1、建設工程施工安全評價階段評價施工單位評分表工程名稱結構層數地上 11 層地下 1 層工程地點建筑面積工程造價 14604.5施工總承包單位項目經理姓 名證書號工程類型（打）含地下暗挖工程 含人工挖孔樁 含深度為3米或以上基坑 屋面結構為鋼結構或輕鋼結構 房屋建筑工程 市政基礎設施工程專職安全員一姓 名證書號監督機構受理人專職安全員二姓 名證書號監督機構受理日期 年 月 日專職安全員三姓 名證書號施工總承包單位自評階段檢查日期形象進度檢查得分其中文明施工得分自評等級施工準備419施工準備階段自評意見： 項目經理(簽名)： 單位質安負責人（簽名）： （公章） 年04月 日事故情況傷 亡人 數事 故
2、類 別發生時間、簡要經過和主要責任經 濟損 失事 故等 級總計得分（滿分分值100分）其中文明施工得分（滿分分值100分）項 目 名 稱 及 分 值安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護與模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護（滿分分值為10分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分)起重吊裝（滿分分值為5分）施工機具（滿分分值為5分）建設工程施工安全評價階段評價施工單位評分表工程名稱結構層數地上 17 層地下 1 層工程地點建筑面積工程造價 17110.24施工總承包單位項目經理姓
3、名證書號工程類型（打）含地下暗挖工程 含人工挖孔樁 含深度為3米或以上基坑 屋面結構為鋼結構或輕鋼結構 房屋建筑工程 市政基礎設施工程專職安全員一姓 名證書號監督機構受理人專職安全員二姓 名證書號監督機構受理日期 年 月 日專職安全員三姓 名證書號施工總承包單位自評階段檢查日期形象進度檢查得分其中文明施工得分自評等級施工準備419施工準備階段自評意見： 項目經理(簽名)： 單位質安負責人（簽名）： （公章） 年04月 日事故情況傷 亡人 數事 故類 別發生時間、簡要經過和主要責任經 濟損 失事 故等 級總計得分（滿分分值100分）其中文明施工得分（滿分分值100分）項 目 名 稱 及 分 值安
4、全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護與模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護（滿分分值為10分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分)起重吊裝（滿分分值為5分）施工機具（滿分分值為5分）建設工程施工安全評價階段評價施工單位評分表工程名稱結構層數地上 16 層地下 1 層工程地點建筑面積工程造價 26820.04施工總承包單位項目經理姓 名證書號工程類型（打）含地下暗挖工程 含人工挖孔樁 含深度為3米或以上基坑 屋面結構為鋼結構或輕鋼結構 房屋建筑工程 市政基礎設施工程專職安全員一姓
5、名證書號監督機構受理人專職安全員二姓 名證書號監督機構受理日期 年 月 日專職安全員三姓 名證書號施工總承包單位自評階段檢查日期形象進度檢查得分其中文明施工得分自評等級施工準備419施工準備階段自評意見： 項目經理(簽名)： 單位質安負責人（簽名）： （公章） 年04月 日事故情況傷 亡人 數事 故類 別發生時間、簡要經過和主要責任經 濟損 失事 故等 級總計得分（滿分分值100分）其中文明施工得分（滿分分值100分）項 目 名 稱 及 分 值安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護與模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護（滿分分值為10
6、分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分)起重吊裝（滿分分值為5分）施工機具（滿分分值為5分）建設工程施工安全評價階段評價施工單位評分表工程名稱結構層數地上 16 層地下 1 層工程地點建筑面積工程造價 20072.71施工總承包單位項目經理姓 名證書號工程類型（打）含地下暗挖工程 含人工挖孔樁 含深度為3米或以上基坑 屋面結構為鋼結構或輕鋼結構 房屋建筑工程 市政基礎設施工程專職安全員一姓 名證書號監督機構受理人專職安全員二姓 名證書號監督機構受理日期 年 月 日專職安全員三姓 名證書號施工總承包單位自評階段檢查日期形象進度檢查得分其中文明施工得分自評等級施工準備419施工準備階段自評意見： 項目經理(簽名)： 單位質安負責人（簽名）： （公章） 年04月 日事故情況傷 亡人 數事 故類 別發生時間、簡要經過和主要責任經 濟損 失事 故等 級總計得分（滿分分值100分）其中文明施工得分（滿分分值100分）項 目 名 稱 及 分 值安全管理（滿分分值為10分）文明施工（滿分分值為20分）腳手架（滿分分值為10分）基坑支護與模板工程(滿分分值為10分)“三寶四口”防護（滿分分值為10分）施工用電（滿分分值為10分）物料提升機與外用電梯（滿分分值為10分）塔吊（滿分分值為10分)起重吊裝（滿分分值為5分）施工機具（滿分分值為5分）
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