1、建筑施工現場周邊環境安全評估表工程名稱：xx中學綜合樓工程地點：榮成市建筑工程管理處印制甲方代表總監理工程師施工單位技術負責人項目經理 安全評估人員職稱證書崗位證書面積造價4238/400萬結構層高框架 3.7*4層評估情況結論及相關措施1、施工現場周圍無高壓線路。2、在建建筑物北側有建筑物，已在施工現場設圍擋，因此不會對毗鄰建筑物造成影響；3、施工現場無山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、軍事設施、測量標志等；4、本工程沒有采用深基坑；5、周圍沒有公用設施；6、臨建設施采用彩鋼板，辦公室、門衛等臨建設施搭設在靠近大門處；圍擋墻采用彩鋼板，搭設牢固可靠。7、對周邊交通、行人、集貿
2、市場無影響；8、（1）為減少噪音對環境的污染和危害，夜間施工不得超過22：00，高考期間夜間施工不得超過20：00點，保證考生的睡眠，還要嚴格執行本地一些特殊規定與周圍居民簽好防噪音協議書；基 本 情 況（2）減少廢水對環境的污染，采用排水溝，攪拌機沖洗廢水必須經過沉淀方可排入下水道的措施；（3）為保證施工現場的清潔，減少固體廢棄物對環境的污染，采用每天進行清理，施工現場有固定的垃圾站；（4）為減少粉塵對環境的污染，采用全封閉密目網。建設單位：現場負責人簽字： 年 月 日監理單位：現場負責人簽字： 年 月 日施工單位：現場負責人簽字： 年 月 日評 估 項 目1、 毗鄰高壓線的狀況2、 施工對毗鄰建筑物構筑物（含圍擋墻、護坡、擋土墻）的影響；3、 靠近山體、水體、油庫、地下管線、坑道、堤壩、危險品庫、軍事設施、測量標志的狀況；4、 深基坑施工對周邊環境的影響；5、 施工對周邊通信、道路等公用設施的影響；6、 施工現場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋墻是否牢固可靠；7、 施工現場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區域的影響；8、 施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環境的污染和危害；9、 其他可能造成嚴重后果的危險源。
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