1、溝槽開挖與地基處理工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 1建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1原狀地基土不得擾動、受水浸泡或受凍。2地基承載力應滿足設計要求。3地基處理時，壓實度、厚度應滿足設計要求。一般項目溝槽開挖的允許偏差項目允許偏差(mm)實測偏差(mm)應檢點數合格點數合格率（%）槽底高程土方20石方+20，-200槽底中線每側寬度不小于規定溝槽邊坡不陡于規定施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專

2、業監理工程師： 年 月 日撐板、鋼板樁支撐工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 2建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準、GB50202-2002驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1支撐方式、支撐材料應符合設計要求。2支撐結構強度、剛度、穩定性應符合設計要求。一般項目1橫撐不得妨礙下管和穩管。2支撐構件安裝應牢固、安全可靠，位置正確。3支撐后，溝槽中心線每側的凈寬不應小于施工方案設計要求4鋼板樁的軸線位移不得大于50mm，垂直度不得大于1.5%。施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長

3、質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日剛性管道溝槽回填工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 3建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位 施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1回填材料符合設計要求。2溝槽不得帶水回填，回填應密實。3回填土壓實度應符合設計要求。項目最低壓實度（%）實測偏差（%）應檢點數合格點數合格率（%）重型擊實輕型擊實石灰土類墊層9395溝槽在路基范圍外胸腔部分管側8790管頂以上500mm872（輕型）其余部分90（輕型）或按設計要求地表層500mm范

4、圍內預留沉降量，表面平整溝槽在路基范圍內胸腔部分管側8790管頂以上500mm872（輕型）由路槽底算起的范圍深度mm800快速路及主干路9598次干路9395支路90928001500快速路及主干路9395次干路9092支路87901500快速路及主干路8790次干路8790支路8790一般項目1回填應達到設計要求，表面應平整。2回填時管道及附屬物無損傷、沉降、位移。施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日柔性管道溝槽回填工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 4建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號：

5、 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1回填材料符合設計要求。2溝槽不得帶水回填，分層回填密實。3柔性管道的變形率不得超出設計要求或回填至設計高程時，應在1224h內測量并記錄管道變形率，管道變形率應符合設計要求；設計無要求時，變形率應不超過3%；變形率超過5%須返工。4回填土壓實度應符合設計要求。柔性管道溝槽回填土壓實度槽內部位壓實度（%）實測偏差（%）應檢點數合格點數合格率（%）管道基礎管底基礎90管道有效支撐角范圍95管道兩側95管頂以上500mm管道兩側90管道上部852管頂5001000mm90一般項目1

6、回填符合設計高程，表面平整。2回填時管道及附屬物無損傷、沉降、位移。施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日管道基礎工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 5建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1原狀地基的承載力符合設計要求。2混凝土基礎的強度符合設計要求。3砂石基礎的壓實度符合設計要求。一般項目1原狀地基、砂石基礎與管道外壁間接觸均勻、無空隙。2混凝土基礎外光內實，無嚴重缺陷；混凝土

7、基礎的鋼筋數量、位置正確。檢查項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）3墊層中線每側寬度不小于設計要求高程壓力管道30無壓管道0，15厚度不小于設計要求4混凝土基礎、管座平基中線每側寬度10，0高程0，15厚度不小于設計要求管座肩寬10，5肩高205土（砂及砂礫）基礎高程壓力管道30無壓管道0，15平基厚度不小于設計要求土弧基礎腋角高度不小于設計要求施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日接口連接工程驗收批質量驗收記錄（鋼管）質驗表（水管） 6建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編

8、號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管節及管件、焊接材料等的質量應符合規范第5.3.2條的規定。2接口焊縫坡口應符合規范第5.3.7條的規定。3焊口外觀質量應符合規范第5.3.17條的規定。4法蘭接口的法蘭應與管道同心，螺栓自由穿入，高強度螺栓的終擰扭矩應符合設計要求和有關標準的規定。5焊口錯邊允許偏差。一般項目1管節組對前，坡口及內外側焊接影響范圍內表面應無油、漆、垢、銹、毛刺等污物。2不同壁厚的管節對口時，管壁厚度相差不宜大于3mm。不同管徑的管節相連時，兩管徑相差大于小管管徑的15%時，可用漸縮管連接

9、。漸縮管的長度不應小于兩管徑差值的2倍，且不應小于200mm。3焊縫層次有明確規定時，焊接層數、每層厚度及層間溫度應符合焊接作業指導書的規定，且層間焊縫質量均應合格。4接口組對時縱、環縫位置偏差。5法蘭中軸線與管道中軸線的允許偏差。6連接的法蘭之間允許偏差。7螺孔中心允許偏差。施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日鋼管內防腐層工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 7建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位

10、檢查評定記錄主控項目1內防腐層材料應符合國家標準和設計要求；給水管道內防腐層材料的衛生性能應符合國家標準。2水泥砂漿抗壓強度符合設計要求，且不低于30MPa；3液體環氧涂料內防腐層表面應平整、光滑，無氣泡、無劃痕等，濕膜應無流淌現象。一般項目1水泥砂漿防腐層項目允許偏差實測偏差應檢點數合格點數合格率（%）裂縫寬度0.8裂縫沿管道縱向長度管道的周長，且2.0m平整度2防腐層厚度Di100021000Di18003Di18004，3麻點、空窩等表面缺陷深度Di10021000Di18003Di18004缺陷面積500mm2空鼓面積不超過2處，每處10000mm22液體環氧涂料防腐層干膜厚度（m）普

11、通級200加強級250特加強級300電火花試驗漏電點數普通級3加強級1特加強級0施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日 監理單位驗收結論 專業監理工程師： 年 月 日鋼管外防腐層工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）8 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1外防腐層材料（包括補口、修補材料）、結構等應符合國家標準和設計要求。項目允許偏差實測偏差應檢點數合格點數合格率（%）2外防腐層厚度符合規范第5.4.9條規定。電火花檢漏符合

12、規范第5.4.9條規定。粘結力符合規范第5.4.9條規定。一般項目1鋼管表面除銹質量等級符合設計要求。2管道外防腐層（包括補口、補傷）的外觀平整光滑、色澤均勻，無脫層、起殼和固化不完全等缺陷。3管體外防腐材料搭接、補口搭接、補傷搭接符合要求。施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日鋼管陰極保護工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）9 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1鋼管陰極保護所

13、用的材料、設備等應符合國家標準和設計要求。2管道系統的電絕緣性、電連續性經檢測滿足陰極保護的要求。3陰極保護的系統參數測試應符合規范要求。一般項目1系統中陽極、輔助陽極的安裝符合規范第5.4.13、5.4.14條的規定。2所有連接點按規定做好防腐處理，與管道連接處的防腐材料應與管道相同。3陰極保護系統的測試裝置及附屬設施的安裝符合規范要求。施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日接口連接工程驗收批質量驗收記錄（球墨鑄鐵管）質驗表（水管）10 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名

14、稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1球墨鑄鐵管管節及管件的規格、尺寸公差應符合相關標準規定和設計要求，進入施工現場時管節及管件表面不得有裂紋，不得有妨礙使用的凹凸不平的缺陷；采用橡膠圈柔性接口的球墨鑄鐵管，承口的內工作面和插口的外工作面應光滑、輪廓清晰，不得有影響接口密封性的缺陷。2承插接口連接時，兩管節中軸線應保持同心，承口、插口部位無破損、變形、開裂；插口推入深度應符合要求。3法蘭接口連接時，插口與承口法蘭壓蓋的縱向軸線一致，連接螺栓終擰扭矩應符合設計或產品說明要求；接口連接后，連接部位及連接件應無變形、破損。4橡膠圈安裝位置應

15、準確，不得扭曲、外露；沿圓周各點應與承口端面等距，其允許偏差為3mm。一般項目1連接后管節間平順，接口無突起、突彎、軸向位移現象。2接口的環向間隙應均勻，承插口間的縱向間隙不應小于3mm。3法蘭接口的壓蘭、螺栓和螺母等連接件應規格型號一致，采用鋼制螺栓和螺母時，防腐處理應符合設計要求。4管道沿曲線安裝時，接口轉角應符合下列規定（D為管內徑）：D75600mm的允許轉角為3；D700800mm的允許轉角為2。D900的允許轉角為1。施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論 專業監理工程師： 年 月 日接口連接工程驗收批質量驗收記錄（鋼筋混凝土管、

16、預（自）應力混凝土管、預應力鋼筒混凝土管）質驗表（水管）11 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管及管件、橡膠圈的產品質量應符合第5.6.1、5.6.2、5.6.5和5.7.1條的規定。2柔性接口的橡膠圈位置正確，無扭曲、外露現象；承口、插口無破損、開裂；雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格。3剛性接口的強度應符合設計要求，不得有開裂、空鼓、脫落現象一般項目1柔性接口的安裝位置正確，其縱向間隙應符合第5.6.9、5.7.2條的相關規定。實測偏差應檢點數合格點數合格

17、率（%）2剛性接口的寬度、厚度符合設計要求；其相鄰管接口錯口允許偏差：D700mm時，應在施工中自檢；700mmD1000mm時，應不大于3mm；D1000mm時，應不大于5mm。寬度厚度相鄰管接口3管道沿曲線安裝時，接口轉角應符合第5.6.9、5.7.5條的相關規定。4管道接口的填縫應符合設計要求，密實、光潔、平整。施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論 專業監理工程師： 年 月 日接口連接工程驗收批質量驗收記錄（化學建材管）質驗表（水管） 12建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分

18、部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管節及管件、橡膠圈質量應符合第5.8.1、5.9.1條規定。2承插、套筒式連接時，承口、插口部位及套筒連接緊密，無破損、變形、開裂等現象；插入后膠圈應位置正確，無扭曲等現象；雙道橡膠圈的單口水壓試驗合格。3聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊連接應符合5.10.8第三條規定。4卡箍連接、法蘭連接、鋼塑過渡接頭連接時，應連接件齊全、位置正確、安裝牢固，連接部位無扭曲變形。一般項目1承插、套筒式接口的插入深度應符合要求，相鄰管口的縱向間隙應不小于10mm；環向間隙應均勻一致。2熔焊連接設備的控制參數滿足焊接工藝要求；設備與待連接管

19、的接觸面無污物，設備與組合件組裝正確、牢固、吻合；焊后冷卻期間接口未受外力影響。3卡箍連接、法蘭連接、鋼塑過渡連接件的鋼制部分以及鋼制螺栓、螺母、墊圈的防腐要求應符合設計要求。項目允許偏差實測偏差應檢點數合格點數合格率（%）4承插式管道沿曲線安裝時的接口轉角玻璃鋼管不大于規范第5.8.3條的規定聚乙烯管、聚丙烯管不大于1.5硬聚氯乙烯管不大于1.0施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日管道鋪設工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 13建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目

20、經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管道埋設深度、軸線位置應符合設計要求，無壓力管道嚴禁倒坡。2剛性管道無結構貫通裂縫和明顯缺損情況。3柔性管道的管壁不得出現縱向隆起、環向扁平和其他變形情況。4管道鋪設安裝應穩固，管道安裝后應線形平直。一般項目1管道內光潔平整，無雜物、油污；管道無明顯滲水和水珠現象。2管道與井室洞口之間無滲漏水。3管道內外防腐層完整，無破損現象。4鋼管管道開孔不得在干管的縱向、環向焊縫處開孔；管道上任何位置不得開方孔；不得在短節上或管件上開孔；開孔處的加固補償符合設計要求。5閘閥安裝牢固、嚴密，啟閉靈活，與管道軸線垂直。

21、6項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）水平軸線無壓管道15壓力管道30管底高程D11000無壓管道10壓力管道30D11000無壓管道15壓力管道30施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論 專業監理工程師： 年 月 日工作井工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）14 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目1工程原材料、成品、半成品的產品質量應符合國家相關標準規定和設計要求。2工作井結

22、構的強度、剛度和尺寸應滿足設計要求，結構無滴漏和線流現象。3混凝土抗壓強度、抗滲強度等級應符合設計要求。一般項目1結構無明顯滲水和水珠現象。2頂管頂進工作井、盾構始發工作井的后背墻應堅實、平整；后座與井壁后背墻聯系緊密。3兩導軌應順直、平行、等高，盾構基座及導軌的夾角符合規定；導軌與基座連接應牢固可靠，不得在使用中產生位移。項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）4井內導軌安裝頂面高程頂管、夯管+3，0盾構+5，0中心水平位置頂管、夯管3盾構5兩軌間距頂管、夯管2盾構55盾構后座管片高程10水平軸線106井尺寸矩形每側長、寬不小于設計要求圓型半徑7進、出井預留洞口中心位

23、置20內徑尺寸208井底板高程309頂管、盾構工作井后背墻垂直度0.1%H水平扭轉度0.1%L施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日頂管管道工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 15建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管節及附件等工程材料的產品質量應符合相關標準的規定和設計要求。2接口橡膠圈安裝位置正確，無位移、脫落現象；鋼管的接口焊接質量應符合規范相關規定，焊縫無損探傷檢驗符合

24、設計要求。3無壓管道的管底坡度無明顯反坡現象；曲線頂管的實際曲率半徑符合設計要求。4管道接口端部應無破損、頂裂現象，接口處無滴漏。一般項目1管道內應線形平順、無突變、變形現象；一般缺陷部位，應修補密實、表面光潔；管道無明顯滲水和水珠現象。2管道與工作井出、進洞口的間隙連接牢固，洞口無滲漏水。3鋼管防腐層及焊接處的防腐層及內防腐層質量驗收合格。4有內防腐層的鋼筋混凝土管道，防腐層應完整、附著緊密。5管道內應清潔，無雜物、油污。項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）6直線頂管水平軸線頂進長度300m50300m頂進長度1000m100頂進長度1000mL/107直線頂管內

25、底高程頂進長度300mDi1500+30，-40Di1500+40，-50300m頂進長度150Di時為150）9曲線頂管內底高程水平曲線+100，-150豎曲線+150，-200（R150Di時為+100，-150）復合曲線20010相鄰管間錯口鋼管、玻璃鋼管2鋼筋混凝土管15%壁厚，且2011鋼筋混凝土管曲線頂管相鄰管間接口的最大間隙與最小間隙之差S12鋼管、玻璃剛管道豎向變形0.03 Di13對頂時兩端錯口50施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論 專業監理工程師： 年 月 日垂直頂升管道工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 16建設單

26、位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管節及附件的產品質量應符合國家相關標準的規定和設計要求。2管道直順，無破損現象；水平特殊管節及相鄰管節無變形、破損現象；頂升管道底座與水平特殊管節的連接符合設計要求。3管道防水、防腐蝕處理符合設計要求；無滴漏和線流現象。一般項目1管節接口連接件安裝正確、完整。2防水、防腐層完整，極陰保護裝置符合設計要求。3管道無明顯滲水和水珠現象。項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）4頂升管帽蓋頂面高程205頂升管

27、管節安裝管節垂直度1.5H管節連接端面平行度1.5D。且26頂升管管節錯口207頂升管管道垂直度0.5%H8頂升管的中心軸線沿水平管縱向30沿水平管橫向209開口管頂升口中心軸線沿水平管縱向40沿水平管橫向30施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日 盾構管片制作工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）17 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1工廠預制管片的產品質量應符合國家相關標準的規

28、定和設計要求。2現場制作的管片應符合下列規定：原材料的產品應符合國家相關標準的規定和設計要求；管片的鋼模制作的允許偏差應符合表6.7.5-1的規定。3管片的混凝土強度等級、抗滲等級符合設計要求。4管片表面應平整，外觀質量無嚴重缺陷、且無裂縫；鑄鐵管片或鋼制管片無影響結構和拼裝的質量缺陷。5單塊管片尺寸的允許偏差應符合表6.7.5-2的規定。6鋼筋混凝土管片抗滲試驗應符合設計要求。7管片進行水平組合拼裝檢驗時應符合表6.7.5-3的規定。一般項目1鋼筋混凝土管片無缺棱、掉邊、麻面和露筋，表面無明顯氣泡和一般質量缺陷；鑄鐵管片或鋼制管片防腐層完整。2管片預埋件齊全，預埋孔完整、位置正確。3防水密封

29、條安裝凹槽表面光潔，線形直順。4管片的鋼筋骨架制作允許偏差應符合表6.7.5-4的規定。施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日盾構掘進和管片拼裝工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 18建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管線防水密封條性能符合設計要求，粘貼牢固、平整、無缺損，防水墊圈無遺漏。2環、縱向螺栓及連接件的力學性能符合設計要求，螺栓應全部穿入，擰緊力矩應符合設計要求。3

30、鋼筋混凝土管片拼裝無內外貫穿裂縫，表面無大于0.2mm的推頂裂縫以及混凝土剝落和露筋現象；鑄鐵、鋼制管片無變形、破損。4管道無線漏、滴漏水現象。5管道線形平順，無突變現象；圓環無明顯變形。一般項目1管道無明顯滲水。2鋼筋混凝土管片表面不宜有一般質量缺陷；鑄鐵、鋼制管片防腐層完好。3鋼筋混凝土管片的螺栓手孔封堵時不得有剝落現象，且封堵混凝土強度符合設計要求。4管片在盾尾內管片拼裝成環的允許偏差項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）環縫張開2縱縫張開2襯砌環直徑圓度5Di相鄰管片間的高差環向5縱向6成環環底高程100成環中心水平軸線1005管道貫通后的允許偏差相鄰管片間的

31、高差環向15縱向20環縫張開2縱縫張開2襯砌環直徑圓度8Di管底高程輸水管道150套管或管廊100管道中心水平軸線150施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日盾構施工管道鋼筋混凝土二次襯砌工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）19 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1鋼筋數量、規格應符合設計要求。2混凝土強度等級、抗滲等級符合設計要求。3混凝土外觀質量無嚴重缺陷。4防水處理符合設計

32、要求，管道無滴漏、線漏現象。一般項目1變形縫位置符合設計要求，且通縫、垂直。2拆模后無隱筋現象，混凝土不宜有一般質量缺陷。3管道線形平順，表面平整、光潔；管道無明顯滲水現象。4鋼筋混凝土襯砌施工質量的允許偏差項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）內徑20內襯壁厚15主鋼筋保護層厚度5變形縫相鄰高差10管底高程100管道中心水平軸線100表面平整度10管道直順度15施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日淺埋暗挖管道土層開挖工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）20 建設單位： 監理單位： 合同

33、號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1開挖方法必須符合施工方案要求,開挖土層穩定。2開挖斷面尺寸不得小于設計要求，且輪廓圓順；若出現超挖，其超挖允許值不得超出現行國家標準地下鐵道工程施工及驗收規范GB50299的規定。一般項目1土層開挖的允許偏差項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）軸線偏差30高程302小導管注漿加固質量符合設計要求施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日淺埋暗挖管道

34、初期襯砌工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）21 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1支護鋼格柵、鋼架的加工、安裝應符合規范要求。2鋼筋網安裝應符合規范要求。3初期襯砌噴射混凝土應符合規范要求。一般項目1初期支護鋼格柵、鋼架的加工、安裝應符合規范要求。2鋼筋網片安裝應符合規范要求。3初期襯砌噴射混凝土應符合：噴射混凝土表面應保持平順、密實，且無裂縫、無脫落、無漏噴、無露筋、無空鼓、無滲水等現象。項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）

35、4初期支護鋼格柵、鋼架的加工、安裝加工拱架（頂拱、墻拱）矢高及弧長+200墻架長度20拱、墻架橫斷面（高、寬）+100格柵組裝后外輪廓尺寸高度30寬度20扭曲度20安裝橫向和縱向位置橫向30，縱向50垂直度5%高程30與管道中心線傾角2間距格柵100鋼架505鋼筋網加工、鋪設允許偏差鋼筋網加工鋼筋間距10鋼筋搭接長度15鋼筋網鋪設搭接長度200保護層符合設計要求6初期襯砌噴射混凝土允許偏差平整度30矢、弦比1/6噴射混凝土層厚度施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日淺埋暗挖管道防水層工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水

36、管）22 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1每批的防水層及襯墊材料品種、規格必須符合設計要求一般1雙焊縫焊接，焊縫寬度不小于10mm，且均勻連續，不得漏焊、假焊、焦焊、焊穿等現象。項目2防水層鋪設質量的允許偏差項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）基面平整度50卷材環向與縱向搭接寬度100襯墊搭接寬度50施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日淺埋暗挖管

37、道二次襯砌工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 23建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1原材料的產品質量保證資料應齊全，每生產批次的出廠質量合格證明書及各項性能檢驗報告應符合國家相關標準規定和設計要求。2伸縮縫的設置必須根據設計要求，并應與初期支護變形縫位置重合。3混凝土抗壓、抗滲等級必須符合設計要求。一般項目1模板和支架的強度、剛度和穩定性，外觀尺寸、中線、標高、預埋件必須滿足設計要求；模板接縫應拼接嚴密，不得漏漿。2止水帶安裝牢固，澆注混凝土時，不得產生

38、移動、卷邊、漏灰現象。3混凝土表面光潔、密實，防水層完整不漏水。4二次襯砌模板安裝質量、混凝土施工的允許偏差項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）拱部高程（設計標高加預留沉降量）10橫向（以中心線為準）10側模垂直度3相鄰兩塊模板表面高低差2中線30高程+20，-30施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日定向鉆施工管道工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）24 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量

39、驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管節、防腐層等工程材料的產品質量符合國家相關標準的規定和設計要求。2管節組對拼接、鋼管外防腐層（包括焊口補口）的質量經檢驗（驗收）合格。3鋼管接口焊接、聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊檢驗符合設計要求，管道預水壓試驗合格。4管段回拖后的線形應平順、無突變、變形現象，實際曲率半徑符合設計要求。一般項目1導向孔鉆進、擴孔、管段回拖及鉆進泥漿（液）等符合施工方案要求。2管段回拖力、扭矩、回拖速度等應符合施工方案要求，回拖力無突升或突降現象。3布管和發送管段時，鋼管防腐層無損傷，管段無變形；回拖后拉出暴露的管段防腐層結構應完整、附著緊密。4定向鉆施工管道的允許偏差項

40、目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）入土點位置平面軸向、平面橫向20垂直向高程20出土點位置平面軸向500平面橫向1/2倍Di垂直向高程壓力管道1/2倍Di無壓管道20管道位置水平軸線1/2倍Di管道內底高程壓力管道1/2倍Di無壓管道+20，-30控制井井中心軸向橫向位置20井內洞口中心位置20施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日夯管施工管道工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）25 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程

41、名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管節、焊接、防腐層等工程材料的產品應符合國家相關標準的規定和設計要求。2鋼管組對拼接、外防腐層（包括焊口補口）的質量經檢驗（驗收）合格；鋼管接口焊接檢驗符合設計要求。3管道線形應平順、無變形、裂縫、突起、突彎、破損現象；管道無明顯滲水現象。一般項目1管內應清理干凈，無雜物、余土、污泥、油污等；內防腐層的質量經檢驗（驗收）合格。2夯出的管節外防腐結構層完整、附著緊密，無明顯劃傷、破損的現象。3夯入的起始管節，其軸向水平位置、管中心高程的允許偏差應控制在20mm范圍內。4夯錘的錘擊力、夯進速度應符合施工方案要求；承受錘擊的管端部

42、無變形、開裂、殘缺等現象，并滿足接口組對焊接的要求。5夯管貫通后的管道的允許偏差項目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）軸線水平位移80管道內底高程Di150040Di150060相鄰管間錯口2施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長 質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日沉管基槽浚挖及管基處理工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 26建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準GB 50268-2008驗收部位施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目

43、1沉管基槽中心位置和深度符合設計要求2沉管基槽處理、管基結構形式符合設計要求一般項目項 目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）1浚挖成槽后基槽穩定，沉管前基底回淤量不大于設計和施工要求，基槽邊坡不陡于規范的有關規定。2管基處理所用的材料、數量符合設計要求。3基槽底部高程土0，-300石0，-5004整平后基礎頂面高程壓力管0，-200無壓管0，-1005基槽底部寬度不小于規定6基槽水平軸線1007基礎寬度不小于設計要求8整平后基礎平整度砂基礎50礫石基礎150施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月

44、 日組對拼裝管道(段)沉放工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 27建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準GB 50268-2008驗收部位施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目1管節、防腐層等工程材料的產品質量保證資料齊全，各項性能檢驗報告應符合相關標準的規定和設計要求。2陸上組對拼裝管道（段）的接口連接和鋼管防腐層（包括焊口、補口）的質量驗收合格；鋼管接口焊接、聚乙烯管接口熔焊檢驗符合設計要求，管道預水壓試驗合格3管道（段）下沉均勻、平穩，無軸向扭曲、環向變形和明顯軸向突彎等現象；水上、水下的接口連接

45、質量符合設計要求。一般項目項 目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）1沉管前管道（段）及防腐層無損傷，無變形。2分段沉放管道，水上、水下的接口防腐質量檢驗合格。3沉放后管底與溝底接觸均勻、緊密。4管道高程壓力管0，-200無壓管0，-1005管道水平軸線位置50施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論 專業監理工程師： 年 月 日沉放預制鋼筋混凝土管節制作工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 28建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準GB 502

46、68-2008驗收部位施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目1原材料的產品質量保證資料齊全，各項性能檢驗報告應符合相關標準的規定和設計要求。2鋼筋混凝土管節制作中的鋼筋、模板、混凝土質量經驗收合格。3混凝土強度、抗滲性能應符合設計要求。4管節無嚴重質量缺陷。5管節抭滲檢驗時無線流、滴漏和明顯滲水現象；平均滲漏量滿足設計要求一般項目1混凝土重度應符合設計要求,其允許偏差為：+0.01t/m3，-0.02t/m3 。2預制結構的外觀質量不宜有一般缺陷，防水層結構符合設計要求。項 目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）3外包尺寸長10寬10高54結構厚度底板、頂板

47、5側墻55斷面對角線尺寸差0.5%L6管節內凈空尺寸凈寬10凈高107頂板、底板、外側墻的主鋼筋保護 層厚度58平整度59垂直度10施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日沉放預制鋼筋混凝土管節接口預制加工(水力壓接法)驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）29 建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準GB 50268-2008驗收部位 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目1端部鋼殼材質、焊接質量等級應符合設計要求。項 目允許偏差(mm

48、)實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）2鋼殼端面不平整度5，且每延米內1垂直度5端面豎向傾斜度10005不開槽Di1500+10，-20Di1500+20，-40流槽寬度+10施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日雨水口及支、連管工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管）34建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準GB 50268-2008驗收部位施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目1原材料、預制構件的質量符合相關標準的規定和

49、設計要求。2雨水口位置正確，深度符合設計要求，安裝不得有歪扭。3井框、井箅應完整、無損，安裝平穩、牢固；支連管應直順，無倒坡、錯口及破損現象。4井內、連接管道內無線漏、滴漏現象。一般項目1雨水口砌筑勾縫應直順、堅實，不得漏勾、脫落；內外壁抹灰平整光潔。2支、連管內清潔、流水通暢，無明顯滲水現象。項 目允許偏差（mm）實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）3井框、井箅吻合104井口與路面高差-5，05雨水口位置與道路邊線平行106井內尺寸長寬：+20，0深：0，-207井內支連管管口底高度0，-20施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業

50、監理工程師： 年 月 日支墩工程驗收批質量驗收記錄質驗表（水管） 35建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準GB 50268-2008驗收部位 施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目1所用的原材料、預制構件的質量符合相關標準的規定和設計要求。2支墩的地基承載力、位置符合設計要求；支墩無位移、沉降。3砌筑水泥砂漿強度、結構混凝土強度符合設計要求。一般項目1混凝土支墩應表面平整、密實；砌砌支墩應灰縫飽滿，無通縫現象，其表面抹灰應平整密實。2支墩支承面與管道外壁接觸緊密，無松動、滑移現象。項 目允許偏差（mm）

51、實測偏差（mm）應檢點數合格點數合格率（%）3平面軸線位置（軸向與垂直軸向）15支撐面中心高程15結構斷面尺寸（長、寬、厚）+10，0施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日_驗收批質量檢驗記錄質驗表（水管） 36建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱項目經理分部（子分部）工程名稱執行標準驗收部位施工質量驗收規范的規定施工單位檢查評定記錄主控項目123456一般項目1234567施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師

52、： 年 月 日分項工程質量檢驗記錄質驗表（水管） 37建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位(子單位)工程名稱分部(子分部)工程名稱分項工程名稱檢驗批數項目經理序號檢驗批部位、區段施工單位檢查評定結果監理（建設）單位驗收結論123456789101112131415161718施工單位檢查評定結果專業工長（施工員）施工班組長質量檢查員： 年 月 日監理單位驗收結論專業監理工程師： 年 月 日分部（子分部）工程檢驗記錄質驗表（水管） 38建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位(子單位)工程名稱分部(子分部)工程名稱項目經理序號分項工程名稱檢驗批數施工單

53、位檢查評定驗收意見1234567891011121314質量控制資料安全和功能檢驗（檢測）報告觀感質量驗收驗收單位分包單位項目經理： 年 月 日施工單位項目經理： 年 月 日勘察單位項目負責人： 年 月 日設計單位項目負責人： 年 月 日監理單位總監理工程師 ： 年 月 日建設單位項目負責人： 年 月 日單位（子單位）工程質量竣工驗收記錄質驗表（水管） 39建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱道路類型項目經理項目技術負責人工程造價開工日期竣工日期序號項目驗收記錄驗收結論12345678910參加驗收單位建設單位監理單位施工單位設計單位（章） 項目負責人

54、： 年 月 日（章） 總監理工程師： 年 月 日（章） 單位負責人： 年 月 日（章） 項目負責人： 年 月 日單位(子單位)工程質量控制資料核查記錄 質驗表（水管） 40建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 工程名稱序號資料名稱份數核查意見1材質質量保證資料管節、管件、管道設備及管配件等；防腐層材料、陰極保護設備及材料；鋼材、焊材、水泥砂石、橡膠止水圈、混凝土、磚、混凝土外加劑、鋼制結構、混凝土預制結構2施工檢測管道接口連接質量檢測（鋼管焊接無損探傷檢驗、法蘭或壓蘭螺栓擰緊力矩檢測、熔焊檢驗）；內外防腐(包括補口、補傷)防腐檢測；預水壓試驗；混凝土強度、混凝土抗滲、混凝土抗

55、凍、砂漿強度、鋼筋焊接；回填土壓實度；柔性管道環向變形檢測；不開槽施工土層加固、支護及施工變形等測量；管道設備安裝測試；陰極保護安裝測試；樁基完整性檢測、地基處理檢測。3結構安全和使用功能性檢測管道水壓試驗；給水管道沖洗消毒；管道位置及高程；淺埋暗挖管道、盾構管片拼裝變形測量；混凝土結構管道滲水調查；管道及抽升泵站設備（或系統）調試、電氣設備電試；陰極保護系統測試；樁基動測、靜載試驗。4施工測量控制樁（副樁）、永久（臨時）水準點測量復核；施工放樣復核；竣工測量。5施工技術管理施工組織設計（施工方案）、專題施工方案及批復；焊接工藝評定及 作業指導書；圖紙會審、施工技術交底；設計變更、技術聯系單；

56、質量事故（問題)處理；材料、設備進場驗收，計量儀器校核報告；工程會議紀要；施工日記。6驗收記錄驗收批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）工程質量驗收記錄；隱蔽驗收記錄。7施工記錄接口組對拼、焊接、栓接、熔接；地基基礎、地層等加固處理；樁基成樁；支護結構施工；沉井下沉；混凝土澆筑；管道設備安裝；頂進（掘進、鉆進、夯進）；沉管沉放及橋管吊裝；焊條烘焙、焊接熱處理；防腐層補口補傷等。8竣工圖結論：項目經理： 年 月 日結論：總監理工程師： 年 月 日 單位(子單位)工程安全和使用功能檢驗資料核查及抽查記錄 質驗表（水管） 41建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工

57、程名稱序號安全和功能檢查表資料核查意見功能抽查結果1壓力管道水壓力試驗（無壓力管道嚴密性試驗）記錄2給水管道沖洗消毒記錄集報告3閥門安裝及運行功能調試報告及功能檢測4其他管道設備安裝調試報告及功能檢測5管道位置高程及管道變形測量及匯總6陰極保護安裝及系統測試報告及抽查檢驗7防腐絕緣檢測匯總及抽查檢驗8鋼管焊接無損檢測報告匯總9混凝土試塊抗壓強度試驗匯總10混凝土試塊抗滲、抗凍試驗匯總11地基基礎加固檢測報告12橋管樁基礎動測或靜載試驗報告13混凝土結構管道滲漏水調查記錄14提升泵站的地面建筑15其他結論：項目經理： 年 月 日結論：總監理工程師： 年 月 日注：提升泵站的地面建筑應符合現行國家

58、標準建筑工程施工質量驗收統一標準GB50300的有關規定。 單位(子單位)工程觀感質量檢查記錄 質驗表（水管） 42建設單位： 監理單位： 合同號： 施工單位： 編 號： 單位（子單位）工程名稱序號檢查項目抽查質量情況好中差1管道工程管道、管道附件、附屬構筑物位置2管道設備3附屬構筑物4大口徑管道（渠、廊）：管道內部、管廊內管道安裝5地上管道（橋管、架空管、虹吸管）及承重結構6回填土7頂管、盾構、淺埋暗挖、定向鉆、夯管管道結構8防水、防腐9管縫（變形縫）10進、出洞口11工作坑（井）12管道線性13附屬構筑物14提升泵站下部結構15地面建筑16水泵機電設備、管道安裝及基礎支架17防水、防腐18附屬構筑物、工藝觀感質量綜合評價結論：項目經理： 年 月 日結論：總監理工程師： 年 月 日注：地面建筑應符合現行國家標準建筑工程施工質量驗收統一標準GB50300的有關規定。