1、市政道路工程施工記錄表格隱 蔽 工 程 檢 查 驗 收 記 錄工 程 名 稱建 設 單 位監(jiān) 理 單 位施 工 單 位勘察設計單位分 項 名 稱分 部 名 稱驗收內容及自檢情況檢查驗收意見處理情況及結論施 工 單 位 監(jiān) 理 單 位建 設 單 位勘 察/設 計 單 位項目技術負責人：質檢員：年 月 日項目技術負責人：質檢員： 年 月 日項目技術負責人：質檢員： 年 月 日項目技術負責人：質檢員： 年 月 日工 程 預 檢 記 錄工 程 名 稱施 工 單 位分 項 工 程分 包 單 位預 檢 項 目檢 查 日 期 年 月 日預檢內容檢查意見處理意見參 加 檢 查 人 員 簽 名技術負責人測量員質
2、檢員施工員班、組長填表人中 間 檢 查 交 接 記 錄工 程 名 稱建 設 單 位分 部 名 稱監(jiān) 理 單 位分 項 名 稱施 工 單 位（交接方）交接項目名稱施 工 單 位（接收方）交驗事項說明遺留問題處理意見施 工 單 位 監(jiān) 理 單 位建 設 單 位勘 察/設 計 單 位項目技術負責人：質檢員：年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日項目技術負責人： 年 月 日項目技術負責人： 年 月 日沉 降 觀 測 記 錄工 程 名 稱水準點編號設計頂面高程（m）分 項 名 稱水準點位置設計允許沉降量（mm）施 工 單 位水準點高程（m）實測總沉降量（mm）觀測點觀 測 時 間實測高程（m）本期沉降量
3、（mm）累計沉降量（mm）說 明測點布置圖年月日時測量： 記錄： 復核： 項目技術負責人：水 泥 混 凝 土 澆 筑 施 工 記 錄工 程 名 稱分 項 名 稱施 工 單 位澆筑樁號或部位澆 筑 日 期 年 月 日 時天 氣氣 溫 設計抗壓強度等級MPa設計抗折強度MPa設計抗?jié)B等級S商品混凝土供應廠家合同編號供料強度等級試驗單編號預檢內容混 凝 土 配 合 比混凝土通知單編號：材 料水 泥水砂石外 加 劑外 接 材 料名 稱用 量名 稱用 量配 合 比 每 用 量每 盤用 量要 求塌落度（cm）實 測塌落度（cm）澆筑砼量（）完成時間時 分試 件 留 置 情 況組 數(shù) 試 件 編 號標 準
4、養(yǎng) 護同 條 件 養(yǎng) 護拆 模 強 度吊 運 強 度加 載 強 度張 拉 強 度混凝土澆筑過程中出現(xiàn)的問題及處理記錄填報人： 施工員： 項目技術負責人：同 條 件 養(yǎng) 護 砼 時 間 測 溫 記 錄工程名稱： 分項名稱： 施工單位：試件編號代表部位 成 型 日 期測 溫 日 期氣溫（）累計平均氣溫（）累計天數(shù)（d）等效養(yǎng)護齡 期（600.d）備 注年 月 日年 月 日最高最低平均測溫人： 記錄人： 項目技術負責人： 年 月 日瀝 青 混 合 料 到 場 及 攤 鋪、碾 壓 測 溫 記 錄工程名稱： 混合料類別： 施工單位：日 期瀝青混合料生產廠家施 工 樁 號到場溫度攤鋪溫度（）碾 壓 溫 度
5、備 注初壓（）復壓（）終壓（）測溫人： 記錄人： 項目技術負責人： 年 月 日 水 泥 粉 噴 樁 施 工 成 果 匯 總 表 匯總日期： 年 月 日 工程名稱分項名稱施工單位分包單位 序號施工日期樁編號樁 長（m）樁 徑（mm）樁 距（mm）噴 粉 量（kg）復 拌 深（m）垂 直 度（）樁身強度（MPa）承載力檢 驗測溫人： 記錄人： 項目技術負責人： 年 月 日注：表后附樁位平面布置圖袋 裝 砂 井、塑 料 排 水 板 施 工 記 錄 工 程 名 稱分 項 名 稱 施 工 單 位分 包 單 位地 面 高 程m設 計 井 徑cm設 計 井 深（或板厚） m砂墊層厚 cm序號施工日期井/板編
6、號井/板深（m）井徑（板厚）（mm）井（板）位偏差（mm） 垂直度（）頂端預留長度（cm）灌沙量（ ）灌沙率（）備 注施工員： 質檢員： 記錄： 項目技術負責人：注：后附井（板）平面布置圖石 灰 擠 密 樁 施 工 記 錄 工 程 名 稱分 項 名 稱 施 工 單 位分 包 單 位設計孔徑(m)設計孔深（m）地面標高(m)配合比序號施工日期樁孔編號孔深（m）孔徑(mm)孔位偏差（mm） 垂直度（）填料層厚（cm） 每層夯擊次數(shù)投料量（ ）備 注施工員： 質檢員： 記錄： 項目技術負責人：注：后附樁位平面布置圖商 品 混 凝 土 進 場 驗 收 記 錄工 程 名 稱 混凝土供應商施 工 單 位監(jiān)
7、 理 單 位澆 筑 部 位 施工日期年 月 日混 凝 土 類 別強度等級配 合 比 編 號天氣情況車 次項 目車號發(fā)車時間到達時間混凝土數(shù)量塌落度混凝土和易性試件制作情況結 論驗 收 人供應商： 施工單位： 監(jiān)理單位：備 注注：1、本表由混凝土生產供應商、施工單位和監(jiān)理單位在施工現(xiàn)場共同填寫，施工單位留存：2、驗收單編號從001號開始編寫混 凝 土 開 盤 鑒 定 編號：工 程 名 稱分 項 名 稱施 工 單 位分 包 單 位強 度 等 級攪 拌 設 備試 配 單 位配合比編號水灰比砂率要求塌落度材料名稱水泥砂石外加劑摻合料每 用料（kg/ ）調整后每盤用料（kg）砂含水率： % 石含水率： %鑒定結果鑒定項目混凝土拌合物混凝土試塊抗壓強度F cu.28 (MPa)混凝土試塊抗折強度R sz.28 (MPa)原材料與申請單是否相符設計實測鑒定意見備注建設（監(jiān)理）單位混凝土試配單位施工單位技術負責人攪拌機組負責人檢 定 日 期 年 月 日本表由施工單位填寫并保存
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