1、建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時(shí)間：工程概況工程名稱 工程地址工程造價(jià)建筑面積5628.88工程（結(jié)構(gòu)）類(lèi)型框架剪力墻層次十五計(jì)劃開(kāi)工日期年10月15日計(jì)劃竣工日期年9月30日建設(shè)單位法定代表人電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話經(jīng)辦人電話監(jiān)理單位法定代表人電話項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人資質(zhì)等級(jí)施工單位法定代表人項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)等級(jí)類(lèi)別措施審查資料內(nèi)容審查情況建設(shè)單位應(yīng)提供如下資料工程管理人員名冊(cè)工程項(xiàng)目施工過(guò)程中的安全分析報(bào)告設(shè)計(jì)單位對(duì)安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視

2、等地下、地上管線資料，經(jīng)施工單位簽收確認(rèn)的證明建設(shè)單位應(yīng)提供的監(jiān)理單位資 料資質(zhì)證書(shū)專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)理人員配備情況及相應(yīng)資質(zhì)證書(shū)安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘?xì)則建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系安全生產(chǎn)許可證各部門(mén)及人員安全生產(chǎn)責(zé)任制安全生產(chǎn)資金保障和安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用登記制度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度安全生產(chǎn)檢查及隱患整改制度安全生產(chǎn)事故報(bào)告、調(diào)查及處理制度安全技術(shù)交底制度施工組織設(shè)計(jì)和專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)方案審批制度安全獎(jiǎng)罰制度結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定的重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案特種設(shè)備安全管理規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志的管理規(guī)定消防安全管理規(guī)定安全管理組織機(jī)構(gòu)項(xiàng)目經(jīng)理、安全

3、員執(zhí)業(yè)資格、上崗證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員配備情況及安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)特種作業(yè)人員名單及證件建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料危險(xiǎn)性較大工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機(jī)、外用電梯、物料提升機(jī)等大型起重機(jī)械設(shè)備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺(tái)模板工程臨時(shí)施工用電“三寶”、“四口”防護(hù)建筑幕墻的安裝施工預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設(shè)備施工網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導(dǎo)流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無(wú)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工（電梯井操作平臺(tái)及周邊防護(hù)）須論證的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)

4、工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案論證審查報(bào)告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業(yè)的工程大江、大河中深水作業(yè)的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機(jī)械多臺(tái)塔式起重機(jī)交叉作業(yè)的鄰近的構(gòu)筑物在工作半徑內(nèi)的外輸電線路達(dá)不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內(nèi)通過(guò)的現(xiàn)場(chǎng)抽查安全防護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全施工措施與項(xiàng)目施工特點(diǎn)結(jié)合情況施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況建設(shè)單位意見(jiàn)：（蓋章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：（蓋章）總 監(jiān)：年 月 日施工單位意見(jiàn)：（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日注：1、該表由建設(shè)單位將審查情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)，沒(méi)有的內(nèi)容作缺項(xiàng)處理。參建各方對(duì)審查結(jié)果審

5、核簽字。2、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查人填寫(xiě)備案審查意見(jiàn)。3、備案審查完成后該表存入該項(xiàng)目監(jiān)督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留存一份。建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時(shí)間：工程概況工程名稱A區(qū)A1-2項(xiàng)目 工程地址工程造價(jià)建筑面積5628.88工程（結(jié)構(gòu)）類(lèi)型框架剪力墻層次十七計(jì)劃開(kāi)工日期年10月15日計(jì)劃竣工日期年9月30日建設(shè)單位法定代表人電話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話經(jīng)辦人電話監(jiān)理單位法定代表人電話項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人資質(zhì)等級(jí)施工單位法定代表人項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)等級(jí)類(lèi)別措施審查資料內(nèi)容審查情況建設(shè)單位應(yīng)提供如下資料工程管理人員名冊(cè)工程項(xiàng)目

6、施工過(guò)程中的安全分析報(bào)告設(shè)計(jì)單位對(duì)安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經(jīng)施工單位簽收確認(rèn)的證明建設(shè)單位應(yīng)提供的監(jiān)理單位資 料資質(zhì)證書(shū)專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)理人員配備情況及相應(yīng)資質(zhì)證書(shū)安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘?xì)則建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系安全生產(chǎn)許可證各部門(mén)及人員安全生產(chǎn)責(zé)任制安全生產(chǎn)資金保障和安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用登記制度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度安全生產(chǎn)檢查及隱患整改制度安全生產(chǎn)事故報(bào)告、調(diào)查及處理制度安全技術(shù)交底制度施工組織設(shè)計(jì)和

7、專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)方案審批制度安全獎(jiǎng)罰制度結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定的重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案特種設(shè)備安全管理規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志的管理規(guī)定消防安全管理規(guī)定安全管理組織機(jī)構(gòu)項(xiàng)目經(jīng)理、安全員執(zhí)業(yè)資格、上崗證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員配備情況及安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)特種作業(yè)人員名單及證件建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料危險(xiǎn)性較大工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機(jī)、外用電梯、物料提升機(jī)等大型起重機(jī)械設(shè)備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺(tái)模板工程臨時(shí)施工用電“三寶”、“四口”防護(hù)建筑幕墻的安裝施工預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設(shè)備施工網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工6m以上的邊坡施

8、工大江、大河的導(dǎo)流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無(wú)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工（電梯井操作平臺(tái)及周邊防護(hù)）須論證的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案論證審查報(bào)告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業(yè)的工程大江、大河中深水作業(yè)的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機(jī)械多臺(tái)塔式起重機(jī)交叉作業(yè)的鄰近的構(gòu)筑物在工作半徑內(nèi)的外輸電線路達(dá)不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內(nèi)通過(guò)的現(xiàn)場(chǎng)抽查安全防護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全施工措施與項(xiàng)目施工特點(diǎn)結(jié)合情況施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況建設(shè)單位意見(jiàn)：（蓋章） 項(xiàng)目負(fù)

9、責(zé)人：年 月 日總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：（蓋章）總 監(jiān)：年 月 日施工單位意見(jiàn)：（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日注：1、該表由建設(shè)單位將審查情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)，沒(méi)有的內(nèi)容作缺項(xiàng)處理。參建各方對(duì)審查結(jié)果審核簽字。2、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查人填寫(xiě)備案審查意見(jiàn)。3、備案審查完成后該表存入該項(xiàng)目監(jiān)督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留存一份。建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時(shí)間：工程概況工程名稱A區(qū)A1-3項(xiàng)目 工程地址工程造價(jià)建筑面積5628.88工程（結(jié)構(gòu)）類(lèi)型框架剪力墻層次十五計(jì)劃開(kāi)工日期年10月15日計(jì)劃竣工日期年9月30日建設(shè)單位法定代表人電

10、話項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話經(jīng)辦人電話監(jiān)理單位法定代表人電話項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人資質(zhì)等級(jí)施工單位法定代表人項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)等級(jí)類(lèi)別措施審查資料內(nèi)容審查情況建設(shè)單位應(yīng)提供如下資料工程管理人員名冊(cè)工程項(xiàng)目施工過(guò)程中的安全分析報(bào)告設(shè)計(jì)單位對(duì)安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經(jīng)施工單位簽收確認(rèn)的證明建設(shè)單位應(yīng)提供的監(jiān)理單位資 料資質(zhì)證書(shū)專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)理人員配備情況及相應(yīng)資質(zhì)證書(shū)安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘?xì)則建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系安全生產(chǎn)許可證各部

11、門(mén)及人員安全生產(chǎn)責(zé)任制安全生產(chǎn)資金保障和安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用登記制度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度安全生產(chǎn)檢查及隱患整改制度安全生產(chǎn)事故報(bào)告、調(diào)查及處理制度安全技術(shù)交底制度施工組織設(shè)計(jì)和專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)方案審批制度安全獎(jiǎng)罰制度結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定的重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案特種設(shè)備安全管理規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志的管理規(guī)定消防安全管理規(guī)定安全管理組織機(jī)構(gòu)項(xiàng)目經(jīng)理、安全員執(zhí)業(yè)資格、上崗證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員配備情況及安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)特種作業(yè)人員名單及證件建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料危險(xiǎn)性較大工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機(jī)、外用電梯、物料提升機(jī)等大型起重機(jī)械設(shè)備的安

12、裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺(tái)模板工程臨時(shí)施工用電“三寶”、“四口”防護(hù)建筑幕墻的安裝施工預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設(shè)備施工網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導(dǎo)流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無(wú)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工（電梯井操作平臺(tái)及周邊防護(hù)）須論證的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案論證審查報(bào)告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業(yè)的工程大江、大河中深水作業(yè)的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機(jī)械多臺(tái)塔式起重機(jī)交叉作業(yè)的鄰近的構(gòu)筑物

13、在工作半徑內(nèi)的外輸電線路達(dá)不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內(nèi)通過(guò)的現(xiàn)場(chǎng)抽查安全防護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全施工措施與項(xiàng)目施工特點(diǎn)結(jié)合情況施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況建設(shè)單位意見(jiàn)：（蓋章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：（蓋章）總 監(jiān)：年 月 日施工單位意見(jiàn)：（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日注：1、該表由建設(shè)單位將審查情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)，沒(méi)有的內(nèi)容作缺項(xiàng)處理。參建各方對(duì)審查結(jié)果審核簽字。2、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查人填寫(xiě)備案審查意見(jiàn)。3、備案審查完成后該表存入該項(xiàng)目監(jiān)督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留存一份。建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案

14、審查時(shí)間：工程概況工程名稱A區(qū)A1-4項(xiàng)目 工程地址工程造價(jià)建筑面積5628.88工程（結(jié)構(gòu)）類(lèi)型框架剪力墻層次十五計(jì)劃開(kāi)工日期年10月15日計(jì)劃竣工日期年9月30日建設(shè)單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人監(jiān)理單位法定代表人項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人資質(zhì)等級(jí)施工單位法定代表人項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)等級(jí)類(lèi)別措施審查資料內(nèi)容審查情況建設(shè)單位應(yīng)提供如下資料工程管理人員名冊(cè)工程項(xiàng)目施工過(guò)程中的安全分析報(bào)告設(shè)計(jì)單位對(duì)安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經(jīng)施工單位簽收確認(rèn)的證明建設(shè)單位應(yīng)提

15、供的監(jiān)理單位資 料資質(zhì)證書(shū)專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)理人員配備情況及相應(yīng)資質(zhì)證書(shū)安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘?xì)則建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系安全生產(chǎn)許可證各部門(mén)及人員安全生產(chǎn)責(zé)任制安全生產(chǎn)資金保障和安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用登記制度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度安全生產(chǎn)檢查及隱患整改制度安全生產(chǎn)事故報(bào)告、調(diào)查及處理制度安全技術(shù)交底制度施工組織設(shè)計(jì)和專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)方案審批制度安全獎(jiǎng)罰制度結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定的重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案特種設(shè)備安全管理規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志的管理規(guī)定消防安全管理規(guī)定安全管理組織機(jī)構(gòu)項(xiàng)目經(jīng)理、安全員執(zhí)業(yè)資格、上崗證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員配備情況及安全生

16、產(chǎn)考核合格證書(shū)特種作業(yè)人員名單及證件建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料危險(xiǎn)性較大工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機(jī)、外用電梯、物料提升機(jī)等大型起重機(jī)械設(shè)備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺(tái)模板工程臨時(shí)施工用電“三寶”、“四口”防護(hù)建筑幕墻的安裝施工預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設(shè)備施工網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導(dǎo)流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無(wú)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工（電梯井操作平臺(tái)及周邊防護(hù)）須論證的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案論證審查報(bào)告深基坑工程地下暗挖工程高大

17、模板工程30m及以上高空作業(yè)的工程大江、大河中深水作業(yè)的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機(jī)械多臺(tái)塔式起重機(jī)交叉作業(yè)的鄰近的構(gòu)筑物在工作半徑內(nèi)的外輸電線路達(dá)不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內(nèi)通過(guò)的現(xiàn)場(chǎng)抽查安全防護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全施工措施與項(xiàng)目施工特點(diǎn)結(jié)合情況施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況建設(shè)單位意見(jiàn)：（蓋章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：（蓋章）總 監(jiān)：年 月 日施工單位意見(jiàn)：（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日注：1、該表由建設(shè)單位將審查情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)，沒(méi)有的內(nèi)容作缺項(xiàng)處理。參建各方對(duì)審查結(jié)果審核簽字。2、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查人填寫(xiě)備案審查意見(jiàn)。3、備案審

18、查完成后該表存入該項(xiàng)目監(jiān)督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留存一份。建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時(shí)間：工程概況工程名稱A區(qū)A1-5項(xiàng)目 工程地址工程造價(jià)建筑面積5628.88工程（結(jié)構(gòu)）類(lèi)型框架剪力墻層次十二計(jì)劃開(kāi)工日期年10月15日計(jì)劃竣工日期年9月30日建設(shè)單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人監(jiān)理單位法定代表人項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人資質(zhì)等級(jí)施工單位法定代表人項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)等級(jí)類(lèi)別措施審查資料內(nèi)容審查情況建設(shè)單位應(yīng)提供如下資料工程管理人員名冊(cè)工程項(xiàng)目施工過(guò)程中的安全分析報(bào)告設(shè)計(jì)單位對(duì)安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的

19、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經(jīng)施工單位簽收確認(rèn)的證明建設(shè)單位應(yīng)提供的監(jiān)理單位資 料資質(zhì)證書(shū)專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)理人員配備情況及相應(yīng)資質(zhì)證書(shū)安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘?xì)則建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系安全生產(chǎn)許可證各部門(mén)及人員安全生產(chǎn)責(zé)任制安全生產(chǎn)資金保障和安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用登記制度安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度安全生產(chǎn)檢查及隱患整改制度安全生產(chǎn)事故報(bào)告、調(diào)查及處理制度安全技術(shù)交底制度施工組織設(shè)計(jì)和專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)方案審批制度安全獎(jiǎng)罰制度結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定的重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施和

20、安全事故應(yīng)急救援預(yù)案特種設(shè)備安全管理規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志的管理規(guī)定消防安全管理規(guī)定安全管理組織機(jī)構(gòu)項(xiàng)目經(jīng)理、安全員執(zhí)業(yè)資格、上崗證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員配備情況及安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)特種作業(yè)人員名單及證件建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料危險(xiǎn)性較大工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機(jī)、外用電梯、物料提升機(jī)等大型起重機(jī)械設(shè)備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺(tái)模板工程臨時(shí)施工用電“三寶”、“四口”防護(hù)建筑幕墻的安裝施工預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設(shè)備施工網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導(dǎo)流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料，

21、可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無(wú)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工（電梯井操作平臺(tái)及周邊防護(hù)）須論證的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案論證審查報(bào)告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業(yè)的工程大江、大河中深水作業(yè)的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機(jī)械多臺(tái)塔式起重機(jī)交叉作業(yè)的鄰近的構(gòu)筑物在工作半徑內(nèi)的外輸電線路達(dá)不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內(nèi)通過(guò)的現(xiàn)場(chǎng)抽查安全防護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全施工措施與項(xiàng)目施工特點(diǎn)結(jié)合情況施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況建設(shè)單位意見(jiàn)：（蓋章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：（蓋章）總 監(jiān)：年 月 日施工單位意見(jiàn)：

22、（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日注：1、該表由建設(shè)單位將審查情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)，沒(méi)有的內(nèi)容作缺項(xiàng)處理。參建各方對(duì)審查結(jié)果審核簽字。2、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查人填寫(xiě)備案審查意見(jiàn)。3、備案審查完成后該表存入該項(xiàng)目監(jiān)督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留存一份。建設(shè)工程項(xiàng)目安全施工措施備案審查自查表備案審查單位： 備案審查時(shí)間：工程概況工程名稱A區(qū)A1-6項(xiàng)目 工程地址工程造價(jià)建筑面積5628.88工程（結(jié)構(gòu)）類(lèi)型框架剪力墻層次十四計(jì)劃開(kāi)工日期年10月15日計(jì)劃竣工日期年9月30日建設(shè)單位法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人監(jiān)理單位法定代表人項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人資質(zhì)等級(jí)施工單位法定

23、代表人項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)等級(jí)類(lèi)別措施審查資料內(nèi)容審查情況建設(shè)單位應(yīng)提供如下資料工程管理人員名冊(cè)工程項(xiàng)目施工過(guò)程中的安全分析報(bào)告設(shè)計(jì)單位對(duì)安全施工提出的要求和建議施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃向施工單位提供施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經(jīng)施工單位簽收確認(rèn)的證明建設(shè)單位應(yīng)提供的監(jiān)理單位資 料資質(zhì)證書(shū)專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)理人員配備情況及相應(yīng)資質(zhì)證書(shū)安全生產(chǎn)監(jiān)理規(guī)劃或?qū)嵤┘?xì)則建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系安全生產(chǎn)許可證各部門(mén)及人員安全生產(chǎn)責(zé)任制安全生產(chǎn)資金保障和安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用登記制度安全生產(chǎn)教育

24、培訓(xùn)制度安全生產(chǎn)檢查及隱患整改制度安全生產(chǎn)事故報(bào)告、調(diào)查及處理制度安全技術(shù)交底制度施工組織設(shè)計(jì)和專(zhuān)項(xiàng)安全技術(shù)方案審批制度安全獎(jiǎng)罰制度結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)制定的重大危險(xiǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案特種設(shè)備安全管理規(guī)定設(shè)置安全警示標(biāo)志的管理規(guī)定消防安全管理規(guī)定安全管理組織機(jī)構(gòu)項(xiàng)目經(jīng)理、安全員執(zhí)業(yè)資格、上崗證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、安全管理人員配備情況及安全生產(chǎn)考核合格證書(shū)特種作業(yè)人員名單及證件建設(shè)單位應(yīng)提供的施工單位資料危險(xiǎn)性較大工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案腳手架工程起重吊裝工程塔式起重機(jī)、外用電梯、物料提升機(jī)等大型起重機(jī)械設(shè)備的安裝、使用、拆除懸挑式卸料平臺(tái)模板工程臨時(shí)施工用電“三寶”、“四口”防護(hù)建筑幕墻的安裝施工預(yù)

25、應(yīng)力結(jié)構(gòu)張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種設(shè)備施工網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導(dǎo)流、截流施工港口工程、航道工程采用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程質(zhì)量安全，已經(jīng)行政許可，尚無(wú)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工（電梯井操作平臺(tái)及周邊防護(hù)）須論證的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程安全專(zhuān)項(xiàng)施工方案論證審查報(bào)告深基坑工程地下暗挖工程高大模板工程30m及以上高空作業(yè)的工程大江、大河中深水作業(yè)的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程附著式升降腳手架工程及滑模建筑起重機(jī)械多臺(tái)塔式起重機(jī)交叉作業(yè)的鄰近的構(gòu)筑物在工作半徑內(nèi)的外輸電線路達(dá)不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內(nèi)通過(guò)的現(xiàn)場(chǎng)抽查安全防護(hù)施工現(xiàn)場(chǎng)各項(xiàng)安全施工措施與項(xiàng)目施工特點(diǎn)結(jié)合情況施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)情況建設(shè)單位意見(jiàn)：（蓋章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年 月 日總監(jiān)理工程師意見(jiàn)：（蓋章）總 監(jiān)：年 月 日施工單位意見(jiàn)：（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：年 月 日注：1、該表由建設(shè)單位將審查情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)，沒(méi)有的內(nèi)容作缺項(xiàng)處理。參建各方對(duì)審查結(jié)果審核簽字。2、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查人填寫(xiě)備案審查意見(jiàn)。3、備案審查完成后該表存入該項(xiàng)目監(jiān)督檢查檔案，原資料退還。4、該表一式四份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留存一份。