1、工程施工質量評定表項目名稱：高標準農田建設項目 項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號單項工程名稱質量評定等級單 位 工程 名 稱質量評定等級分 部 工 程（個）質量評定等級單元工程（個）質量評定等級合格不合格合格不合格合 格（個）不合格（個）合 格（個）不合格（個）1土地平整工程方田修筑優良（個）梯田修筑格田修筑土地復墾小 計2灌溉與排水工程合格水源工程合格1合格10合格輸水工程合格1合格23合格小型建筑工程合格1合格23合格輸配電工程合格3合格19合格小 計6753田間道路工程合格支道田間道合格2合格2合格生產路小 計4農田防護與生態環境保持工程農
2、田林網工程防風固沙工程岸坡防護工程溝道治理工程坡面防護工程小計5其他工程引水拉沙造地水力沖土造地廢棄構筑物拆除小 計合計該項目共 2 個單項工程，其中合格 2 個，合格率 100 %，質量等級評為 合格評 定 單 位評定意見評 定 人日 期項目承擔單位技術負責人監理機構總監理工程師設計單位設計負責人注：項目工程評為合格，其中土地平整、灌溉與排水工程必須是合格。 灌溉與排水 單項工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：1 項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號單位工程名稱數量（個）質量等級備注合 格（個）不合格（個）1水源工程112輸水工
3、程113輸配電工程114小型水工建筑工程11單位工程共 4 個，其中合格 4 個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章） 年 月 日總監理工程師：（公章） 年 月 日田間道路 單項工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：2 項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年7月10竣工日期年10月15日序號單位工程名稱數量（個）質量等級備注合 格（個）不合格（個）1田間道路工程11單位工程共1個，其中合格 1個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（
4、公章） 年 月 日總監理工程師：（公章） 年 月 日灌溉與排水 單項工程施工質量驗收鑒定表項目名稱 ：高標準農田建設項目 編號：1 單項工程名稱灌溉與排水工程工程位置開、完工日期年3月年7月驗收日期年3月14日工程概況項目區位于風沙灘區，地下水儲量豐富，原有水利設施年久失修，規劃需新打機井10眼，其中王家洼片6眼、南莊片2眼、茶店洼片2眼，來滿足農田的灌溉需求，并配套潛水泵、井臺等設施。王家洼片共布設輸水管22條，總長為5396.85m;南莊片共布設輸水管14條，總長為3441.71m;茶店洼片共布設輸水管10條，總長為2521.92m。架設10kv高壓線長0.161km；南莊片新打機井附近變
5、壓器滿足灌溉用電。從變壓器到各個井臺的380v低壓線路，均采用地埋線路，項目區共布設8條,總長1431.24m。完成的主要工程量項目區原設計內容基本全部完成，輸水管網部分增加變更，王家洼片總長為6020m;南莊片總長為4432m;茶店洼片總長為3327m。架設10kv高壓線長0.343km；從變壓器到各個井臺的380v低壓線路，均采用地埋線路，新打10眼機井，總長2176m。單位工程驗收遺留問題處理情況無單位工程質量評定結果單位工程個數（個）質量評定合格數（個）單項工程質量評定等級44合格遺留問題及處理意見 無驗收結論合格參驗單位及人員（簽章）項目承擔單位監理機構承包單位設計單位 田間道路單項
6、工程施工質量驗收鑒定表項目名稱 ：高標準農田建設項目 編號：2 單項工程名稱田間道路工程工程位置開、完工日期年7月年9月驗收日期年3月14日工程概況項目區王家洼片內改建田間道路1條，長1083.23m；茶店洼片改建田間道路1條，長1207.46m；田間道路面材材料為砂礫石，路面寬3m。完成的主要工程量王家洼片改建田間道路1條，變更為3.5m寬磚路，長1100m；茶店洼片改建田間道路1條，長1300m；田間道路面為砂礫石，路面寬3m，單位工程驗收遺留問題處理情況無單位工程質量評定結果單位工程個數（個）質量評定合格數（個）單項工程質量評定等級11合格遺留問題及處理意見 無驗收結論合格參驗單位及人員
7、（簽章）項目承擔單位監理機構承包單位設計單位水源工程 單位工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：1 項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號分部工程名稱數量（個）質量等級備注合格（個）不合格（個）1農用井1合格分部工程共 1 個，其中合格 1 個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監理工程師：（公章）年 月 日輸水工程 單位工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：2 項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月
8、15日序號分部工程名稱數量（個）質量等級備注合格（個）不合格（個）1低壓地埋管道1合格分部工程共 1 個，其中合格 1 個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監理工程師：（公章）年 月 日輸配電工程 單位工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：3 項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號分部工程名稱數量（個）質量等級備注合格（個）不合格（個）1輸電線路1合格2配電裝置1合格310Kv高壓線1合格分部工程共3個，其中合格 3 個，合格率 100 %承包單位
9、自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監理工程師：（公章）年 月 日小型水工建筑工程 單位工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：4 項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號分部工程名稱數量（個）質量等級備注合格（個）不合格（個）1閘閥井、泄水井、出水口1合格分部工程共 1 個，其中合格 1 個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監理工程師：（公章）年 月 日水源工程單位工程施工質量驗收鑒定表項目名
10、稱：高標準農田建設項目 編號：1單項工程名稱灌溉與排水工程單位工程名稱水源工程工程位置開工日期年3月10日完工日期年7月15日驗收日期年3月14日單位工程建設內容及完成的主要工程量項目區規劃需新打機井10眼，其中王家洼片6眼、南莊片2眼、茶店洼片2眼，來滿足農田的灌溉需求，并配套潛水泵、井臺等設施。新打機井10眼，并配套潛水泵、井臺等設施。分部工程驗收遺留問題處理情況無質量檢測檢驗結果合格工程試運行情況（泵站、機井、低壓輸水管道、噴灌）正常 分部工程質量評定結果分部工程個數（個）質量評定合格數（個）單位工程評定等級11合格驗收結論合格遺留問題及處理意見無參驗單位及人員（簽章）承包單位監理機構項
11、目承擔單位輸水工程單位工程施工質量驗收鑒定表項目名稱：高標準農田建設項目 編號：2單項工程名稱灌溉與排水工程單位工程名稱輸水工程工程位置開工日期年3月10日完工日期年7月15日驗收日期年3月14日單位工程建設內容及完成的主要工程量項目區現狀地形比降不大，較為平坦，而且為風沙灘區，蒸發量大，因此，項目區規劃采用地埋PVC-U低壓管道輸水，共布設輸水管46條，其中：王家洼片共布設輸水管22條，總長為5396.85m;南莊片共布設輸水管14條，總長為3441.71m;茶店洼片共布設輸水管10條，總長為2521.92m。項目區原設計內容全部完成，輸水管網部分增加變更，王家洼片總長為6020m;南莊片總
12、長為4432m;茶店洼片總長為3327m。分部工程驗收遺留問題處理情況無質量檢測檢驗結果合格工程試運行情況（泵站、機井、低壓輸水管道、噴灌）正常分部工程質量評定結果分部工程個數（個）質量評定合格數（個）單位工程評定等級11合格驗收結論合格遺留問題及處理意見無參驗單位及人員（簽章）承包單位監理機構項目承擔單位輸配電工程單位工程施工質量驗收鑒定表項目名稱：高標準農田建設項目 編號：3單項工程名稱灌溉與排水工程單位工程名稱輸配電工程工程位置開工日期年3月10日完工日期年7月15日驗收日期年3月14日單位工程建設內容及完成的主要工程量項目區各村電力基礎配套設施較好，為保證新打機井的用電，王家洼片規劃設
13、計更換7臺30KVA變壓器，改為50KVA變壓器及其配套設施；茶店洼片新布設1臺50KVA變壓器及其配套設施，架設10kv高壓線長0.161km；南莊片新打機井附近變壓器滿足灌溉用電。從變壓器到各個井臺的380v低壓線路，均采用地埋線路，項目區共布設8條,總長1431.24m。王家洼變壓器全部更換，兩臺變更，一臺變更為80KVA，一臺變更為100KVA，其余5臺為50KVA，茶店洼新安裝一臺50KVA變壓器，架設10kv高壓線長0.343km。分部工程驗收遺留問題處理情況無質量檢測檢驗結果合格工程試運行情況（泵站、機井、低壓輸水管道、噴灌）正常分部工程質量評定結果分部工程個數（個）質量評定合格
14、數（個）單位工程評定等級33合格驗收結論合格遺留問題及處理意見無參驗單位及人員（簽章）承包單位監理機構項目承擔單位小型水工建筑物工程單位工程施工質量驗收鑒定表項目名稱：高標準農田建設項目 編號：4單項工程名稱灌溉與排水工程單位工程名稱小型水工建筑物工程工程位置開工日期年3月10日完工日期年7月15日驗收日期年3月14日單位工程建設內容及完成的主要工程量為了有效灌水，在管道首部設置閘閥，并設閘閥井，王家洼片、南莊片和茶店洼片分別布設18座、6座和6座；田間放水設施為給水栓，王家洼片、南莊片和茶店洼片分別布設73座、50座和33座；為了確保冬季管道安全，在每條管道的末端設置一座泄水井，王家洼片、南
15、莊片和茶店洼片分別布設泄水井23座、14座和11座。實際完成閘閥井，王家洼片、南莊片和茶店洼片分別布設11座、7座和5座；給水栓，王家洼片、南莊片和茶店洼片分別布設155座、212座和87座；泄水井12座、11座和11座。分部工程驗收遺留問題處理情況無質量檢測檢驗結果合格工程試運行情況（泵站、機井、低壓輸水管道、噴灌）正常分部工程質量評定結果分部工程個數（個）質量評定合格數（個）單位工程評定等級11合格驗收結論合格遺留問題及處理意見無參驗單位及人員（簽章）承包單位監理機構項目承擔單位 農用井 分部工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：1項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工
16、日期年3月10竣工日期年10月15日序號單元工程名稱數量（個）質量等級備注合 格（個）不合格（個）1機井1010單元工程共 10 個，其中合格10 個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監理工程師：（公章）年 月 日 低壓地埋管道 分部工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：2項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號單元工程名稱數量（個）質量等級備注合 格（個）不合格（個）1低壓地埋管道2323單元工程共23 個，其中合格23 個，合格率 100 %承包
17、單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監理工程師：（公章）年 月 日 輸電線路 分部工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：3項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號單元工程名稱數量（個）質量等級備注合 格（個）不合格（個）1輸電線路1010單元工程共 10 個，其中合格10 個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監理工程師：（公章）年 月 日 配電裝置 分部工程施工質量評定表項目名稱： 高標準
18、農田建設項目 編號：4項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號單元工程名稱數量（個）質量等級備注合 格（個）不合格（個）1配電裝置88單元工程共 8個，其中合格8 個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監理工程師：（公章）年 月 日10Kv高壓線 分部工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：5項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號單元工程名稱數量（個）質量等級備注合 格（個）不合格（個）110Kv高壓線11單元工
19、程共 1 個，其中合格1 個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監理工程師：（公章）年 月 日 閘閥井、泄水井、出水口 分部工程施工質量評定表項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：6項目承擔單位設計單位監理機構承包單位開工日期年3月10竣工日期年10月15日序號單元工程名稱數量（個）質量等級備注合 格（個）不合格（個）1閘閥井、泄水井、出水口2323單元工程共 23 個，其中合格23 個，合格率 100 %承包單位自評質量等級：監理機構監理復核質量等級：技術負責人：監理工程師：項目經理：（公章）年 月 日總監
20、理工程師：（公章）年 月 日土地整理項目分部工程施工質量驗收鑒定表 項目名稱： 高標準農田建設項目 編號：6單項工程名稱灌溉與排水工程單位工程名稱水源工程分部工程名稱農用井工程位置開、完工日期驗收日期分部工程建設內容及完成的主要工程量施工質量事故及缺陷處理情況工程質量設計指標設計值承包單位自檢值監理抽檢值質量評定結果單元工程個數（個）質量評定合格數（個）分部工程評定等級遺留問題及處理意見驗收結論參驗單位及人員（簽章）承包單位監理機構項目承擔單位灌溉與排水工程外觀質量評定表 項目名稱： 編號：序號檢查項目質量標準標準分實得分1建筑物輪廓尺寸輪廓尺寸符合設計圖紙要求52表面平整度與立面垂直度表面平
21、整光潔，立面鉛錘，無明顯偏差103曲面與平面聯結曲面與平面聯接平順自然104砼結構表面表面平整，無蜂窩、麻面和露石露筋現象205漿砌石砌體表面平整，座漿飽滿，勾縫密實、平直、縫寬均勻。變形縫位置，縫寬、縫深符合設計要求256金屬結構與設備安裝 金屬結構表面干凈、無污物，進行防腐處理，設備與埋件安裝位置、尺寸準確，構配件安裝連接牢固，同心度、垂直度無明顯偏差，設備運行安全107建筑物維護表面清潔，無附著物和污物、無破損修缺痕跡20合 計100田間道路工程外觀質量評定表項目名稱： 編號：序號檢查項目質量標準標準分實得分1路面寬度不小于設計202道路面層路面平整、密實，無坑洼303路拱、路肩、邊坡 路拱、路肩外形尺寸，路面高程符合設計要求，邊坡坡面平順，無虧坡現象，曲線段圓滑，直線段端直304總體布設道路位置布設合理，滿足內通外達的要求20合 計100
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