1、工程監管、檢驗、施工、試驗用表匯編年五月前 言為確保施工道路工程質量和建設目標的全面實現，規范施工、監理過程，按照公路工程質量檢驗評定標準、公路工程施工監理規范及相關的施工技術規范、試驗規程，針對全線的具體情況，參照其他省市的先進經驗，編制了本項目施工、監理各種用表，并匯編成冊。本套表格按照不同的內容分為四類，分別為：A類（監管表）、B類（檢驗報告單）、C類（施工記錄表）、 D類（試驗表），計量與合同管理另行編制。為規范統一施工監理過程中各種表格的應用和填寫，本次編寫時還對各工序用表進行列表，按照具體施工項目進行填寫。本表格填寫過程中，必須認真學習有關規范，領會表格的內容，實事求是，及時填寫，

2、內容完整，字跡清楚，能夠真實反映施工監理全過程，真正起到控制工程質量的作用。在用表過程中，若發現表格中的內容、標準及測（試）規程與交通部部頒標準、招標文件不一致時，應執行交通部部頒標準和招標文件有關規定，并及時函告總監辦以便進行修訂。填 寫 說 明為規范、統一施工過程中各種表格的應用，對填寫各表時做如下說明：1、表格內容所列項目不得隨意更改，如需更改，需經總監辦統一修訂。2、填寫數據必須是真實可靠的實測數據；3、施工、監理單位在施工過程中，各道工序應填寫的施工原始記錄和檢驗表以編制的附表為準，不再單列施工、監理用表；4、檢驗申請批復單為駐地監理工程師對分項工程質量的確認用表，現場質量檢驗報告單

3、和所附施工記錄表均作為其附件同時報驗批復；5、填表必須采用不易褪色的黑色碳素墨水或中性筆書寫，字體盡可能符合表格規定的字體，大小以空格和實際填寫情況確定；6、專項說明：A類表：所有簽署的意見均要填寫具體實質性意見，所附資料必須有相應簽字并加蓋公章，日期必須符合工程實際情況和文件傳遞流程，所有需填寫的數值必須加帶國際計量單位；B類表：填寫的施工、檢驗項目必須是本次檢驗的實際內容，對于本次檢驗未涉及的內容可不填，不得編報。每項次的規定值或允許偏差值、檢驗方法和頻率應與規范相符，檢驗結果欄填寫“合格”或“合格率”，不填寫測點數據。結論內容應填寫對本次檢測的評價，填寫“符合”或“不符合”規范和設計要求

4、，可否繼續進行后續工作或重新返工。不得只填“合格”、“不合格”，對于特殊檢驗項目，采用“ 工程檢驗報告單”，檢驗項次按實際情況填寫；C類表：施工原始記錄按照所列檢驗內容填寫實際檢驗值，不能填寫代表值和差值，檢驗頻率和方法要符合規定，可以續表；備注欄內填寫和本次檢驗相關的文字說明，檢測時不可預見的問題處理辦法和結果，檢測時環境條件等；外觀檢查必須對被檢實物進行外觀描述，不得有猜測性的結論；自檢結論，必須按規范和設計要求進行頻率和方法衡量，對檢測的真實性進行描述，監理意見是對該檢測頻率和方法是否符合規范、數據的真實性進行評價。D類表：許可證簽發須加蓋試驗室公章和試驗室工程師簽字。相關的內容填寫要詳

5、細、明確。命名必須符合規范中的工程術語。編號要一證一號，應連續，不得共用；試驗工程師意見必須是 確定的，不得出現“宜”、“可用”、“或”等不確定性的結論。簽發日期要符合施工檢驗及開工報告審批日期；臺帳的填寫要真實細致，內容要詳細，每一試驗項目均要填寫，按時間先后統一填寫，并由主管負責人按期審核，試驗日期必須符合試驗的報告日期。有觀的外觀描述必須符合實物的特性，要簡明扼要，如描述欄填寫不清可附件；試驗記錄要按照實際試驗真實填寫，作為試驗報告和許可證的附件。備注欄描述試驗過程中的具體事項、異常情況和結果。試驗復核必須是兩人以上；試驗報告必須由經認證的試驗室出據，必須加蓋檢測章或試驗室公章，批量必須

6、符合規范數量，可以少于但不得大于規定批量；結論欄必須填寫符合/不符合所執行的標準，注明規范代號及名稱，簽字必須是有相關資質的人員，監理意見欄必須填寫是否符合規范、規程要求，能否在相應的工程中使用。試驗和復核必須是兩人以上；匯總類表由相關的資料列入數據，必須和相關的試驗對應，加蓋試驗室或單位公章。 編 者年五月總 目 錄第一篇監管0138 第二篇檢驗0167 第三篇施工0196 第四篇試驗01158試驗許可證 159177試驗臺帳 178198第一篇監 管 表目 錄1、檢驗申請批復單（A027）2、分項工程質量檢驗評定表（A031）檢驗申請批復單承包單位： 合同號：路口1-P104井道路（三標）

7、監理單位： 編 號：004工 程 項 目涵洞工程工程地點及樁號K0+176。629涵洞具 體 部 位涵洞蓋板右側右半幅檢 驗 內 容鋼筋 摸板要求到現場檢驗時間： 年 9 月 0 2 日承包人遞交日期、時間和簽字： 年 月 日監理員收件日期、時間和簽字： 年 月 日監理員意見：簽 字： 日 期：本項目可以繼續進行質量證明附件（測量、試驗、檢驗報告）：駐地監理工程師意見：簽 字： 日 期：承包人收到日期、時間：簽 字：中間交工申請報告承包單位： 合同號：監理單位： 編 號： A028致駐地監理工程師 先生：我合同段 工程 （部位） 年 月 日已完工，申請 年 月 日交工驗收，以便進行下一道工序

8、的作業，特此報告，請予驗收批復。附：施工自檢資料 承包人： 日期： 監理工程師意見： 簽 字： 日期： 分 項 工 程 質 量 檢 驗 評 定 表承包單位： 所屬分部工程名稱： 工程部位： 合同號： 監理單位： 分項工程名稱： 編 號: A031工程部位(樁號、墩臺號、孔號)基本要求實測項目項 次檢查項目規定值或允許偏差實測值或實測偏差值質 量 評 定12345678910平均、代表值合格率（%）規定分實得分合 計100外觀鑒定減分監理意見質量保證資料減分工程質量評定得分： 質量等級：檢驗負責人: 檢 測: 記 錄: 復 核: 日 期:第二篇檢 驗 表目 錄1、土方路基現場質量檢驗報告單（B0

9、01）2、石方路基現場質量檢驗報告單（B002）3、砂礫墊層現場質量檢驗報告單（B003）4、碎石樁（砂樁）現場質量檢驗報告單（B004）5、土工合成材料現場質量檢驗報告單（B005）6、管道基礎及管節安裝現場質量檢驗報告單（B006）7、漿砌排水溝現場質量檢驗報告單（B007）8、盲溝現場質量檢驗報告單（B008）9、漿砌砌體和混凝土擋土墻現場質量檢驗報告單（B009）10、錐、護坡現場質量檢驗報告單（B010）11、漿砌砌體現場質量檢驗報告單（B011）12、導流工程現場質量檢驗報告單（B012）13、石籠防護現場質量檢驗報告單（B013）14、水泥混凝土面層現場質量檢驗報告單（B014）

10、15、瀝青混凝土面層現場質量檢驗報告單（B015）16、水泥穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單（B016）17、石灰土基層、底基層現場質量檢驗報告單（B017）18、石灰穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單（B018）19、石灰、粉煤灰土基層、底基層現場質量檢驗報告單（B019）20、石灰、粉煤灰穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單（B020）21、級配碎（礫）石基層、底基層現場質量檢驗報告單（B021）22、路緣石（路緣板）鋪設現場質量檢驗報告單（B022）23、路肩現場質量檢驗報告單（B023）24、橋梁總體現場質量檢驗報告單（B024）25、鉆孔灌注樁現場質量檢驗報告單（B025

11、）26、鉆孔樁樁孔現場質量檢驗報告單（B026）27、挖孔樁現場質量檢驗報告單（B027）28、橋涵基坑現場質量檢驗報告單（B028）29、漿砌片石基礎現場質量檢驗報告單（B029）30、墩、臺身砌體現場質量檢驗報告單（B030）31、拱圈砌體現場質量檢驗報告單（B031）32、側墻砌體現場質量檢驗報告單（B032）33、鋼筋加工及安裝現場質量檢驗報告單（B033）34、鋼筋網現場質量檢驗報告單（B034）35、混凝土基礎現場質量檢驗報告單（B035）36、承臺（系梁）現場質量檢驗報告單（B036）37、墩、臺身現場質量檢驗報告單（B037）38、柱或雙壁墩現場質量檢驗報告單（B038）39、

12、墩、臺帽或蓋梁現場質量檢驗報告單（B039）40、預制梁（板）現場質量檢驗報告單（B040）41、就地澆筑梁（板）現場質量檢驗報告單（B041）42、就地澆筑拱圈現場質量檢驗報告單（B042）43、小型預制件現場質量檢驗報告單（B043）44、鋼絲、鋼絞線先張法現場質量檢驗報告單（B044）45、預應力筋后張法現場質量檢驗報告單（B045）46、梁、板安裝現場質量檢驗報告單（B046）47、大梁安裝現場質量檢驗報告單（B047）48、懸臂澆筑梁現場質量檢驗報告單（B048）49、橋面鋪裝現場質量檢驗報告單（B049）50、伸縮縫安裝現場質量檢驗報告單（B050）51、人行道鋪設現場質量檢驗報告

13、單（B051）52、防撞護攔現場質量檢驗報告單（B052）53、管涵現場質量檢驗報告單（B053）54、蓋板涵、箱涵現場質量檢驗報告單（B054）55、拱涵現場質量檢驗報告單（B055）56、交通標志安裝現場質量檢驗報告單（B056）57、標線噴涂與安裝現場質量檢驗報告單（B057）58、視線誘導標現場質量檢驗報告單（B058）59、波形梁護欄現場質量檢驗報告單（B059）60、防眩設施現場質量檢驗報告單（B060）61、隔離柵現場質量檢驗報告單（B061）62、緊急電話基礎現場質量檢驗報告單（B062）63、緊急電話安裝現場質量檢驗報告單（B063）64、照明設施安裝現場質量檢驗報告單（B0

14、64）65、突起路標安裝現場質量檢驗報告單（B065）66、輪廓標安裝現場質量檢驗報告單（B066）67、 現場質量檢驗報告單（B067）土方路基現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B001工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）零填及路塹0-30（mm）0-800（mm）800-1500（mm）1500（mm）2彎 沉（0.01mm）3縱斷高程（mm）4中線偏位（mm）5寬 度（mm）6平 整 度（mm）7橫 坡（%）8邊 坡結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石方路基現場質量檢驗報告單

15、承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： ： B002工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1縱斷高程（mm）2中線偏位（mm）3寬 度（mm）4平 整 度（mm）5橫 坡（%）6邊 坡7壓實度結 論：監理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 砂礫墊層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： ： B003工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1厚 度（mm）2寬 度（mm）3反濾層設 置（mm）結 論：監理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 碎石樁（砂樁）

16、現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B004工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1樁 距（mm）2樁 徑（mm）3樁 長（m）4豎直度（%）5灌 石（砂）量結 論：監理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 土工合成材料現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B005工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1下承層平整度拱度2搭接寬度（mm）3粘接力（N）結 論：監理工程師： 日 期： 承包人簽字： 日 期： 管道基礎及管節安裝現場質量檢驗

17、報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B006工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土或砂漿強度（MPa）2管軸線偏位（mm）3管 內 底高 程（mm）4基礎厚度（mm）5管座寬度（mm）6抹 帶（mm）寬度厚度7相鄰管內底錯口（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 漿砌排水溝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B007工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂漿強度（MPa）2軸線偏位（mm）3溝底高程（mm）4墻面順直度或坡

18、度（mm）5斷面尺寸（mm）6鋪砌厚度（mm）7基礎墊層寬 、 厚（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 盲溝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B-008工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1溝底縱坡（%）2斷面尺寸（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 漿砌砌體和混凝土擋土墻現 場 質 量 檢 驗 報 告 單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B009工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土或砂漿強度（MP

19、a）2平 面位 置（mm）漿 砌擋土墻混凝土擋土墻3頂 面高 程（mm）高速公路漿 砌擋土墻混凝土擋土墻4斷面尺寸（mm）5底面高程（mm）6表 面平整度（mm）塊 石片 石混凝土結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 錐、護坡現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B010工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂漿強度（MPa）2頂面高程（mm）3表 面平 整 度（mm）4坡 度5厚 度（mm）6底面高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 漿砌砌體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同

20、號： 監理單位： 編 號： B011工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂漿強度（MPa）2大 面平整度（mm）料石塊石片石3頂 面高 程（mm）料塊石片石4豎直度或坡度（mm）料塊石片石5斷 面尺 寸（mm）料石塊石片石結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 導流工程現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B012工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土或砂漿強度（MPa）2平面位置（mm）3長 度（mm）4斷面尺寸（mm）5高 程（mm）基底頂

21、面結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石籠防護現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B013工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1平面位置（mm）2長 度（mm）3寬 度（mm）4高 度（mm）5底面高程（m）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 水泥混凝土面層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B014工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1抗折強度（MPa）2板厚度（mm）代表值極值3平整度（mm）標準偏差

22、最大間隙h4相鄰板高差（mm）5縱、橫縫順 直 度（mm）6中 線平面偏位（mm）7路面寬度（mm）8縱斷高程（mm）9橫 坡（%）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 瀝青混凝土面層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B015工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓 實 度（%）2平整度（mm）標準偏差最大間隙h3彎 沉 值（0.01mm）4抗 滑摩擦系數構造深度5厚 度（mm）代表值極值6中線平面偏位（mm）7縱斷高程（mm）8寬 度（mm）有側石無側石9橫 坡（%）結 論：監理工程師： 日期：

23、承包人簽名： 日期： 水泥穩定粒料基層、底基層 現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B016工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石灰土基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B017工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2

24、平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石灰穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B018工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 石灰、粉煤灰土基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號：

25、監理單位： 編 號： B019工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：石灰、粉煤灰穩定粒料基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B020工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極

26、值6橫 坡（%）7強 度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：級配碎（礫）石基層、底基層現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B021工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓實度（%）代表值極值2平 整 度（mm）3縱斷高程（mm）4寬 度（mm）5厚 度（mm）代表值極值6橫 坡（%）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期：路緣石（路緣板）鋪設現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B022工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結

27、 果檢驗頻率和方法1直 順 度（mm）2相鄰兩塊高 差（mm）3相鄰兩塊縫 寬（mm）4頂面高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 路肩現場質量檢驗報告單承包單位：重慶建安建設(集團)有限公司 合同號： 監理單位：中原油田建設監理中心普光項目部 編 號：001工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1壓 實 度（%）2平整度（mm）土路肩硬路肩3橫 坡（%）4寬 度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 橋梁總體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B024工程名稱施工時間樁號

28、及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1橋 面 中線 偏 位（mm）2橋 寬（mm）行車道人行道3橋 長（mm）4引道中心線與橋梁中心線的銜 接（mm）5橋 頭 高程 銜 接（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鉆孔灌注樁現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B025工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2樁 位（mm）群樁排架樁3傾斜度（mm）直樁斜樁4沉 淀厚 度（mm）摩擦樁支撐樁5鋼筋骨架底面高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承

29、包人簽名： 日期： 鉆孔樁樁孔現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B026工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1傾 斜 度（mm）2鉆孔底標高（mm）3鉆（挖）孔深度（mm）4鉆（挖）孔直徑（mm）5護筒頂標高（mm）6地質情況結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 挖孔樁現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B027工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2樁 位（mm）群樁排樁3傾斜度（mm）直樁斜樁4鋼

30、筋骨架底面高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 擋土墻基槽現場質量檢驗報告單承包單位：四川金欣建筑有限責任公司 合同號： 監理單位：中原油田建設監理中心 編 號： B028工程名稱路口1P102井道路(一標)施工時間樁號及部位避險車道一檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1平面位置（mm）2基 底 平面 尺 寸（mm）3基 底標 高（mm）4基 底 承載 能 力（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 漿砌片石基礎現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B029工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次

31、檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂漿強度（MPa）2軸線偏位（mm）3平面尺寸（mm）4頂面高程（mm）5基 礎底 面高 程（mm）土質石質結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 墩、臺身砌體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B030工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂 漿 強 度（MPa）2軸 線 偏 位（mm）3墩 臺長 寬（mm）片 石塊 石鑲 面粗料石混凝土塊鑲面4豎 直度 或坡 度片 石塊石、粗料石混凝土塊鑲面5墩臺頂面標高（mm）6大 面積 平整 度（mm）片 石

32、塊 石鑲 面粗料石混凝土塊鑲面結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 拱圈砌體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B031工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂 漿 強 度（MPa）2拱 圈 厚 度（mm）3軸線和砌體外側平面偏 位（mm）無鑲面有鑲面4相鄰鑲面石砌塊表層錯 位（mm）粗料石、混凝土塊塊石5內弧線偏離設計弧線（mm）3030結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 側墻砌體現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B032工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間

33、項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砂 漿 強 度（MPa）2外側平面偏位（mm）無鑲面有鑲面3寬 度（mm）4頂 面 高 程（mm）5豎 直度 或坡 度（mm）片石砌體塊石粗料石、混凝土塊鑲面結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鋼筋加工及安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B033工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1受力鋼筋間距（mm）兩排以上排距同排梁板拱肋基礎、墩臺、柱灌 注 樁2箍筋、橫向水平鋼筋、螺旋筋間距（mm）箍 筋水平筋螺旋筋3鋼筋骨架尺寸（mm）長寬、高

34、、或直徑4彎起鋼筋位置（mm）5保護層厚 度（mm）柱、梁、拱肋基礎、墩臺板結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 鋼筋網現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B034工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1網 的長、寬（mm）2網 眼尺 寸（mm）3對 角線 差（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽名： 日期： 混凝土基礎現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B035工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MP

35、a）2平面尺寸（mm）3基礎底面標高（mm）土質石質4基 礎 頂面 標 高（mm）5軸線偏位（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 承臺（系梁）現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B036工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2斷面尺寸（mm）3頂面高程（mm）4軸線偏位（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 墩、臺身現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B037工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢

36、 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2斷 面尺 寸（mm）3豎 直 度或 斜 度（mm）4頂 面高 程（mm）5軸 線偏 位（mm）6大 面 積平 整 度（mm）7預 埋 件位 置（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 柱或雙壁墩現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B038工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2相鄰間距（mm）3豎 直 度（mm）4柱 （墩）頂 高 程（mm）5軸線偏位（mm）6斷面尺寸（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字

37、： 日期： 墩、臺帽或蓋梁現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B039工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2斷面尺寸（mm）3軸線偏位（mm）4支 座處頂面高 程（mm）簡支梁連續梁雙支座連續梁5支 座位 置（mm）6預 埋 件位 置（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 預制梁（板）現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B040工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2梁

38、板長度（mm）3寬 度（mm）干接縫（翼緣板）濕接縫（翼緣板）箱 板頂 寬腹板或梁 肋4高 度（mm）梁、板箱 梁5跨度（支座中心距）（mm）6支座處表面平整度（mm）7平 整 度（mm）8橫系梁及預埋件位置（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 就地澆筑梁（板）現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B041工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2斷面尺寸（mm）3長 度（mm）4軸線偏位（mm）5平 整 度（mm）6支座處平面高差（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承

39、包人簽字： 日期： 就地澆筑拱圈現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B042工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2軸 線偏 位（mm）板拱肋拱3內弧偏離設計弧線（mm）30304斷 面尺 寸（mm）高度頂底腹板厚5拱肋間距（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 小型預制件現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B043工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混 凝 土強 度（MPa）2斷 面尺 寸（m

40、m）80cm80cm3長 度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 鋼絲、鋼絞線先張法現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B044工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1墩頭鋼絲同束長度相對 差（mm）束長20m束長620m束長6m2張拉力值（kN）3張 拉 伸長 率（%）4同一構件內斷絲根數不超過鋼絲總數的（%）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 預應力筋后張法現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B045工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定

41、值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1管 道坐 標（mm）梁長方向梁高方向2管 道間 距（mm）同排上下層3張拉力值（kN）4張 拉伸 長 率（%）5斷絲、滑絲數鋼束鋼筋結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 梁、板安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B046工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1支座中心偏位（mm）梁板2豎 直 度（mm）3梁板頂面縱向高程（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 大梁安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B047工

42、程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1支座偏差軸 線偏 位（mm）高 差偏 位（mm）2梁 （板）傾 斜 差（%）3安裝梁縫寬偏 差（mm）梁 面高 差（mm）橫隔板縱錯位（mm）4灰漿填縫平 縫縱 縫5橋 面 總寬 偏 差（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 懸臂澆筑梁現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B048工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度2軸線偏位（mm）L100mL100m3頂面高程（mm）L100mL100m相鄰節

43、段高差4斷面尺寸（mm）高 度頂 寬頂底腹板厚5同跨對稱點高差（mm）L100mL100m結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 橋面鋪裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B049工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1強 度 或壓 實 度2平整度（mm）瀝青IRI（m/km）（mm）水泥砼IRI（m/km）（mm）3抗滑構造深 度（mm）4橫坡水 泥混凝土（%）瀝 青混凝土（%）5厚 度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 伸縮縫安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單

44、位： 編 號： B050工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1縫 寬（mm）2與橋面高 差（mm）3縱坡（%）大型一般4橫向平整度（mm）結 論：監理工程師： 日期：人行道鋪設現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B051工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1邊緣平面偏位（mm）2縱向高程（mm）3接縫兩側高差（mm）4橫 坡（%）5平整度（mm）結 論：監理工程師： 日期：承包人簽字： 日期： 防撞護攔現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號：

45、 B052工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1砼強度（Mpa）2平面偏位（mm）3頂面高程（mm）4豎 直 度（mm）5護攔接縫兩側高差（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 管涵現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B053工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度（MPa）2軸線偏位（mm）4涵底流水面高程（mm）5涵管長度（mm）6管座寬、厚度（mm）7相鄰管節底面錯 口（mm）管徑1m管徑1m結 論：監理工程師： 日期： 承包人

46、簽字： 日期：蓋板涵、箱涵現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B054工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土強度和砂漿強度（MPa）2軸 線偏 位（mm）明涵暗涵3結構尺寸（mm）4涵底流水面 高 程（mm）5長 度（mm）6孔 徑（mm）7頂 面高 程（mm）明涵暗涵結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 拱涵現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B055工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1混凝土或砂漿強度（MPa）

47、2軸線偏位（mm）3拱 圈厚 度（mm）混凝土石料4涵底流水面 高 程（mm）5跨 徑（mm）6長 度（mm）7砌體平整度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 交通標志安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B056工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1立柱垂直度（mm）2標志板安裝角 度（）3標志板下緣至路面凈空（mm）4標志板內側距路肩邊線距 離（mm）5基礎尺寸（mm）6混凝土強度（MPa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 標線噴涂與安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合

48、同號： 監理單位： 編 號： B057工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1厚 度（mm）溶劑常溫涂料溶劑加熱涂料熱溶型涂料2標線寬度（mm）3標線長度（mm）4縱向間距（mm）5橫向偏位（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 視線誘導標現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B058工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1反 射 器中心高度（mm）2反 射 器中 距（mm）3反 射 器安裝角度（）4反 射 器橫向偏位（mm）結 論：監理工程師：

49、日期： 承包人簽字： 日期： 波形梁護欄現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B059工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1立柱外邊緣距路肩邊線距離（mm）2立柱中距（mm）3立 柱豎 直 度（mm）4護 欄順 直 度（mm/m）5橫梁高度（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 防眩設施現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B060工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1板條設置間 距（mm）2豎 直 度（mm/m）3防眩

50、高度（mm）4順 直 度（mm/m）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 隔離柵現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B061工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1立 柱豎 直 度（mm/m）2柱頂高度（mm）3立柱中距（mm）4隔 離 柵順 直 度（mm/m）5混凝土強 度（Mpa）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 緊急電話基礎現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B062工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方

51、法1混 凝 土強 度（MPa）2基礎厚度（mm）3基礎頂面高 程（mm）4基礎平面尺 寸（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 緊急電話安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B063工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢驗結果檢驗頻率和方法1立柱頂面高 程（mm）2通話質量音量及清晰度準確率3立柱中心至路肩邊線 間 距（mm）4立 柱豎 直 度（mm/m）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 照明設施安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B064工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間

52、項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1燈桿地面以上高度（mm）2燈 桿豎 直 度（mm/m）3燈桿距路緣線距離（mm）4燈 桿中心間距（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 突起路標安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B065工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1安裝角度（）2縱向間距（mm）3損 壞 及脫落個數（%）4橫向偏位（mm）5抗壓強度（KN）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 輪廓標安裝現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號

53、： B066工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法1柱 式 輪廓標尺寸（mm）2安裝角度（）3柱式輪廓標縱向間距（mm）4反 射 器中心高度（mm）5反 射 器外形尺寸（mm）結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 現場質量檢驗報告單承包單位： 合同號： 監理單位： 編 號： B067工程名稱施工時間樁號及部位檢驗時間項次檢查項目規定值或允許偏差檢 驗 結 果檢驗頻率和方法12345結 論：監理工程師： 日期： 承包人簽字： 日期： 第三篇施 工目 錄1、路基放樣原始記錄(C001)2、施工中線放樣原始記錄(C002)3、路基填前

54、處理原始記錄(C003) 4、不良地質地段處理原始記錄(C004)5、寬度、中線偏位檢查記錄(C005)6、縱斷高程、橫坡測量檢查記錄(C006)7、路基、路面平整度檢查記錄(C007)8、 彎沉值測定記錄(C008)9、路基邊坡檢查記錄(C009)10、厚度檢查記錄(C010)11、路槽檢查記錄(C011)12、路肩檢查記錄(C012)13、路緣石鋪設檢查記錄(C013)14、路基施工原始記錄(C014)15、路床施工原始記錄(C015)16、砂礫墊層施工原始記錄(C016) 17、土工布（土工合成材料）施工原始記錄(C017)18、底基層、（基層）施工原始記錄(C018)19、透層、粘層、

55、封層油施工原始記錄(C019)20、瀝青路面面層施工原始記錄(C020)21、水泥混凝土路面施工原始記錄(C021)22、碎石樁（砂樁）檢查記錄(C022)23、盲溝檢查記錄(C023) 24、漿砌排水溝檢查記錄(C024)25、排水設施檢查記錄(C025)26、填石路基施工原始記錄(C026)27、橋涵施工測量放樣原始記錄(C027)28、橋（涵）施工測量檢測原始記錄(C028)29、鉆孔樁護筒埋設原始記錄(C029)30、鉆孔樁鉆孔記錄(C030)31、挖孔樁挖孔記錄(C031)32、鉆（挖）孔樁樁孔檢查記錄(C032)33、水下混凝土灌注記錄(C033)34、鉆（挖）孔灌注樁檢查記錄(C

56、034)35、橋涵基坑檢查原始記錄(C035)36、模板檢查原始記錄(C036)37、鋼筋現場檢查記錄(C037)38、混凝土施工原始記錄(C038)39、漿砌片石基礎檢查記錄(C039)40、基礎現場檢查記錄(C040)41、承臺（系梁）現場檢查記錄(C041)42、墩、臺身現場檢查記錄(C042)43、柱或雙壁墩檢查記錄(C043)44、墩、臺身砌體檢查記錄(C044)45、橋臺側墻砌體檢查記錄(C045)46、砌體工程施工原始記錄(C046)47、墩、臺帽或蓋梁現場檢查記錄(C047)48、鋼絞線（先張法）檢查記錄(C048)49、預制梁（板）檢查記錄(C049)50、支座安裝檢查記錄(

57、C050)51、梁、板安裝檢查記錄(C051)52、防撞護欄檢查記錄(C052)53、橋面混凝土鋪裝檢查原始記錄(C053)54、伸縮縫安裝檢查記錄(C054)55、就地澆筑梁(板)檢查記錄(C055)56、預應力（先張法）施加與放松記錄(C056)57、預應力梁（板）放張記錄(C057)58、預應力管道檢查記錄(C058)59、孔道壓漿記錄表(C059)60、預應力（后張法）張拉記錄(C060)61、橋梁總體檢查原始記錄(C061)62、鋼筋混凝土圓管涵檢查原始記錄(C062)63、拱涵檢查原始記錄(C063)64、蓋板涵、箱涵檢查記錄(C064)65、小型構件成品檢查記錄(C065)66、

58、拱圈砌體檢查記錄(C066)67、石籠防護檢查記錄(C067)68、漿砌砌體檢查記錄(C068)69、漿砌砌體和混凝土擋土墻檢查記錄(C069)70、錐、護坡檢查記錄（C070）71、懸臂澆筑現場檢查記錄（C071）72、導流工程檢查記錄（C072）73、管道安裝檢查記錄（C073）74、標志檢查記錄(C074)75、標線檢查記錄(C075)76、視線誘導標檢查記錄(C076)77、波形梁護欄檢查記錄(C077)78、防眩設施檢查記錄(C078)79、隔離柵檢查記錄(C079)80、緊急電話檢查記錄(C080)81、照明設施檢查記錄(C081)82、輪廓標檢查記錄(C082)83、突起路標檢查

59、記錄(C083)84、工程現場檢測記錄表(C084)85、平面控制測量成果一覽表(C085)86、導線復測（檢查）成果對照表(C086)87、導線加密控制測量成果一覽表(C087)88、導線計算一覽表(C088)89、導線測量原始記錄表(C089)90、大、中橋控制網點測量成果表(C090)91、高程控制測量成果一覽表(C091)92、水準控制點復測（檢查）成果對照表(C092)93、水準加密控制成果一覽表(C093)94、閉（附）合路線水準測量平差計算表(C094)95、四等水準觀測記錄表(C095)96、水準測量原始記錄(C096)路 基 放 樣 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁

60、 共 頁監理單位： 編 號： C001樁 號填（挖）高度（cm）斷面圖示（路基寬度、橫坡、邊坡率、超高、加寬、護坡道）計算式（各控制樁與中樁的關系）放樣結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 施 工 中 線 放 樣 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C002結 構 部 位起 訖 樁 號放 樣 時 間控制點及測點設 計 坐 標(m)實 測 坐 標(m)坐 標 差 值 (mm)備注X0Y0XYXY后視導線點放樣導線點放樣樁號放樣草圖： 測量： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 路基填前處理原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編

61、號： C003起 訖 樁 號施工日期基 底 土 質填前處理內容項 目設計數量實 際 完成 數 量備 注鏟除草皮（M2）伐樹及挖根（棵）（直徑10厘米以上）砍挖灌木林 （m2）（直徑10厘米以下）清除表土（m3）人工挖淤泥（m3）人工挖臺階（m2）耕地填前壓實（m2）舊路挖除（m3）拆除原有結構物菜窖坑洞回填夯實（m3）處理結果： 簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 不良地質地段處理原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C004起訖樁號施工日期原地基情況描述處 理情況處 理 方 法處 理 范 圍（長度、寬度、深度）使用材料種類及規格壓 實 度 （%）草圖說明（

62、附照片）：處理結果：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 寬度、中線偏位檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C005檢 查 部 位檢 查 日 期樁 號寬 度（m）中線偏位（mm）備 注設計值實 測 值偏 差(mm)偏 左偏 右（左）（右）全寬自檢結論： 寬度檢查點數： 合格點數： 合格率： %。中線偏位檢查點數： 合格點數： 合格率： %。簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 縱 斷 高 程、橫 坡 測 量 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C006水準點編 號樁 號水 準 尺 讀 數 (m)視線高 (m)實測標高(m

63、)設計標高(m)誤差(mm)橫 坡(%)備注后視中間點前視設計實測BCD自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路基、路面平整度檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C007檢查部位檢查日期樁 號檢 查 值 （）備 注自檢結論：檢查點數： 合格點數： 合格率： %。簽字： 日期： 監理意見簽字： 日期： 彎沉值測定記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C008起訖樁號施工日期樁 號百分表讀數彎沉值（10-2mm）備 注1車道2車道3車道4車道1234自檢結論：檢查點數 合格點數 合格率 %。簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期

64、： 路基邊坡檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C009起訖樁號檢查日期位 置左 側右 側樁 號高水平距離邊坡率平順度高水平距離邊坡率平順度自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 厚 度 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C010檢 查 部 位檢 查 日 期檢 查 樁 號位 置厚 度（cm）偏 差（mm）評 定 結 果設 計實 測注：如檢查項目為路面結構層，應進行評定。自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路 槽 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C011工 程

65、名 稱施 工 時 間樁 號 及 部 位檢 查 時 間檢 查 項 目允許偏差設 計 值 實 測 值縱 斷 高 程（mm）左內緣外緣右內緣外緣橫 坡 度（mm）左右平 整 度（mm）左右寬 度（mm）左右外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路 肩 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C012檢查位置及樁號檢查日期檢 驗 項 目允許偏差設 計 值實 測 值壓 實 度（%）平整度(mm)土路肩硬路肩橫 坡（%）寬 度（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路緣石鋪設檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監

66、理單位： 編 號： C013檢查位置、段落檢查日期檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值直 順 度（mm）相鄰兩塊高差（mm）相鄰兩塊縫寬（mm）頂 面 高 程（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路基施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C014施 工 段 落施 工 日 期路 基 類 型要求壓實度（%）壓實機具型號數量填 料 性 質種 類天然含水量（%）最佳含水量（%）最大干密度（g/cm3）樁 號松鋪厚度填筑寬度路線左寬路線右寬填筑長度壓實遍數靜壓：弱振：強振：靜壓：光面：復壓遍數靜壓：弱振：強振：靜壓：光面：氣候情況特殊

67、處理備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 路 床 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C015施工日期起止樁號要 求壓實度(%)填 料 性 質填高挖深（m）特殊處理措施壓實機具型號數量實 測壓實度(%)備注種 類天 然含水量(%)最 佳 含水量(%)最 大 干密度(gcm3)自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 砂 礫 墊 層 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C016施工日期起 止 樁 號設計厚度(cm)施工層位填料性質寬度（m）松鋪厚度（cm）要 求壓實度(%)壓

68、實機具型號數量實 測壓實度(%)外觀描述備注天 然含水量(%)最 佳含水量(%)最 大干密度(gcm3)自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期：土工格柵（土工合成材料）施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C017施工日期起止樁號下承層材料寬度（m）包邊寬度（cm）搭接方法搭接寬度（cm）搭接縫錯開距離（cm）其它要求備注自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 底 基 層、（基層）施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C018施工部位結構形式施工日期起 止 樁 號穩定料穩定劑配合比設計厚度（cm

69、）拌和方式碾 壓檢 驗分類名稱塑指劑量%機型機型機型含水量（%）壓實度（%）厚度（cm）平整度合格率（%）水泥石灰遍數遍數遍數自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 透 層、粘 層、封 層 油 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C019施工部位瀝青類型施 工日 期天 氣情 況起 止樁 號設計用油量（kg/m2）灑布面積（km2）灑布量（kg）每平方米灑布量（kg/m2）出鍋溫度（）灑布溫度()備注自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 瀝 青 路 面 面 層 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理

70、單位： 編 號： C020施 工 部 位結構類型施工日期起 止 樁 號設計厚度 (cm)礦料(1000m2)結合料(1000m2)碾 壓施工溫度（）施工厚度（cm）備注規格(mm)配比(%)用量(m3)油石比（%）用量機型機型機型拌和攤鋪碾壓松鋪壓實遍數遍數遍數初壓完畢自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 水 泥 混 凝 土 路 面 施 工 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C021施工部位結構型式施工日期起止樁號設計強度等級水泥砂石料種 類鋼筋的設置、綁扎是否正確每盤材料用量開盤終了時間水灰比配合比坍落度mm水泥用量kg/m3運送方法攤鋪

71、修飾設備攤鋪方法氣溫攤鋪厚度cm模板高度cm初次刮平時間養生方法備注品種強度等級水泥kg砂kg石kg水kg砂石自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 碎 石 樁（砂樁）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C022工 程 名 稱施 工 時 間樁號及部位檢 查 時 間檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值樁距（mm）樁徑（mm）樁長（m）豎直度（%）灌石（砂）量備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 盲 溝 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C023工 程 名 稱施 工 時 間樁號及部位檢 查

72、 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值溝底坡度（%）斷 面 尺 寸（cm）圖 示：外觀檢查：自檢結論：簽 字： 日 期： 監理意見：簽 字： 日 期： 漿砌排水溝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C024工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值 砂漿強度（MPa）軸 線 偏 位溝 底 高 程（mm）墻面順直度或 坡 度斷 面 尺 寸（cm）鋪 砌 厚 度（cm）基礎墊層寬、厚（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 排水設施檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單

73、位： 編 號： C025工程名稱施工時間樁號及部位檢查時間項次檢查項目設計值允許偏差實 測 值 1軸 線 偏 位2墻面順直度或坡 度3斷 面 尺 寸（cm）4鋪 砌 厚 度（cm）5基礎（座）墊層厚度（厚/寬）（cm）6抹帶（厚/寬）（cm）7坡 度外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 填石路基施工原始記錄承包單位： 合同號：BJ-02 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C026工程名稱施工時間樁號及部位檢查時間長度(m)寬度(m)面積(m2)距路槽以下距離(cm)鋪筑層次鋪筑厚度(cm)壓路機型號/噸位碾壓遍數檢測位置 (高差法) 壓 實 度 檢 測 序 號123

74、123123壓前視線高壓后視線高高差(mm)序 號456456456壓前視線高壓后視線高高差(mm)施工質量保證措施最大粒徑(cm)填隙材料土石比例找平方法外觀質量平整情況穩定情況輪跡情況自檢結論：（碾壓完成時與復壓完成時標高差值是否符符合要求）簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：橋涵施工測量放樣原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C027中心樁號結構型式、孔徑采用路線控制點位及計算成果：圖 示：（注明詳細栓樁情況）測量人員： 日期：自檢結論： 簽 字： 日期：監理意見：簽 字： 日期： 橋（涵）施工測量檢測原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁橋名中心樁

75、號墩臺號結構形成采用基準點控制樁坐標測站坐標測點計算值實測值偏差X(m)Y(m)X(m)Y(m)點位X(m)Y(m)X(mm)Y(mm)后視基點X(m)Y(m)圖示：自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：監理單位： 編 號： C028鉆孔樁護筒埋設原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C029橋名及樁號孔徑及結構型式墩 臺 號樁 位 編 號護 筒 種 類地 下 水 位（m）護 筒 直 徑（cm）施工控制水位（m）護 筒 長 度（m）護筒頂面高程（m）護 筒 底地 質 情 況護 筒 周 圍處 理 情 況平面位置簡圖：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字：

76、 日期： 鉆 孔 樁 鉆 孔 記 錄承包單位： 合同號：BJ-02 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C030橋 名 及 樁 號墩、臺號樁 位 編 號鉆 機 型 號鉆頭型號、直徑開 鉆 時 間設 計 樁 徑設計樁尖標高(m)應 鉆 孔 深 (m)起 止 時 間沖程( )沖擊次數(次/分)鉆進速度(cm / h)鉆進深度(m)孔底高程(m)孔內水位(m)孔內泥漿比 重地 質 情 況月 日 時 分月 日 時 分時間統計純鉆時間(h)輔助生產時間(h)非生產停機時間(h)合計取碴檢孔檢查鉆具接換鋼絲繩投石投土小計孔內事故機械故障待料停電小計記錄：復核：監理意見：簽 字： 日 期：挖 孔 樁 挖 孔

77、 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C031橋 名 及 樁 號墩、臺號開 孔 時 間孔口標高（m）設 計 樁 徑設計樁底標高(m)起 止 時 間本次進尺深度(m)累計深度(m)孔底高程(m)護壁尺寸(cm)地下水情況地質情況月 日 時 分月 日 時 分記錄： 日期： 承包人： 日期： 監理工程師： 日期：鉆（挖）孔樁樁孔檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C032橋名及樁號樁位編號施工時間檢查時間檢驗項目允 許偏 差設 計 值實 測 值傾 斜 度（%）鉆孔底標高(m)鉆孔深度(m)鉆孔直徑(m)護筒頂標高(m)地質情況自檢結論：簽字：

78、 日期： 監理意見：簽字： 日期： 水 下 混 凝 土 灌 注 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C033橋 名 或 樁 號墩 臺 號樁 位 編 號灌注前孔底標高（m）水泥品種、強度等級水 灰 比骨 架 底 標 高（m）砼 配 合 比設計砼用量（m3）樁 頂 標 高（m）坍落度（mm）樁頂超灌高度（m）檢 查 時 間(年、月、日、時、分)檢 查 孔 深砼灌注頂面高程（m）實灌砼數量導管拆除數量盤 數每盤量（m3）累計數（m3）砼灌注頂面理論高程（m）節 數長 度（m）自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： Z承包單位：重慶建安建設(集團)有限公司 合同

79、號： 第 頁 共 頁監理單位：中原油田工程建設監理中心 編 號： 034橋名或中心樁號墩臺號樁位編號檢查項目規定值或允許偏差設 計 值實 測 值樁位群樁X（m）Y（m）排架樁X（m）Y（m）鉆孔傾斜度 （%）沉 淀厚 度(mm)摩擦樁支承樁鋼筋骨架底面高程 (m)外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 擋土墻基槽檢查原始記錄承包單位：重慶建安建設(集團)有限公司 合同號 監理單位：中原油田建設監理中心 編號： C-035 樁號K0+542K0+560部位右側擋土墻檢查項目規定值或允許偏差設 計 值實 測 值基底承載能力(KPa)在合格標準內0.25大于設計平整度(mm/m

80、)3025 27 21 28 30 24 平面位置橫軸前寬后寬偏差前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差左寬右寬偏差基 底 標 高(m)設 計標 高749.68實 測標 高746.82746.57750.5747.15746.87簡圖K0+542K0+5603.6M74657746。8774682 747。15 18M自檢結論 符合設計及規范要求 簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 模板檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C036橋名或中心樁號檢查部位模板尺寸（cm）頂長計算值實 測 值底長計算值實 測 值頂寬計算值實 測 值底寬計算值實 測 值高計算值實測值對角

81、線底面標高(m)設計值實測值頂面標高(m)軸線偏位橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差預制板梁底?？缰蓄A拱度計算值實測值相鄰板面高低差模板表面平整度預留孔洞中心線位置備注：（側模、芯模固定方式，采用脫膜劑種類，模板的穩固情況）自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：鋼筋現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C037橋 名 或 中 心 樁 號檢 查 部 位檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值混凝土強度 （MPa）主筋間距 (mm)兩排以上排距同排梁、板、拱肋基礎、墩、臺、柱灌 注 樁箍 筋 間 距 （mm）橫向水平鋼筋間距（mm）螺 旋 筋 間 距 （m

82、m）鋼筋骨架尺寸長（mm）高、寬或直徑（mm）彎起鋼筋位置（mm）保護層厚度（mm）柱、梁、拱肋基礎、墩臺板鋼筋網（mm）總長總寬網 眼 尺 寸對 角 線 差外觀： （注明鋼筋除銹、焊接、接頭錯位、固定及墊塊筋情況。）自檢結論：簽字： 日期：監理意見： 簽字： 日期：混凝土施工原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C038橋名及中心樁號施 工 部 位混凝土澆筑時間開 始結 束混凝土設計強度混凝土設計配 合 比水泥：砂：石：水（質量比）混凝土水灰比原材料含水量砂石混凝土外摻劑種類、名稱混凝土施工配 合 比水泥：砂：石：水（質量比）摻 入 量混凝土拌和及搗實方法坍落度檢

83、 查時 間坍落度混凝土試件編號第一組第二組第三組第四組天氣情況氣 溫試驗人員備 注：1、對所用原材料的描述。 2、澆注過程中發生意外情況的描述。澆注完成情況：簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 漿砌片石基礎檢查記錄-承包單位：重慶建安建設(集團)有限公司 合同號： 監理單位：中原油田建設監理中心普光項目部 編號： C-039- 樁 號K0+542-K0+560部位右側擋土墻檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值砂漿強度(MPa)合格標準內M7.5平面尺寸(cm)長度寬度頂面高程(m)基 底高 程(m)土 質石 質軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論：

84、簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 基礎現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C040工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度 （MPa）平面尺寸（cm）長寬基礎底面標高（mm）土質石質基礎頂面標高（mm）軸 線偏 位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 承臺（系梁）現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C041橋 名 及 樁號墩、臺 號施 工 時 間檢 查 時 間檢 查 項 目允許偏差設 計 值實

85、測 值混凝土強(MPa)斷面尺寸(cm)長寬高頂面高程（mm）軸 線 偏 位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 墩、臺身現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C042橋 名 或中心樁號墩臺號檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值斷面尺寸（cm）長寬高豎直度或斜度（mm）頂 面 高 程（m）大面平整（mm）予埋件位置（mm）軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 柱或雙壁墩檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理

86、單位： 編 號： C043橋名及樁號檢 查 部 位施 工 時 間檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度（MPa）相鄰間距 （mm）垂 直 度 （mm）柱、墩頂高程（mm）斷面尺寸 （mm）長寬高軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 墩、臺身砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C044橋名或中心樁號墩臺號施工時間檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值砂漿強度 (MPa)墩臺長寬(cm)塊石長度寬度片石長度寬度豎 直 度或 坡 度（%）塊

87、石片石墩、臺頂面高程(mm)大 面 積平 整 度(mm)塊石片石軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 橋臺側墻砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C045橋名或中心樁號橋臺號左、右側施工時間檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值外側平面偏位(mm)有鑲面無鑲面砂漿強度(MPa)寬 度 (cm)頂面高程 (mm)豎直度或坡度(mm)片石砌體塊石、粗料石、混凝土塊 鑲 面外觀檢查:自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 砌 體 工 程 施 工 原 始 記 錄承包單位

88、：重慶建安建設(集團)有限公司 合同號： 第 頁 監理單位：中原油田建設監理中心普光項目部 編 號： C-046施工日期工程名稱及 樁 號砌 體部 位砌 體種 類石料最小尺寸砌 筑方 法所用砂漿等級砂 漿配合比尺寸、砌筑工藝是否符合要求檢 查 及處理意見自檢結論：記錄： 質檢員簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 墩、臺帽或蓋梁現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C047橋名及中心樁號墩 臺 號檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值斷 面尺 寸（mm）長寬高軸線偏位(mm)橫軸前寬后寬偏差縱軸左寬右寬偏差支座處頂面標高或墊石標 高分類允許誤差合格率

89、最大值注：附水準測量原始記錄表小橋及暗板涵大中橋支座位置（mm）予埋件位置（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 鋼絞線（先張法）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C048橋名或中心樁號梁(板)孔位編號檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值鐓頭鋼絲同束長度相 對 差（）束長20m束長620m束長6m張拉應力值 （MPa）張拉伸長率 （%）同一構件內斷絲根數不超過鋼絲總數的百分數（%）備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 預制梁（板）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C049橋

90、名或中心樁號梁（板）孔位編號結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值斷 面尺 寸（mm）長寬高計 算 跨 徑(支座中心間距) (mm)支 座 處 板 底平 整 度（mm）平整度 （mm）橫系梁及預埋件位置 （mm）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 支座安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C050橋名或中心樁號支座型號及安裝位結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值支座中心與主梁中心線偏位(mm)支座順橋向偏位（mm）支座高程（mm）支座四角高差（mm）承壓力

91、500kN承壓力500kN備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 注：檢查各項均注明橋孔及梁的排列序號。梁、板安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C051橋名或中心樁號梁板編號及安裝位置結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值支座中心偏位(mm)梁板傾斜度梁、板頂面縱向高程（mm）相鄰梁板頂面高差（mm）備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 防撞護欄檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C052橋名或中心樁號位 置施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許

92、偏 差設 計 值實 測 值平面偏位(mm)左側右側混凝土強度(MPa)斷 面尺 寸(cm)頂寬底寬高度豎 直 度 (mm)護欄接縫相鄰誤差(mm)外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 技術負責人： 日期： 項目負責人： 日期： 橋面混凝土鋪裝檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C053橋名或中心樁號檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度（MPa）厚 度（mm）平整度IRI(m/)（mm）橫 坡水泥砼瀝青砼抗滑構造深度外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：伸縮縫安裝檢查記錄承包單

93、位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C054橋 名 及 樁 號檢 查 位 置伸縮縫型號規格檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值縫 寬（mm）與橋面高差（mm）縱 坡（%）大 型一 般橫向平整度（mm）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 就地澆筑梁（板）檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C055橋名或中心樁號梁（板）孔號結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值斷 面尺 寸（mm）長寬高混凝土強度（Mpa）軸線偏位（mm）平整度（mm）支座表面平整度 （mm）

94、外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 預應力（先張法）施加與放松記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C056構 件 名 稱張拉千斤頂編號預應力鋼絲編號示意圖構件編號張拉油壓表編號預應力鋼絲規格張拉溫度 （）砼設計強度（MPa）放張時砼強度（MPa）設計伸長率（%）放松千斤頂編號張 拉 日 期放松油壓表編號實際張拉時序號鋼絲長度m10%105%0100%油表讀數MPa張拉力KN油表讀數MPa張拉力KN油表讀數MPa張拉力KN油表讀數MPa張拉力KN伸長值cm伸長率%放松螺母時序號第一次(%)第二次(%)第三次(%)備注油表讀數MPa張拉力

95、KN油表讀數MPa張拉力KN油表讀數MPa張拉力KN1、 張拉后持荷5分鐘2、 張拉或放松過程中發生斷筋（絲）等問題應在本欄目中注明原因自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期 ： 技術負責人： 日期： 項目負責人： 日期： 預 應 力 梁（板）放 張 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C057預制場名稱橋名及樁號構件長度張拉槽編號構件編號構件成型時間養護方式設計放張強度試件強度（MPa）一小時板底板拱高度(mm)板頂(側)裂縫等情況第一組第二組備注：自檢結論： 簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 預應力管道檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共

96、頁監理單位： 編 號： C058橋名及中心樁號位 置檢 查 項 目檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值管道坐標 (mm)梁長方向梁高方向管道間距 (mm)同 排上 下 層備注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 孔 道 壓 漿 記 錄 表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁工程名稱工程部位施工日期梁號每束鋼絲數圖號順序第一次壓漿停留時間（分）第二次壓漿備注壓漿時間時間起止壓力MPa通過冒漿情況壓漿時間時間起止壓力MPa通過冒漿情況處理情況方向時間壓力通過冒漿12345678水泥名稱及強度等級 空氣溫度 摻塑化劑量 壓漿日期 年 月 日水灰比 水溫度 水泥漿流

97、動度全梁水泥(壓漿)用量 壓漿溫度 泌水度 記錄值班技術人員注：表格中順序號視同一構件的孔道數量而定自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：監理單位： 編 號： C059預 應 力（后張法） 張 拉 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C060預制場名稱橋名或樁號構件長度、安裝位置及編號張拉砼強度千斤頂編號標定日期油壓表編號標定日期初應力讀數超張拉油表讀數安裝油表讀數頂塞油表讀數張拉日期摩擦系數鋼鉸線編號千斤頂編號記錄項目張 拉小缸讀數錨塞回縮總伸長量（mm）滑、斷絲情 況處理情況初讀數第一行程第二行程第三行程超張拉回油安裝應力油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數

98、小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮油表讀數小缸伸長量回縮張拉結果： 簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 橋梁總體檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C061樁號及中心樁號結 構 型 式施 工 時 間檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值 實 測 值 偏 差 (mm)X (m)Y (m)X (m)Y (m)XY橋面中線偏位 （mm）橋 面 凈 寬 （m）橋 長 （m）引道中心線與橋梁中心線的銜接 （mm）橋頭高程銜接 （mm）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 鋼筋

99、混凝土圓管涵檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C062中 心 樁 號孔-徑施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允許偏差設 計 值實 測 值軸 線偏 位（mm）左側右側混凝土強度 （MPa）涵底流水面高程 （m）涵 管 長 度 （cm）管 座 寬、厚度 （cm）相鄰管節底面錯口（mm）外觀檢查：備 注：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 拱涵檢查原始記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C063中 心 樁 號孔徑結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值軸 線偏 位（mm）左側右側混凝土抗

100、壓強度 (MPa)砂漿抗壓強度 (MPa)結構尺寸（cm）拱圈混凝土石 料涵 臺涵底流水面高程 （m）涵 身 長 度 （cm）跨 徑 （cm）砌 體 平 整 度 (mm)外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 蓋板涵、箱涵檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C064中 心 樁 號孔徑結 構 型 式檢 查 時 間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值軸 線偏 位（mm）左側右側混凝土抗壓強度(MPa)砂漿抗壓強度 (MPa)結 構 尺 寸 （cm）涵底流水面高程 （m）涵 身 長 度 （cm）凈 跨 徑 （cm）頂 面 高 程 （m）外

101、觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 小 型 構 件 成 品 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C065預制場名稱構件名稱檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值斷 面尺 寸(mm)長 度(mm)長 度(mm)寬 度(mm)厚 度(mm)混凝土強度(MPa)外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 拱圈砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C066樁號及結構型式孔徑施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值砌體外側平面偏位（mm）有鑲面無鑲面砂漿強度

102、（MPa）拱 圈 厚 度（mm）相鄰鑲面石砌塊表層錯位（mm）粗料石、混凝土塊塊石內弧線偏離設計弧線（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 石籠防護檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C067工 程 名 稱施工時間樁號及部位檢查時間檢 查 項 目允 許偏 差設 計 值實 測 值 平面位置（mm）長 度（mm）寬 度（mm）高 度（mm）底面高程（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 漿砌砌體檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C068樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢

103、 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值砂漿強度 (MPa)頂面高程 (mm)斷 面尺 寸(cm)頂 寬底 寬高 度豎直度或坡度（%）表面平整度 (mm)外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 漿砌砌體和混凝土擋土墻檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C069樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值砂漿或混凝土強度 (MPa)平面位置(mm)漿砌擋土墻混凝土擋土墻頂面高程(cm)漿砌擋土墻混凝土擋土墻斷面尺寸（mm ）底面高程 (mm)平面平整度（mm）塊石片石混凝土外觀檢查：自檢結論：簽

104、字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 錐、護坡檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C070樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值砂漿強度 (MPa)頂面高程(cm)表面平整度（mm ）底面高程 (mm)坡度（%）厚度（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 懸臂澆筑現場檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C071樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值混凝土強度 (MPa)軸線偏位(cm)頂面高程（mm ）斷

105、面尺寸（mm）高程頂寬頂、底、腹板厚同跨對稱點高程差（mm）連續梁外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 導流工程檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C072樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許 偏 差設 計 值實 測 值砂漿強度 (MPa)平面位置(cm)長度（mm ）斷面尺寸（mm）高程（mm）基底頂面外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 管道基礎及管節安裝檢查記錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C073樁號及部位結構名稱施 工 時 間檢查時間檢 查 項 目允 許

106、偏 差設 計 值實 測 值混凝土抗壓強度或砂漿強度 (MPa)管軸線偏位cm)管內底高程（mm ）基礎厚度（mm）管座寬度（mm）抹帶寬度厚度相鄰管內底錯口（mm）外觀檢查：自檢結論：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 標 志 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C074樁號位置規定值或允許偏差標志名稱檢查項目設計值實測值偏 差設計值實測值偏 差設計值實測值偏 差設計值實測值偏 差立柱垂直度 （mm/m）標志板安裝角度（）標志板下緣至路面凈空基礎尺寸(長寬) （m）標志板內側距路肩邊線距離（m）混凝土強度 （MPa）外觀檢查：備 注：自檢結論 ：簽字：

107、 日期： 監理意見：簽字： 日期： 標 線 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C075起訖樁號代表路段檢查時間檢查項目允 許偏 差設計值實 測 值合格率左側邊線中線右側邊線左中右平均熱熔型涂料厚度（mm）標線寬度（mm）標線長度（m）縱向間距（m）橫向偏位（mm）外觀檢查：備 注：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 視 線 誘 導 標 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C076起 訖 樁 號部 位代表路段檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值合格率反射器中心高度（m）反射器中距（m）反射器安裝

108、角度（）反射器橫向偏位（mm）外觀檢查：備 注：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 波 形 梁 護 欄 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C077起 訖 樁 號部 位代表路段檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值合格率立柱外邊緣距路肩邊線距離（m）立柱中距（m）立柱豎直度（mm/m）護欄順直度（mm/m）橫梁中心高度（m）外觀檢查：備 注：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 防 眩 設 施 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C078起訖樁號代表路段檢查時間檢查項目允許偏差規定

109、或設計值實 測 值合格率板條設置間距（m）豎直度（mm/m）防眩高度（m）順直度（mm/m）外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 隔 離 柵 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C079起 訖 樁 號部 位代表路段檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值合格率立柱豎直度（mm/m） 柱頂高度（m）設計立柱中距（m）隔離柵順直度（mm/m）混凝土強度（MPa）在合格標準內外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 緊 急 電 話 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C080

110、樁 號允 許 偏 差位 置檢查項目左右左右設計值實測值偏差設計值實測值偏差設計值實測值偏差設計值實測值偏差頂面高程（m）通話質量音量及清晰度準確率立柱中心至路肩邊間(m)立柱豎直度(mm/m)基礎尺寸(m)砼 強 度(Mp)外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 照 明 設 施 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C081樁 號允許偏差位 置檢查項目設計值實測值偏差設計值實測值偏差設計值實測值偏差設計值實測值偏差平面位置（mm）縱向橫向外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 輪 廓 標 檢 查 記 錄承包單位：

111、 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C082起 訖 樁 號部 位檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值合格率安裝角度()反射器高度（m）反射器安裝尺寸(mm)備 注：外觀檢查：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見：簽字： 日期： 突 起 路 標 檢 查 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C083起 訖 樁 號部 位檢查時間檢 查 項 目允許偏差設計值實 測 值合格率安裝角度()縱向間距(m)橫向偏位(mm)抗壓強度(KN)損壞及脫落個數(%)外觀檢查：備 注：自檢結論 ：簽字： 日期： 監理意見： 簽字： 日期： 檢 測 記 錄 表承包單位：

112、合同號： 第 頁 共 頁分項工程名稱 結構層次 檢測日期項次樁號檢測項目單位檢測點記錄值外觀檢查記錄1234567891011自檢結論：簽字： 日期：監理意見：簽字： 日期：監理單位： 編 號： C084 平面控制測量成果一覽表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C085布設類型控制范圍測量時間點號或編號X（m）Y（m）所在路線位置備 注測量結果：簽 字： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：技術負責人： 復核： 制表： 日期：導 線 復 測 （ 檢 查 ） 成 果 對 照 表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C086導線類型控制范圍測量時間點名或

113、編號坐 標方位角距 離備 注實測值（m）設計值（m）偏差（mm）實測值（）設計值（）偏差（）實測值（m）設計值（m）偏差（mm）XXXYYY測量結果：簽 字： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：技術負責人： 復核： 制表： 日期：導 線 加 密 控 制 測 量 成 果 一 覽 表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C087導線類型控制范圍測量時間控制導線點名或編號加密導線點名或編號控制導線點坐標加密導線點控制坐標所在路線位置備 注X0（m）Y0（m）X（m）Y（m）測量結果：簽 字： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：技術負責人： 復核： 制表： 日期：導 線 計 算

114、 一 覽 表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C088點號觀測角(左角) ( )改正后角值( )坐 標方位角()邊長(m)坐標增量計算值改正后的坐標增量坐 標x(m)改正數(mm)y(m)改正數(mm)x（m）y（m）X（m）Y（m）輔助計算及草圖：測量： 計算： 日期： 起算坐標：監理意見：簽字： 日期： 技術負責人： 復核： 制表： 日期：導線測量原始記錄表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C089導線級別儀器型號測量時間測站后視點盤左（）盤右（）2 C（）水 平距 離（m）后距平均值（m）備 注前視點水平角終值角 值前距平均值（m）測量結果

115、： 簽 字： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：測量： 記錄： 復核：大 、中 橋 控 制 網 點 測 量 成 果 表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C090橋 名中心樁號結構類型孔徑點號及編號起算點坐標加密點坐標橋位控制網與路線聯測圖示及說明X0（m）Y0（m）X（m）Y（m）控制網基點墩、臺或樁位編號X（m）Y（m）編號X（m）Y（m）測量結果：簽 字： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：技術負責人： 復 核： 制 表： 日 期：高程控制測量成果一覽表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C091點名或編號采用高程（m）所在路線位置備 注測

116、量結果：簽 字： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：技術負責人： 復 核： 制 表：水準控制點復測（檢查）成果對照表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C092布設類型控制范圍測量日期點 名或編號實測高程（m）設計高程（m）偏差（mm）采用高程（m）所在路線位置備 注測量結果：簽 字： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：技術負責人： 復 核： 制 表：水準加密控制成果一覽表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C093布設類型控制范圍測量日期起終點水準點編號加密點點名或編號起終點高程（m）加密點高程（m）所在路線位置備 注測量結果：簽 字： 日 期

117、：監理意見：簽 字： 日 期：技術負責人： 復 核： 制 表：閉（附）合路線水準測量平差計算表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C094點 名路線長度L（Km）/測站數N往 測往返測高差平均值改正數V（hi/m）改正后高差（hi/m）高 程（H/m）點 名備 注返 測測量結果：1、閉 合 差：2、允許誤差：3、其 他：測 量： 計 算： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：技術負責人： 復 核： 制 表：四等水準觀測記錄表承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C095測站編號后尺上 絲前尺上 絲方 向及尺號標 尺K+黑減紅高 差中 數備 注下 絲下 絲后 距前 距黑 面紅 面視距差d d后前后-前后前后-前后前后-前后前后-前后前后-前測量結果： 計 算： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：測 量： 記 錄： 復 核： 水 準 測 量 原 始 記 錄承包單位： 合同號： 第 頁 共 頁監理單位： 編 號： C096測量部位測量日期測量樁點 號水準尺讀數標 高（m）備 注后視間視前視視線高（m）實測高程（m）設計高程（m）偏差（mm）測量結果：簽 字： 日 期：監理意見：簽 字： 日 期：測 量： 記 錄： 復 核：第四篇