工 程 項 目工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內 容要求到場檢驗時間承包人遞交日期、 時間和簽字監理工程師收件日期、 時間和簽字駐地專業工程師或監理員評述和簽字質量證明附件監理員：專業工程師：本項目能否繼續進行：承包人收到日期及簽字：備注：承包人收到日期及簽字： 高級駐地監理工程師簽字： 日期 ：制表：

16、 復核：高速公路項目監表06-1 技術復雜工程檢驗申請批復單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：下列作業已完成，請予檢驗。工 程 項 目工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內 容要求到場檢驗時間承包人遞交日期、 時間和簽字監理工程師收件日期、 時間和簽字本項目能否繼續進行參加人員評述和簽字高級駐地監理工程師：總監代表：設計代表：業主代表：總工程師：總監理工程師： 質量證明附件： 承包人收到日期及簽字：制表： 復核：高速公路項目監表07 監理工程師工作指令 承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：工程項目現場位置結構名稱上述工程（或工作）不被接受，主要問題及原因 ：上述工程（或工作）應立即停

17、止，并采取以下措施：后記：（后記陳述后，抄送總監辦）承包人簽字： 監理工程師簽字： 時 間： 年 月 日 時 間： 年 月 日 高速公路項目監表08 工程變更令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：變更理由及要點說明：清單 編號項目名稱單位原設計 數量變更后 數量變更 增加變更 減少變更金額合計（元）：附件：總監理工程師： 日期： 年 月 日高速公路項目監表09 工程變更申報表（此表放后）高速公路項目監表09-1 工程變更設計現場處理卡承包單位： 合同段號：監理單位： 編 號：工程名稱起止樁號處理日期 年 月 日變更原因：處理意見（變更方案、原則、要求、簡圖）：四 方 代 表 會 簽施工單位

18、監理單位建設單位設計單位高速公路項目監表09-2 工程變更數量及金額匯總表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：細目編號細目名稱單 位合同 單價補充 單價變更數量 變更金額（元）增加減少增加減少變更金額合計（元）:增加：減少：人員：承包人計算承包人復核專業監理工程師駐地高監簽名：高速公路項目監表09-3 工程變更設計工程數量計算書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：簡圖、計算式及說明：附件：1.變更設計圖表及相關資料；2.原設計圖表及相關資料。人員：承包人計算承包人復核專業監理工程師駐地高監簽名：高速公路項目監表10 新增工程單價審批表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：細目號細目名

19、稱單位上報單價（元）總監辦審核單價（元）合同處審核單價（元）申報依據（明確是設計或變更設計新增項目）高級駐地監理工程師（確認屬設計或變更設計新增的項目；如有運距的應確認實際運距）總監辦意見合同處意見業主意見高速公路項目監表11 計日工申請/批復單承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：工程名稱樁 號原 因：計日工名稱單 位單 價數 量金 額（元）承包人提交日期 ： 年 月 日 簽名:高級駐地監理工程意見 ： 簽名： 年 月 日總監代表意見 ： 簽名： 年 月 日總監理工程師意見 ： 簽名： 年 月 日總工程師意見 ： 簽名： 年 月 日業主代表意見： 簽名： 年 月 日審核后的計日工費用：高速

20、公路項目監表12 索賠申請表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：索賠項目：申請依據證明文件索賠金額或工期：承包人遞交日期： 簽 字： 監理工程師收到意見：簽 字： 日 期:業 主：日 期：高速公路項目監表13 索賠時間/金額審批表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：索賠項目：上報日期：收受日期：申請延期天數：申請索賠金額：批準延期天數：批準索賠金額：索賠金額和延期金額累計：截止目前索賠金額累計 此項索賠 所有索賠累計 金額 累計金額 天數金額 天數 + = = 高級駐地監理工程師簽字： 日期： 年 月 日總監代表簽字： 日期： 年 月 日總監理工程師簽字： 日期： 年 月 日 總工程師

21、簽字： 日期： 年 月 日 業主法人代表意見： 日期： 年 月 日附件：高速公路項目監表14 工地會議記錄 承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：時間：地點：主持人：參 加 者監理人員：承包人：其它人員記錄整理人： 本次會議記要共 頁抄送：高級駐地監理工程師： 日期： 年 月 日承包人： 日期： 年 月 日注：會議紀要附后高速公路項目監表15 分包申請報告單 承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：分包理由：附件：分包人資質、經驗、質量、信譽、財務、設備、能力、主要人員經歷等資料納入填表說明。 承包人： 日期： 年 月 日分包單位名稱：分包單位負責人：細目號分包細目名稱單 位數 量單 價分包

22、金額占合同總金額的比例（%）合計分包工程開工日期： 分包工程竣工日期 ：高級駐地監理工程師審查意見：總監代表審查意見：總監理工程師意見：業主意見：高速公路項目監表16 工程暫時停工指令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：停工依據：停工范圍：停工原因 ：停工日期： 年 月 日 時停工后應做如下處理：高級駐地監理工程師（總監理工程師、總監代表）： 日期：承包人： 日期：高速公路項目監表17 工程復工指令承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：復工依據：復工范圍：復工原因 ：復工日期： 年 月 日 時復工應做如下工作：高級駐地監理工程師（總監理工程師、總監代表）： 日期：承包人： 日期：高速公路

23、項目監表18 工程質量事故報告表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：工程名稱：發生時間：發生地點及樁號：發生原因：性質：經濟損失：應急措施：處理意見：承包人簽字：日期： 年 月 日高速公路項目監表19 工程質量事故處理表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：工程名稱：發生時間：發生地點及樁號：發生原因：性質：承包人意見：高級駐地監理工程師意見：總監代表意見：總監理工程師意見：總工程師處理意見：高速公路項目監表20 廢置工程申報及金額計算表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：工程名稱樁號廢置工程內容及價值計算：名稱單位單價數量金額名稱單位單價數量金額造成廢置工程的主要原因：高級駐地監理

24、工程師意見：日期 ： 年 月 日總監代表處意見： 日期 ： 年 月 日總監理工程師意見： 日期 ： 年 月 日工程處意見： 日期 ： 年 月 日總工程師審批意見 ： 日期 ： 年 月 日經審核后的廢置工程金額：承包人簽名： 日期 ： 年 月 日高速公路項目監表21-1 分項工程中間交工證書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：下列工程已完工，經檢驗合格，可進行下一步 作業。工程樁號及部位：工程內容：附件：承包人簽字： 日期： 年 月 日高級駐地監理工程師收件日期： 年 月 日 簽字：結論： 駐地高級監理工程師： 日期： 年 月 日 承包人收件日期：年 月 日 簽字：高速公路項目監表21-2

25、分部工程中間交工證書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：下列工程已完工，經檢驗合格，可進行下一步 作業。工程樁號及部位：工程內容：附件：承包人簽字： 日期： 年 月 日監理工程師收件日期： 年 月 日 簽字：設計代表：日期： 年 月 日業主代表： 日期： 年 月 日 結論：總監理工程師或總監理工程師代表： 日期： 年 月 日承包人驗收件日期：年 月 日 簽字：高速公路項目監表22 工程交工證書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：本證書包括的工程：本證書未包括的工程：檢查人（單位）：附件：交工報告、竣工圖表資料、自檢資料、未完成的工作等合同交工日期： 年 月 日實際交工日期： 年 月 日

26、我們保證在缺陷責任期內按經批準的計劃，完成本證書附件所列的全部工作。承包人簽字： 年 月 日高級駐地監理工程師簽字：總監代表簽字：總監理工程師簽字：總工程師簽字；業主法人代表簽字：高速公路項目監表23 工程缺陷責任期終止證書承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：本證書包括的工程：檢查人（單位）：合同缺陷責任期證明簽發日期： 年 月 日實際缺陷責任期證明簽發日期： 年 月 日承包人（簽字）： 年 月 日駐地高級監理工程師（簽字）： 年 月 日總監代表（簽字）： 年 月 日總監理工程師（簽字）： 年 月 日業主代表（簽字）： 年 月 日高速公路項目監表24 分項工程中間計量表承包單位： 合同號：

27、監理單位： 編 號：樁號中間交工證書號變更令號細目編號細目名稱單位設計數量變更數量合計數量完工數量簡圖、各細部尺寸、計算書式、說明等：（不夠填時另附后）承包人簽字：日期： 年 月 日高級駐地監理工程師收件日期： 年 月 日 簽字：承包人收件日期：年 月 日 簽字：高速公路項目監理規劃審批表送審監理機構名稱送審時間總監辦審批意見：總監理工程師： 年 月 日備注：進場材料報驗單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 致高級駐地辦 先生：下列建筑材料經自檢試驗符合技術規范要求 ，批請驗證，并準予進場。附件： 1、材料出場證明書；2、材料自檢試驗單。 承包人： 日期 ： 年 月 日材料名稱材料產地

28、采用標準試驗編號用途（用在何工程或部位）本批材料數量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數量試驗結果致（承包人） 項目經理部 先生：上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合合同要求，經抽檢復查，試驗的結果表明，這些材料符合/不符合技術規范要求，可以/不可以進場，在指定的部位使用。專業監理工程師： 日期: 年 月 日附件：采用標準試驗編號系指承包人施工前對各種材料所作標準試驗，整理裝訂后已報批的樣本順序編號。進場設備報驗單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： 致高級駐地辦 先生：下列施工設備已按合同規定進場，請查驗簽證，準予在工程中使用。承包人： 日期： 年 月 日設備名稱規格型號數 量進場日期技

29、術狀況擬用何處備 注砂漿拌和機臺 秤裝載機附件：機械的主要技術指標及最大生產能力致（承包人） 項目經理部 先生：以上設備，經查驗：1 性能數量能滿足施工需要的設備；2 性能不符合施工需要的設備；3 數量或能力不足的設備。專業監理工程師： 日期: 年 月 日高速公路項目監表09 工程變更申報表承包單位： 合同號：監理單位： 編 號：工程名稱及樁號變更設計內容變更設計前后的工程數量、投資細目名稱單位原設計 數量變更后 數量單價原投資（元）變更后投資（元）投資增減增（減）： 元（大寫）變更設計理由：承包人項目經理： 技術負責人： 年 月 日高級駐地辦 年 月 日設計代表 年 月 日總監代表 年 月 日總監理工程師 年 月 日工程技術處 年 月 日合同處 年 月 日總工程師 年 月 日業主 年 月 日省公路開發投資有限公司 年 月 日交通廳 年 月 日