施工現場周邊環境及地下設施情況表工程名稱建設單位負責人總監理工程師施工單位技術負責人項目經理序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設施的影響5施工現場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋是否按標準設置6施工現場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環境的污染和危害8擬使用起重機械設備對周邊環境的影響9施工現場及毗鄰區域內地下管線資料、氣象水文觀測資料10其它可能造成嚴重后果的危險源交底方負責人簽字：建設單位（章） 年 月 日監理方負責人簽字：監理單位（章） 年 月 日接收方負責人簽字：施工單位（章） 年 月 日注：本頁由建設單位負責填寫，可另附頁。
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