建筑施工人員健康狀況調查表 編號:姓名性別年齡工種身份證號聯系電話病史情況五官科疾病病情描述視力左右聽力左右內科疾病病情描述血壓心臟神經精神科疾病病情描述精神疾病癲病神經系統震顫麻痹外科疾病病情描述上肢下肢其它疾病病情描述注:1、以上病史情況應有被調查人如實填寫,如情況不實由被調查人負責。 被調查人簽字: 日期:
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