1、建設工程監(jiān)理施工安全監(jiān)督規(guī)程DG/TJ08-2035-2014附錄A 施工安全監(jiān)督基本用表A類表（工程監(jiān)理單位用表）D-a1 監(jiān)理工作聯(lián)系單D-a2 監(jiān)理月報（安全信息）D-a3 監(jiān)理通知單D-a4 監(jiān)理報告D-a5 工程暫停令D-a6-1 危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄D-a6-2 施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄D-a7 工程復工令B類表（施工單位用表）D-b1 施工組織設計/（專項）施工方案報審表D-b2 危險性較大的分部分項工程確認報審表D-b3 施工單位資格報審表D-b4 分包單位資格報審表D-b5 施工單位特種作業(yè)人員報審表D-b6 建筑起重機械和自升式架設設施確認報審表D-b7

2、 安全防護、文明施工措施費使用計劃報審表D-b8 安全防護、文明施工措施費支付申請表D-b9 監(jiān)理通知回復單D-b10 工程復工報審表D-b11 備案登記表D-b12 建筑起重機械和自升式架設設施報審資料核查表D-b13 節(jié)假日、夜間臨時加班報審表D-a1 監(jiān)理工作聯(lián)系單工程名稱： 編號：致： 發(fā)文單位 負責人（簽字） 日 期 D-a2 監(jiān)理月報（安全信息）工程名稱 第 期參建單位人員到崗情況分包單位合同備案情況施工進度信息（重點描述危險性較大的分部分項工程施工進度）現(xiàn)場安全審核情況安全行為安全問題其他總監(jiān)理工程師 施工安全監(jiān)督人員 日期 D-a3 監(jiān)理通知單工程名稱： 編號：致： （施工項目

3、經(jīng)理部）事由： 內(nèi)容：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-a4 監(jiān)理報告工程名稱： 編號：致：_（主管部門）由_（施工單位）施工的_ _（工程部位），存在安全事故隱患。我方已于 年 月 日發(fā)出編號為 的監(jiān)理通知單或工程暫停令，但施工單位未（整改或停工）。特此報告。附件： 監(jiān)理通知單 工程暫停令 其他項目監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 注：本表一式四份，主管部門、建設單位、工程監(jiān)理單位、項目監(jiān)理機構(gòu)各一份。D-a5 工程暫停令工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）由于 原因，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時起，暫停 部位（

4、工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。 要求： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日 期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-a6-1 危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄工程名稱 編號危險性較大的分部分項工程巡視檢查記錄巡視內(nèi)容： 執(zhí)行工程建設強制性標準條文的巡視 按專項施工方案實施施工的巡視 施工單位項目經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)管理人員到崗工作的巡視 抽查相關(guān)特種作業(yè)人員證書 建筑起重機械和自升式架設設施裝拆、加節(jié)、升降過程中，施工單位專職安全生產(chǎn)管理人員現(xiàn)場管理的巡視 裝拆、加節(jié)、升降過程中，警戒線設置的巡視 裝拆、加節(jié)、升降過程中，專人監(jiān)護情況的巡

5、視 裝拆、加節(jié)、升降過程中，作業(yè)人員安全防護情況的巡視 其他問題 存在問題：處理意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。D-a6-2 施工安全監(jiān)督通用巡視檢查記錄工程名稱 編號巡視檢查項目：巡視檢查記錄：存在問題：處理意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日 期 注：本表一式一份，項目監(jiān)理機構(gòu)留存。D-a7 工程復工令工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）我方發(fā)出的編號為 工程暫停令，要求暫停 部位（工序）施工，經(jīng)查已具備復工條件，經(jīng)建設單位同意，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時起恢復施工。附件：復工報審表 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日

6、期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b1 施工組織設計/（專項）施工方案報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 工程施工組織設計或（專項）施工方案的編制和審批，請予以審查。附： 施工組織設計 專項施工方案 施工方案 施工項目經(jīng)理部 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 （簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章） 日 期 審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案）： 建設單位 建設單位代表 日 期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b2 危險性較大工程確認報

7、審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）根據(jù)設計文件和施工組織設計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列危險性較大的分部分項工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險性較大的分部分項工程上報，請予以審查。如實際情況發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的危險性較大的分部分項工程清單。危險性較大的分部分項工程名稱工程規(guī)模/數(shù)量部位計劃施工日期專業(yè)分包單位是否需要專家組論證審查是否是否是否是否是否施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 安全監(jiān)理人員 總監(jiān)理工程師 日 期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b3 施工單位資格報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料

8、上報，請予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補報調(diào)整資料注冊資本資質(zhì)類別和等級安全生產(chǎn)許可證有效期項目經(jīng)理姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號專職安全生產(chǎn)管理人員姓名崗位證書安全生產(chǎn)考核合格證書編號附：建設工程施工中標通知書 企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證 項目經(jīng)理崗位證書、安全生產(chǎn)考核合格證書 專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格證書 其他： 施工單位 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 施工安全監(jiān)督人員 日 期 審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b4 分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機

9、構(gòu)）經(jīng)考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第 條款的約定進行施工或安裝。請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合 計附：1. 分包單位資質(zhì)材料2. 分包單位業(yè)績材料3. 分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書 4. 施工單位對分包單位的管理制度 施工項目經(jīng)理部 項 目 經(jīng) 理 日 期 審查意見： 施工安全監(jiān)督人員 日 期 審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b5 施工單位特種作業(yè)人員報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）經(jīng)我單位審查，下

10、列特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請予以審核。姓名工種操作證號有效期限工作單位附：特種作業(yè)操作證 份 特種作業(yè)人員身份證 份施工單位 項目經(jīng)理 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b6 建筑起重機械和自升式架設設施確認報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）根據(jù)施工組織設計（方案），現(xiàn)將我單位確認的下列大型起重機械和自升式架設設施上報，請予以審查。如實際情況或條件發(fā)生變化，另將補報調(diào)整的大型起重機械和自升式架設設施清單。大型起重機械和自升式架設設施名稱/型號工程規(guī)模/數(shù)量使用號房/部位計劃施工日期專

11、業(yè)分包單位自管或租賃施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b7 安全防護、文明施工措施費使用計劃報審表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）現(xiàn)將我單位安全防護、文明施工措施費用使用計劃上報，請予以審核。附：安全防護、文明施工措施費用使用計劃 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：施工安全監(jiān)督人員 專業(yè)工程師 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b8 安全防護、文明施工措施費支付申請表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位）我單位

12、已按照安全防護、文明施工措施費用使用計劃，完成安全防護、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建設單位應在 年 月 日支付該措施費用共計人民幣 萬元，請予以審查。附：安全防護、文明施工措施費用使用明細單 安全防護、文明施工措施費用支付、使用和管理記錄 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審查意見：施工安全監(jiān)督人員 專 業(yè) 工 程 師 日 期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b9 監(jiān)理通知回復單工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為 的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關(guān)工作，請予以復查。附：需要說明的情況 施工項目經(jīng)理部 項目

13、經(jīng)理 日期 復查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b10 工程復工報審表工程名稱： 編號：致： （ 項目監(jiān)理機構(gòu)）編號為 工程暫停令所停工的 部位（工序）已滿足復工條件，我方申請于 年 月 日復工，請予以審批。附：證明文件資料 施工項目經(jīng)理部 項目經(jīng)理 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 審批意見： 建設單位 建設單位代表 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份D-b11 備案登記表工程名稱 編號致 （監(jiān)理單位） 現(xiàn)將 報送，請予以備案。附：安全生產(chǎn)管理制度 安全生產(chǎn)管理體系認證證

14、書 施工單位與建設單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工單位與分包單位簽訂的安全生產(chǎn)協(xié)議書 施工單位項目經(jīng)理帶班代崗備案 其他：施工單位 項目經(jīng)理 日期 備案意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 施工安全監(jiān)督人員 總監(jiān)理工程師 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b12 建筑起重機械和自升式架設設施報審資料核查表工程名稱 編號施工單位使用部位設備名稱型號/編號安裝單位拆除單位安裝（拆卸）前（1）建筑起重機械設備統(tǒng)一編號牌復印件（2）經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的建筑施工起重機械安裝于拆除方案（3）經(jīng)安裝（拆卸）單位、施工單位、監(jiān)理單位審核的安裝與拆除過程中的事故應急救援預案

15、（4）安裝（拆卸）單位、使用單位安裝（拆卸）工作技術(shù)交底（5）安裝（拆卸）單位資質(zhì)證書復印件（6）安裝（拆卸）單位安全生產(chǎn)許可證副本復印件（7）安裝（拆卸）單位負責起重機械安裝（拆卸）的專業(yè)技術(shù)人員資格證書復印件（8）安裝（拆卸）單位負責起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復印件（9）安裝（拆卸）單位安裝（拆卸）過程中特種作業(yè)人員名單及操作證復印件（含司機、指揮司索工及電工維修工等）（10）安裝（拆卸）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安全協(xié)議書原件（11）施工單位負責建筑起重機械安裝（拆卸）的專職安全管理人員考核證書復印件（12）進場及安裝前對基礎(chǔ)、金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗

16、收資料（13）安裝前對基礎(chǔ)的驗收資料（基礎(chǔ)制作符合說明書要求或已經(jīng)計算并通過相關(guān)方審批，基礎(chǔ)隱蔽工程驗收，混凝土的強度符合要求）加節(jié)（升降）前（1）經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的建筑施工起重機械加節(jié)方案（2）經(jīng)（加節(jié)單位、施工單位、監(jiān)理單位）審批的加節(jié)過程中的事故應急救援預案（3）加節(jié)（升降）單位加節(jié)工作技術(shù)交底（4）加節(jié)（升降）單位資質(zhì)證書復印件（5）加節(jié)（升降）單位安全生產(chǎn)許可證副本復印件（6）加節(jié)（升降）單位負責起重機械安裝的專職安全管理人員考核證書復印件（7）加節(jié)（升降）單位加節(jié)過程中特種作業(yè)人員操作證復印件（8）加節(jié)（升降）單位與施工單位（使用單位）簽訂的安裝合同及安全協(xié)議

17、書原件（9）施工單位負責起重機械加節(jié)（升降）的專職安全管理人員考核證書復印件（10） 進場及安裝前對金屬結(jié)構(gòu)件、安全裝置及主要部件的驗收資料需要說明的其他問題： 施工單位（使用單位） 項目經(jīng)理 日期 監(jiān)理單位審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理人員 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。D-b13 節(jié)假日、夜間臨時加班報審表工程名稱： 編號：致： （ 項目監(jiān)理機構(gòu)）根據(jù)施工總體進度的要求，我單位承接的工程部位，需要節(jié)假日（夜間）臨時加班，我方申請于 到 安排 名工人進行施工作業(yè)，請予以審批。附：臨時加班事由 有關(guān)施工作業(yè)方案（安全措施） 帶班負責人 負責監(jiān)督的安全生產(chǎn)管理人

18、員 施工單位 項目經(jīng)理 日期 審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日期 審批意見： 建設單位 建設單位代表 日期 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份附錄A中下列安全監(jiān)督表式與國家標準建設工程監(jiān)理規(guī)范GB/T503192013中的相應表式等效使用。安全監(jiān)督規(guī)程工程監(jiān)理單位用表GB/T503192013用表 D-a1 監(jiān)理工作聯(lián)系單表C.0.1 工作聯(lián)系單D-a3 監(jiān)理通知單表A.0.3 監(jiān)理通知單D-a4 監(jiān)理報告表A.0.4 監(jiān)理報告D-a5 工程暫停令表A.0.5 工程暫停令D-a7 工程復工令表A.0.7 工程復工令D-b1 施工組織設計/（專項）施工方案報審表表B.0.1 施工組織設計/（專項）施工方案報審表D-b4 分包單位資格報審表表 分包單位資格報審表D-b9 監(jiān)理通知回復單表B.0.9 監(jiān)理通知回復單D-b10 工程復工報審表表B.0.3 工程復工報審表