1、混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井99.5102m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名

2、稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:99.5102m 工程量：2.5m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上283028342820100%中284028252842下284428172832右上28

3、2928282836中281828372842下281228162833凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左281328232810100%中284528102841右283428182820底中163416421633壁厚 450-30最小處430444438100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處746100%表面平整度10最大處355預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施

4、工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 8月 24 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 8月 24日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井102104m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽

5、名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:102104m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中

6、線至任一幫距離）2800050左上281128182810100%中281828242818下282728142824右上283428212817中284628102819下283528502830凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282828212824100%中284628342820右281628152827底中163416171616壁厚 450-30最小處434457416100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）

7、記錄合格率12345接茬15最大處1098100%表面平整度10最大處786預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 8月 25 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 8月 25日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井104106m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄

8、頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:104106m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格

9、防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上283228322827100%中281828212818下284028152824右上284228222828中281828242816下283228182837凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左283128242815100%中282828122827右283428132826底中161916241634壁厚 450-30最小處415434438100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋000

10、2處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處111012100%表面平整度10最大處877預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 8月 26 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 8月 26日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井106108m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1

11、.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:106108m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合

12、設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上282228272818100%中282728462837下283428342818右上283728232838中283128192821下281228242816凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282128162808100%中281528272809右283128182807底

13、中161816141608壁厚 450-30最小處418424418100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處8910100%表面平整度10最大處875預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 8月 27 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 8月 27日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： x

14、x（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井108110m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:108110m 工程量：2.0m主控項目檢

15、驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上281228222828100%中282328262827下282428142828右上283728232838中283128192821下281228242816凈高：（腰線至

16、頂、底板距離）2800/1600050頂左282128162808100%中281528272809右283128182807底中161816141608壁厚 450-30最小處468454468100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處8910100%表面平整度10最大處875預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 8月 28日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（

17、建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 8月 28日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井110112m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日

18、混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:110112m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上283028342820100%中284028252

19、842下284428172832右上282928282836中281828372842下281228162833凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左281328232810100%中284528102841右283428182820底中163416421633壁厚 450-30最小處430444438100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處746100%表面平整度10最大處355預(yù)埋件偏移2

20、0預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 8月 29 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 8月 29日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井112114m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期：

21、年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:112114m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢

22、查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上281128182810100%中281828242818下282728142824右上283428212817中284628102819下283528502830凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282828212824100%中284628342820右281628152827底中163416171616壁厚 450-30最小處434457416100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值

23、）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處1098100%表面平整度10最大處786預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 8月 30 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 8月 30日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井114116m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試

24、驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:114116m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合

25、格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上283228322827100%中281828212818下284028152824右上284228222828中281828242816下283228182837凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左283128242815100%中282828122827右283428132826底中161916241634壁厚 450-30最小處415434438100%表面質(zhì)量無明顯裂

26、縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處111012100%表面平整度10最大處877預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 8月 31 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 8月 31日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井116118m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)

27、范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:116118m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格

28、配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上282228272818100%中282728462837下283428342818右上283728232838中283128192821下281228242816凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282128162808100%中281528

29、272809右283128182807底中161816141608壁厚 450-30最小處418424418100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處8910100%表面平整度10最大處875預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 1 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 1日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx

30、煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井118120m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:1181

31、20m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上281228222828100%中282328262827下282428142828右上283728232838中283128192821下2

32、81228242816凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282128162808100%中281528272809右283128182807底中161816141608壁厚 450-30最小處468454468100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處8910100%表面平整度10最大處875預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx

33、年 9月 2 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 2日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井120122m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部

34、（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:120122m 工程量：2.5m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上283028342

35、820100%中284028252842下284428172832右上282928282836中281828372842下281228162833凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左281328232810100%中284528102841右283428182820底中163416421633壁厚 450-30最小處430444438100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處746100%表面

36、平整度10最大處355預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 3 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 3日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井122124m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章

37、）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:122124m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目

38、設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上281128182810100%中281828242818下282728142824右上283428212817中284628102819下283528502830凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282828212824100%中284628342820右281628152827底中163416171616壁厚 450-30最小處434457416100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%

39、無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處1098100%表面平整度10最大處786預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 4 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 4日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井124126m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁

40、4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:124126m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁

41、必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上283228322827100%中281828212818下284028152824右上284228222828中281828242816下283228182837凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左283128242815100%中282828122827右283428132826底中161916241634壁厚 450-30最小處41543443

42、8100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處111012100%表面平整度10最大處877預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 5 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 5日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井126128m混凝土支護的施工，

43、經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:126128m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計

44、、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上282228272818100%中282728462837下283428342818右上283728232838中283128192821下281228242816凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282128162808

45、100%中281528272809右283128182807底中161816141608壁厚 450-30最小處418424418100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處8910100%表面平整度10最大處875預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 6 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 6日混凝土支護分項工程施工報

46、驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井128130m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回

47、風(fēng)斜井 部位:128130m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上281228222828100%中282328262827下282428142828右上283728232838中283

48、128192821下281228242816凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282128162808100%中281528272809右283128182807底中161816141608壁厚 450-30最小處468454468100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處8910100%表面平整度10最大處875預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)

49、負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 7 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 7日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井130132m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理

50、工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:130132m 工程量：2.5m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050

51、左上283028342820100%中284028252842下284428172832右上282928282836中281828372842下281228162833凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左281328232810100%中284528102841右283428182820底中163416421633壁厚 450-30最小處430444438100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最

52、大處746100%表面平整度10最大處355預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 8 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 8日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井132134m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8

53、.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:132134m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)

54、定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上281128182810100%中281828242818下282728142824右上283428212817中284628102819下283528502830凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282828212824100%中284628342820右281628152827底中163416171616壁厚 450-30最小處434457416100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫

55、空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處1098100%表面平整度10最大處786預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 9 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 9日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井134136m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄

56、表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:134136m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨

57、措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上283228322827100%中281828212818下284028152824右上284228222828中281828242816下283228182837凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左283128242815100%中282828122827右283428132826底中161916241634壁厚 450-30

58、最小處415434438100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處111012100%表面平整度10最大處877預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 10 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 10日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井136

59、138m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:136138m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水

60、、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上282228272818100%中282728462837下283428342818右上283728232838中283128192821下281228242816凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂

61、左282128162808100%中281528272809右283128182807底中161816141608壁厚 450-30最小處418424418100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處8910100%表面平整度10最大處875預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 11 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月

62、11日混凝土支護分項工程施工報驗表工程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 編號：致： xx（監(jiān)理部）：我方已完成新回風(fēng)斜井138140m混凝土支護的施工，經(jīng)我方檢驗符合設(shè)計、規(guī)范要求，請予以驗收。附件： 名稱 頁數(shù)1.質(zhì)量控制資料匯總表 頁2.隱蔽工程檢查記錄表 頁3.預(yù)檢記錄 頁4.施工記錄 頁5.施工試驗記錄 頁6.分部工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁7.分項工程質(zhì)量檢驗評定記錄 頁8.承包人：（全稱及蓋章）項目經(jīng)理：（簽名） 日期： 年 月 日監(jiān)理部意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽名）：日期： 年 月 日總監(jiān)理工程師（簽名）：監(jiān)理部（全稱及蓋章）：日期： 年 月 日混凝土支護分項工程質(zhì)量驗收記錄表單位工

63、程名稱：xxxx煤礦改擴建新回風(fēng)斜井 部位:138140m 工程量：2.0m主控項目檢 驗 項 目質(zhì)量情況評定情況水泥、骨料、水、外加劑的質(zhì)量必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格配比原材料計量、攪拌、混凝土養(yǎng)護必須符合設(shè)計、規(guī)程規(guī)定符合要求合格地面配置，雨季防雨措施，冬季或凍結(jié)井筑壁必須符合規(guī)范規(guī)定符合要求合格混凝土強度必須符合設(shè)計要求符合要求合格防水、防滲混凝土必須符合設(shè)計、規(guī)范規(guī)定符合要求合格檢驗項目設(shè)計值合格標(biāo)準(zhǔn)測點部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345凈寬：（中線至任一幫距離）2800050左上281228222828100%中282328262827下282428142828右上2

64、83728232838中283128192821下281228242816凈高：（腰線至頂、底板距離）2800/1600050頂左282128162808100%中281528272809右283128182807底中161816141608壁厚 450-30最小處468454468100%表面質(zhì)量無明顯裂縫 無無無100%蜂窩、孔洞、漏筋0002處壁厚充填空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂無空幫空頂100%無明顯一般項目檢驗項目（設(shè)計值）允許 偏差測點 部位檢查點檢查（抽查）記錄合格率12345接茬15最大處8910100%表面平整度10最大處875預(yù)埋件偏移20預(yù)留巷標(biāo)高20梁窩間距梁窩中心線偏移施工單位檢查結(jié)論項目專業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人： （簽字）xx年 9月 12 日驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位代表）：（簽字）xx年 9月 12日