1、建設施工排放污染物申報登記統計表（試行）1.施工單位名稱（蓋章）2.法定代表人（簽章）3.法人代碼4.施工負責人（簽章）5.身份證號碼6.聯系人7.聯系電話8.傳真9.郵政編碼10.通訊地址11.施工場所地址12.施工場所中心經度14.工程項目名稱（一期）舊城改造13.施工場所中心緯度15.施工許可證號碼16.施工場地面積25392平方米17.建筑面積113660平方米18.工地類型二類19.施工人員數380人20.施工單位開戶銀行21.帳號22.開工時間23.竣工時間施工階段情況階段名稱24.場界噪聲值 dB(A)25.施工時間晝夜土石方70打 樁結 構50裝 修20其 他年 月 日至 年
2、月 日26.主要施工機械名稱數量27.施工場地平面及測點示意圖塔吊4攪拌機5鋼筋彎曲機3鋼筋調直機3卷揚機5填表人：聯系電話 報出日期：年 8月 20日環境監察機構審核意見：經辦人意見：負責人意見： 年 月 日（蓋章）填報要求1.建設施工單位應填報本表。2.當排污單位排放污染物需作改變或者發生污染事故等造成污染物排放緊急變化的，必須分別在改變3日前或變化后3日內填報相應的排放污染物月變更申報表（試行），履行變更申報手續。3.必須用鋼筆填報，藍、黑墨水均可，書寫工整、清晰，填報數據一律用阿拉伯數字，文字說明一律用漢字，涂改后必須簽章有效。4.本表須按“填表說明”如實規范填寫，各項欄目不得空缺，如
3、屬于“無”、“零”、“未檢出”、“未測”、“不明”等，應用文字注明。5.本表一式兩份，每份需加蓋公章，于建設施工項目動工15日前報環境監察機構，環境監察機構審核后退申報單位一份。6.排污者申報的相關數據經環境監察機構核定后，將作為征收排污費與其他環境監督管理事項的依據。填表說明1.施工單位名稱：填寫建設施工單位名稱，應與單位公章一致。2.法定代表人：由法人單位代碼證書中的法定代表人簽章認可。沒有法定代表人的，由單位實際負責人簽章認可。3.法人代碼：按照技術監督部門頒發的法人單位代碼證書上的代碼填寫。4.施工負責人：建設施工項目的具體負責人。5.身份證號碼：施工負責人的身份證號碼。6.聯系人：本
4、單位與當地環境監察機構的聯系人。7.聯系電話：指本單位負責環保工作的工作人員對外聯系的電話號碼（含地區碼）。8.傳真：指本單位對外聯系的傳真號碼（含地區碼）。9.郵政編碼：指辦公通訊地址所在地區的郵政編碼。10.通訊地址：是指郵政部門認可的單位環保聯系人的辦公通迅地址。11.施工場所地址：填寫建設施工場所具體地址。12.施工場所中心經度13.施工場所中心緯度：填寫施工場所的地理位置的中心經、緯度。14.工程項目名稱15.施工許可證號碼16.施工場地面積17.建筑面積：按施工許可證填寫。18.工地類型：選擇建筑工地、拆遷工地、市政工地、園林綠化、其他工地填寫。19.施工人員數：填寫本工地施工期內
5、參與正常施工的管理人員和工人總數。20.施工單位開戶銀行21.帳號：填寫施工單位財務基本賬戶的信息。22.開工時間23.竣工時間：按施工許可證上的開工時間、竣工時間填寫。24.場界噪聲值：對應表中施工階段的名稱由施工單位按以往經驗分晝夜填寫場界噪聲值。晝夜時間的劃分按中華人民共和國噪聲防治法的規定劃分晝間為6-22點。25.施工時間：按施工組織設計或施工方案上時間確定。26.主要施工機械名稱/數量：指挖掘設備、運輸車輛、打樁機、攪拌機、澆筑設備、塔吊（卷揚機）、振動設備、木工機械、金屬建材加工機械等。27.施工場所平面及測點示意圖：施工場地平面圖要求標明施工場地周圍環境情況；標明場界準確位置及
6、相對距離；標明準確方向.方位；標明主要參照物；施工進行后，噪聲監測點等其他內容可后補。單位名稱（公章）： 申報單位法人代碼-（） 年 1-8 月建設施工噪聲情況階段名稱施工日期場界噪聲值 dB(A)標準限值晝夜晝夜土石方年6月15日至 年7月25日407555打 樁日至 日85禁止結 構年11月1日至 年8月2日307055裝 修 年 8月3日至 年8月30 日206555其 他日至 日施工天數邊界超標長度是否超過100米是 否變更原因填表人：聯系電話 報出日期：年 8月20 日環境監察機構審核意見：經辦人意見：負責人意見： 年 月 日（蓋章）單位名稱（公章）： 申報單位法人代碼-（） 年 1
7、-8 月污水排放口污染物排放情況1.排放口名稱沉淀池2.排放口編號001 3.排放口污水排放量(噸)24004.污水排放量數據來源5.污染物名稱排放濃度（毫克/升）8.數據來源排放量（千克）5.污染物名稱排放濃度（毫克/升）8.數據來源排放量（千克）6.執行標準值7.排放濃度9.合計10.達標排放量11.超標排放量6.執行標準值7.排放濃度9.合計10.達標排放量11.超標排放量汞石油類鎘氨氮六價鉻鉛砷揮發酚氰化物化學需氧量12.變更原因表內指標關系：9=37，9=10或9=11（當76時，9=10；當76時，9=11） 數據來源：A污染物自動監控儀器，B監督性監測，C自測，D物料衡算，E排放
8、系數填表人：聯系電話報出日期： 年 8 月 20 日環境監察機構審核意見：經辦人意見：負責人意見： 年 月 日（蓋章）單位名稱（公章）： 申報單位法人代碼-（） 年 1-8 月廢氣排放口污染物排放情況1.排放口名稱3.排放口類型工藝廢氣排放口 燃燒廢氣排放口 4.廢氣排放量（標立方米）5.廢氣排放量數據來源6.排放時間（小時）7.林格曼黑度（級）0 1 2 3 4 5 2.排放口編號*8.燃料名稱*9.燃料產地*10.燃料用量（噸或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料灰分（%）*13.燃料熱值14.污染物名稱排放濃度（毫克/立方米）排放速率（千克/小時）19.數據來源排放量（千克）15.
9、執行標準值16.排放濃度17.執行標準值18.排放速率20.合計21.達標排放量22.超標排放量二氧化硫煙塵工業粉塵建筑粉塵23.變更原因表中“*”項指標工藝廢氣排放口情況不填 數據來源:A污染物自動監控儀器B監督性監測C自測D物料衡算E排放系數表內指標關系：20=416=618，20=21或20=22（當1615或1817時，20=21；當1615或1817時，20=22。濃度或速率只要一項超標即為超標排放）填表人：聯系電話報出日期： 年 月 日環境監察機構審核意見：經辦人意見：負責人意見： 年 月 日（蓋章）單位名稱（公章）： 申報單位法人代碼-（） 年 1-8 月固體廢物排放情況（單位：
10、噸）1.固體廢物名稱2.產生量3.綜合利用量處置量貯存量11.排放量4.合計5.符合環保標準處置量6.不符合環保標準處置量7.其中運往集中處置廠量8.合計9.符合環保標準貯存量10.不符合環保標準貯存量危險廢物其中：醫療廢物冶煉渣粉煤灰爐渣煤矸石尾礦放射性廢物其他渣300012.變更原因備注：危險廢物包括醫療廢物；按照國家危險廢物名錄，醫療廢物包括醫院臨床廢物、醫藥廢物和廢藥物/藥品三類。表內指標關系：23+4+8+11，4=5+6，8=9+10填表人：聯系電話 報出日期： 年 8 月 20日環境監察機構審核意見：經辦人意見：負責人意見： 年 月 日（蓋章） 年 1-8 月建設施工噪聲情況（此
11、表可復印）場界噪聲值：對應表中施工階段的名稱按實際監測情況填寫場界噪聲值。晝夜時間的劃分按中華人民共和國噪聲防治法的規定劃分晝間為6-22點。施工天數：按照當月實際施工天數填寫。邊界超標長度是否超過100米：按照具體測量情況選擇。變更原因：對污染物排放情況發生改變的原因做出說明。 年 1-8 月污水排放口污染物排放情況（此表可復印）1.排放口名稱：填入申報單位的排放口名稱，進行了排放口規范化整治的單位按排放口規范化整治的名稱填寫。有兩個以上排放口可另加附頁。2.排放口編號：按排放口規范化整治的排放口編號填寫。3.污水排放量：按實際監測或物料衡算、排放系數法計算出的污水排放量。4.污水排放量數據
12、來源：是指通過污染物自動監控儀器、監督性監測、自測、物料衡算、排放系數等方法的數據來源。5.污染物名稱：申報單位實際排放的污染物中如有表中已列明的具體污染物必須如實填寫，產生的其他污染物按水污染物編碼中規范的污染物名稱填寫。6.排放濃度執行標準值：指排放口某污染物實際執行排放標準值。7.排放濃度：當月該污染物的實際排放濃度。8.數據來源：是指通過污染物自動監控儀器、監督性監測、自測、物料衡算、排放系數等方法的數據來源。9.污染物排放量合計：按實際監測或物料衡算、排放系數法計算出的污染物排放量填寫。10.達標排放量11.超標排放量：達標排放量是當月該污染物做到穩定達標的排放量，達到排放標準的污染
13、物量填入當月的達標排放一欄；超標排放量是指當月該污染物超標準排放的從零算起的量，超標排放的填入當月的超標排放一欄。12.變更原因：對污染物排放情況發生改變的原因做出說明。 年 1-8 月廢氣排放口污染物排放情況（此表可復印）1.排放口名稱：填入申報單位的排放口名稱，進行了排放口規范化整治的單位按排放口規范化整治的名稱填寫。有兩個以上排放口可另加附頁。2.排放口編號：按排放口規范化整治的排放口編號填寫。3.排放口類型：選擇工藝廢氣排放口或燃料燃燒排放口。4.廢氣排放量：按實際監測或物料衡算、排放系數法計算出的廢氣排放量。5.廢氣排放量數據來源：是指通過污染物自動監控儀器、監督性監測、自測、物料衡
14、算、排放系數等方法的數據來源。6.排放時間：按該排放口月排放的累計小時數填寫。7.林格曼黑度：按林格曼黑度煙氣濃度圖、測煙望遠鏡或照相法取得的結果填寫。8.燃料名稱9.燃料產地10.燃料用量11.燃料硫分12.燃料灰分13.燃料熱值：按實際檢測物料衡算數據填寫。14.污染物名稱：申報單位實際排放的污染物中如有表中已列明的具體污染物必須如實填寫，產生的其他污染物按氣污染物編碼中規范的污染物名稱填寫。15.排放濃度執行標準值：指排放口某污染物應執行的排放標準中“最高允許排放濃度（mg/m3）”。16.排放濃度：按該污染物的實際排放濃度填寫。17.排放速率執行標準值：指排放口某污染物速率實際執行排放
15、標準值。18.排放速率：按排放速率值填寫。19.數據來源：是指通過污染物自動監控儀器、監督性監測、自測、物料衡算、排放系數等方法的數據來源。20.污染物排放量合計：按實際監測或物料衡算、排放系數法計算出的污染物排放量填寫。21.達標排放量22.超標排放量：達標排放量是當月該污染物做到穩定達標的排放量，達到排放標準的污染物量填入當月的達標排放一欄；超標排放量是指當月該污染物超標準排放的從零算起的量，濃度或速率只要一項超標，即可認定超標排放，超標排放的填入當月的超標排放一欄。23.變更原因：對污染物排放情況發生改變的原因做出說明。 年 1-8 月固體廢物排放情況（此表可復印）1.固體廢物名稱：指申
16、報單位在生產過程中產生的固體狀、半固體狀和高濃度液體狀廢棄物的名稱，按照表中的分類分別填寫。2.產生量：填寫申報單位該固體廢物產生量。3.綜合利用量：指申報單位通過綜合利用（用回收、加工、循環、交換等方式從固體廢物中提取或者使其轉化為可以利用的資源、能源和其他原材料）的固體廢物數量。4.處置量合計：指申報單位利用焚燒、熱解、填埋等方法處置的固體廢物數量。5.符合環保標準處置量6.不符合環保標準處置量：是指申報單位固體廢物的處置符合或不符合一般工業固體廢物貯存、處置場污染控制標準（GB18599-2001）、危險廢物填埋污染控制標準（GB18598-2001）和危險廢物焚燒污染控制標準（GB18
17、484-2001）的數量。7.其中運往集中處置廠量：指申報單位將本單位產生的固體廢物運往集中處置廠的數量。8.貯存量合計：以綜合利用或處置為目的，將固體廢物暫時貯存或堆存在專設的貯存設施或專設的集中堆存場所內的量叫工業固體廢物貯存量。9.符合環保標準貯存量10.不符合環保標準貯存量：是指申報單位固體廢物符合或不符合一般工業固體廢物貯存、處置場污染控制標準（GB18599-2001）和危險廢物貯存污染物控制標準（GB18597-2001）的數量。11.排放量：是指申報單位將所產生的固體廢物排到固體廢物污染防治設施以外的質量，不包括礦山開采的剝離廢石（煤矸石和呈酸性或堿性的廢石除外）。12.變更原因：對污染物排放情況發生改變的原因做出說明。
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