1、表格目錄序號表 號表 格 名 稱備注1市政C1-1工程開工、竣工報告表2市政C1-3施工組織設計審批表3市政C1-4圖紙會審記錄4市政C1-5設計交底記錄5市政C1-6施工技術交底記錄6市政C1-7安全交底記錄7市政C1-8工程洽商記錄8市政C1-9施工日志9市政C1-10主要原材料臺賬記錄表10市政C1-12施工現場質量管理檢查記錄11市政C1-13工程質量事故及處理報告表12市政C2-1水泥檢驗報告13市政C2-2預應力混凝土用鋼絞線檢驗報告14市政C2-3鋼材檢驗報告15市政C2-4材料檢驗報告（通用）16市政C2-5砂檢驗報告17市政C2-6碎石（卵石）檢驗報告18市政C2-7道路用石

2、灰檢驗報告19市政C2-8道路用粉煤灰檢驗報告20市政C2-9道路石油瀝青檢驗報告21市政C2-10混凝土用水檢驗報告22市政C2-11混凝土路緣（側）石檢驗報告23市政C2-12混凝土路面磚檢驗報告24市政C2-13燒結普通磚檢驗報告25市政C2-16小型混凝土預制構件檢查記錄26市政C2-18混凝土靜力受壓彈性模量試驗報告27市政C2-19瀝青混合料用粗集料檢驗報告28市政C2-20混凝土用粉煤灰檢驗報告29市政C2-21預應力筋用錨具、夾具和連接器靜載錨固性能檢驗報告30市政C2-25防水卷材檢驗報告31市政C2-26防水涂料檢驗報告32市政C2-27鋼筋焊接性能檢驗報告33市政C2-2

3、8鋼筋機械連接接頭檢驗報告34市政C2-29焊接工藝評定記錄表35市政C2-30焊接工藝評定指導書36市政C2-31高強度螺栓檢驗報告37市政C2-32高強度螺栓連接副檢驗報告38市政C2-33混凝土外加劑勻質性檢驗報告39市政C2-34摻外加劑混凝土性能檢驗報告40市政C2-35預應力混凝土波紋管檢驗報告41市政C3-1道路工程高程測量記錄表42市政C3-2橋梁工程高程測量記錄43市政C3-3井內管底高程測量記錄表44市政C3-4水準基點交接單45市政C3-6控制點交接單46市政C3-7測量復核記錄47市政C3-8沉降觀測記錄48市政C4-1隱蔽驗收檢查記錄49市政C4-2鋼筋隱蔽工程檢查記

4、錄50市政C4-3預應力隱蔽工程檢查驗收記錄51市政C4-4基坑檢驗記錄52市政C4-5打入樁施工記錄53市政C4-6壓入樁施工記錄表54市政C4-7深層攪拌樁施工記錄55市政C4-8旋噴樁施工記錄56市政C4-9鉆孔樁鉆進記錄表57市政C4-10鉆孔樁成孔質量檢查記錄58市政C4-11鉆孔樁混凝土灌筑記錄59市政C4-12混凝土澆筑記錄60市政C4-13混凝土測溫記錄61市政C4-14預應力張拉數據表62市政C4-15后張法預應力張拉施工記錄表63市政C4-16先張法預應力張拉施工記錄表64市政C4-17預應力張拉孔道灌漿記錄表65市政C4-18預制水池壁板纏繞鋼絲應力測定記錄66市政C4-

5、19結構吊裝施工記錄67市政C4-20箱涵頂進記錄表68市政C4-21頂管工程頂進記錄69市政C4-22沉井工程下沉施工記錄70市政C4-23除銹處理檢查記錄表71市政C4-24高強度螺栓施擰記錄72市政C4-25斜拉索（吊桿）張拉記錄73市政C4-26瀝青混合料到場、攤鋪、碾壓溫度檢測記錄74市政C4-27泵站機電設備安裝試運行記錄75市政C4-28樹根樁施工記錄表76市政C5-1主要原材料及構配件出廠證明及試驗單目錄77市政C5-2路基、路面壓實度統計評定78市政C5-3穩定土類無側限抗壓強度試驗匯總表79市政C5-4瀝青混凝土路面壓實度試驗記錄（蠟封法）80市政C5-5混凝土、砂漿強度（

6、性能）試驗匯總表81市政C5-6路基、瀝青路面彎沉值檢測結果匯總表82市政C5-7焊接工藝評定匯總記錄表83市政C5-8鋼結構焊縫質量綜合評級報告匯總表84市政C5-9閉水、閉氣（打壓）試驗匯總表85市政C5-11見證試驗匯總表86市政C5-12水泥混凝土、砂漿配合比通知單匯總表87市政C6-1土的界限含水率（液塑限）試驗報告88市政C6-2土（穩定土類）標準擊實試驗報告89市政C6-3壓實度（環刀法）試驗記錄90市政C6-4石灰（水泥）劑量測定試驗報告91市政C6-5穩定土類無側限抗壓強度試驗報告92市政C6-6混凝土配合比通知單93市政C6-7砂漿配合比通知單94市政C6-8瀝青混合料試驗

7、報告95市政C6-9混凝土抗壓強度試驗報告96市政C6-10混凝土抗壓強度統計評定記錄97市政C6-11混凝土抗折強度試驗報告98市政C6-12混凝土抗凍性能試驗報告99市政C6-13混凝土抗滲性能試驗報告100市政C6-14道路彎沉檢測記錄101市政C6-16砂漿抗壓強度試驗報告102市政C6-17排水管道閉水試驗記錄103市政C6-19排水管道閉氣試驗記錄104市政C6-20低壓管道打壓試驗記錄105市政C6-21水池滿水試驗記錄106市政C6-22污泥消化池氣密性試驗記錄107市政C6-23鉆孔樁泥漿性能指標測定記錄108市政C6-27新材料、新工藝施工記錄109市政C6-28壓實度（灌

8、砂法）試驗記錄工程開工、竣工報告表市政C1-1工程名稱xx路下穿xx鐵路立交橋工程鐵路頂管工程工程起點（起止地點）xx路合同開工日期實際開工日期xx年8月23日計劃竣工日期實際竣工日期xx年9月30日設計單位建設單位施工單位監理單位施工單位辦公地點施工單位電話工程核算萬元工程決算萬元規定的主要工程量設計（或計劃）主要工程量實際竣工的備注施工技術負責人監理工程師實際報出日期 年 月 日施工組織設計審批表市政C1-3工程名稱污水管網工程xx路（頂管）建設單位施工單位監理單位施工單位審批意見我方已根據施工合同的有關規定完成了污水管網工程xx路（頂管）工程施工組織設計（方案）的編制，并經我單位上級技術

9、負責人批準，請予以審查。附：污水管網工程xx路（頂管）工程施工組織設計（方案） 1 份簽字（公章） 年 月 日總監理工程師審批意見簽字（公章） 年 月 日建設單位備案簽字（公章） 年 月 日注：施工組織設計附后圖紙會審記錄市政C1-4工程名稱污水管線工程xx路（頂管）施工單位圖紙會審部位管材管徑日 期會審中提出的問題及修改建議：參加會審人員簽字填表人： 年 月 日設計交底記錄市政C1-5工程名稱污水管網工程xx路（頂管）交底日期交底內容：參加單位簽 字建設單位（蓋章）設計單位監理單位施工單位注：由建設單位整理、匯總，四方單位保存。 年 月 日施工技術交底記錄市政C1-6工程名稱污水管網工程xx

10、路（頂管）施工單位分部分項工程名稱交底日期交底內容：交 底 人參 加 人注：施工組織設計交底及分項、分部工程交底。 年 月 日安全交底記錄市政C1-7工程名稱污水管網工程xx路（頂管）施工單位交底項目（部位）交底日期年 月 日交底內容（安全措施及注意事項）：交底人參加人記錄人： 年 月 日工程洽商記錄市政C1-8工程名稱施工單位圖紙編號變更部位洽商事項：建設單位（章）施工單位（章）設計單位（章）監理單位（章）年 月 日施工日志市政C1-9工程名稱日 期氣溫（）最高： 最低： 平均氣 象降雨量 mm施工生產、安全生產、文明施工等活動及存在問題：技術質量活動、存在問題及處理情況：其他需記錄的事：項

11、目負責人： 記錄人： 年 月 日主要原材料臺賬記錄表市政C1-10進貨日期材料名稱廠牌規格、型號出廠證編號/爐號數量復試日期/結果自檢見證獨立檢驗使用部位備注注：此表施工、監理共用 填表人： 年 月 日施工現場質量管理檢查記錄市政C1-12工程名稱施工許可證開工日期建設單位項目負責人設計單位項目負責人監理單位總監理工程師施工單位項目經理項目技術負責人序號項 目內 容1現場質量管理制度2質量責任制3主要專業工種操作上崗證書4施工圖審查情況5地質勘察資料6施工組織設計、施工方案及審批7施工技術標準8工程質量檢驗制度9攪拌站及計量設置10現場材料、設備存放與管理11分包方資質與分包單位的管理制度檢查

12、結論：總監理工程師： （建設單位項目負責人） 年 月 日 填報單位（蓋章）工程質量事故及處理報告表 市政C1-13工程名稱地點事故發生時間上報時間施工單位監理單位建設單位設計單位事故發生的簡要經過，造成工程損傷狀況、傷亡人數和直接經濟損失的初步估計事故發生后采取的措施及事故控制情況事故發生原因的初步判斷設計錯誤交底不清或錯誤違章施工其他注：按質量事故等級劃分和報告制度執行 年 月 日水泥檢驗報告市政C2-1工程名稱使用部位檢驗編號種類名稱強度等級牌號生產廠質量證明書號進場日期代表數量來樣日期檢驗日期檢驗依據檢驗條件檢驗項目標準要求檢驗結果凝結時間（min）初凝終凝安定性（）法膠砂強度（MPa）

13、檢驗項目標準要求3d7d28d3d7d28d單塊平均單塊平均單塊平均抗折抗壓比表面積(m2/kg）細度 （%）三氧化硫 （%）氧化鎂 （%）燒失量 （%）堿含量 （%）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：預應力混凝土用鋼絞線檢驗報告市政C2-2委托單位委托單位檢驗編號使用部位種類

14、名稱檢驗依據生產單位分類和標記質量證明書號代表數量及盤數來樣時間檢驗日期檢驗設備檢驗條件t/盤檢驗結果序號檢驗項目標準要求檢驗結果試樣盤號1231抗拉強度 Rm （MPa）2整根鋼絞線最大力Fm （kN）3規定非比例延伸力 FP0.2 （kN）4最大力總伸長率（L0500mm）Agt （%）5彈性模量 （GPa）6應力松弛性能，初始負荷相當于公稱最大力的80%，1000h后應力松弛率（%）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見

15、證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：鋼材檢驗報告市政C2-3委托單位工程名稱檢驗編號使用部位種類名稱生產廠牌號等級質量證明書號/批號來樣日期檢驗日期代表數量（t）檢驗依據檢驗條件檢驗設備檢驗項目直徑（厚度）（mm）屈服點（MPa）抗拉強度（MPa）伸長率（%）強屈比冷彎抗拉強度/屈服強度屈服強度/標準屈服強度彎心直徑（mm）角度（）評定標準要求檢驗結果檢驗項目碳（C）%硫（S）%磷（P）%錳（Mn）%硅（Si）%標準要求檢驗結果結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告

16、未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：材料檢驗報告（通用）市政C2-4委托單位工程名稱及部位材料名稱規格產地、廠別代表數量檢驗依據檢驗編號來樣日期試驗日期檢驗條件檢驗設備要求檢驗項目及說明試驗結果結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.

17、試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位于址： 電話： 傳真： 報告日期：砂檢驗報告市政C2-5委托單位工程名稱及部位檢驗編號種類名稱產地代表數量來樣日期試驗日期試驗依據篩分析篩孔尺寸（mm）9.54.752.361.180.600.300.15細度模數粗細程度累計篩余標準范圍（%）區010035565358571958010090區010025050107041927010090區01001502504016855510090級配區實測累計篩余（%）檢

18、驗項目標準要求檢驗結果檢驗項目標準要求檢驗結果含泥量（%）表觀密度（kg/m3）泥塊含量（%）堆積密度（kg/m3）壓碎指標值（%）堿集料反應：膨脹率（%）石粉含量（%）其他結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：碎石（卵石）檢驗報告市政C2-6委托單位工程名稱及部位檢驗編號種類名

19、稱產地代表數量來樣日期試驗日期試驗依據篩分析篩孔尺寸（%）75.063.053.037.531.526.519.016.09.504.752.36累計篩余標準要求（%）實測累計篩余（%）評定結果顆粒級配： 公稱粒級 mm； 最大粒徑 mm檢驗項目標準要求檢驗結果檢驗項目標準要求檢驗結果含泥量（%）表現密度（kg/m3）泥塊含量（%）堆積密度（kg/m3）針片狀顆粒含量（%）堿集料反應膨脹率（%）壓碎指標值（%）有害物質有機物硫化物及硫酸鹽（按SO3質量計），%堅固性質量損失（%）其他結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試

20、驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：道路用石灰檢驗報告市政C2-7委托單位工程名稱及部位檢驗編號種類名稱產地進場日期代表數量來樣日期檢驗日期檢驗依據檢驗條件檢驗設備檢驗項目標準要求檢驗結果有效鈣加氧化鎂含量（%）鈣質生石灰鎂質生石灰鈣質消石灰鎂質消石灰等 級鈣鎂石灰的分界限，氧化鎂含量（%）未消化殘渣含量（5mm圓孔篩的篩余，%）細度（%）0.71mm篩的篩余不大于0.125mm篩的篩余不

21、大于結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：道路用粉煤灰檢驗報告市政C2-8委托單位工程名稱及部位檢驗編號生產廠家代表數量檢驗依據來樣日期檢驗日期檢驗條件檢驗設備檢驗項目標準要求檢驗結果SiO2、AI2O3和Fe2O3總含量（%）燒失量 （%）比表面積 （cm2/g）細度 （%）含水

22、率 （%）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：道路石油瀝青檢驗報告市政C2-9委托單位工程名稱品種及標號生產廠家批量（t）檢驗依據檢驗設備檢驗編號來樣日期檢驗日期指標單位等級標準值實例值指標單位等級標準值實測值針入度（25，5s，100g）0.1mm-蠟含量（蒸餾法）不大于（%）

23、-軟化度（R&B）不小于閃點不小于-15延度不小于cm密度（15）g/cm3-TFOT（或RTFOT）后質量變化不大于（%）-溶解度不小于(%)-殘留針入度比（25）不小于（%）-針入度指數PI-殘留延度（10）不小于cm60動力黏度不小于Pa s殘留延度（15）不小于cm10延度不小于cm結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不

24、予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：混凝土用水檢驗報告市政C2-10委托單位工程名稱及部位水樣類型取樣日期檢驗日期取樣地點檢驗條件檢驗依據檢驗設備檢驗結果檢驗項目檢驗要求實測結果預應力混凝土鋼筋混凝土素混凝土pH值不溶物（mg/L）可溶物（mg/L）CL-（mg/L）SO（mg/L）堿含量 （mg/L）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日

25、內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：混凝土路緣（側）石檢驗報告市政C2-11委托單位工程名稱及使用部位生產廠家樣品名種及部位設計強度等級代表數量質量證書編號檢驗編號來樣日期試驗日期檢驗依據檢驗條件檢驗設備檢驗項目標準要求檢驗結果抗壓強度（MPa）等級Cc40Cc35Cc30Cc25單塊強度平均值單塊最小值平均值單塊最小值抗折強度（MPa）等級Cf6.0Cf5.0Cf4.0Cf3.0單塊強度平均值單塊最小值平均值單塊最小值吸水率（%）標準值實測值標準值實測值結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新

26、加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：混凝土路面磚檢驗報告市政C2-12委托單位工程名稱及使用部位生產廠家樣品名稱及規格設計強度等級代表數量質量證書編號檢驗編號來樣日期試驗日期檢驗依據檢驗條件檢驗設備檢驗項目標準要求檢驗結果抗壓強度（MPa）等級Cc60Cc50Cc40Cc35Cc30單塊強度平均值單塊最小值平均值單塊最小值抗折強度（MPa）等級Cf6.0Cf5.0Cf4.0Cf3.

27、0單塊強度平均值單塊最小值平均值單塊最小值吸水率（%）標準值實測值標準值實測值結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：燒結普通磚檢驗報告市政C2-13委托單位工程名稱及部位試樣編號種類名稱強度等級產品等級生產廠家代表數量規格尺寸質量證明書號來樣日期檢驗日期檢驗依據試驗條件檢驗設備檢驗

28、項目標準要求檢驗結果樣本平均偏差樣本極差樣本平均偏差樣本極差評定尺寸允許偏差（mm）長度寬度高度外觀質量（mm）兩條面高度差彎曲雜質凸出高度缺棱掉角破壞尺寸不同時大面裂紋長度寬度方向長度方向抗壓強度（MPa）標準要求平均值檢測結果單塊值標準值單塊最小值平均值變異系數標準值結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址

29、： 電話： 傳真：報告日期：小型混凝土預制構件檢查記錄市政C2-16施工單位工程名稱構件名稱生產單位出廠日期代表數量設計幾何尺寸設計強度（MPa）實測幾何尺寸實際強度（MPa）分部工程分項工程質量檢查情況施工技術人員質檢員年 月 日混凝土靜力受壓彈性模量試驗報告市政C2-18委托單位工程名稱及部位試驗編號設計強度等級養護方法檢驗依據檢驗條件室溫（）：設備編號：配合比編號配 合 比 （kg/m3）水泥水砂石摻和料外加劑試驗結果軸心抗壓強度成型日期試壓日期齡期（天）試件尺寸（mm）單塊破壞荷載（kN）單塊強度（MPa）尺寸換算系數抗壓強度（MPa）靜力受壓彈性模量測量標距（mm）初始荷載（kN）應

30、力為1/3軸壓荷載（kN）受壓面積（mm2）彈性模量（104MPa）單塊平均結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：瀝青混合料用粗集料檢驗報告市政C2-19委托單位工程名稱檢驗編號名稱及產地來樣日期檢驗依據實測結果標準要求實測結果表面層其他層次壓碎值 不大于 （%）洛杉磯磨耗損失 不

31、大于 （%）表觀相對密度 不小于吸水率 不大于 （%）對瀝青的粘附性 不小于 （級）堅固性 不小于 （%)針片狀顆粒含量（混合料）不大于 (%)其中粒徑大于9.5mm 不大于 (%)其中粒徑小于9.5mm不大于 (%)水洗法0.075mm顆粒含量 不大于 (%)軟石含量 （%）磨光值 不小于 （PSV）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位

32、提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：混凝土用粉煤灰檢驗報告市政C2-20委托單位工程名稱及部位檢驗編號生產廠家出廠等級類別代表數量來樣日期檢驗日期檢驗依據檢驗條件檢驗設備檢驗項目標準要求檢驗結果級級級細度（45m方孔篩篩余 ） （%）燒失量 （%）需水量比 （%）三氧化硫含量 （%）含水量 （%）游離氧化鈣 （%）安定性雷氏夾沸煮后增加距離（mm）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證

33、章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：預應力筋用錨具、夾具和連接器靜載錨固性能檢驗報告市政C2-21委托單位工程名稱及部位檢驗編號生產單位產品等級產品名稱樣品數量代表批量規格型號質量證明書號檢驗設備檢驗依據來樣日期檢驗日期檢驗項目標準要求檢 驗 結 果123預應力筋的效率系數（）預應力筋實際平均極限抗拉力Fpm（kN）預應力筋錨具組裝件的實測極限拉力Fapu（kN）預應力筋錨具組裝件達到極限拉力時預應力筋的總應變apu（%）試件破壞部位及形式預應力筋-錨具組裝件靜載試驗錨具效率系數a結 論備 注檢驗單

34、位（蓋章）批 準審 核試 驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：防水卷材檢驗報告市政C2-25委托單位工程名稱及部位檢驗編號種類名稱商標規格型號生產廠家質量證明書號代表數量來樣日期檢驗日期檢驗依據檢驗條件檢驗項目標準要求檢驗結果低溫柔度（）耐熱度拉力試驗拉力（N）縱向橫向縱向橫向拉伸強度（MPa）縱向橫向縱向橫向最

35、大拉力時延伸率（%）縱向橫向不透水性斷裂拉伸強度（N）扯斷伸長率結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：防水涂料檢驗報告市政C2-26委托單位工程名稱及部位試樣編號種類名稱商標規格型號生產廠家制造日期質量證明書號代表數量來樣日期檢驗日期檢驗依據配合比檢驗條件檢驗項目標準要求實測結果

36、拉伸強度 （MPa）斷裂伸長率 （%）不透水性耐熱度 （）低溫柔度 （）固體含量 （%）涂料與混凝土黏結強度 （MPa）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：鋼筋焊接性能檢驗報告市政C2-27委托單位工程名稱檢驗編號使用部位鋼筋種類牌號焊接方法焊條類型接頭形式焊接操作人檢驗依據代表

37、數量（個）來樣日期檢驗日期檢驗條件檢驗設備試驗項目鋼筋直徑（mm）拉伸試驗彎曲試驗抗剪試驗抗拉強度（MPa）斷裂特征及位置（mm）彎心直徑（mm）彎曲角（）評定抗剪力（kN）平均值（kN）標準要求試驗結果結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注 意 事 項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：鋼筋機械連接頭檢驗報告市政C2-2

38、8委托單位工程名稱及部位鋼材種類牌號接頭形式設計接頭等級代表數量操作人套筒外徑(mm)套筒長度(mm)來樣日期檢驗日期檢驗依據檢驗條件室溫（）：設備編號：試件編號鋼筋直徑D（mm）鋼筋屈服強度標準值fyk（MPa）鋼筋抗拉強度標準值fuk（MPa）鋼筋母材抗拉強度實測值fst（MPa）接頭試件實測抗拉強度fmst（MPa）接頭破壞形態123456評定標準級fmstfst或1.10fuk；級fmstfuk；級fmst1.35fyk結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注 意 事 項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核

39、、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：焊接工藝評定記錄表市政C2-29工程名稱指導書編號焊接方法焊接位置設備型號電源及極性母材鋼號類型生產廠母材規格供貨狀態焊接尺寸及施焊道次順序焊接材料焊 條牌號類型生產廠批號烘干溫度（）時間（min）焊絲牌號規格（mm）生產廠批號焊劑及氣體牌號規格（mm）生產廠烘干溫度（）時間（min）道次焊接方法焊絲直徑（mm）保護氣流量（1/min）電流（A）電壓（V）焊接速度（cm/min）熱輸入（kj/cm）備注

40、施焊環境室內/室外環境溫度（）相對濕度（%）預熱溫度（）層間溫度（）后熱溫度（）時間（min）后熱處理技術措施焊前清理層間清理背面清理其他焊工姓名資格代號級別施焊日期編 制日 期年 月 日審核日 期年 月 日檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：焊接工藝評定指導書市政C2-30工程名稱指導書編號母材編號規格供貨狀態生產廠焊接材料生產廠牌號類型烘干制度（/h）備注焊條焊絲焊劑或氣體焊接方法焊接位置焊接設備型號電源及極性預熱溫度（）層間溫度（）后熱溫度（）及時間（min）焊后熱處理接頭及坡口尺寸圖焊接順序圖焊 接 工 藝道次焊接方法焊條或焊絲焊劑或保護氣保護氣流量（1/min）電流（A）電壓（A

41、）焊接速度（cm/min）熱輸入（kj/cm）備注牌號（mm）技術措施焊前清理層面清理背面清理其他：編 制日 期年 月 日審核日 期年 月 日檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：高強度螺栓檢驗報告市政C2-31委托單位工程名稱及部位檢驗編號設備型號產品名稱等級規格尺寸生產單位檢驗條件來樣日期檢驗依據樣品數量代表數量質量證明書號高強度螺栓硬度、螺母保證荷載、楔負載檢驗結果試件編號12345678硬度HRC螺母墊圈保證荷載（kN）楔負載（kN）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注 意 事 項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗

42、報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：高強度螺栓連接副檢驗報告市政C2-32委托單位工程名稱及部位檢驗編號產品名稱生產單位等級規格代表數量質量證明書號樣品數量來樣日期檢驗日期檢驗依據檢驗條件高強度螺栓連接副預拉力、扭矩系數檢驗結果試件編號規格型號螺栓預拉力規范范圍（kN）實際螺栓預拉力（kN）施擰扭矩（Nm）實測扭矩系數扭矩系數平均值扭矩系數標準差規范要求實測規范要求實測高強度螺栓連接副抗滑移系數檢驗結果摩擦面處理方式摩擦件

43、材質試件編號滑動荷載（kN）抗滑移系數最小值1抗滑移系數委托要求預拉力設計值（kN）23結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注 意 事 項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：混凝土外加劑勻質性檢驗報告市政C2-33委托單位工程名稱及部位檢驗編號種類名稱型號摻量（%）生產廠家質量證明書號進場日期代表數量來樣日期檢驗日期檢驗依

44、據檢驗條件室溫（）檢驗項目標準要求檢驗結果檢驗項目標準要求檢驗結果總堿量（%）細度(%)氯離子含量（%）固體含量（%）硫酸鈉含量（%）pH值密度（g/cm3）表面強力水泥凈漿流動度原糖分水泥砂漿流動度泡沫性能砂漿減水率結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注 意 事 項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：摻外加劑混凝土性能檢

45、驗報告市政C2-34委托單位工程名稱及部位檢驗編號種類名稱規格型號摻量（%）商標生產廠家質量證明書號代表數量來樣日期檢驗日期檢驗依據檢驗條件室溫（）：濕度（%）：檢驗項目標準要求（ ）實測結果減水率（%）凝結時間差（min）初凝終凝泌水率比（%）抗壓強度比（%）1d3d7d28d1d3d7d28d含氣量（%）鋼筋銹蝕收縮比率（%）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注 意 事 項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收

46、到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：預應力混凝土波紋管檢驗報告市政C2-35委托單位工程名稱及部位生產單位產品等級產品名稱及規格型號代表批量進場日期檢驗編號來樣日期檢驗日期檢驗依據檢驗設備檢驗項目標準要求檢驗結果單項評定材質壁厚波紋外觀集中荷載均布荷載豎向抗滲彎曲抗滲結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注 意 事 項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”無效或涂改無效。3.試驗報告無試驗、 審核、 負責人簽字無效。4.委托檢驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應

47、收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：道路工程高程測量記錄表市政C3-1工程名稱施工單位部位名稱序號樁號設計高程（m）實際高程（m）誤差+（mm）-（mm）橫坡%審核： 測量： 記錄： 年 月 日橋梁工程高程測量記錄表市政C3-2工程名稱施工單位橋梁結構型式檢測部位設計高程（m）實測高程（m）偏差（mm）備 注審核： 測量： 記錄： 年 月 日井內管底高程測量記錄表市政C3-3工程名稱施工單位井 號距離（m）管井（mm）坡度（%）設計高程（m）實測高程（m）偏差（mm）備 注校核： 測量： 記錄： 年 月 日水準基點交接單市政C3-4

48、工程名稱樁 號交樁單位交樁負責人接樁單位接樁負責人監理工程師交接時間水準基點測量標志及測量資料交接記錄：附件：注： 附件亦需三方簽字 年 月 日控制點交接單市政C3-6工程名稱樁 號交樁單位交樁負責人接樁單位接樁負責人監理工程師交接時間控制點及測量資料交接記錄：附件：注： 附件亦需三方簽字 年 月 日測量復核記錄市政C3-7工程名稱污水管網工程xx路（頂管）施工單位 復核部位頂管日 期xx年3月8日原施測量人簽字復核測量人簽字測 量 復 核 情 況 （ 草 圖 ）點號原始坐標采集坐標誤差（cm）X坐標Y坐標X坐標Y坐標H高程（米）XXYY1273266.32795174.072273266.3

49、2695174.0760.10.42273219.81695240.387273219.80995240.3963.420.70.93273249.04195221.447 副坑 1號 3號 2號 主坑仁愛大道監理意見監理工程師簽 字沉降觀測記錄市政C3-8施工單位工程名稱：水準點編號：水準點高程：水準點所在位置：觀測日期：自 年 月 日起至 年 月 日止觀測點布置簡圖。觀測點觀測日期初始標高（m）實測標高本期沉降量（mm）累計總沉降量（mm）審核： 測量： 記錄： 年 月 日隱蔽驗收檢查記錄市政C4-1工程名稱污水管網工程xx路(頂管)施工單位圖號隱蔽工程部位污水管道隱蔽項目施 工 單 位

50、檢 查 情 況結構等級 級材料規格 DN1150規格厚度 0.12M檢漏電壓 15KV套管接口材料 橡膠圈穿越深度 軸線平面位置偏移 5cm穿越段土質情況 II類套管兩端密封 磚砌抹灰地貌恢復情況 合格檢查日期 xx 年 4 月 2 日檢 查 結 果 及 簽 署 意 見檢查日期 年 月 日復 查 結 果復查人：（參加人員簽字）復查日期 年 月 日項目技術負責人監理工程師質檢員本表由施工單位填報，監理單位、施工單位保存 年 月 日鋼筋隱蔽工程檢查記錄市政C4-2工程名稱檢查日期施工單位圖 號工程部位隱 蔽 內 容受力鋼筋品種、規格、數量、保護層厚度箍筋鋼筋品種、規格、數量、間距等鋼筋連接方式、接

51、頭位置、數量預埋件規格、數量、位置、安裝鋼筋表面質量鋼筋代用、其他原材料出廠、試驗、焊接試驗記錄規 格出廠合格證編號復試編號焊接試驗編號施工單位檢查結果質檢員：項目技術負責人：監理單位驗收結果監理工程師：年 月 日預應力隱蔽工程檢查驗收記錄市政C4-3工程名稱施工單位隱蔽項目部位檢查日期隱 蔽 內 容預應力鋼筋品種、規格、數量、位置等預應力鋼筋錨夾具、連接器、品種、規格、數量預留孔道規格、數量、位置、間距、形狀等錨固區局部加強構造等預應力筋試驗、錨夾具連接器、波紋管試驗報告編號名 稱出廠廠家出廠合格證編號復試編號施工單位檢查結果項目技術負責人：分包單位檢查結果項目專業負責人：監理（建設）單位驗

52、收結論監理工程師：（建設單位項目負責人）年 月 日基坑檢驗記錄市政C4-4工程名稱污水管網工程xx路施工單位施工負責人張亞旺工程單位施工日期xx年3月17日檢驗內容基坑幾何尺寸長8米*寬5米*高6米基坑底標高-2.524地質均勻情況粉質粘土地表水情況無基坑底水情況無地基情況混凝土打底放坡要求垂直其 他部 位 （草 圖）8M 基坑6M 5M 基坑檢 查 結 果合格，符合設計要求記 錄質 檢 員監理工程師年 月 日打入樁施工記錄市政C4-5工程名稱樁號樁機型號樁錘質量施工單位設計樁尖標高（m）設計最后50cm貫入度接樁形式停打樁尖標高（m）樁斷面尺寸及長度樁號樁位每陣錘擊次數每陣打入深度（cm）每

53、陣平均貫入度（cm/次）累計貫入度（cm/次）累計次數最后50cm錘擊次數最后50cm貫入度（cm/次）備注記 錄質檢員每根樁打樁時間（分）年 月 日壓樁機類型：工程名稱：壓入樁施工記錄市政C4-6墩臺編號樁的編號樁的規格尺寸壓 樁樁入土總長度（m）樁尖設計標高（m）樁位偏差（mm）備注圖紙編號制樁編號日期開始時間結束時間壓力（kN）（h）（min）（h）（min）施工單位： 記錄： 質檢員： 年 月 日深層攪拌樁施工記錄市政C4-7施工單位： 樁基編號： 水泥品種及編號： 水灰比：日期樁號樁長（m）樁徑（m）施工時間（分）供灰情況備注月日小計預攪下沉噴漿提升重復下沉重復提升水泥用量（kg）外

54、摻料用量（kg）拌灰罐數其他總施工時間其中噴漿時間記 錄機臺負責人質檢員年 月 日旋噴樁施工記錄市政C4-8工程名稱鉆孔機具高壓泵型號注漿管直徑噴嘴直徑噴嘴個數設計提升速度設計旋噴速度水泥標號漿液配方水灰比 水泥 水序號標段號注漿孔（編號）旋噴深度（m）實際有效長度（m）旋噴時間轉速（n/min）提升速度（cm/min）噴嘴壓力（MPa）配比置漿殘液狀態旋噴日期開始結束記 錄機臺負責人質檢員年 月 日鉆 孔 樁 鉆 進 記 錄市政C4-9工程名稱浯水道泵站出水管道工程墩（臺）號樁位編號（m）地面標高（m）設計樁尖標高（m）護筒頂標高（m）護筒底標高（m）鉆機類型及編號鉆頭類型及直徑設計孔深（m

55、）時 間工作內容鉆進深度（m）孔底標高（m）沉淀物厚度（m）孔斜度孔位偏差（mm）地質情況泥 漿其他年 月 日起止共計鉆桿長度起鉆讀數停鉆讀數本次進尺累計進尺前后左右比 重黏 度時分時分進出進出施工單位記 錄復 核質檢員年 月 日鉆孔樁成孔質量檢查記錄市政C4-10工程名稱施工單位墩 臺 號樁 號護筒頂標高（m）設計孔底標高（m）設計直徑（m）成孔孔底標高（m）成孔直徑（m）灌注前孔底標高（m）孔傾斜率（%）鉆孔中出現問題的處理方 法鋼筋籠骨架骨架總長（m）骨架底面標高（m）骨架每節長（m）焊接方法檢查意見記 錄質 檢 員監理工程師年 月 日施工單位：施工標段：第三標段鉆孔樁混凝土灌注記錄市政

56、C4-11工程名稱浯水道泵站出水管道工程工程部位墩臺編號樁編號設計樁徑設計樁頂標高設計樁尖標高設計樁長灌注前孔底標高護筒頂標高設計混凝土數量（m3）應澆混凝土數量（m3）混凝土等級水泥品種標號坍落度每車（盤）數量（m3）時間混凝土深度（m）導管深度（m）導管拆除數量實灌混凝土數量鋼筋位置情況、孔內情況、停灌原因、停灌時間、事故原因和處理情況等重要記事節 數長 度（m）車（盤）數數量（m3）累計數量（m3）記錄： 復核： 質檢員： 年 月 日混凝土澆筑記錄市政C4-12工程名稱污水管網工程xx路澆筑部位基坑底板澆筑日期xx年3月17日天氣情況霧室外氣溫8設計強度MPa鋼筋模板驗收負責人混凝土來源

57、商混供料單位合格號xx-0307共料強度等級C30試驗單編號xx-A009794自拌配比通知單號混凝土配合比材料名稱規格產地每m3用量每盤用量(kg)材料含水量(%)實際每盤用量(kg)水泥砂石外摻劑外加劑實測坍落度15030cm出盤溫度入模溫度混凝土完成數量10方試件置留種類、數量、編號100100100 一組混凝土澆筑中出現的問題及處理情況記 錄質檢員注：本記錄每澆筑一次混凝土記錄一張 年 月 日混凝土測溫記錄市政C4-13施工單位工程名稱工程部位混凝土澆筑日期混凝土入模溫度混凝土澆筑時大氣溫度混凝土保養方法測試記錄測溫日期測溫時間測溫孔溫度（）大氣溫度1234567891011測溫孔布置

58、圖記 錄質檢員年 月 日工程名稱：預應力張拉數據表市政C4-14部位預應力鋼筋編號預應力鋼筋種類規 格張拉方式抗拉標準強度（MPa）張拉控制應力（MPa）超張控制應力（MPa）張拉初始應力（MPa）控制張拉力（kN）超張張拉力（kN）張拉初始力（kN）孔道累計轉角0（rad）孔道長度X（m）鋼材彈性模量E孔道摩擦系數孔道偏差系數K計算伸長值L（cm）直徑（mm）根數截面積（mm2）質檢員： 填表人： 制表日期： 年 月 日后張法預應力張拉記錄表市政C4-15工程名稱施工單位結構單位構件編號鋼束種類鋼束規格鋼筋彈模（MPa）千斤頂編號油壓表編號錨具名稱限位塊糟深（mm）設計控制壓力MPa（放張）

59、張拉時強度MPa/齡期張拉日期序 號記錄數據項目鋼束編號鋼束長度（m）設計張拉力（kN）張拉端1初應力時讀書（油表讀數/尺讀）（MPa/mm）ABABABABABAB2兩倍初應力時讀數（同上）（MPa/mm）3（MPa/mm）4（MPa/mm）5終應力時讀書（油表讀數/尺讀）（MPa/mm）6（MPa/mm）7工具夾片位移量（mm）初應力時夾片外露量8終應力時夾片外露量9位移量（序7-8）10回油（安裝）前油表讀數11安裝時應力偏差序（10-5）/5%12鋼 束 理 論 延 伸 量 （mm）13千斤頂段鋼束理論延伸量（mm）14張拉束實際延伸量（序5-1+2-1 -9-13）（mm）15安裝時

60、延長量序（14-12）/12%16油壓表回“0”時尺讀數（mm）17回縮量（序5-16-13）（mm）18工 作 夾 片 外 露 量 （mm）19斷絲滑絲及處理張拉部位及直彎束示意圖記錄： 質量員： 監理工程師： 年 月 日先張法預應力張拉記錄表市政C4-16工程名稱施工單位結構部門構件編號構件長度（m）鋼束種類鋼束規格鋼束彈模（MPa）鋼束編號鋼束長度（m）設計張拉力（kN）設計控制應力（MPa）放張時混凝土強度（MPa/d）張拉日期序號張拉端千斤頂編號油表編號1初應力時油表讀數（MPa）/尺讀數(mm)2兩倍初應力時油表讀數（MPa）/尺讀數(mm)3（MPa/mm)4（MPa/mm)5（

61、MPa/mm)6（MPa/mm)7終應力時油表讀數（MPa）/尺讀數（mm）8回油前油表讀數（MPa）9應力偏差(%)10鋼束理論延伸量（mm）11張拉束實際伸量（mm）12伸長率偏差（%）13鋼絲、滑絲情況注意事項：1.當設計無要求時，實際延伸量可根據比率進行計算。如，初應力取15%的終應力，則實際延伸量=（終應力尺讀數-初應力尺讀數）除以0.85。初應力的取值應根據束長而定，整體張拉時各級張拉的尺讀數應分別填寫最大值和最小值、張拉束實際延伸量的計算按各級尺讀數的平均值；采用此方法計算時可不填2-6項。 2.若按兩倍初應力控制時，伸長值計算方法可參照后張法。記錄： 質量員： 監理工程師： 年

62、 月 日預應力張拉孔道灌漿記錄表市政C4-17工程名稱施工單位構件部門、編號水灰比壓力（Mpa）配比水泥漿稠度實際水泥漿稠度孔道編號起止時間（日期）壓力（Mpa）水泥漿用量孔道編號起止時間（日期）壓力（Mpa）水泥漿用量記 錄質檢員監理工程師年 月 日預制水池壁板纏繞鋼絲應力測定記錄市政C4-18工程名稱施工單位構筑物名稱構件物外徑（m）錨固肋數鋼絲環數鋼絲直徑（mm）每段鋼絲長度(m)日 期 年 月 日環 號肋 號平均應力（N/m2）應力損失（N/m2）應力損失率（%）備注記錄： 質量員： 監理工程師： 年 月 日結構吊裝施工記錄市政C4-19工程名稱施工單位吊裝部門吊裝日期吊裝機具吊裝時天

63、氣構件名稱型號安裝位置安裝標高就位情況固定方法接縫處理安裝偏差質量情況記錄： 質量員： 年 月 日施工單位： 箱涵頂進記錄表市政C4-20工程名稱箱涵斷面m m箱體重量（t）頂進方法設計最大頂力（t）千斤頂配備日期（班次）進尺cm高 程中 線頂力土質情況備注前中后左右設計實際設計實際設計實際日早午晚日早午晚日早午晚日早午晚日早午晚日早午晚記錄： 質檢員： 年 月 日頂管工程頂進記錄市政C4-21年班次時間土質情況頂進長度（m）測 量 記 錄高程偏差中心偏差管前掏土長度（cm）表壓（MPa）使用鎬數t/臺備注本次累計坡度坡度增減（）后視讀數前 視應讀數前視管端實讀數高（+）低（-）左右月日123

64、456789=7+8101112131415161718注：表中7-14欄單位為毫米。表中56=7向下游坡度記（+），向上游坡度記（-）。在工作坑內要有 接班： 測量人：一個固定坡度起點。后視坑內水準點的高程一般應為坡度起點的管內底設計標高。9-10若得正值 交班： 質檢員：記入11，9-10若得負值記入12。每測一次記錄一行，各欄均需填寫。備注欄內可填寫糾偏情況。沉井工程下沉施工記錄市政C4-22工程名稱施工單位混凝土預制日期日期班次測點標高推算刃腳高傾斜位移土質情況水位高停歇原因（時間）橫向（%）縱向（%）橫向（cm）縱向（cm）備注記錄： 質檢員： 年 月 日除銹處理檢查記錄市政C4-2

65、3施工單位工程及部位名稱磨料與配比圖 號構 件 編 號風 壓MPa示意圖： 序 號外 觀 檢 查 項 目質 量 情 況1除銹徹底、未見軋制氧化皮殘余；2露出金屬本色，達到Sa2.5級；3油污及其他妨礙涂裝質量清除徹底區 域粗 糙 度 測 點平均值123456附注記錄： 質檢員： 年 月 日高強度螺栓施擰記錄市政C4-24施工單位工程名稱分部類型分項名稱構件名稱類型螺栓規格產品出廠扭矩系數K：設計軸力kN試板抗滑：終擰扭矩M：示意圖： （也可以根據工件另繪后附上）扭矩扳手標定扭矩扳手名牌及規格扳手編號標定用傳感器標定值及公差K值測定序號12345實測平均K值標準離差（應0.01）實測值終擰扭矩測

66、定螺栓位置號終擰值螺栓位置號終擰值附注1、 螺栓連接副符合技術條件，經入庫復驗合格：2、 墊圈放置準確，沖制毛刺向外；3、 扭矩扳手應按規定進行標定；4、 施工應按經監理批準的工藝程序進行。記錄： 質檢員： 年 月 日斜拉索（吊桿）張拉記錄市政C4-25工程名稱施工單位拉索位置拉索編號拉索規格氣溫千斤頂編號油壓表編號回歸方程式張拉順序設計值實際張拉值實際測量延伸量（mm）本階段索力監測值（kN）備注（MPa）（kN）（MPa）（kN）記錄： 質檢員： 監理工程師： 年 月 日 瀝青混合料到場、攤鋪、碾壓溫度檢測記錄市政C4-26施工單位工程名稱及部位瀝青混合料生產廠家混合料規格日期樁號運料車號

67、到場溫度（）攤鋪溫度（）初壓（）復壓（）終壓（）記錄： 質檢員： 年 月 日泵站機電設備安裝試運行記錄市政C4-27工程名稱施工單位設備名稱安裝日期型號規格設備編號安裝及試運行情況結論會簽欄建設單位施工單位負責人監理單位質檢員設計單位記錄： 年 月 日樹根樁施工記錄表市政C4-28水泥品種標號：水灰比：碎石規格：工程部位：日期樁號樁徑（cm）樁長（m）樁頂標高（m）鋼筋籠長度（m）開始時間終止時間灌碎石量（kg）注漿量（m3）備注記錄： 質檢員： 監理工程師： 年 月 日主要原材料及構配件出廠證明及試驗單目錄市政C5-1工程名稱施工單位材料（設備）名稱品種型號（規格）代表數量單位使用部位出廠合

68、格證編號試驗單編 號生產廠家填表： 審核： 年 月 日填表單位：路基、路面壓實度統計評定市政C5-2工程名稱檢測樁號結構部位結構層類型檢測點數（n）平均值（k）檢測值的均方差（S）壓實度標準值（k0）保證率（%）規定極值評定壓實度代表值（算術均值的下置信界限）（K）DB29-50- 2003附錄 G壓實度評定數理評定非數理統計評定路基：分層壓實度控制，要求每點都是符合壓實度的要求。面層：總計合格率達90%上，且不合格率的壓實度不小于規定值減2個百分點。評定結論計算： 質檢員： 填表日期 年 月 日穩定土類無側抗壓強度試驗匯總表市政C5-3工程名稱施工單位試驗單位起止樁號序號試件代表部位成型日期

69、齡期試驗編號抗壓強度（MPa）結論設計強度實測強度填表： 審核： 年 月 日瀝青路面壓實度試驗記錄（蠟封法）市政C5-4工程名稱車 道施工單位結構層類型試樣編號日 期樁號（部位）試樣質量（g）試樣加蠟質量（g）試樣加蠟于水中質量（g）石蠟比重石蠟質量石蠟體積試樣密度（g/cm3）標準密度（g/cm3）壓實度（%）試驗審核施工（試驗技術負責人）報告日期： 年 月 日混凝土、砂漿強度（性能）試驗匯總表市政C5-5工程名稱施工單位工程部位澆注日期設計要求強度（壓、折、滲、凍）試驗編號標養28天強度（MPa）抗凍試驗結果抗滲試驗結果備注抗壓實測值抗折實測值填表： 審核： 年 月 日路基、瀝青路面彎沉值

70、檢測結果匯總表市政C5-6工程名稱施工單位分項工程名稱設計彎沉值（0.01mm）檢測樁號各測點彎沉平均值（0.01mm）檢測樁號各測點彎沉平均值（0.01mm）檢測樁號各測點彎沉平均值（0.01mm）彎沉代表值（0.01mm）審 核填 表報告日期： 年 月 日焊接工藝評定匯總記錄表市政C5-7工程名稱施工單位監理單位計劃完成日期實際完成日期母材Q345Q345Q235Q23516Mnq16Mnq焊接方法SAW埋孤焊SMAW手工焊SAW埋孤焊SMAW手工焊SAW埋孤焊SMAW手工焊焊接材料接頭形式焊接位置焊接坡口形式對 接T型、角接承包方己有工藝評定承包方需補充工藝評定備注1.焊接工藝評定由施工

71、方獨立完成；2.焊接工藝評定在開工前完成；3.焊接工藝評定涵蓋工程中所應用的焊接工藝和位置；4.監理對焊接工藝評定實行全過程旁站；5.對原有的焊接工藝評定，建設方和監理有權要求施工方重新評定。填表： 審核： 年 月 日鋼結構焊縫質量綜合評級報告匯總表市政C5-8工程名稱施工單位監理單位要求焊接等級序號焊縫編號焊工代號焊接日期外觀質量（等 級）內部質量焊縫質量綜合評價（等 級）備注射線超聲填表： 審核： 年 月 日閉水、閉氣（打壓）試驗匯總表市政C5-9工程名稱施工單位測試單位測試起止日期測試負責人序號測試部位管材直徑（mm）標準要求測試量實際測試量結論孔數長度（m）孔數長度（m）填表： 審核：

72、 年 月 日見證試驗匯總表市政C5-11工程名稱施工單位監理單位見證人試驗室名稱試驗負責人試驗項目應試數量見證數量不合格數量備 注填表： 審核： 年 月 日水泥混凝土、砂漿配合比通知單匯總表市政C5-12工程名稱污水管網工程xx路施工單位序號工程部位混凝土、砂漿混凝土、砂漿施工配合比備注抗壓（滲）抗折強度等級通知單編號試驗單位1檢查井底板39.7C30xx-0307實驗室2檢查井砌墻14.4M10xx-A009378填表： 審核： 年 月 日土的界限含水率（液塑限）試驗報告市政C6-1委托單位工程名稱及部位試驗編號試驗日期試驗依據取土地點土樣描述試驗設備液塑限聯合測定試驗結果入土深度（mm）含

73、水率（%）123123結論： 液限WL= % 塑限Wp= % 塑性指數IP = 依據土的工程分類中細粒土分類標準，該土為 _土，代號為_。備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真：報告日期：土（穩定土類）標準擊實試驗報告市政C6-2委托單位工程名稱部位取樣地點土的塑性指數及工程分類最大粒徑（mm）超

74、尺寸顆粒含量無機結合料類型結合料名稱及等級混合料配合比例試驗方法及類型試驗編號試驗儀器及編號標準擊實試驗結果序號干密度（g/cm3）含水率（）最大干密度（g/cm3）最佳含水率（）1含水率與干密度的關系曲線含水率23456備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：壓實度（環刀法）試驗記錄

75、市政C6-3工程名稱施工單位工程部位試驗日期取樣證號取樣深度取樣位置土樣種類濕密度環刀加濕土質量（g）環刀質量（g）濕土質量（g）環刀容積（cm3）濕密度（g/cm3）干密度盒號（）盒濕土質量（g）盒干土質量（g）水質量（g）盒質量（g）干土質量（g）含水量（g）干密度最大干密度壓實度（）備注記錄： 質檢員： 年 月 日石灰（水泥）劑量測定試驗報告市政C6-4委托單位工程名稱檢驗編號混合料配合比試驗日期取樣部位設計含灰量（%）滴定石灰或水泥所消耗EDTA數量（mL）直讀式測試儀測定石灰或水泥劑量（%）實測含灰量（%）查標準曲線劑量平均值標準曲線記錄 試驗日期：試樣編號1234567采用石灰（水

76、泥）等級結合料劑量EDTA消耗量（mL）石灰（水泥）檢驗編號直讀式測試量（%）結論EDTA消耗量（mL）標準曲線 備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：穩定土類無側限抗壓強度試驗報告市政C6-5委托單位工程名稱檢驗編號試驗條件試驗設備試驗依據工程部位混合料名稱混合料配合比例最大干密度

77、（g/cm2）最佳含水率（%）試件壓實度（%）試件成型日期養生齡期（d）試驗日期試件尺寸（mm）試件吸水率（%）破型時含水率（%）無側限抗壓強度試驗結果試件編號12345678910111213試件破壞時的最大壓力P（N）無側限抗壓強度Rc（MPa）設計強度（MPa）強度平均值Rc（MPa）強度最小值（MPa）強度最大值（MPa）標準差S（MPa）偏差系數CV（%）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.

78、委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：混凝土配合比通知單市政C6-6委托單位工程名稱污水管網工程xx路配合比編號P1203-05使用部位基坑底板稠度（mm）設計強度等級C30擬配強度（MPa）39.7水泥細骨料粗骨料摻和料外加劑品種標號品種產地河沙新樂品種產地碎石薊縣品種粉煤灰II級礦粉S95品種生產廠家金晟華細度模數2.1最大粒徑25mm含水率（%）興旺生產廠家進廠時間11-12-15含水率（%）含水率（%）/摻量（%）檢驗編號C111215-1檢驗編號S120215-1檢驗編號G111214-1檢驗編號

79、F120301-1K120309-1檢驗編號FDG120311-1配 合 比項目水泥細骨料粗骨料水摻和料外加劑礦粉粉煤灰高效減水劑每m3砼用量（kg）2107471076170105457.2配合比2107471076170105457.2備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：砂漿配

80、合比通知單市政C6-7委托單位工程名稱污水管網工程xx路設計強度等級M10稠 度70-90使用部位檢查井配合比編號SP12-00057水泥砂摻和料外加劑品種標號PSA32.5品種產地細沙薊縣品種品種生產廠家細度模數2.1含水率（%）生產廠家進廠日期xx年3月10日含水率（%）摻量（%）檢驗編號xx-C000587檢驗編號xx-C000210檢驗編號檢驗編號配 合 比來樣日期xx年3月18日試驗日期xx年3月21日項目水泥砂水摻合料外加劑每m3砂漿用量（kg）3411411290配合比14.140.85備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告

81、未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：瀝青混合料試驗報告市政C6-8工程名稱瀝青混合料生產廠熱拌瀝青混合料種類瀝青品種及規格設計瀝青用量（）檢驗編號集料配合比例大倉料中倉料小倉料礦粉取樣日期實測礦料級配篩孔（mm）37.531.526.519.016.013.29.54.752.361.180.600.300.150.075瀝青含量（）標準要求（）實測結果（）誤差（）馬氏穩定

82、度（kN）流值（0.1mm）密度（g/m3）孔隙率（）車轍（次/mm）結論備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：混凝土抗壓強度試驗報告市政C6-9委托單位工程名稱及部分檢驗標號設計強度等級養護方法檢驗依據試驗條件試驗設備配合比編號配合比（kg/m3）稠度（cm）水泥水砂石摻和料外加劑

83、要求坍落度實際坍落度試 驗 結 果成型日期來樣日期試驗日期實際齡期（d）試件規格單塊實測值平均極限抗壓強度（MPa）折合標準試件強度（MPa）達到設計強度%邊長尺寸（mm）受壓面積（mm2）破壞荷載（kN）抗壓強度（MPa）備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：填表單位：混凝土抗壓強

84、度統計評定記錄市政C6-10工程名稱結構部位強度等級養護方法試塊組數設計強度平均值標準差合格判定系數最小值評定數據nfcu.kmfcusfcu1=2=fcumin=0.9 fcu.k=0.95 fcu.k=1.15 fcu.kmfcu-1Sfcu=2fcu.k=（Mpa）GBJ107-87評定公式1） 統計組數n10組時： mfcu-1 Sfcu0.9 fcu.k, fcumin2fcu.k, 當S fcu0.06 fcu.k時, 取S fcu=0.06 fcu.k2) 非統計方法： mfcu1.15 fcu.k, fcumin0.95 fcu.k結論計算： 審核： 填表日期： 年 月 日混凝

85、土抗折強度試驗報告市政C6-11委托單位工程名稱及部分檢驗標號設計強度等級養護方法齡期（天）檢驗依據檢驗條件試驗設備配合比編號配合比（kg/m3）稠度（mm）水泥水砂石摻和料外加劑要求坍落度實際坍落度試驗結果制件日期試驗日期實際齡期（d）試件尺寸（mm）計算跨度（mm）單塊實測值平均極限抗折強度（MPa）折合標準試件強度（MPa）達到設計強度%長寬高破壞荷載（kN）抗折強度（MPa）備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加

86、蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：混凝土抗凍性能試驗報告市政C6-12委托單位工程名稱及部位試件編號設計強度等級設計抗凍等級養護方法成型日期破型日期檢驗依據檢驗設備檢驗設備編號配合比編 號配合比（kg/m3）水 泥水砂石摻和劑外加劑試 驗 結 果齡期（天）凍融循環次數抗壓強度（MPa）強度損失率%動彈性模量（MPa）強度損失率（%）凍融質量損失（kg）質量損失率（%）對比試件凍融試件對比試件凍融試件凍融前凍融后備 注檢驗單位（蓋章）批 準審 核試 驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用

87、章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：混凝土抗滲性能試驗報告市政C6-13委托單位工程名稱及部位檢驗編號設計抗滲等級養護方法試驗依據配合比編號配合比（kg/m3）稠度（mm）水泥水砂石摻和料外加劑要求坍落度實際坍落度制件日期來樣日期試驗起、止日期齡期（天）試驗設備編號試件端面滲水情況1試件解剖滲水高度（mm）1平均：2233445566結 論備 注檢驗單位（蓋

88、章）批 準審 核試 驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。4.委托檢驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：道路彎沉檢測記錄市政C6-14測試單位委托單位工程名稱起止樁號車型輪印面積（cm2）單位壓力（MPa）后軸重（t）設計彎沉值測試層位測試時間天氣編號里程樁號地表溫度 百分表讀數0.01mm實測彎度0.01mm換算彎沉左側右側左側右側左側右側結論共測點合格點合格

89、率（%）平均彎沉值標準差代表彎沉值計算： 審核： 質檢員： 年 月 日砂漿抗壓強度試驗報告市政C6-16委托單位工程名稱檢驗編號使用部分試件編號養護方法試驗依據設計強度等級稠度（mm）試驗條件試驗設備配合比編號配合比（kg/cm3）水泥砂水摻和料外加劑試 驗 結 果制件日期來樣日期試壓日期實際齡期（d）試件規格單塊實測值平均抗壓強度（MPa）達到設計強度（%）邊長（mm）受壓面積（mm）破壞荷數（kN）抗壓強度（MPa）備注檢驗單位（蓋章）批準審核試驗注意事項1.試驗報告未加蓋“試驗報告專用章”無效。2.復制報告未重新加蓋“試驗報告專用章”或涂改無效。3.試驗報告無試驗、審核、負責人簽字無效。

90、4.委托試驗僅對來樣負責。見證試驗另加蓋見證章。5.委托方對試驗結論有異議，在應收到試驗報告之日起15日內向試驗單位提出，逾期不予受理。檢驗單位地址： 電話： 傳真： 報告日期：排水管道閉水試驗記錄市政C6-17工程名稱施工單位起止樁號 號井段至 號井段、第 號井管 徑Dmm 管接口做法試驗日期試驗次數第 次共試 次試驗水頭高于上游管頂 m允許滲水量 m3/24hkm試驗結果1.全長 m，經 h，共滲水 m32.折合 m3/24hkm目測滲漏情況鑒定結論參加單位和參加人施工單位監理單位設施管理單位建設單位記錄： 年 月 日排水管道閉氣試驗記錄市政C6-19工程名稱試驗日期施工單位試驗單位管 徑

91、接口作法試驗部分試驗內容管內規定壓力（Pa）管內實際壓力（Pa）允許壓降（Pa）實測壓降（Pa）閉氣時間（s）實測時間（s）鑒定結論參加單位和參加人施工單位監理單位設施管理單位建設單位記錄： 年 月 日低壓管道打壓試驗記錄市政C6-20工程名稱施工單位打泵起止點試驗時間時 分 時 分打 泵降壓標準工作壓力：打泵次數實 際 降 壓允許降壓：試 驗 過 程 情 況12345質量情況：參加單位及參加人施工單位監理單位設計單位設施管理單位建設單位記錄： 年 月 日水池滿水試驗記錄市政C6-21工程名稱水池名稱施工單位水池結構允許滲水量（L/m2d）水池平面尺寸水面面積A：（m2）水 深（m）濕潤面積A

92、：（m2）測讀記錄初讀數末讀數兩次讀數測讀時間（年月日時分）水池水位E（mm）蒸發水箱水位e（mm）大氣溫度（）水 溫（）實際滲水量L/m2dL/m2d占允計量的（%）參加單位和人員施工單位監理單位設計單位設施管理單位建設單位污泥消化池氣密性試驗記錄市政C6-22工程名稱建設單位池 號施工單位氣室頂面直徑（m）頂面面積（m2）氣室底面直徑（m）底面面積（m2）充氣高度h（m）氣室體積（m3）測讀記錄初讀數末讀數兩次讀數差測讀時間 年 月 日 時 分池內氣壓 Pa大氣壓力 Pa池內氣溫 t（）池內水位 E（mm）壓力降 P壓力降占試驗壓力% 備 注參加單位人員施工單位監理單位設計單位設施管理單位

93、建設單位記 錄： 年 月 日鉆孔樁泥漿性能指標測定記錄市政C6-23試驗單位（蓋章）工程名稱施工單位試驗完成日期 年 月 日施工部位試驗依據試樣描述泥漿性能指標規定值試驗結果結果評定相對密度黏 度含 砂 率膠 體 率鉆孔及地質情況描述1.開孔時間2.成孔時間3.孔深孔徑4.地質情況記錄： 質檢員： 年 月 日新材料、新工藝施工記錄市政C6-27工程名稱施工單位材料名稱審定部門工藝標準質量要求適用范圍施工日期新材料內容工藝工程質量情況建設單位檢查結果項目專業負責人： 年 月 日施工單位檢查結果項目專業負責人： 年 月 日分包單位檢查結果項目專業負責人： 年 月 日監理單位檢查結論監理工程師： 年

94、 月 日填表： 年 月 日壓實度（灌砂法）試驗記錄市政C6-28工程名稱施工單位試驗工序項目試驗日期樁號及層次灌砂前砂+容器質量 （g）（1）灌砂后砂+容器質量 （g）（2）灌砂筒下部錐體內砂質量 （g）（3）試坑灌入量砂的質量 （g）（4）（1）-（2）-（3）量砂堆積密度 （g/cm3）（5）試坑體積 （cm3）（6）（4）/（5）試坑中挖出的濕料質量 （g）（7）試樣濕密度 （g/cm3）（8）（7）/（6）含水量W（%）盒號（9）盒質量 （g）（10）盒+濕料質量 （g）（11）盒+干料質量 （g）（12）水質量 （g）（13）（11）-（12）干料質量 （g）（14）（12）-（10）平均含水量 （%）（15）（13）/（14）干密度 （g/cm3）（16）（8）/1+W最大干密度 （g/cm3）（17）壓實度 （%）（18）（16）/（17）100施工技術負責人審 核試 驗報告日期： 年 月 日