1、工程施工安全監(jiān)督申請表 登記號項(xiàng)目名稱規(guī)劃許可證建設(shè)單位建設(shè)規(guī)模平方米建安總投資萬元計(jì)劃開工時(shí)間年 月 日工程地址計(jì)劃竣工時(shí)間年 月 日本工程項(xiàng)目共 設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級勘察單位資質(zhì)等級施工單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級（安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱）：按照工程建設(shè)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件的要求，現(xiàn)申請辦理施工安全監(jiān)督手續(xù)，并對提交的所有資料真實(shí)性負(fù)責(zé)，請予以查驗(yàn)。附件： 1.工程基本情況表 2.建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人工程安全文明施工承諾書 3.工程建設(shè)勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位的資質(zhì)證書、施工單位安全生產(chǎn)許可證（復(fù)印件）4.工程中標(biāo)通知書（復(fù)印件）5.施工圖審查報(bào)告和地勘報(bào)告6.危險(xiǎn)性較大

2、分部分項(xiàng)工程清單7.施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付計(jì)劃8.安全施工組織設(shè)計(jì)、監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理細(xì)則9.擬進(jìn)入施工現(xiàn)場施工的建筑起重機(jī)械類型和數(shù)量清單建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 建設(shè)單位（公章）：聯(lián)系電話： 年 月 日 資料收齊，同意辦理施工安全監(jiān)督手續(xù)。（在施工許可證頒發(fā)后召開施工安全監(jiān)督告知會議）項(xiàng)目監(jiān)督組長： 聯(lián)系電話：監(jiān)督工作投訴電話： 機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）： （安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)公章） 年 月 日注：本申請表一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理、安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。工程基本情況表項(xiàng)目名稱規(guī)劃許可證號建設(shè)單位施工許可證號施工單位建設(shè)規(guī)模（m2）總投資（萬元）計(jì)劃開工時(shí)間工程地址計(jì)劃竣工時(shí)間項(xiàng) 目 概

3、 況單位工程結(jié)構(gòu)形式層數(shù)設(shè)計(jì)單位名稱資質(zhì)等級項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資格證書號聯(lián)系電話勘察單位名稱資質(zhì)等級項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資格證書號聯(lián)系電話施工單位總包分包資質(zhì)等級資質(zhì)證書號安全生產(chǎn)許可證號項(xiàng)目經(jīng)理資格證書號安全生產(chǎn)考核合格證號項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話專職安全員安全生產(chǎn)考核合格證號監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級項(xiàng)目總監(jiān)資格證書號聯(lián)系電話安全監(jiān)督責(zé)任人監(jiān)督證書號安全監(jiān)督員監(jiān)督證書號建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位現(xiàn)場代表（技術(shù)負(fù)責(zé)人）：聯(lián)系電話：（公章）年月日注：在安全報(bào)監(jiān)和申領(lǐng)施工許可證前，由建設(shè)單位填寫此表；安全報(bào)監(jiān)完畢，領(lǐng)取施工許可證后，施工許可證號和安全監(jiān)督責(zé)任人由工程屬地安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)填寫。 建設(shè)單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書我在

4、 (項(xiàng)目名稱)工程建設(shè)過程中將認(rèn)真履行下列職責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)安全生產(chǎn)責(zé)任。 一、堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)，嚴(yán)格履行建設(shè)單位安全生產(chǎn)職責(zé)，規(guī)范建設(shè)行為，全面加強(qiáng)安全管理，提高安全管理水平。 二、履行法定基本建設(shè)程序。及時(shí)辦理安全監(jiān)督、開工安全生產(chǎn)條件審查等手續(xù)，領(lǐng)取施工許可證（含依法分項(xiàng)發(fā)包工程）后方開工建設(shè)。 三、依法發(fā)包。遵守有關(guān)工程發(fā)包、招投標(biāo)的法律法規(guī)及規(guī)定，將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)等級及具備安全生產(chǎn)條件的施工、監(jiān)理等單位，對規(guī)定必須招標(biāo)的工程項(xiàng)目嚴(yán)格依法依規(guī)進(jìn)行招標(biāo)，不將工程肢解發(fā)包，不強(qiáng)迫承包方以低于成本價(jià)競標(biāo)。工程中標(biāo)后嚴(yán)格執(zhí)行合

5、同約定。對項(xiàng)目開工后有依法分項(xiàng)發(fā)包的工程，及時(shí)辦理安全監(jiān)督手續(xù)。 四、委派建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人代表本單位嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)方項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理責(zé)任。 五、不對勘察、設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等單位提出不符合工程建設(shè)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的要求，不隨意壓縮合同約定的工期。 六、依法確定工程項(xiàng)目安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用，并保證資金按照合同足額支付、落實(shí)。七、不明示或者暗示施工單位購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件、消防設(shè)施和器材。 八、嚴(yán)格履行法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范規(guī)定的其他安全責(zé)任。 承諾人（簽字加按指紋）： 單位（蓋章）： 年 月 日 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)

6、人安全生產(chǎn)承諾書 本人經(jīng)單位法定代表人授權(quán)為（項(xiàng)目名稱）工程建設(shè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，將認(rèn)真履行下列職責(zé)，承擔(dān)項(xiàng)目在建設(shè)過程中相關(guān)安全責(zé)任。 一、堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)，在施工中代表建設(shè)單位嚴(yán)格履行有關(guān)安全生產(chǎn)職責(zé)。二、工程開工前依法向有關(guān)部門查詢施工現(xiàn)場及相鄰區(qū)區(qū)域內(nèi)各類地下管線資料、氣象和水文觀測資料、相鄰建筑物和構(gòu)筑物及地下工程的有關(guān)資料。整理好后，開工前及時(shí)向施工單位移交，并保證資料的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；開工后督促施工單位采取有效保護(hù)措施。 三、工程項(xiàng)目實(shí)施過程中，不向勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位提出不符合工程建設(shè)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)

7、規(guī)定的要求，不壓縮合同約定的工期。 四、嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)包合同約定，及時(shí)向施工單位撥付工程項(xiàng)目安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用。 五、施工過程中不向施工單位明示或暗示購買、租賃、使用不符合安全施工要求的安全防護(hù)用具、機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件等。 六、及時(shí)協(xié)調(diào)處理各承包單位間的安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)格要求監(jiān)理、施工單位履行安全職責(zé)。七、督促施工、監(jiān)理單位加強(qiáng)對施工現(xiàn)場重大危險(xiǎn)源管理，履行建設(shè)單位對超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案的審批程序。 八、項(xiàng)目建設(shè)過程中，嚴(yán)格執(zhí)行安全監(jiān)督程序，及時(shí)辦理安監(jiān)機(jī)構(gòu)要求的相關(guān)手續(xù)；工程竣工前辦理終止安全監(jiān)督手續(xù)。 九、組織和督促項(xiàng)目監(jiān)理、施工單位開展安全生

8、產(chǎn)檢查及隱患整改，落實(shí)各級部門安全生產(chǎn)相關(guān)文件、會議要求。 十、嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人質(zhì)量安全責(zé)任八項(xiàng)規(guī)定（試行）的通知（建市201435號）規(guī)定要求。十一、其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。 承諾人（簽字加按指紋）： 單位（蓋章）： 年 月 日建筑施工企業(yè)法定代表人安全生產(chǎn)承諾為了確保 (項(xiàng)目名稱) 施工生產(chǎn)安全，我作為（公司名稱）安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對本項(xiàng)目安全生產(chǎn)組織實(shí)施做出如下承諾： 一、認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)的方針政策和法律法規(guī)，建立健全本企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制及管理制度和操作規(guī)程，并切實(shí)加強(qiáng)工程項(xiàng)目安全管理，確保法律法規(guī)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及本公司各項(xiàng)制度和操作規(guī)程在本項(xiàng)目上得到認(rèn)真落實(shí)。 二、加強(qiáng)項(xiàng)目

9、班子建設(shè)和管理，按照工程規(guī)模、施工技術(shù)難度和工程管理需要等情況，組建精干高效的項(xiàng)目管理班子，明確項(xiàng)目部安全管理目標(biāo)和職責(zé)，加強(qiáng)對項(xiàng)目管理班子安全生產(chǎn)履職情況的監(jiān)督，確保項(xiàng)目經(jīng)理每月在現(xiàn)場時(shí)間不低于日歷天數(shù)80%，項(xiàng)目安全保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)正常，項(xiàng)目安全管理工作扎實(shí)有效開展。 三、建立三級安全教育培訓(xùn)制度，監(jiān)督落實(shí)本企業(yè)對該項(xiàng)目管理人員和作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)到位。 四、建立企業(yè)技術(shù)管理制度，監(jiān)督落實(shí)本企業(yè)對該項(xiàng)目專項(xiàng)施工方案認(rèn)真實(shí)施審核審批，確保方案切實(shí)可行、安全可靠、嚴(yán)格實(shí)施。 五、建立企業(yè)設(shè)備管理制度，監(jiān)督落實(shí)本企業(yè)對該項(xiàng)目各種設(shè)備、設(shè)施實(shí)施嚴(yán)格管理，確保安拆使用安全。 六、建立企業(yè)安全檢查制度，

10、監(jiān)督落實(shí)本企業(yè)對工程項(xiàng)目開展定期安全檢查和專項(xiàng)檢查，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人定期帶班檢查規(guī)定，公司對該項(xiàng)目檢查每月不少于1次，并監(jiān)督公司檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患落實(shí)整改到位。 七、建立企業(yè)分包施工隊(duì)伍管理制度，監(jiān)督落實(shí)本企業(yè)對分包隊(duì)伍安全管理到位。 八、建立項(xiàng)目安全投入保障制度，監(jiān)督落實(shí)該項(xiàng)目安全費(fèi)用合理使用，確保項(xiàng)目安全投入。 九、建立本企業(yè)安全文明施工標(biāo)準(zhǔn)和工程項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源登記臺帳，監(jiān)督落實(shí)重大危險(xiǎn)源跟蹤監(jiān)控及企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)在該項(xiàng)目得到有效實(shí)施，全力遏制生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。 十、加強(qiáng)項(xiàng)目安全績效考核獎(jiǎng)懲，如本項(xiàng)目安全管理不力的，及時(shí)對項(xiàng)目部進(jìn)行整頓和人員調(diào)整。 十一、組織制定事故應(yīng)急預(yù)案，建立應(yīng)急組織

11、、做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一旦該項(xiàng)目發(fā)生事故，立即向主管部門和有關(guān)部門報(bào)告，做好事故救援、現(xiàn)場保護(hù)及善后工作，最大限度減少事故損失和影響，并對有關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行嚴(yán)肅處理。 以上承諾，確保全面落實(shí)，如不落實(shí)，愿接受處理。 以上承諾書一式三份，一份自己保存，對照落實(shí)；另兩份分別交建設(shè)單位和建設(shè)安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)對此承諾予以監(jiān)督。 承諾人（簽字加按指紋）： 單位（蓋章）： 年 月 日 建筑施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書為確保 （工程名稱）項(xiàng)目生產(chǎn)施工安全，我作為該項(xiàng)目安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對項(xiàng)目安全生產(chǎn)組織實(shí)施做出如下承諾： 一、認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)安全生產(chǎn)管理規(guī)定，高度重視并切實(shí)加

12、強(qiáng)項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行安全第一、預(yù)防為主、綜合治理，不安全不生產(chǎn)，以安全保生產(chǎn)，杜絕安全生產(chǎn)方面的違法、違規(guī)、違章、違紀(jì)行為。 二、完善項(xiàng)目安全生產(chǎn)保障體系，建立健全項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理措施，并認(rèn)真組織落實(shí)。 三、根據(jù)項(xiàng)目規(guī)模和安全員配置標(biāo)準(zhǔn)配備項(xiàng)目專職安全員，并對專職安全員職責(zé)落實(shí)情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督考核，做到人員到位、責(zé)任到位、考核到位、工作落實(shí)到位。 四、加強(qiáng)對分包隊(duì)伍安全管理，認(rèn)真組織開展項(xiàng)目安全宣傳教育，營造良好安全文化氛圍，嚴(yán)禁未經(jīng)教育人員上崗作業(yè)。 五、認(rèn)真組織實(shí)施施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施和專項(xiàng)施工方案，掌握本項(xiàng)目存在的重大危險(xiǎn)源，組織制定重大危險(xiǎn)源監(jiān)控管理

13、措施，并嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)控管理。六、認(rèn)真組織每周安全生產(chǎn)檢查及分部分項(xiàng)工程檢查驗(yàn)收，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題認(rèn)真及時(shí)組織落實(shí)整改，全力遏制事故發(fā)生。 七、認(rèn)真落實(shí)設(shè)備管理制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場設(shè)備管理，確保設(shè)備安拆和使用安全。 八、服從住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，對主管部門及安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)檢查反饋的安全問題和隱患立即整 改，及時(shí)消除安全隱患。 九、保證項(xiàng)目安全投入，確保安全文明施工措施費(fèi)的有效使用，按規(guī)定配備安全防護(hù)用品和勞動保護(hù)用品，做好施工現(xiàn)場安全防護(hù)。 十、嚴(yán)格落實(shí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場帶班制度，每月在施工現(xiàn)場帶班生產(chǎn)時(shí)間不少于本月施工時(shí)間的80%，認(rèn)真履行工作職責(zé)，全面加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全文明施工

14、管理，做到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化、場容場貌秩序化、項(xiàng)目管理規(guī)范化。 十一、嚴(yán)格落實(shí)建筑施工項(xiàng)目經(jīng)理質(zhì)量安全責(zé)任十項(xiàng)規(guī)定（試行）的通知（建質(zhì)2014123號）規(guī)定要求。十二、組織制定事故應(yīng)急救援預(yù)案，做好應(yīng)急救援的充分準(zhǔn)備。一旦發(fā)生事故，立即向主管部門和有關(guān)部門報(bào)告，做好事故救援、現(xiàn)場保護(hù)及善后工作，最大限度減少事故損失和影響。 以上承諾，確保全面落實(shí)。如不落實(shí)，愿接受處理。 承諾人（簽字加按指紋）： 單位（蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位法定代表人安全生產(chǎn)承諾書針對我單位監(jiān)理的（項(xiàng)目名稱），作為該工程監(jiān)理單位法定代表人，按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例以及國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律

15、法規(guī)、規(guī)章制度、安全生產(chǎn)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，將嚴(yán)格履行單位法定代表人安全生產(chǎn)職責(zé)。現(xiàn)將履行安全生產(chǎn)職責(zé)做出鄭重承諾：一、認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及各有關(guān)部門規(guī)定。二、對本單位監(jiān)理的工程項(xiàng)目落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)理工作全面負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法定責(zé)任。三、建立健全組織機(jī)構(gòu)，制定各級管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度。四、建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。五、對所監(jiān)理的工程項(xiàng)目監(jiān)理部安全監(jiān)理工作進(jìn)行定期和專項(xiàng)安全檢查，并做好安全檢查記錄。六、嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范（GB/50319-2013）、關(guān)于落實(shí)建設(shè)工程安

16、全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任的若干意見（建市2006248號）等相關(guān)規(guī)定要求。承諾人（簽字加按指紋）： 單位（蓋章）： 年 月 日 總監(jiān)理工程師安全生產(chǎn)承諾書 針對(單位名稱)監(jiān)理的(項(xiàng)目名稱)工程，作為該工程監(jiān)理總監(jiān)理工程師，我將按照中華人民共和國安全生產(chǎn)法、建筑法、建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例以及國家相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全生產(chǎn)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，將嚴(yán)格履行總監(jiān)理工程師安全生產(chǎn)職責(zé)，并做出如下承諾：一、認(rèn)真貫徹落實(shí)有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及各有關(guān)部門規(guī)定。二、按照法律法規(guī)和工程強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，對工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任。三、審查施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施或?qū)ｍ?xiàng)施工方案是否符合工程建

17、設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。四、在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，要求施工單位整改。五、在實(shí)施監(jiān)理過程中，發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，情況嚴(yán)重的，要求施工單位暫時(shí)停止施工，并及時(shí)報(bào)告建設(shè)單位。六、發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患，對施工單位拒不整改或者不停止施工的，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。七、嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范（GB/50319-2013）、關(guān)于落實(shí)建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任的若干意見（建市2006248號）、建設(shè)工程項(xiàng)目總監(jiān)理工程師質(zhì)量安全責(zé)任六項(xiàng)規(guī)定（試行）的通知（建市201435號）等相關(guān)規(guī)定要求。承諾人（簽字加按指紋）： 單位（蓋章）： 年 月 日 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單一、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清

18、單如涉及請?jiān)诶ㄌ柪锎蛞弧⒒又ёo(hù)、降水工程（ ）開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。（ ）二、土方開挖工程（ ）開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（ ）三、模板工程及支撐體系（ ）（一）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（ ）四、起重吊裝及安裝

19、拆卸工程（ ）（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。（ ）（二）采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。（ ）（三）起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸。（ ）五、腳手架工程（ ）（一）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（ ）（二）附著式整體和分片提升腳手架工程。（ ）（三）懸挑式腳手架工程。（ ）（四）吊籃腳手架工程。（ ）（五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。（ ）（六）新型及異型腳手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（ ）（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其它（ ）（一）建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)

20、安裝工程。（ ）（三）人工挖擴(kuò)孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。（ ）（五）預(yù)應(yīng)力工程。（ ）（六）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（ ）二、超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單一、深基坑工程（ ）（一）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（ ）（二）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（ ）二、模板工程及支撐體系（ ）（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高

21、度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上。（ ）三、起重吊裝及安裝拆卸工程（ ）（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程。（ ）（二）起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。（ ）四、腳手架工程（ ）（一）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（ ）（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（ ）五、

22、拆除、爆破工程（ ）（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。（ ）（四）文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。（ ） 六、其它（ ）（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（ ）（三）開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。（ ）

23、（五）采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（ ）（六）建筑物和市政工程開挖或填筑施工所形成的高度超過8m的邊坡工程；或雖未超過規(guī)定高度但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的邊坡工程。（ ）（七）其他情況請?jiān)诖藭嬲f明。（ ）在上述危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工前，我單位承諾將督促施工單位、監(jiān)理單位按照建質(zhì)200987號文件要求編制專項(xiàng)方案、組織專家論證、建立危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理制度，并督促其按確定的方案施工。建設(shè)單位蓋章 工程中止施工安全監(jiān)督申請書_建設(shè)工程安全與質(zhì)量監(jiān)督站：由 （公司）承建、_（公司）監(jiān)理的_項(xiàng)目(安全報(bào)監(jiān)備案編號: _)，現(xiàn)因_原因

24、暫時(shí)停止施工。根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程和云南省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及人員管理和考核辦法等規(guī)定，特申請中止施工安全監(jiān)督。附件：由建設(shè)、監(jiān)理、施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字并加蓋單位公章的中止施工的時(shí)間、原因、在施部位及安全保障措施等資料。 建設(shè)單位： 年 月 日工程恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請書_建設(shè)工程安全與質(zhì)量監(jiān)督站：由_（公司）承建、_（公司）監(jiān)理的_項(xiàng)目(安全報(bào)監(jiān)備案編號: _)，擬恢復(fù)施工，經(jīng)我單位、施工單位、監(jiān)理單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人共同驗(yàn)收認(rèn)為符合復(fù)工要求，特請貴站恢復(fù)施工安全監(jiān)督。附件：工程復(fù)工驗(yàn)收報(bào)告

25、 建設(shè)單位（蓋章）： 年 月 日工程復(fù)工驗(yàn)收報(bào)告 安全報(bào)監(jiān)編號：工程名稱建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位結(jié)構(gòu)類型準(zhǔn)備開工時(shí)間具備復(fù)工的條件：1、施工現(xiàn)場管理人員（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工員、質(zhì)量員、安全員、材料員、資料員、標(biāo)準(zhǔn)員）及各工種工人已進(jìn)場；2、施工現(xiàn)場使用機(jī)械已檢驗(yàn)正常、保養(yǎng)及維修情況已滿足要求；3、現(xiàn)場臨電、臨水進(jìn)行了全面檢查，驗(yàn)收合格，具備使用條件；4、施工所用原材料計(jì)劃完備，原材料已陸續(xù)進(jìn)場；5、生活區(qū)所有電器設(shè)備及臨時(shí)用電線路進(jìn)行全面檢查整理，確保用電安全；6、腳手架、臨邊防護(hù)等設(shè)施經(jīng)檢查符合安全規(guī)范要求；7、安全管理資料齊全；8、其他安全要求均符合建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ5

26、9-2011）。綜上所述我項(xiàng)目部已經(jīng)具備復(fù)工的條件，復(fù)工安全條件驗(yàn)收通過。建設(shè)單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （單位蓋章）年 月 日施工單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （單位蓋章）年 月 日監(jiān)理單位：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （單位蓋章）年 月 日工程終止施工安全監(jiān)督申請書_建設(shè)工程安全與質(zhì)量監(jiān)督站：由_（公司）承建、_（公司）監(jiān)理的_項(xiàng)目(安全報(bào)監(jiān)備案編號: _)，現(xiàn)已經(jīng)施工完畢（或已終止施工）。根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作規(guī)程和云南省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)及人員管理和考核辦法等規(guī)定，特申請終止施工安全監(jiān)督。附件：工程竣工項(xiàng)目施工安全工

27、作報(bào)告 建設(shè)單位（章）： 年 月 日 工程竣工項(xiàng)目施工安全工作報(bào)告 安全報(bào)監(jiān)備案編號：建設(shè)單位工程名稱施工單位監(jiān)理單位建設(shè)面積結(jié)構(gòu)/層次開工日期工程造價(jià)萬元竣工日期驗(yàn)收意見以下內(nèi)容經(jīng)三方共同驗(yàn)收：1、施工現(xiàn)場起重機(jī)械、施工機(jī)具用電設(shè)備均已退場，工程已進(jìn)入待竣工驗(yàn)收階段；2、現(xiàn)場已無施工人員、臨時(shí)設(shè)施已拆除完畢；3、現(xiàn)場門衛(wèi)等值班人員已移交建設(shè)單位管理，且有書面移交手續(xù)；4、施工許可證及施工合同要求內(nèi)容已全部施工完畢，無遺留任何未施工完畢的建筑物存在安全隱患的地方。建 設(shè) 單 位監(jiān) 理 單 位施 工 單 位現(xiàn)場代表（簽字）：（公章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：（公章）年 月 日項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽

28、字）：技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）：單位負(fù)責(zé)人（簽字）：（公章） 年 月 日注：本表一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位和安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。 工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評報(bào)告（竣工階段） 安全報(bào)監(jiān)備案編號：工程名稱工程地址面積/層次m2 層結(jié)構(gòu)類型建筑總高度米開工日期建設(shè)單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工總包單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工分包單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人施工分包單位及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人工程實(shí)體安全概況基坑支護(hù)（開挖深度、支護(hù)類型等）起重吊裝作業(yè)（塔吊、全鋼結(jié)構(gòu)等）模板支撐（高度、斷面及跨度等）大型機(jī)械、設(shè)備（塔吊、人貨梯、井架等）腳手架（高度、類型等）施工臨時(shí)用電（面積、負(fù)荷等）其它涉及的重大危險(xiǎn)源1、項(xiàng)目施工期間，安全生產(chǎn)

29、各項(xiàng)制度制定及落實(shí)總體情況：自評結(jié)論：2、設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全管理人員及三類人員經(jīng)主管部門安全生產(chǎn)考核總體情況：項(xiàng)目經(jīng)理： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 安全員： 自評結(jié)論： 3、分包單位、分包工程內(nèi)容、分包單位相關(guān)責(zé)任人以及對分包的資質(zhì)、人員等檢查總體情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，特種作業(yè)人員持證上崗及安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃制定和實(shí)施總體情況：自評結(jié)論：施工現(xiàn)場作業(yè)人員意外傷害保險(xiǎn)辦理情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，建筑工程安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用的使用情況、職業(yè)危害防治措施制定情況及安全防護(hù)用具和安全防護(hù)服裝的提供及使用管理總體情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案編制、審批

30、、專家論證、備案及實(shí)施總體情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)檢查開展和事故隱患整改情況（安全行為、執(zhí)行強(qiáng)制性條文、整改復(fù)查、驗(yàn)收結(jié)果）自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，涉及安全的材料進(jìn)場見證檢測及機(jī)械設(shè)備使用登記總體情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，施工過程中履行安全管理職責(zé)及安全資料（臺帳）總體情況：自評結(jié)論：生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的制定與落實(shí)情況：自評結(jié)論：項(xiàng)目施工期間，重大危險(xiǎn)源的登記、公示與監(jiān)控總體情況：自評結(jié)論：整個(gè)項(xiàng)目施工期間因安全生產(chǎn)受到建設(shè)主管部門獎(jiǎng)懲情況（包括限期整改、停工整改、通報(bào)批評、行政處罰、通報(bào)表揚(yáng)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)等）：限期整改 次，停工整改 次，通報(bào)批評 次，行政處罰 次

31、，通報(bào)表揚(yáng) 次，表彰獎(jiǎng)勵(lì) 次。具體情況如下：生產(chǎn)安全責(zé)任事故的統(tǒng)計(jì)、報(bào)告和調(diào)查處理情況：自評結(jié)論：該工程 基礎(chǔ)、主體、裝飾裝修 階段施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自檢評定情況：（對于施工階段已報(bào)送的自評結(jié)果，直接填寫各階段匯總得分。）基礎(chǔ)階段自評得分：主體階段自評得分：裝飾裝修階段自評得分： 其他階段得分：工程施工安全施工單位自評意見：本項(xiàng)目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59）等進(jìn)行自評，最終得分為（ ）分，評定等級為：（ ）。注：1.等級分為優(yōu)良，合格，不合格；2.評定等級不應(yīng)違反建筑施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評暫行辦法（建質(zhì)2014111號）規(guī)定；3.最終得分取為各階段自評分?jǐn)?shù)與最后一次階段自評至

32、竣工自評前的月自評平均分?jǐn)?shù)的平均數(shù)；4.月自評評分表只做企業(yè)竣工依據(jù)，企業(yè)自行留存，不作為竣工自評附件。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 施工企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字、單位公章：年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字、單位公章：審核意見：項(xiàng)目總監(jiān)簽字，單位公章：審核意見： 年 月 日說明：1、本表由施工單位填寫。有專業(yè)分包單位的，項(xiàng)目應(yīng)成立由施工總包及專業(yè)分包單位組成的項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評機(jī)構(gòu)，依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）等開展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評工作。2、本表一式四份，一份驗(yàn)收時(shí)交監(jiān)理單位和建設(shè)單位，一份留存，一份存入工程安全監(jiān)督檔案。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全生產(chǎn)監(jiān)督抽查工作標(biāo)準(zhǔn)表F-1 基坑支護(hù)工

33、程記錄表 工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位寫明基坑支護(hù)工程具體軸線號、標(biāo)高、深度檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、安全行為1、重大危險(xiǎn)源登記 2、專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案3、專家論證 4、基坑監(jiān)測報(bào)告5、監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄6、驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體7、基坑支護(hù)形式8、截、排水措施9、積土、料具堆放10、分層開挖11、降水12、導(dǎo)墻設(shè)置（地下連續(xù)墻）檢查方式1、對照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記1.1有重大危險(xiǎn)源登記1.2無重大危險(xiǎn)源登記2專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案2.1有專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案，且簽章符合規(guī)定2

34、.2無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案2.2.2專項(xiàng)施工方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章2.2.3其他情況 3專家論證3.1專項(xiàng)施工方案及監(jiān)測方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組意見修改完善。3.2專項(xiàng)施工方案及監(jiān)測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善。4基坑監(jiān)測報(bào)告4.1有基坑監(jiān)測報(bào)告，監(jiān)測結(jié)果無異常或監(jiān)測結(jié)果有異常且采取措施。 4.2無基坑監(jiān)測報(bào)告，或監(jiān)測結(jié)果有異常且未采取措施。4.2.1變形監(jiān)測結(jié)果有異常且未采取措施4.2.2沉降觀測結(jié)果有異常且未采取措施4.2.3其他情況 5監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄5.1有監(jiān)理檢

35、查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄5.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄6驗(yàn)收記錄6.1有驗(yàn)收記錄，且簽章完整6.2無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整6.2.1無驗(yàn)收記錄6.2.2驗(yàn)收記錄相關(guān)責(zé)任主體未簽章6.2.3其他情況 7基坑支護(hù)形式7.1基坑支護(hù)形式符合設(shè)計(jì)要求7.2基坑支護(hù)形式不符合設(shè)計(jì)要求8截、排水措施8.1有設(shè)置截、排水措施8.2未設(shè)置截、排水措施9積土、料具堆放9.1積土、料具堆放距槽邊距離符合要求9.2積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求10分層開挖10.1按施工方案分層開挖10.2未按施工方案分層開挖11降水11.1深基坑施工按規(guī)定進(jìn)行降水11.2深基坑施工違規(guī)采用坑外降水12導(dǎo)墻設(shè)置1

36、2.1導(dǎo)墻設(shè)置符合設(shè)計(jì)及施工方案要求12.2導(dǎo)墻設(shè)置不符合設(shè)計(jì)或施工方案要求12.2.1未按每隔1-1.5m距離設(shè)置12.2.2導(dǎo)墻開挖后，直至導(dǎo)墻混凝土澆筑前，導(dǎo)墻槽邊未設(shè)圍擋和安全標(biāo)志12.2.3其他情況 處理意見1、無重大危險(xiǎn)源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，已開始施工的，責(zé)令局部停工；未開始施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。3、專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。4、專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善的。已施工的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正；未施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位

37、改正。5、無基坑監(jiān)測報(bào)告，或監(jiān)測結(jié)果有異常且未采取措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。7、無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。8、基坑支護(hù)形式不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。9、未設(shè)置截、排水措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。10、積土、料具堆放距槽邊距離不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。11、未按施工方案分層均勻開挖的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。12、無臨邊防護(hù)措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。13、導(dǎo)墻設(shè)置不符合設(shè)計(jì)或施工方案要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注1、當(dāng)施工現(xiàn)場基坑支護(hù)工程屬

38、于下述情況（即危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)工程。2、當(dāng)施工現(xiàn)場基坑支護(hù)工程屬于下述情況（即超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。（2）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)工程。3、責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“”上打； 2、檢查過程中發(fā)現(xiàn)

39、檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：安全監(jiān)督人員（簽字） 建筑邊坡工程記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位寫明單位工程名稱、建筑邊坡高度檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、安全行為1、重大危險(xiǎn)源登記2、專項(xiàng)施工方案及監(jiān)測方案3、專家論證4、建筑邊坡監(jiān)測報(bào)告5、監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄6、驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體7、邊坡支護(hù)形式8、排水措施9、坡頂堆載檢查方式1、對照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記1.1有重大危險(xiǎn)源登記1.2無

40、重大危險(xiǎn)源登記2專項(xiàng)施工方案2.1有專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案，且簽章符合規(guī)定2.2無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案2.2.2專項(xiàng)施工方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章2.2.3其他情況 3專家論證3.1專項(xiàng)施工方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組意見修改完善3.2專項(xiàng)施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善。4建筑邊坡監(jiān)測報(bào)告4.1有建筑邊坡監(jiān)測報(bào)告，監(jiān)測結(jié)果無異常或監(jiān)測結(jié)果有異常且采取措施。4.2無建筑邊坡監(jiān)測報(bào)告，或監(jiān)測結(jié)果有異常且未采取措施。5監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄5.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄5.2無

41、監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄6驗(yàn)收記錄6.1有驗(yàn)收記錄，且簽章完整6.2無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整6.2.1無驗(yàn)收記錄6.2.2驗(yàn)收記錄相關(guān)責(zé)任主體未簽章6.2.3其他情況 7邊坡支護(hù)形式7.1邊坡支護(hù)形式符合設(shè)計(jì)要求7.2邊坡支護(hù)形式不符合設(shè)計(jì)要求8排水措施8.1有設(shè)置排水措施8.2未設(shè)置排水措施9坡頂堆載9.1坡頂堆載距離符合要求9.2坡頂堆載距離不符合要求處理意見1、無重大危險(xiǎn)源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，已開始施工的，責(zé)令局部停工；未開始施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。3、專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。4、專

42、項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善的。已施工的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正；未施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。5、無建筑邊坡監(jiān)測報(bào)告，或監(jiān)測結(jié)果有異常且未采取措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、無監(jiān)理旁站、監(jiān)理通知單和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。7、無驗(yàn)收記錄，或驗(yàn)收記錄簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。8、邊坡支護(hù)形式不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。9、未設(shè)置排水措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。10、坡頂堆載距離不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注1、當(dāng)施工現(xiàn)場建筑邊坡工程屬于下述情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)

43、督檢查并填寫本表。建筑物和市政工程開挖或填筑施工所形成的高度超過8m的邊坡工程；或雖未超過規(guī)定高度但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的邊坡工程。2、責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“”上打； 2、檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：腳手架工程記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位請寫明檢查的單位工程(幢號)名稱、樓層、軸線號檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、安全行為1、重大危險(xiǎn)源登記2、專項(xiàng)施工方案3、專家論證

44、4、監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄5、驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體6、架體基礎(chǔ)處理(落地扣件鋼管腳手架) 7、立桿間距(扣件鋼管腳手架) 8、縱橫水平桿設(shè)置(扣件鋼管腳手架) 9、連墻件設(shè)置(扣件鋼管腳手架) 10、剪刀撐設(shè)置(扣件鋼管腳手架) 11、架體變形情況(扣件鋼管腳手架) 12、懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置(型鋼懸挑鋼管腳手架)13、主框架與水平梁桁架設(shè)置（附著式升降腳手架）14、附著支承設(shè)置（附著式升降腳手架）15、防墜落裝置設(shè)置（附著式升降腳手架）16、防傾覆裝置設(shè)置（附著式升降腳手架）17、升降機(jī)構(gòu)與同步控制系統(tǒng)（附著式升降腳手架）18、架體構(gòu)架搭設(shè)（附著式升降腳手架）檢查方式1、對照設(shè)計(jì)文件、專

45、項(xiàng)施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記1.1有重大危險(xiǎn)源登記1.2無重大危險(xiǎn)源登記2專項(xiàng)施工方案2.1有專項(xiàng)施工方案，且簽章符合規(guī)定2.2無專項(xiàng)施工方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項(xiàng)施工方案2.2.2專項(xiàng)施工方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章2.2.3其他情況 3專家論證3.1專項(xiàng)施工方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組論證報(bào)告修改完善3.2專項(xiàng)施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報(bào)告修改完善4監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄4.1有監(jiān)理旁站、監(jiān)理通知單和反饋等相關(guān)記錄4.2無監(jiān)理旁站、監(jiān)理通知單和反饋等相關(guān)記錄5驗(yàn)收記錄5.1有驗(yàn)收記錄

46、，且簽章完整5.2無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整5.2.1無驗(yàn)收記錄5.2.2驗(yàn)收記錄相關(guān)責(zé)任主體未簽章5.2.3其他情況 6架體基礎(chǔ)處理6.1架體基礎(chǔ)處理符合方案和規(guī)范要求6.2架體基礎(chǔ)處理不符合方案或規(guī)范要求6.2.1架體基礎(chǔ)未平整夯實(shí)并進(jìn)行硬化處理6.2.2架體基礎(chǔ)明顯開裂或沉降變形6.2.3其他情形 7立桿間距7.1立桿間距符合方案和規(guī)范要求7.2立桿間距普遍不符合方案或規(guī)范要求8縱橫水平桿設(shè)置8.1縱橫水平桿設(shè)置符合方案和規(guī)范要求8.2縱橫桿水平設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求8.2.1縱橫水平桿間距普遍大于方案和規(guī)范要求8.2.2普遍未設(shè)置縱、橫向掃地桿8.2.3立桿接頭除頂層頂部外，縱橫水

47、平桿普遍未采用對接扣件連接8.2.4其他情形 9連墻件設(shè)置9.1連墻件設(shè)置符合方案和規(guī)范要求9.2連墻件設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求9.2.1連墻件普遍未采用剛性連墻件9.2.2連墻件設(shè)置普遍數(shù)量少、間距大9.2.3其他情形 10剪刀撐設(shè)置10.1剪刀撐設(shè)置符合方案和規(guī)范要求10.2剪刀撐設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求10.2.1高度在24米及以上的雙排腳手架外側(cè)全立面未連續(xù)設(shè)置剪刀撐10.2.2其他情形 11架體變形情況11.1架體無傾斜或變形11.2架體有明顯傾斜或變形12懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置12.1懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置符合方案和規(guī)范要求12.2懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求12.2.1懸挑梁未使用高度

48、超過160mm的雙軸對稱型鋼12.2.2懸挑梁留置在建筑物內(nèi)的留置長度不小于其懸臂長度的1.25倍12.2.3 沿建筑物交圈所有立桿，未滿設(shè)懸挑梁12.2.4超長懸挑梁（懸挑長度超過兩米）沒有專項(xiàng)技術(shù)加固措施12.2.5預(yù)埋件與懸挑梁間隙未使用硬質(zhì)填充物填滿，預(yù)埋件與懸挑梁采用壓板連接時(shí)，壓板尺寸偏小懸挑梁未設(shè)置斜拉鋼絲繩或鋼絲繩未采用花蘭螺栓調(diào)緊12.2.7其他情形 13主框架與水平梁架的設(shè)置13.1主框架與水平梁桁架設(shè)置符合要求13.2主框架與水平梁桁架設(shè)置不符合要求13.2.1豎向主框架非定型加強(qiáng)（螺栓連接或焊接）的格構(gòu)式結(jié)構(gòu)或片式框架結(jié)構(gòu)13.2.2豎向主框架與水平梁桁架、架體構(gòu)架不能

49、整體起作用13.2.3水平梁桁架整體未采用焊接或螺栓連接的定型桁架梁式結(jié)構(gòu)13.2.4局部采用鋼管腳手架形式搭設(shè)的水平梁桁架未進(jìn)行加強(qiáng)13.2.5主框架與水平梁桁架各節(jié)點(diǎn)軸線未匯交于一點(diǎn)。13.2.6相鄰豎向主框架間距太大超過7m，與架體高度乘積大于110平方米13.2.7其他情況 14附著支承14.1附著支承性能與設(shè)置符合設(shè)計(jì)要求14.2附著支承性能與設(shè)置不符合要求14.2.1每個(gè)豎向主框架內(nèi)能單獨(dú)承受該跨度全部荷載的附著支承數(shù)量少于兩個(gè)14.2.2附著支承與建筑物固定螺栓設(shè)置使用單螺栓時(shí)，未采取防止扭轉(zhuǎn)的措施14.2.3附著支承與建筑物附著處混凝土強(qiáng)度未達(dá)到C10以上14.2.4其他情況

50、15防墜落裝置15.1防墜落裝置設(shè)置符合要求15.2防墜落裝置設(shè)置不符合要求15.2.1每個(gè)豎向主框架處未設(shè)置防墜落裝置15.2.2防墜落裝置未設(shè)置在獨(dú)立附著支承上15.2.3其他情況 16防傾覆裝置16.1防傾覆裝置符合要求16.2防傾覆裝置不符合要求16.2.1防傾覆裝置未用螺栓與豎向主框架或附著支承連接16.2.2在各種工況下，位于同一豎向平面的防傾裝置不少于兩套16.2.3其他情況 17升降動力裝置17.1升降動力裝置符合要求17.2升降動力裝置不符合要求17.2.1升降動力裝置采用手拉葫蘆，使用環(huán)鏈慢速電動葫蘆時(shí)電動葫蘆額定起重重量不小于5噸17.2.2升降動力裝置未采用同一型號、同

51、一批次的產(chǎn)品17.2.3升降動力裝置中控臺無自動荷載控制功能17.2.4其他情況 18架體構(gòu)架結(jié)構(gòu)18.1架體構(gòu)架搭設(shè)符合要求18.2架體構(gòu)架搭設(shè)不符合要求18.2.1腳手架懸臂部分未設(shè)置連墻件18.2.2腳手架剪刀撐未沿腳手架全長與全高設(shè)置18.2.3其他情況 處理意見1、無重大危險(xiǎn)源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項(xiàng)施工方案，已搭設(shè)的，責(zé)令局部停工；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正；簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。3、專項(xiàng)施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報(bào)告修改完善的。已搭設(shè)的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。4、無監(jiān)理檢查

52、、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。5、無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、架體基礎(chǔ)處理不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。7、立柱間距普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。8、縱橫水平桿設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令建設(shè)（代建）單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。9、連墻件設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。10、剪刀撐設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。11、架體有明顯傾斜或變形的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。12、懸挑架基礎(chǔ)設(shè)置不符合方

53、案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。13、主框架與水平梁架的設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。14、附著支承設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。15、防墜落裝置設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。16、防傾覆裝置設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。17、升降動力裝置設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。18、架體構(gòu)架結(jié)構(gòu)設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注1、當(dāng)施工現(xiàn)場腳手架工程屬于下述情況（即危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查

54、并填寫本表。（1）搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（2）懸挑式腳手架工程。（3）附著式整體和分片提升腳手架工程（4）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。2、當(dāng)施工現(xiàn)場腳手架工程屬于下述情況（即超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（2）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。3、責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“”上打； 2、檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)?/p>

55、業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 模板支架記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位填寫具體部位（單位工程、樓層、軸線或橋梁工程樁號等）檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、 安全行為1、重大危險(xiǎn)登記2、專項(xiàng)施工方案3、專家論證4、監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄5、驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體6、支架基礎(chǔ)7、立柱間距8、立柱接長9、可調(diào)支托10、自由端長度11、掃地桿、水平拉桿和剪刀撐（碗扣、扣件支架）12、連接件13、上碗扣鎖緊情況（碗扣支架）14、支架預(yù)壓（橋梁工程）檢查方式1、對照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記1.1有重大危險(xiǎn)源登記1

56、.2無重大危險(xiǎn)源登記2專項(xiàng)施工方案2.1有專項(xiàng)施工方案，且簽章符合規(guī)定2.2無專項(xiàng)施工方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項(xiàng)施工方案2.2.2專項(xiàng)施工方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章2.2.3其他情況 3專家論證3.1超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的模板工程及支撐體系專項(xiàng)施工方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組論證報(bào)告修改完善3.2超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的模板工程及支撐體系專項(xiàng)施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報(bào)告修改完善4監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄4.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄4.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄5驗(yàn)收記錄5.1有驗(yàn)收記錄，且簽章符合

57、要求5.2無驗(yàn)收記錄，或簽章不符合要求5.2.1無驗(yàn)收記錄施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或總監(jiān)未簽章5.2.3其他情況6支架基礎(chǔ)6.1支架基礎(chǔ)符合方案和規(guī)范要求6.2支架基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求6.2.1支架基礎(chǔ)未硬化處理6.2.2支架基礎(chǔ)明顯開裂或沉降變形6.2.3其他情形 7立柱間距7.1立柱間距符合方案和規(guī)范要求7.2立柱間距普遍不符合方案或規(guī)范要求8立柱接長8.1立柱接長符合方案和規(guī)范要求8.2立柱接長普遍未采用對接扣件連接9可調(diào)支托9.1可調(diào)支托設(shè)置符合方案和規(guī)范要求9.2可調(diào)支托普遍不符合方案或規(guī)范要求普遍未采用頂托受力9.2.2螺桿伸出鋼管頂部普遍大于200mm9.2.3其他情形 10自由端

58、長度10.1自由端長度符合方案和規(guī)范要求10.2自由端長度不符合方案或規(guī)范要求11掃地桿、水平拉桿和剪刀撐11.1掃地桿、水平拉桿和剪刀撐設(shè)置符合方案和規(guī)范要求11.2掃地桿、水平拉桿和剪刀撐設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求12固結(jié)點(diǎn)設(shè)置12.1固結(jié)點(diǎn)設(shè)置符合方案和規(guī)范要求12.2固結(jié)點(diǎn)設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求13上碗扣鎖緊情況13.1上碗扣鎖緊13.2上碗扣普遍未鎖緊14支架預(yù)壓（橋梁工程）14.1支架預(yù)壓符合設(shè)計(jì)、方案和規(guī)范要求14.2未按規(guī)定進(jìn)行支架預(yù)壓，或支架預(yù)壓不符合設(shè)計(jì)、方案或規(guī)范要求處理意見1、無重大危險(xiǎn)源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項(xiàng)施工方案，已搭設(shè)的，責(zé)令模板工程局部停

59、工；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正；簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。3、專項(xiàng)施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組論證報(bào)告修改完善的。已搭設(shè)的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正；未搭設(shè)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。4、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令監(jiān)理單位改正。5、無驗(yàn)收記錄，或簽章不符合要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、支架基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。7、立柱間距普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。8、立柱接長普遍未采用對接扣件連接的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。9、可調(diào)支托普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)

60、令施工、監(jiān)理等單位改正。10、自由端長度普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。11、掃地桿、水平拉桿和剪刀撐設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。12、固結(jié)點(diǎn)設(shè)置普遍不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。13、上碗扣普遍未鎖緊的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。14、未按規(guī)定進(jìn)行支架預(yù)壓，或支架預(yù)壓不符合設(shè)計(jì)、方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。備注1、當(dāng)施工現(xiàn)場模板支架屬于下述情況（即危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）混凝土模板支架：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上

61、；集中線荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨(dú)立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支架。（2）承重支架：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支架。2、當(dāng)施工現(xiàn)場模板支架屬于下述情況（即超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）混凝土模板支架：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上。（2）承重支架：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支架，承受單點(diǎn)集中荷載700Kg以上。3、自由端長度指的是立桿伸出頂層水平桿中心線至支撐點(diǎn)的長度。4、當(dāng)支架立柱高度超過5m時(shí)應(yīng)按規(guī)范要求設(shè)置固結(jié)點(diǎn)。5、責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記

62、錄中必須詳細(xì)說明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“”上打； 2、檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 塔式起重機(jī)記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位寫明單位工程具體名稱和塔式起重機(jī)編號 檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、安全行為1、重大危險(xiǎn)源登記2、產(chǎn)權(quán)備案3、安裝（或拆卸）告知書4、使用登記5、安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案6、操作人員操作證件（起重司機(jī)、司索員、信號員）7、塔式起重機(jī)檢測報(bào)告8、安全裝置定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄9、監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)

63、記錄10、驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體11、安全距離12、基礎(chǔ)13、附墻裝置14、自由端高度15、安全裝置檢查方式1、核查相關(guān)資料、報(bào)告項(xiàng)目是否齊全2、核查相關(guān)資料審批手續(xù)或報(bào)告結(jié)論是否符合要求3、現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記1.1有重大危險(xiǎn)源登記1.2無重大危險(xiǎn)源登記2產(chǎn)權(quán)備案證2.1有產(chǎn)權(quán)備案證2.2無產(chǎn)權(quán)備案證 3安裝（或拆卸）告知書3.1有安裝（或拆卸）告知書3.2無安裝（或拆卸）告知書4使用登記4.1有使用登記4.2驗(yàn)收合格后30日后未取得使用登記5安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案5.1有安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案，且簽章完整5.2無安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案，或簽章不完整6特種作業(yè)人員操作證件（起重司機(jī)

64、、安裝拆卸工、起重司索工、起重信號工）6.1有特種作業(yè)人員操作證件6.2無特種作業(yè)人員操作證件7起重機(jī)械檢測報(bào)告7.1有起重機(jī)械檢測報(bào)告，且報(bào)告認(rèn)定檢測合格7.2無起重機(jī)械檢測報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定檢測不合格7.2.1起重機(jī)械未經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)檢測7.2.2檢測不合格仍在使用7.2.3其他情形 8安全裝置定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄8.1安全裝置有定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄8.2安全裝置無定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄9監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄9.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄9.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄10驗(yàn)收記錄10.1有驗(yàn)收記錄，且簽章完整10.2無驗(yàn)收記錄，

65、或簽章不完整10.2.1初次使用無“四方”驗(yàn)收記錄，或簽章不完整10.2.2附著后無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整10.3.3其他情形 11安全距離11.1塔吊安全距離符合方案和規(guī)范要求11.2塔吊安全距離不符合方案或規(guī)范要求11.2.1塔吊任何部位與架空輸電線的安全距離不符合方案或規(guī)范要求，或未采取安全防護(hù)措施11.2.2在兩臺及以上塔機(jī)同時(shí)作業(yè)的場所，每兩臺塔式起重機(jī)之間小于最小架設(shè)距離11.2.3塔吊尾部與周圍建筑物及其外圍施工設(shè)施之間小于安全距離11.2.4其他情形 12基礎(chǔ)12.1基礎(chǔ)符合方案和規(guī)范要求12.2基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求12.2.1基礎(chǔ)周邊無排水措施，有明顯積水12.2.2地腳

66、螺栓螺母松動，防松措施不可靠12.2.3其他情形 13、附墻裝置13.1附墻裝置安裝符合使用說明書和規(guī)范要求13.2附墻裝置安裝不符合使用說明書和規(guī)范要求13.2.1附墻架與建筑物連接不符合方案要求13.2.2附墻裝置采用非原廠配件，且其附墻桿計(jì)算書、設(shè)計(jì)圖以及制造材料未經(jīng)制造廠家確認(rèn)或經(jīng)安裝單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審核專家認(rèn)證13.2.3附墻間距超過使用說明書要求13.2.4其他情形 14自由端高度14.1自由端高度符合使用說明書要求14.2自由端高度不符合使用說明書要求15安全裝置15.1安全裝置符合方案和規(guī)范要求15.2安全裝置不符合方案或規(guī)范要求15.2.1起重量限制器失效、不可靠15.2.2力

67、矩限制器失效、不可靠15.2.3行走限位裝置失效、不可靠15.2.4起升高度限位裝置失效、不可靠15.2.5限位裝置失效、不可靠15.2.6其他情形 處理意見1、無重大危險(xiǎn)源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無產(chǎn)權(quán)備案證的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。3、無安裝（或拆卸）告知書的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。4、初次安裝“四方”驗(yàn)收合格后30日未取得使用登記的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。5、無安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案的，責(zé)令停止使用，簽章不完整的，施工、監(jiān)理等單位改正。6、無特種作業(yè)人員操作證件的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。7、無起重機(jī)械檢測報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定檢測不

68、合格的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。8、無限位裝置定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。9、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。10、無驗(yàn)收記錄，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正；簽章不完整的，施工、監(jiān)理等單位改正。11、塔吊任何部位與架空輸電線的安全距離不符合方案或規(guī)范要求，或未采取安全防護(hù)措施的，每兩臺塔式起重機(jī)之間小于最小架設(shè)距離的，責(zé)令施工單位停止使用，責(zé)任單位改正；塔吊尾部與周圍建筑物及其外圍施工設(shè)施之間小于安全距離的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。12、基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位停止使用，施工、監(jiān)理等單位

69、改正。13、附墻裝置安裝不符合使用說明書和規(guī)范要求，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。14、塔吊最高附著點(diǎn)以上的自由高度不符合使用說明書要求的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。15、安全裝置裝置失效、不可靠，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。備注責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“”上打； 2、檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 施工升降機(jī)記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位寫明單位工程

70、具體名稱和施工升降機(jī)編號 檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、 安全行為1、重大危險(xiǎn)源登記2、產(chǎn)權(quán)備案3、安裝（或拆卸）告知書4、使用登記5、安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案6、操作人員操作證件（起重司機(jī)、安裝拆卸工）7、起重機(jī)械檢測報(bào)告8、安全裝置定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄9、監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄10、驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體11、安全距離12、基礎(chǔ)與地面設(shè)施13、安全裝置14、附墻裝置15、自由端高度檢查方式1、核查相關(guān)資料、報(bào)告項(xiàng)目是否齊全2、核查相關(guān)資料審批手續(xù)或報(bào)告結(jié)論是否符合要求3、現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記1.1有重大危險(xiǎn)源登記1.2無重大危險(xiǎn)源登記2產(chǎn)權(quán)備案證2.1有產(chǎn)權(quán)備案證2.2無產(chǎn)權(quán)

71、備案證3安裝（或拆卸）告知書3.1有安裝（或拆卸）告知書3.2無安裝（或拆卸）告知書4使用登記4.1有使用登記4.2驗(yàn)收合格后30日后未取得使用登記5安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案5.1有安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案，且簽章完整5.2無安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案，或簽章不完整6特種作業(yè)人員操作證件（起重司機(jī)、安裝拆卸工）6.1有特種作業(yè)人員操作證件6.2無特種作業(yè)人員操作證件7起重機(jī)械檢測報(bào)告7.1有起重機(jī)械檢測報(bào)告，且報(bào)告認(rèn)定檢測合格7.2無起重機(jī)械檢測報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定檢測不合格7.2.1起重機(jī)械未經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)檢測7.2.2檢測不合格仍在使用7.2.3其他情形 8安全裝置定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄

72、8.1安全裝置有定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄8.2安全裝置無定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄9監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄9.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄9.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄10驗(yàn)收記錄10.1有驗(yàn)收記錄，且簽章完整10.2無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整10.2.1初次使用無“四方”驗(yàn)收記錄，或簽章不完整10.2.2附著后無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整10.3.3其他情形 11安全距離11.1施工升降機(jī)及運(yùn)動部件外緣與架空線路的安全距離符合方案和規(guī)范要求11.2施工升降機(jī)及運(yùn)動部件外緣與架空線路的安全距離不符合方案或規(guī)范要求12基礎(chǔ)與地面設(shè)施12.1基礎(chǔ)與地面設(shè)施符合方案和規(guī)

73、范要求12.2基礎(chǔ)與地面設(shè)施不符合方案或規(guī)范要求12.2.1施工升降機(jī)地面防護(hù)圍欄門機(jī)電聯(lián)鎖裝置失效、不可靠12.2.2基礎(chǔ)周邊無排水措施，有明顯積水12.2.3其他情形 13安全裝置13.1安全裝置符合方案和規(guī)范要求13.2安全裝置不符合方案或規(guī)范要求13.2.1防墜安全器超過有效檢定期限(1年)或壽命期限(5年)13.2.2上下限位、極限開關(guān)失效、不可靠13.2.3吊籠單(雙)行門電聯(lián)鎖裝置失效、不可靠13.2.4其他情形 14附墻裝置14.1附墻裝置安裝符合使用說明書和規(guī)范要求14.2附墻裝置安裝不符合使用說明書和規(guī)范要求14.2.1附墻裝置與建筑物連接不符合方案要求14.2.2附墻裝置

74、采用非原廠配件，且其附墻桿計(jì)算書、設(shè)計(jì)圖以及制造材料未經(jīng)制造廠家確認(rèn)或經(jīng)安裝單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審核專家認(rèn)證14.2.3附墻間距超過使用說明書要求14.2.4其他情形 15自由端高度15.1自由端高度符合使用說明和規(guī)范要求15.2自由端高度不符合使用說明或規(guī)范要求處理意見1、無重大危險(xiǎn)源登記，責(zé)令施工等單位改正。2、無產(chǎn)權(quán)備案證的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。3、無安裝（或拆卸）告知書的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。4、初次安裝“四方”驗(yàn)收合格后30日未取得使用登記的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。5、無安裝、拆卸專項(xiàng)施工方案的，責(zé)令停止使用，簽章不完整的，施工、監(jiān)理等單位改正

75、。6、無特種作業(yè)人員操作證件的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。7、無起重機(jī)械檢測報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定檢測不合格的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。8、無限位裝置定期檢查記錄和設(shè)備維保記錄的，責(zé)令責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。9、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。10、無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。11、施工升降機(jī)及運(yùn)動部件外緣與架空線路的安全距離不不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。12、基礎(chǔ)與地面設(shè)施不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。13、防墜安全器未在有效檢定期限(1年)、

76、壽命期限(5年)內(nèi)使用，施工升降機(jī)未裝設(shè)超載控制裝置，責(zé)令施工單位停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正；上下限位、極限開關(guān)失效、動作不可靠，吊籠單(雙)行門電聯(lián)鎖裝置失效、動作不可靠，傳動系統(tǒng)制動裝置不靈敏、不可靠，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。14、附墻裝置安裝不符合使用說明書和規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。15、自由端高度不符合使用說明或規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位停止使用，建設(shè)（代建）單位牽頭組織施工、監(jiān)理等單位改正。備注責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“”上打； 2、檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填

77、寫。施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 裝配（吊裝）工程記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位寫明單位工程裝配（吊裝）具體軸線號、標(biāo)高檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、安全行為1、重大危險(xiǎn)源登記2、專項(xiàng)施工方案3、專家論證4、地基基礎(chǔ)地耐力5、特種作業(yè)人員操作證件（起重司機(jī)、安裝拆卸工、起重司索工、起重信號工）6、吊裝設(shè)備年度檢測報(bào)告7、定期使用維護(hù)和保養(yǎng)記錄8、監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄二、安全實(shí)體9、安全距離10、吊裝設(shè)備基礎(chǔ)11、安全裝置12、安全警戒檢查方式1、核查相關(guān)資料、報(bào)告項(xiàng)目是否齊全2、核查相關(guān)資料審批手

78、續(xù)或報(bào)告結(jié)論是否符合要求3、現(xiàn)場檢查檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記1.1有重大危險(xiǎn)源登記1.2無重大危險(xiǎn)源登記2專項(xiàng)施工方案2.1有專項(xiàng)施工方案，且簽章符合規(guī)定2.2無專項(xiàng)施工方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項(xiàng)施工方案2.2.2專項(xiàng)施工方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章2.2.3其他情況 3專家論證3.1采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程專項(xiàng)施工方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組意見修改完善3.2采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程專項(xiàng)施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善4地基基礎(chǔ)地耐力4.1有大

79、型吊裝設(shè)備所坐落地基基礎(chǔ)地耐力報(bào)告，且報(bào)告認(rèn)定合格4.2無大型吊裝設(shè)備所坐落地基基礎(chǔ)地耐力報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定不合格5特種作業(yè)人員操作證件（起重司機(jī)、安裝拆卸工、起重司索工、起重信號工）5.1有特種作業(yè)人員操作證件5.2無特種作業(yè)人員操作證件6吊裝設(shè)備年度檢測報(bào)告6.1有吊裝設(shè)備年度檢測報(bào)告，且報(bào)告認(rèn)定合格6.2無吊裝設(shè)備年度檢測報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定不合格6.2.1吊裝設(shè)備未經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)檢測6.2.2檢測不合格仍在使用6.2.3其他情形 7定期使用維護(hù)和保養(yǎng)記錄7.1有定期使用維護(hù)和保養(yǎng)記錄7.2 無定期使用維護(hù)和保養(yǎng)記錄8監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄8.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋

80、等相關(guān)記錄8.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄9安全距離9.1吊裝設(shè)備任何部位與架空線路的安全距離符合方案和規(guī)范要求9.2吊裝設(shè)備任何部位與架空線路的安全距離不符合方案或規(guī)范要求10吊裝設(shè)備基礎(chǔ)10.1吊裝過程，吊裝設(shè)備基礎(chǔ)符合方案和規(guī)范要求10.2吊裝過程，吊裝設(shè)備基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求10.2.1吊裝過程基礎(chǔ)下沉10.2.2吊裝過程地錨松動10.2.3其他情形 11安全裝置11.1安全裝置符合方案和規(guī)范要求11.2安全裝置不符合方案或規(guī)范要求11.2.1過載保護(hù)裝置失效11.2.2超高限位裝置失效11.2.3卷揚(yáng)機(jī)的過纏繞或欠纏繞保護(hù)裝置失效11.2.4其他情形 12安全警戒12.

81、1有警戒區(qū)域和安全警示標(biāo)志，且有專人監(jiān)護(hù)12.2無警戒區(qū)域和安全警示標(biāo)志，或無專人監(jiān)護(hù)處理意見1、無重大危險(xiǎn)源登記的，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項(xiàng)施工方案，開始施工的，責(zé)令局部停工；未施工的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正；簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。3、采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程專項(xiàng)施工方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。4、無大型吊裝設(shè)備所坐落地基基礎(chǔ)地耐力報(bào)告的，或報(bào)告認(rèn)定不合格的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。5、無特種作業(yè)人員操作證件的，責(zé)令吊裝設(shè)備停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。6

82、、無吊裝設(shè)備年度檢測報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定不合格的，責(zé)令吊裝設(shè)備停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。7、無定期使用維護(hù)和保養(yǎng)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。8、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。9、吊裝設(shè)備任何部位與架空線路的安全距離不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。10、吊裝過程，吊裝設(shè)備基礎(chǔ)不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工單位停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。11、過載保護(hù)裝置失效，超高限位裝置失效，卷揚(yáng)機(jī)的過纏繞或欠纏繞保護(hù)裝置失效的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。12、無警戒區(qū)域和安全警示標(biāo)志，或無專人監(jiān)護(hù)的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改

83、正。備注1、當(dāng)施工現(xiàn)場裝配（吊裝）工程屬于下述情況（即危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。（1）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。（2）采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。2、當(dāng)施工現(xiàn)場裝配（吊裝）工程屬于下述情況（即超過一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程）時(shí)，應(yīng)按進(jìn)行監(jiān)督檢查并填寫本表。采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN及以上的起重吊裝工程。3、責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“”上打； 2、檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工項(xiàng)

84、目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 地下暗挖工程記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位寫明地下暗挖工程標(biāo)段、區(qū)間段、標(biāo)高檢查內(nèi)容一、 安全行為1、重大危險(xiǎn)源登記2、專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案3、專家論證4、風(fēng)險(xiǎn)評估5、監(jiān)測制度6、暗挖設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告7、監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄8、驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體9、開挖方式10、支護(hù)結(jié)構(gòu)11、支護(hù)方案實(shí)施情況12、防排水措施13、通風(fēng)、照明、防塵、降溫、防毒等措施及應(yīng)急器材配備情況檢查方式1、對照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查檢查記錄（重點(diǎn)

85、）1重大危險(xiǎn)源登記1.1有重大危險(xiǎn)源登記1.2無重大危險(xiǎn)源登記2專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案2.1有專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案，且簽章符合規(guī)定2.2無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案2.2.2專項(xiàng)施工方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章2.2.3其他情況 3專家論證3.1專項(xiàng)施工方案和監(jiān)控量測方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組意見修改完善3.2專項(xiàng)施工方案或監(jiān)控量測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善4 風(fēng)險(xiǎn)評估4.1有風(fēng)險(xiǎn)評估，并按評估要求加強(qiáng)相關(guān)措施4.2無風(fēng)險(xiǎn)評估，或未按評估要求加強(qiáng)相關(guān)措施5監(jiān)測制度5.1有建立施工單位監(jiān)測和第三方監(jiān)測

86、制度5.2未建立施工單位監(jiān)測或第三方監(jiān)測制度6暗挖設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告6.1有暗挖設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告6.2無暗挖設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告7監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄7.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄7.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄8驗(yàn)收記錄8.1有驗(yàn)收記錄，且簽章符合要求8.2無驗(yàn)收記錄，或簽章不符合要求8.2.1無驗(yàn)收記錄施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人或總監(jiān)未簽章8.2.3其他情況 9開挖方式9.1 開挖方式符合專項(xiàng)方案和規(guī)范要求9.2 開挖方式不符合專項(xiàng)方案和規(guī)范要求10支護(hù)結(jié)構(gòu)10.1 支護(hù)結(jié)構(gòu)的形式、制作、架設(shè)及連接方式符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求10.2 支護(hù)結(jié)構(gòu)的形式、制作、架設(shè)

87、及連接方式不符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求11支護(hù)方案實(shí)施情況11.1 支護(hù)與開挖有同步進(jìn)行11.2 支護(hù)與開挖未同步進(jìn)行12防排水措施12.1 防排水措施設(shè)置符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求12.2 防排水措施設(shè)置不符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求13通風(fēng)、照明、防塵、降溫、防毒等措施及應(yīng)急安全器材配備情況13.1 通風(fēng)、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應(yīng)急安全器材配備符合方案和規(guī)范要求13.2 通風(fēng)、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應(yīng)急安全器材配備不符合方案或規(guī)范要求處理意見1、無重大危險(xiǎn)源登記的，責(zé)令施工等單位改正。2、無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，已開挖的，責(zé)令局部停工；未開挖的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。3、專項(xiàng)施工方案或監(jiān)

88、測方案簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。4、專項(xiàng)施工方案或監(jiān)控量測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善，已開挖的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)測、監(jiān)理等單位改正；未開挖的，責(zé)令施工、監(jiān)測、監(jiān)理等單位改正。5、無風(fēng)險(xiǎn)評估，或未按評估要求加強(qiáng)相關(guān)措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、未建立施工單位監(jiān)測制度的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正；未建立第三方監(jiān)測制度的，責(zé)令建設(shè)（代建）單位立即改正。7、無暗挖設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告的，責(zé)令施工、安裝、監(jiān)理等單位改正。8、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令監(jiān)理單位改正。9、無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。10、開

89、挖方式不符合專項(xiàng)方案和規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。11、支護(hù)結(jié)構(gòu)的形式、制作、架設(shè)及連接方式不符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。12、支護(hù)與開挖未同步進(jìn)行的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。13、防排水措施設(shè)置不符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。14、通風(fēng)、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應(yīng)急安全器材配備不符合方案或規(guī)范要求，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“”上打； 2、檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列出的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工

90、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)監(jiān)理工程師（簽字）：鉆爆法施工的城市隧道工程記錄表工程名稱建設(shè)（代建）單位施工單位監(jiān)理單位檢查時(shí)間形象進(jìn)度檢查具體部位寫明城市隧道工程標(biāo)段、區(qū)間檢查內(nèi)容（重點(diǎn)）一、安全行為1、重大危險(xiǎn)源登記2、專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案3、專家論證4、風(fēng)險(xiǎn)評估5、監(jiān)測制度6、設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告7、隧道施工氣體檢測8、監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)相關(guān)記錄9、驗(yàn)收記錄二、安全實(shí)體10、通風(fēng)、照明、防塵、降溫、防水和防毒等措施及應(yīng)急安全器材配備情況11、開挖與支護(hù)方案實(shí)施情況12、排水措施檢查方式1、對照設(shè)計(jì)文件、專項(xiàng)施工方案和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等檢查責(zé)任主體行為2、現(xiàn)場檢查

91、檢查記錄1重大危險(xiǎn)源登記1.1有重大危險(xiǎn)源登記1.2無重大危險(xiǎn)源登記2專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案2.1有專項(xiàng)施工方案和監(jiān)測方案，且簽章符合規(guī)定2.2無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，或簽章不符合規(guī)定2.2.1無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案2.2.2專項(xiàng)施工方案施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總監(jiān)未簽章2.2.3其他情況 3專家論證3.1專項(xiàng)施工方案和監(jiān)控量測方案按規(guī)定組織專家論證,并按專家組意見修改完善3.2專項(xiàng)施工方案或監(jiān)控量測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善4風(fēng)險(xiǎn)評估4.1有風(fēng)險(xiǎn)評估，并按評估要求加強(qiáng)相關(guān)措施4.2無風(fēng)險(xiǎn)評估，或未按評估要求加強(qiáng)相關(guān)措施5監(jiān)測制度5.1有建立施工單位監(jiān)測和第三方

92、監(jiān)測制度5.2未建立施工單位監(jiān)測或第三方監(jiān)測制度6設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告6.1有設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告，且報(bào)告認(rèn)定合格6.2無設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定不合格6.2.1設(shè)備未經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)檢測6.2.2檢測不合格仍在使用6.2.3其他情形 7隧道施工氣體檢測7.1有氧氣濃度、有毒有害氣體檢測，且報(bào)告認(rèn)定合格7.2無氧氣濃度、有毒有害氣體檢測，或報(bào)告認(rèn)定不合格8監(jiān)理旁站、巡視和平行檢驗(yàn)等檢查記錄8.1有監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄8.2無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄9驗(yàn)收記錄9.1有驗(yàn)收記錄，且簽章符合要求9.2無驗(yàn)收記錄，或簽章不符合要求9.2.1無驗(yàn)收記錄施工單位技術(shù)

93、負(fù)責(zé)人或總監(jiān)未簽章9.2.3其他情況 10 通風(fēng)、照明、防塵、降溫、防毒等措施及應(yīng)急安全器材配備情況10.1 通風(fēng)、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應(yīng)急安全器材配備符合方案和規(guī)范要求10.2 通風(fēng)、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應(yīng)急安全器材配備不符合方案或規(guī)范要求11開挖與支護(hù)方案實(shí)施情況11.1 鉆爆法施工的光面爆破和預(yù)裂爆破等爆破施工符合方案和規(guī)范要求11.2 鉆爆法施工的光面爆破和預(yù)裂爆破等爆破施工不符合方案或規(guī)范要求11.3 支護(hù)結(jié)構(gòu)的形式、制作、架設(shè)及連接方式符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求11.4 支護(hù)結(jié)構(gòu)的形式、制作、架設(shè)及連接方式不符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求11.5 初期支護(hù)和二次襯砌與開挖施工工序搭

94、接符合方案和規(guī)范要求11.6 初期支護(hù)或二次襯砌與開挖施工工序搭接不符合方案或規(guī)范要求12防排水措施12.1 防排水措施設(shè)置符合方案和規(guī)范要求12.2 防排水措施設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求處理意見1、無重大危險(xiǎn)源登記的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。2、無專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案，已開挖的，責(zé)令局部停工；未開挖的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。3、專項(xiàng)施工方案或監(jiān)測方案簽章不完整的，責(zé)令施工、監(jiān)理、監(jiān)測等單位改正。4、專項(xiàng)施工方案或監(jiān)控量測方案未按規(guī)定組織專家論證，或未按專家組意見修改完善，已開挖的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)測、監(jiān)理等單位改正；未開挖的，責(zé)令施工、監(jiān)測、監(jiān)理等單位改正。5、無風(fēng)險(xiǎn)評估，

95、或未按評估要求加強(qiáng)相關(guān)措施的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。6、未建立施工單位監(jiān)測制度的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正；未建立第三方監(jiān)測制度的，責(zé)令建設(shè)（代建）單位立即改正。7、無暗挖設(shè)備安裝質(zhì)量檢測報(bào)告，或報(bào)告認(rèn)定不合格的，責(zé)令停工，施工、監(jiān)理等單位改正。8、無氧氣濃度、有毒有害氣體檢測，或報(bào)告認(rèn)定不合格的，責(zé)令停工，施工、監(jiān)理等單位改正。9、無監(jiān)理檢查、監(jiān)理通知和反饋等相關(guān)記錄的，責(zé)令監(jiān)理單位改正。10、無驗(yàn)收記錄，或簽章不完整的，責(zé)令停止使用，施工、監(jiān)理等單位改正。11、通風(fēng)、照明、防塵、降溫和防毒等措施及應(yīng)急安全器材配備不符合方案計(jì)或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。12、鉆爆法施工的光面

96、爆破和預(yù)裂爆破等爆破施工不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。13、支護(hù)結(jié)構(gòu)的形式、制作、架設(shè)及連接方式不符合設(shè)計(jì)或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。14、初期支護(hù)或二次襯砌與開挖施工工序搭接不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令局部停工，施工、監(jiān)理等單位改正。15、防排水措施設(shè)置不符合方案或規(guī)范要求的，責(zé)令施工、監(jiān)理等單位改正。備注責(zé)令相關(guān)責(zé)任人改正的，違法違規(guī)事實(shí)在檢查記錄中必須詳細(xì)說明。注：1、根據(jù)現(xiàn)場檢查情況，在檢查記錄相應(yīng)的“”上打； 2、檢查過程中發(fā)現(xiàn)檢查記錄中未列明的情況，在“其他情況”內(nèi)填寫。施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人或施工項(xiàng)目管理人員（簽字）：總監(jiān)理工程師或?qū)I(yè)

97、監(jiān)理工程師（簽字）： 工程類別及等級劃分序號工程類別一級二級三級一房屋建筑工程一般房屋建筑工程28層以上；36米跨度以上（輕鋼結(jié)構(gòu)除外）；單項(xiàng)工程建筑面積30000平方米以上 14-28層；24-36米跨度（輕鋼結(jié)構(gòu)除外）；單項(xiàng)工程建筑面積10000-30000平方米 14層以下；24米跨度以下（輕鋼結(jié)構(gòu)除外）；單項(xiàng)工程建筑面積10000平方米以下高聳構(gòu)筑工程高度120米以上高度70-120米高度70米以下住宅小區(qū)工程建筑面積12萬平方米以上建筑面積6-12萬平方米 建筑面積6萬平方米以下 機(jī)械和人工拆除工程單項(xiàng)工程合同大于500萬元單項(xiàng)工程合同200到500萬元間單項(xiàng)工程合同小于200萬元二

98、單獨(dú)裝飾裝修工程裝飾裝修工程單項(xiàng)工程合同額1000萬以上單項(xiàng)工程合同額1001000單項(xiàng)工程合同額小于100萬元幕墻工程單體建筑幕墻高度60米，或面積6000平方米單體建筑幕墻高度60米，且面積6000平方米三市政公用工程城市道路工程單孔跨徑大于40米橋梁；單項(xiàng)合同工程額3000萬元的隧道工程各類城市道路、單孔跨徑20-40米橋梁；500-3000萬元的隧道工程城市道路（不含快速路）、單孔跨徑20米以下的橋梁；500萬元以下的隧道工程給水排水工程大于10萬噸/日的給水廠；大于5萬噸/日的污水處理工程，管徑大于1.5米的供水、排水管道。2-10萬噸/日的給水廠；1-5萬噸/日污水處理工程；0.5

99、-3立方米/秒的給水、污水泵站；1-5立方米/秒的雨水泵站；各類給排水管道工程2萬噸/日以下的給水廠；1萬噸/日以下污水處理工程；0.5立方米/秒以下的給水、污水泵站；1立方米/秒以下的雨水泵站；直徑1米以下的給水管道；直徑1.5米以下的污水管道熱力及燃?xì)夤こ炭們Υ嫒莘e大于1000立方米液化氣貯罐場（站）；供氣規(guī)模大于15萬立方米/日的燃?xì)夤こ蹋恢袎阂陨系娜細(xì)夤艿馈⒄{(diào)壓站；供熱面積大于150萬平方米的熱力工程總儲存容積500-1000立方米液化氣貯罐場（站）；供氣規(guī)模5-15萬立方米/日的燃?xì)夤こ蹋恢袎阂韵碌娜細(xì)夤艿馈⒄{(diào)壓站；供熱面積50-150萬平方米的熱力工程總儲存容積500立方米以下液化氣貯罐場（站）；供氣規(guī)模5萬立方米/日以下的燃?xì)夤こ蹋?公斤/平方厘米以下的中壓、低壓管道、調(diào)壓站；供氣面積50萬平方米以下的熱力工程垃圾處理各類城市生活垃圾工程生活垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)站隧道工程內(nèi)徑（寬或高）5米或單洞洞長1000米內(nèi)徑（寬或高）35米，單項(xiàng)工程合同額10003000萬元內(nèi)徑（寬或高）3米，單項(xiàng)工程合同額1000萬元軌道交通車站工程單項(xiàng)工程合同3000萬元單項(xiàng)工程合同3000萬元說明：1.本表參照工程監(jiān)理企業(yè)資質(zhì)管理規(guī)定（建設(shè)部令第158號）制定。2.表中的“以上”含本數(shù)，“以下”不含本數(shù)。