1、受理編號(hào)：受理時(shí)間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)申請(qǐng)表企業(yè)名稱： 填報(bào)日期： 一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系電話傳真電話企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)（或安全生產(chǎn)資格證編號(hào)）/近年評(píng)價(jià)及年度復(fù)查的結(jié)論與時(shí)間資質(zhì)類別及等級(jí)（已辦理資質(zhì)的填寫）主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)/資質(zhì)證書編號(hào)企業(yè)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)分管安全副經(jīng)理職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)量企業(yè)總?cè)藬?shù)電子郵箱近三年工傷事故情況 年共發(fā)生事故 0起；死亡 0 人；重傷 0 人 其中發(fā)生四級(jí)事故 0 起；三級(jí)以上事故 0 起 年共發(fā)生事故 0 起；死亡 0 人；重傷 0

2、 人其中發(fā)生四級(jí)事故 0 起；三級(jí)以上事故 0 起年共發(fā)生事故 0 起；死亡 0 人；重傷 0人其中發(fā)生四級(jí)事故 0起；三級(jí)以上事故 0起二、企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)企業(yè)近三年受安全主管部門獎(jiǎng)勵(lì)情況年份獎(jiǎng)項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱企業(yè)近三年受安全主管部門處罰情況年份罰項(xiàng)工程項(xiàng)目名稱注：新設(shè)立的建筑施工企業(yè)不填此表三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人名單序號(hào)姓 名職務(wù)安全生產(chǎn)考核情況考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)四、企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員名單序號(hào)姓 名性別學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)安全生產(chǎn)考核情況考核發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)附件四： 安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)評(píng)分表A 施工企業(yè)安全生產(chǎn)條件評(píng)分表A.0.1 安全生產(chǎn)管理制度分項(xiàng)評(píng)分序 號(hào)評(píng)分項(xiàng)目評(píng)

3、分 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分企業(yè)自評(píng)分評(píng)價(jià)單位評(píng)分1安全生產(chǎn)責(zé)任制度未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度或制度不齊全，扣1025分未制定安全管理目標(biāo)或目標(biāo)不全，扣510分承發(fā)包合同中無安全生產(chǎn)管理職責(zé)和指標(biāo)，扣510分有關(guān)層次、部門、崗位人員以及總分包安全生產(chǎn)責(zé)任制未得到確認(rèn)或未落實(shí)，扣510分未制定安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲考核制度或制度不齊全，扣510分未按安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲考核制度落實(shí)獎(jiǎng)罰，扣35分查管理制度目錄、內(nèi)容，并抽查企業(yè)及施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)記錄252安全生產(chǎn)資金保障制度未按規(guī)定建立制度或制度不齊全，扣1020分未落實(shí)安全勞防用品資金，扣510分未落實(shí)安全教育培訓(xùn)專項(xiàng)資金，扣510分未落實(shí)保障安全生產(chǎn)的技術(shù)措施資金，

4、扣510分203安全教育培訓(xùn)制度未按規(guī)定建立制度，扣20分制度未明確項(xiàng)目經(jīng)理、安全專職人員、特殊工種、待崗、轉(zhuǎn)崗、換崗職工、新進(jìn)單位從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)要求，扣515分企業(yè)無安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，扣10分未按計(jì)劃實(shí)施教育培訓(xùn)活動(dòng)或?qū)嵤┯涗洸积R全，扣510分204安全檢查制度未按規(guī)定制定包括企業(yè)和各層次安全檢查制度，扣20分制度未明確企業(yè)、項(xiàng)目定期及日常、專項(xiàng)、季節(jié)性安全檢查的時(shí)間和實(shí)施要求，扣35分制度未規(guī)定對(duì)隱患整改、處置和復(fù)查要求，扣35分無檢查和隱患處置、復(fù)查的記錄或隱患整改未如期完成， 扣510分205生產(chǎn)安全事故報(bào)告處理制度未按規(guī)定制定事故報(bào)告處理制度或制度不齊全，扣510分未按規(guī)定實(shí)施

5、事故的報(bào)告和處理，未落實(shí)“四不放過”，扣1015分未建立事故檔案，扣5分未按規(guī)定辦理意外傷害保險(xiǎn)，扣10分；意外傷害保險(xiǎn)辦理率不滿100%，扣110分未制定事故應(yīng)急預(yù)案，未建立應(yīng)急救援小組或指定專門應(yīng)急救援人員，扣510分15分 項(xiàng) 評(píng) 分100評(píng)價(jià)人員： 年月日表A.0.2 資質(zhì)、機(jī)構(gòu)與人員管理分項(xiàng)評(píng)分序 號(hào)評(píng)分項(xiàng)目評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分企業(yè)自評(píng)分評(píng)價(jià)單位評(píng)分1企業(yè)資質(zhì)和從業(yè)人員資格企業(yè)資質(zhì)與承發(fā)包生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為不相符，扣30分總分包單位主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理和安全生產(chǎn)管理人員未經(jīng)過安全考核合格，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，扣1015分其他管理人員、特殊工種人員等其他從業(yè)人員未經(jīng)過

6、安全培訓(xùn)，不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，扣510分查企業(yè)資質(zhì)證書與經(jīng)營(yíng)手冊(cè)，抽查上崗證及教育培訓(xùn)記錄，抽查施工現(xiàn)場(chǎng)302安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)企業(yè)未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員，扣1025分無相應(yīng)安全管理體系，扣10分各級(jí)未配備足夠的專、兼職安全生產(chǎn)管理人員，扣510分查企業(yè)安全管理組織網(wǎng)絡(luò)圖、安全管理人員名冊(cè)清單等253分包單位資質(zhì)和人員資格管理未制定對(duì)分包單位資質(zhì)資格管理及施工現(xiàn)場(chǎng)控制的要求和規(guī)定，扣15分缺乏對(duì)分包單位資質(zhì)和人員資格管理及施工現(xiàn)場(chǎng)控制的證實(shí)材料，扣10分分包單位承接的項(xiàng)目不符合相應(yīng)的安全資質(zhì)管理要求，扣15分 50人以上規(guī)模的分包單位未配備專、兼職

7、安全生產(chǎn)管理人員，扣35分查企業(yè)對(duì)分包單位管理記錄，合格分包方名錄，抽查施工現(xiàn)場(chǎng)管理資料254供應(yīng)單位管理未制定對(duì)安全設(shè)施所需材料、設(shè)備及防護(hù)用品的供應(yīng)單位的控制要求和規(guī)定，扣20分無安全設(shè)施所需材料、設(shè)備及防護(hù)用品供應(yīng)單位的生產(chǎn)許可證或行業(yè)有關(guān)部門規(guī)定的證書，每起扣5分安全設(shè)施所需材料、設(shè)備及防護(hù)用品供應(yīng)單位所持生產(chǎn)許可證或行業(yè)有關(guān)部門規(guī)定的證書與其經(jīng)營(yíng)行為不符合，每起扣5分查企業(yè)對(duì)分供單位管理記錄，合格供方名錄，抽查施工現(xiàn)場(chǎng)管理資料20分 項(xiàng) 評(píng) 分100評(píng)價(jià)人員： 年月日注：表中涉及到的大型設(shè)備裝拆的資質(zhì)、人員與技術(shù)管理，應(yīng)按表A.0.4中“大型設(shè)備裝拆安全控制”規(guī)定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。表A

8、.0.3 安全技術(shù)管理分項(xiàng)評(píng)分序 號(hào)評(píng)分項(xiàng)目評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分企業(yè)自評(píng)分評(píng)價(jià)單位評(píng)分1危險(xiǎn)源控制未進(jìn)行危險(xiǎn)源識(shí)別、評(píng)價(jià)，未對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行控制策劃、建檔，扣10分對(duì)重大危險(xiǎn)源未制定有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，扣10分查企業(yè)及施工現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)記錄202施工組織設(shè)計(jì)（方案）無施工組織設(shè)計(jì)（方案）編制審批制度，扣20分施工組織設(shè)計(jì)中未根據(jù)危險(xiǎn)源編制安全技術(shù)措施或安全技術(shù)措施無針對(duì)性，扣515分施工組織設(shè)計(jì)（方案，包括修改方案）未經(jīng)技術(shù)負(fù)責(zé)人組織安全等有關(guān)部門審核、審批，扣510分查企業(yè)技術(shù)管理制度，抽查企業(yè)備份或施工現(xiàn)場(chǎng)的施工組織設(shè)計(jì)203專項(xiàng)安全技術(shù)方案專業(yè)性強(qiáng)、危險(xiǎn)性大的施工項(xiàng)目，未按要求單獨(dú)編制

9、專項(xiàng)安全技術(shù)方案（包括修改方案）或?qū)ｍ?xiàng)安全技術(shù)方案（包括修改方案）無針對(duì)性，扣515分專項(xiàng)安全技術(shù)方案（包括修改方案）未經(jīng)有關(guān)部門和技術(shù)負(fù)責(zé)人審核、審批，扣1015分方案未按規(guī)定進(jìn)行計(jì)算和圖示，扣510分技術(shù)負(fù)責(zé)人未組織方案編制人員對(duì)方案（包括修改方案）的實(shí)施進(jìn)行交底、驗(yàn)收和檢查，扣510分未安排專業(yè)人員對(duì)危險(xiǎn)性較大的作業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)控管理，扣35分抽查企業(yè)備份或施工現(xiàn)場(chǎng)的專項(xiàng)方案204安全技術(shù)交 底未制定各級(jí)安全技術(shù)交底的相關(guān)規(guī)定，扣15分未有效落實(shí)各級(jí)安全技術(shù)交底，扣515分交底無書面交底記錄，交底未履行簽字手續(xù)，扣35分查企業(yè)相關(guān)規(guī)定企業(yè)備份及施工現(xiàn)場(chǎng)交底資料155安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作

10、規(guī) 程未配備現(xiàn)行有效的、與企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)內(nèi)容相關(guān)的安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程，扣15分安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和操作規(guī)程配備有缺陷，扣510分查企業(yè)規(guī)范目錄清單，抽查企業(yè)及施工現(xiàn)場(chǎng)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程156安全設(shè)備和工藝的選 用選用國(guó)家明令淘汰的設(shè)備或工藝，扣10分選用國(guó)家推薦的新設(shè)備、新工藝、新材料，或有市級(jí)以上安全生產(chǎn)技術(shù)成果，加5分抽查施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)方案及其他記錄10分 項(xiàng) 評(píng) 分100評(píng)價(jià)人員： 年月日注：表中涉及到的大型設(shè)備裝拆的資質(zhì)、人員與技術(shù)管理，應(yīng)按表A.0.4中“大型設(shè)備裝拆安全控制”規(guī)定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。表A.0.4 設(shè)備與設(shè)施管理分項(xiàng)評(píng)分序 號(hào)評(píng)分項(xiàng)目評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)分方法

11、應(yīng)得分企業(yè)自評(píng)分評(píng)價(jià)單位評(píng)分1設(shè)備安全管理未制定設(shè)備(包括應(yīng)急救援器材)安裝(拆除)、驗(yàn)收、檢測(cè)、使用、定期保養(yǎng)、維修、改造和報(bào)廢制度或制度不完善、不齊全，扣1025分購(gòu)置的設(shè)備，無生產(chǎn)許可證和產(chǎn)品合格證或證書不齊全，扣1025分設(shè)備未按規(guī)定安裝(拆除)、驗(yàn)收、檢測(cè)、使用、保養(yǎng)、維修、改造和報(bào)廢，扣515分向不具備相應(yīng)資質(zhì)的企業(yè)和個(gè)人出租或租用設(shè)備，扣1025分無企業(yè)設(shè)備管理檔案臺(tái)賬，扣5分設(shè)備租賃合同未約定各自安全生產(chǎn)管理職責(zé)，扣510分查企業(yè)設(shè)備安全管理制度，查企業(yè)設(shè)備清單和管理檔案，抽查施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備及管理資料252大型設(shè)備裝拆安全控制裝拆由不具備相應(yīng)資質(zhì)的單位或不具備相應(yīng)資格的人員承擔(dān)，

12、扣25分大型起重設(shè)備裝拆未經(jīng)審批的專項(xiàng)方案，扣10分裝拆未按規(guī)定做好監(jiān)控和管理，扣10分未按規(guī)定檢測(cè)或檢測(cè)不合格即投入使用，扣10分抽查企業(yè)備份或施工現(xiàn)場(chǎng)方案及實(shí)施記錄253安全設(shè)施和防護(hù)管理企業(yè)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的平面布置和有較大危險(xiǎn)因素的場(chǎng)所及有關(guān)設(shè)施、設(shè)備缺乏安全警示標(biāo)志的統(tǒng)一規(guī)定，扣5分安全防護(hù)措施和警示、警告標(biāo)識(shí)不符合安全色與安全標(biāo)志規(guī)定要求，扣5分查相關(guān)規(guī)定，抽查施工現(xiàn)場(chǎng)204特種設(shè)備管理未按規(guī)定制定管理要求或無專人管理，扣10分未按規(guī)定檢測(cè)合格后投入使用，扣10分抽查施工現(xiàn)場(chǎng)155安全檢查測(cè)試工具管理未按有關(guān)規(guī)定配備相應(yīng)的安全檢測(cè)工具，扣5分配備的安全檢測(cè)工具無生產(chǎn)許可證和產(chǎn)品合格證或證

13、件不齊全，扣5分安全檢測(cè)工具未按規(guī)定進(jìn)行復(fù)檢，扣5分查相關(guān)記錄，抽查施工現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)工具15分 項(xiàng) 評(píng) 分100評(píng)價(jià)人員： 年月日B 施工企業(yè)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)分表B.0.1 安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)單項(xiàng)評(píng)分序 號(hào)評(píng)分項(xiàng)目評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分企業(yè)自評(píng)分評(píng)價(jià)單位評(píng)分1生產(chǎn)安全事故控制安全事故累計(jì)死亡人數(shù)2人，扣30分安全事故累計(jì)死亡人數(shù)1人，扣20分重傷事故年重傷率大于0.60/00，扣15分一般事故年平均月頻率大于30/00，扣10分瞞報(bào)重大事故，扣30分查事故報(bào)表和事故檔案302安全生產(chǎn)獎(jiǎng) 罰受到降級(jí)、暫扣資質(zhì)證書處罰，扣25分各類檢查中項(xiàng)目因存在安全隱患被指令停工整改，每起扣510分受建設(shè)行政主管部門

14、警告處分，每起扣5分受建設(shè)行政主管部門經(jīng)濟(jì)處罰，每起扣10分文明工地，國(guó)家級(jí)每項(xiàng)加15分，省級(jí)加8分，地市級(jí)加5分，縣級(jí)加2分安全標(biāo)化工地，省級(jí)加3分，地市級(jí)加2分，縣級(jí)加1分安全生產(chǎn)先進(jìn)單位，省級(jí)加5分，地市級(jí)加3分，縣級(jí)加2分查各級(jí)行政主管部門管理信息資料，各類有效證明材料253項(xiàng)目施工安全檢查按JGJ5999建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行各級(jí)大檢查，項(xiàng)目合格率低于100%，每低于1%扣1分，檢查優(yōu)良率低于30%，每低于1%扣1分省級(jí)及以上安全檢查通報(bào)表?yè)P(yáng)，每項(xiàng)加3分；地市級(jí)安全生產(chǎn)通報(bào)表?yè)P(yáng)，每項(xiàng)加2分省級(jí)及以上安全檢查通報(bào)批評(píng)，每項(xiàng)扣3分；地市級(jí)安全生產(chǎn)通報(bào)批評(píng)，每項(xiàng)扣2分因不文明施

15、工引起投訴，每起扣2分未按建設(shè)安全主管部門簽發(fā)的安全隱患整改指令書落實(shí)整改，扣510分查各級(jí)行政主管部門管理部門管理信息資料，各類有效證明材料254安全生產(chǎn)管理體系推行企業(yè)未貫徹安全生產(chǎn)管理體系標(biāo)準(zhǔn)，扣20分施工現(xiàn)場(chǎng)未推行安全生產(chǎn)管理體系，扣515分施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理體系推行率低于100%，每低1%扣1分查企業(yè)相應(yīng)管理資料20 單 項(xiàng) 評(píng) 分100評(píng)價(jià)人員： 年月日附錄C 施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)匯總表企業(yè)名稱： 經(jīng)濟(jì)類型： 在冊(cè)人數(shù)：資質(zhì)等級(jí)： 上年度施工產(chǎn)值： 安全生產(chǎn)條件單項(xiàng)評(píng)價(jià)安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)單項(xiàng)評(píng)價(jià)序號(hào)評(píng) 分 分 項(xiàng)實(shí)得分（滿分100分）單項(xiàng)評(píng)分實(shí)得分（滿分100分）安全生產(chǎn)管理制度資質(zhì)、機(jī)構(gòu)與人員管理安全技術(shù)管理設(shè)備與設(shè)施管理單項(xiàng)評(píng)分實(shí)得分0.30.20.30.2分項(xiàng)評(píng)分表的實(shí)得分為零的評(píng)分項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）分項(xiàng)評(píng)分表中的實(shí)得分為零的評(píng)分項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）單項(xiàng)評(píng)價(jià)等級(jí)單項(xiàng)評(píng)價(jià)等級(jí)安全生產(chǎn)能力綜合評(píng)價(jià)等級(jí)評(píng)價(jià)意見：評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人（簽名）評(píng)價(jià)人員（簽名）單位（企業(yè)/評(píng)價(jià)單位）：年月日（注：此表一式兩份，企業(yè)與評(píng)價(jià)單位各一份）