1、施工組織設計報審表（GL01-01）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（總監(jiān)理工程師） ： 現(xiàn)報上 工程的實施性總體施工組織設計及附件，請予審查和批準。 附件：1、工程概況及施工特點分析； 2、施工方案分析； 3、施工準備工作計劃(三通一平、圖紙審核、測量放樣、技術交底，設備、人員、資金等)； 4、施工進度計劃（網(wǎng)絡圖/橫道圖）； 5、各項資源需要量計劃（材料、設備、人員、資金等）； 6、施工平面圖設計； 7、影響工期的重點、難點、關鍵點工程施工措施等；8、質量、安全、環(huán)保等保證體系；9、各項審批手續(xù)是否齊全。 承包人： 年 月 日 審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審

2、定意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日 動員預付款支付申請表（GL01-02）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號 ： 施工單位監(jiān)理單位致（總監(jiān)理工程師） ：根據(jù)合同條款第 條，我已向業(yè)主提交了經(jīng)過認可的履約保函和預付款保函，現(xiàn)根據(jù)合同條款要求支付我在投標書附件中填定的動員預付款總額的 %的預付款 （ 元），請予審核批準。 附件： 1、履約保函復印件； 2、預付款保函復印件； 3、合同協(xié)議復印件。 承包人： 年 月 日 審查意見： 經(jīng)審查，同意支付動員預付款 元，所支付款額按合同規(guī)定在中期支付報表中逐步扣除。駐地監(jiān)理工程師： 年月日審核意見： 總監(jiān)理工程師： 年月日審批意見： 業(yè)主(或代表)： 年月日

3、施工放樣報驗單（GL01-03） 合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位致（測量監(jiān)理工程師） ：根據(jù)合同要求，我們已完成 （起訖樁號、工程或部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗。樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備注附件：1、測量及放樣資料； 2、導線點、水準點調整情況一覽表； 3、控制樁及控制點的護樁設置一覽表及草圖。承包人： 年 月 日查驗意見：測量工程師： 年 月 日審查意見：測量監(jiān)理工程師： 年 月 日材料報驗單（GL01-04） 合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位致（試驗監(jiān)理工程師） ： 下列建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術規(guī)范要求，報請驗證。 附件： 1、材

4、料出廠質量保證書； 2、材料自檢試驗報告。 承包人： 年 月 日 材料名稱材料產(chǎn)地材料規(guī)格初擬用途本批數(shù)量承包人試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結果致（承包人） ： 試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日 進場設備報驗單（GL01-05）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（駐地監(jiān)理工程師） ：下列施工設備已按合同規(guī)定進場，請查驗簽證，準予在 工程中使用。 承包人： 年 月 日 設備名稱規(guī)格型號數(shù) 量進場日期技術狀況擬用何處備 注附件：機械的主要技術指標及最大生產(chǎn)能力。致（承包人） ：以上設備，經(jīng)查驗： 1、性能數(shù)量能滿足施工需要的設備： ； （準予進場的設

5、備） 2、性能不符合施工要求的設備： ； （由承包人更換后再報的設備） 3、數(shù)量或能力不足的設備： 。 （由承包人補充的設備） 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 分包申請報告（GL01-06） 合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（項目業(yè)主） ： 我要求同意下列分包，我證明執(zhí)行這項分包工程的單位是有經(jīng)驗、有能力勝任的，并且保證工程將按合同文件的規(guī)定進行，請予審查批準。 附件：1、分包單位資質、資信評價、經(jīng)驗、能力、財務、生產(chǎn)設備等資料； 2、主要人員經(jīng)歷、分包合同文本等資料。 承包人： 年 月 日分包單位分包人項目號分包工程名稱樁號或位置單位數(shù)量單價分包金額占合同價的%合 計分包工

6、程開工日期分包工程預計竣工日期審查意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見：業(yè)主(或代表)： 年 月 日合同段(或單位工程)開工申請批復單（GL01-07-1） 合同段號：（施工） 編 號： 施工單位監(jiān)理單位建議開工日期年 月 日計劃完工日期 年 月 日此項工程負責人致（總監(jiān)理工程師） ：根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好 （起訖樁號、工程或部位名稱）的開工前的一切準備工作，現(xiàn)申請該項工程正式開工，請予批準。附件：1、施工組織設計報審表；2、施工機構組織、質保體系、安全體系的建立，勞動力安排，材料及設備進場情況，工地試驗室建設及其驗收情況，三通一平，臨時設施的修

7、建，施工方案等相關資料。承包人： 年 月 日駐地辦意見專業(yè)監(jiān)理工程師審查試驗監(jiān)理工程師審查測量監(jiān)理工程師審查專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日測量監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見：總監(jiān)理工程師： 年 月 日分部（或分項）工程開工申請批復單（GL01-07-2） 合同段號：（施工） 編 號： 施工單位監(jiān)理單位建議開工日期年 月 日計劃完工日期年 月 日此項工程負責人致（駐地監(jiān)理工程師） ：根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好 （起訖樁號、工程或部位名稱）的開工前的一切準備工作，現(xiàn)申請該項工程正式開工，請予批準。附件：1、施工質量責任卡；2、進場設

8、備報驗單；3、原材料、標準試驗報告；4、工程技術交底卡片；5、安全環(huán)保交底卡；6、專項施工方案。承包人： 年 月 日審查意見：現(xiàn)場監(jiān)理： 年 月 日審核意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人每周(旬)工作計劃（GL01-08）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位工作計劃日期：年 月 日年 月 日承包人遞交日期： 年 月 日監(jiān)理收到日期： 年 月 日承包人：監(jiān)理：計劃施工項目施工項目說明申請監(jiān)理安排樁號部位日期檢查試驗測量審批意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日 檢驗申請批復單（GL01-09） 合同段號：（施工）ZB5 編 號： 施工單位

9、監(jiān)理單位致（監(jiān)理工程師） ：按合同和規(guī)范要求，已完成 （工程或項目名稱），并經(jīng)自檢合格，報請查驗。承包人： 年 月 日工程地點及樁號具 體 部 位檢 驗 內 容附件： 要求到現(xiàn)場檢驗時間年 月 日承包人遞交時間和簽名年 月 日 監(jiān)理工程師收件時間和簽名年 月 日承包人收件時間和簽名年 月 日審查意見：現(xiàn)場監(jiān)理： 年 月 日審核意見：監(jiān)理工程師： 年 月 日變更工程單價申報表（GL01-10）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（總監(jiān)理工程師/業(yè)主） ： 根據(jù)第 號變更令增加的變更工程，除合同中已經(jīng)有單價的項目參照合同執(zhí)行外，對下列項目內容采用申請的單價，請審核批準。附件：工程單

10、價計算表，計算依據(jù)及說明。 承包人： 年 月 日項目號項目名稱單位承 包 人申報單價駐地監(jiān)理工程師審核單價總監(jiān)理工程師審定單價業(yè) 主核準單價總監(jiān)辦意見審查意見：合同工程師： 年 月 日審核意見：總監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主意見審核意見：職能部門： 年 月 日審批意見：分管領導： 年 月 日審批意見：業(yè)主(或代表)： 年 月 日計日工單價申報表（GL01-11）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（總監(jiān)理工程師/業(yè)主） ： 根據(jù)第 號計日工作通知所確定的計日工作內容，現(xiàn)報上下列計日工程單價，請審查核準。附件：單價計算表及計算依據(jù)資料。 承包人： 年 月 日工種及主要材料 設備名

11、稱單 位申報單價駐地監(jiān)理工程師審定單價總監(jiān)理工程師核準單價審查意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見 ： 業(yè)主(或代表) ： 年 月 日材料價格調整申報表（GL01-12）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（總監(jiān)理工程師/業(yè)主） ： 根據(jù)合同 規(guī)定，我要求調整下列材料價格，報請審批。 附件：價格調整計算，有關證明文件及資料。 承包人： 年 月 日 序號材料名稱單位材料進場時間調價起訖日期調價數(shù)量單價調整值（+、-）調整總額（+、-）123456審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見：總監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見： 業(yè)主

12、（或代表）： 年 月 日中間計量表（GL01-13）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位支付項目編號項目名稱起始樁號部 位圖 號質檢單編號計量草圖及幾何尺寸：計算式：計量單位工程數(shù)量意見：承包人計量工程師： 年 月 日意見：承包人： 年 月 日審查意見：計量監(jiān)理工程師： 年 月 日審定意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日中間計量支付匯總表（GL01-14）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號 ： 施工單位監(jiān)理單位項目編號項目名稱中間計量表編號單位數(shù)量單價（元）金額（元）本頁小計合 計承 包 人： 年 月 日 計量監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日合同內工程月計量申報表

13、（GL01-15）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（計量監(jiān)理工程師） ： 茲申報 年 月份完成的合同工程量如下表，請予核驗量測，你的核定結果，將作為我本期申請該項目進度款的依據(jù)。附件：中間檢驗申請單、工程計量表、工程檢驗認可書。（注：每一分項工程填一頁） 承包人： 年 月 日 項目號項目工程內容單位申報數(shù)量單價 （元）金額（元）核定工程量核定總價（元）合 計經(jīng)核實測量、計算，本項合格的可計量的工程量為上表核定數(shù)。本期該項合同工程核定完成工作量為 元，請按此提出本項工程進度付款申請。 計量監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日合同外工程月計量申報表（GL01-

14、16）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（計量監(jiān)理工程師） ：茲報上本期（ 年 月份）完成的合同外工程如下表，請予核查確認，這將是我本期申請付款的依據(jù)。 附件：1、工程檢驗認可書 2、工程量測量記錄 3、計算數(shù)據(jù)和說明 承包人： 年 月 日 合同外工程名稱：變更指令號： 單價申報表編號：項目號項目工程內容單位數(shù)量批準單價（元）合價（元）核定數(shù)量核定總價（元）合 計經(jīng)核查測量、計算，本期合同外工程的計量工程量為上表核定數(shù)。本期該項合同外工程的計量總價為 元，請據(jù)此提出本期付款申請。 計量監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日計日工月計量申報表（GL01-17）合

15、同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（計量監(jiān)理工程師） ：茲報上本期（ 年 月份）完成的計日工程如下表，請予核實，這將是我本期申請付款的依據(jù)。 附件：計日工程統(tǒng)計表、工程檢驗認可書。 承包人： 年 月 日 計日工程名稱： 計日工通知單號： 計日工作單價申報表號：工程材料機械名稱單位用量批準單價（元）合價（元）核定用量核定總價（元）經(jīng)核查，我確認上述申報，核定本期計日工程量總價為 元，請據(jù)此提出本期付款申請。 計量監(jiān)理工程師： 年 月 日 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日索賠申請單（GL01-18）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（監(jiān)理工程師） ： 根據(jù)合同條款 的

16、規(guī)定，由于 的原因，我要求索賠金額/工期： 元/天，請予核實批準。索賠項目： 。申報索賠的詳細理由及經(jīng)過： 。證明文件： 。 索賠金額/工期： 。 承包人： 年 月 日審查意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見：總監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見： 業(yè)主(或代表)： 年 月 日 復工申請（GL01-19）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（監(jiān)理工程師） ：鑒于第 號工程暫停指令所指 工程的停工因素已經(jīng)消除。特報請批準復工。 附件：具備復工條件的情況說明。 承包人： 年 月 日審查意見： 現(xiàn)場監(jiān)理： 年 月 日審核意見： 監(jiān)理工程師： 年 月 日附注：1、本表用于指令暫停工

17、程的復工申請。 2、申請批準后，根據(jù)總監(jiān)理工程師簽發(fā)的復工指令執(zhí)行。工程變更報審表（GL01-20）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位致（總監(jiān)理工程師） ： 現(xiàn)因（原因） ，需對（工程名稱及具體項目名稱） 進行變更，變更額為（+ 、-多少元） 。 附件：變更設計圖、說明、工程量清單，工程量變更前后對照資料等。 承包人： 年 月 日 審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見： 設計代表： 年 月 日審批意見： 業(yè)主（或代表）： 年 月 日 工程質量事故處理報告單（GL01-21）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（總監(jiān)

18、理工程師） ： 年 月 日，在 ， 工程發(fā)生 事故。附件：包括（1）、事故發(fā)生的工程部位、性質和類型（2）、事故原因（初步調查結果或根據(jù)現(xiàn)場情況判斷）（3）、事故責任分析（4）、現(xiàn)場補救措施及造成損失（5）、初步處理意見。承包人工地負責人： 年 月 日 承包人： 年 月 日意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日初步處理意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日意見： 業(yè)主（或代表）： 年 月 日延長工期申報表（GL01-22）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（總監(jiān)理工程師） ：A:根據(jù)合同條款 的規(guī)定，由于下述原因，我要求延長 日歷天，使竣工日期（包括已指令變更延長的工期在內），從原

19、來的 年 月 日延長到 年 月 日，請予批準。B:要求延期的原因和理由：C:延長工期的計算： 承包人： 年 月 日 審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見： 業(yè)主(或代表)： 年 月 日交工報驗單（GL01-23）合同段號：（施工）ZB5 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致 ：現(xiàn) 已按合同要求基本完成，并已通過自檢，特報請進行交工驗收。（下述未完工程將在缺陷責任期內完成）。上述工程中的缺陷及未完項目： 項 目 名 稱 責 任 內 容 完 成 時 間備 注附件：交工報告、交工圖、自檢資料。 承包人： 年 月 日 審查意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審核

20、意見：總監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見：業(yè)主（或代表）： 年 月 日缺陷責任期終止工程報驗單（GL01-24）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（總監(jiān)理工程師） ： 根據(jù) 年 月 日的工程檢驗意見（合同段交工驗收證書第 號），現(xiàn)已按合同要求完成了 在缺陷責任期內的養(yǎng)護、維修工作，特此報驗。 附件： 1、缺陷修補和養(yǎng)護情況簡要說明；2、自檢資料。 承包人： 年 月 日 審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見：業(yè)主（或代表）： 年 月 日承包人申報表(通用)（GL01-25）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（監(jiān)

21、理工程師） ： 事由：附件：承包人： 年月日審查意見：駐地監(jiān)理工程師： 年月日審核意見：總監(jiān)理工程師： 年月日工程技術交底卡片（GL01-26）合同段號：（施工） 編 號： 施工單位監(jiān)理單位工程名稱施工時間樁號及部位技術(設計)要求見附后技術交底。質量標準見附后質量標準。水準點、導線點閉合情況及其他：無交底人接收人技術負責人 年 月 日監(jiān)理工程師 年 月 日施工質量責任卡（GL01-27）合同段號：（施工） 編 號： 施工單位監(jiān)理單位分部工程名稱分項工程名稱樁號及部位施工起止日期年 月 日至 年 月 日工程質量自檢結果簽名： 年 月 日工程質量抽檢結果簽名： 年 月 日質量負責人承包單位承包單

22、位名稱（蓋章） 年 月 日項目經(jīng)理（簽名） 年 月 日總工程師（簽名） 年 月 日現(xiàn)場技術負責人簽 名現(xiàn)場技術負責人貼照片處身份證號碼質量自檢人簽 名 年 月 日身份證號碼現(xiàn)場施工負責人簽 名 年 月 日身份證號碼駐地監(jiān)理辦駐地監(jiān)理辦（蓋章）駐地監(jiān)理工程師簽 名 年 月 日身份證號碼專業(yè)監(jiān)理工程師簽 名專業(yè)監(jiān)理工程師貼照片處身份證號碼旁站監(jiān)理簽 名 年 月 日身份證號碼安全環(huán)保交底卡片（GL01-28）合同段號：（施工） 編 號： 施工單位 監(jiān)理單位 工程名稱施工時間樁號及部位交底時間交底人被交底人安全措施：見附后交底。安全工程師： 年月日項目負責人： 年月日審查意見： 安全監(jiān)理工程師： 年月

23、日審查意見：環(huán)保監(jiān)理工程師： 年月日影像資料卡片（GL01-29）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 工程名稱施工時間樁號及部位天氣情況拍攝事由背景內容相機型號存儲方式（相片及編號、主題）拍攝人日期施工日志（GL01-30）合同段號： 編 號：施工單位監(jiān)理單位工程名稱天氣情況施工項目、地點、樁號及具體部位：施工中存在的問題：解決辦法及處理結果：施工員日期 工程開工令（GL02-01）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位致（承包人） ： 根據(jù)你合同段呈報的項目開工報告及合同通用條款第 條規(guī)定，經(jīng)審核確認符合合同文件有關要求，特發(fā)此開工令。你接到開工令后，應按合同條款

24、要求連續(xù)均衡安排施工，并提出分項工程開工報告，報駐地監(jiān)理工程師審批。總監(jiān)理工程師： 年 月 日計日工通知單（GL02-04） 合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 致（承包人） ：現(xiàn)決定對下列工程項目內容用計日工來完成，請據(jù)此執(zhí)行，特此通知。計日工作內容及要求： 計價及付款方式： 監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人簽收： 承包人： 年 月 日設計變更通知（GL02-05）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 致（承包人） ：根據(jù)合同有關規(guī)定，現(xiàn)決定對 的設計進行變更，請按變更后的圖紙組織施工，正式變更令另發(fā)。變更項目內容及細節(jié)：變更后合同金額的增減估算：附：設計變更圖

25、總監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人簽收： 承 包 人： 年 月 日中間交工證書（GL02-06） 合同段號：（施工） 編 號： 施工單位 監(jiān)理單位 下列工程已完，申請交驗，以便進行下一步 作業(yè)，中間交工內容(樁號、項目劃分、工程項目、工程數(shù)量)： 承包人： 年 月 日監(jiān)理工程師收件日期監(jiān)理意見： 監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人收件日期 缺陷責任期終止證書（GL02-07） 合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 本證書包括的工程：評價意見：合同缺陷責任證明簽發(fā)日期 年 月 日實際缺陷責任證明簽發(fā)日期 年 月 日承包人：年 月 日駐地監(jiān)理工程師：年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主

26、： 年 月 日索賠時間/金額審批書（GL02-08） 合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位 致（承包人） ： 根據(jù)你于 年 月 日以笫 號索賠申報表提出的索賠項目，經(jīng)核實，作以下批準：索賠項目：索賠接受與否 工期：9接受 9不接受 理由： 金額：9接受 9不接受 理由：批準索賠工期： 日歷天批準索賠金額： 元索賠金額和延期累計：前期索賠累計 本次索賠 到本次索賠累計金額(元)時間(天)+金額(元)時間(天)=金額(元)時間(天)審查意見：駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日審核意見：總監(jiān)理工程師： 年 月 日審批意見：業(yè)主(或代表)： 年 月 日附件：審查報告工程暫時停工指令（GL02-0

27、9） 合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 致（承包人） ： 由于 的原因，根據(jù)合同有關條款，現(xiàn)通知你截止于 年 月 日 時起對 工程暫停施工，在沒有收到我或我的授權人簽發(fā)的復工指令前不準施工。 監(jiān)理工程師： 年 月 日承包人簽收： 承包人： 年 月 日復工指令（GL02-10） 合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 致（承包人） ：簽于笫 號工程暫停指令所述工程的工程暫停因素已消除，請你于 年 月 日 時起對 工程恢復施工，根據(jù)造成工程暫停的原因和合同規(guī)定的責任： 1、 于此日起開始計算你的工期，直到后面的暫停或竣工。 2、 合同工期不變，由指令變更的工期延長除外

28、。 附：笫 號復工申請。 備注： 監(jiān)理工程師： 年 月 日 承包人簽收： 承包人： 年 月 日監(jiān)理指令（GL02-11）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：2013001施工單位監(jiān)理單位山西交科公路工程咨詢監(jiān)理有限公司ZLZD2駐地辦 簽發(fā)人日 期2013年4月5號 致：ZLZD2駐地辦：你駐地管轄的ZL3-4、ZL3-5分部未履行首件工程報審程序，擅自施工（各項申報資料不齊全），存在多處不規(guī)范、不標準行為，現(xiàn)要求立即停工，按首件工程要求執(zhí)行，具體問題如下：1、ZL3-4標段大橋Z5樁：采用機制砂，材料堆放不符合要求，采用人工拌和且未設混凝土配合比標示牌，樁基孔壁內側橫板與設計孔徑不吻合，護壁混凝

29、土出現(xiàn)梅花型不圓順。未進行安全交底和技術交底。2、ZL3-5標段大橋經(jīng)總監(jiān)辦測量工程師復測后發(fā)現(xiàn)右16-0樁位偏差6cm，右14-0樁位偏差17cm。另與ZL3-4標段大橋存在類似問題。3、要求ZLZD2駐地辦認真執(zhí)行陽黎高速各項管理辦法，嚴格監(jiān)理程序，嚴防不規(guī)范的施工行為出現(xiàn)。請于 年 月 日前回復。抄報（送）：簽收人日期變更指令（GL02-12）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位 變更指示類別： 數(shù)量調整 合同外工程 修改設計更改范圍 延長時間致（承包人） ：現(xiàn)決定對本合同項目作如下變更調整，請遵照執(zhí)行。項目號變更項目內容單位數(shù)量（增或減）單價增加金額減少金額變更或合同外工程

30、描述及說明： 合計合同金額的增減合同工期的增加原合同金額（元）原合同工期（日歷天）以往變更金額的累計總額（元）本變更令延長工期天數(shù)本變更令的變更金額（+，-）（元）迄今延長合同工期總月數(shù)現(xiàn)合同金額（元）現(xiàn)合同工期（日歷天）變更比率（現(xiàn)合同金額/原合同金額）總監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主： 年 月 日公 路 工 程監(jiān)理日志項目名稱高速公路工程監(jiān)理單位 監(jiān)理合同段監(jiān)理職務工作內容崗位登記號記錄日期年 月 日- 年 月 日監(jiān)理日志（GL02-13）項目名稱 監(jiān)理合同段記錄人監(jiān)理職務日期年 月 日天氣氣溫 至 工程進度工程部位 （名稱、樁號）施工內容施工時間施工人員 （工種、數(shù)量）機械設備 （數(shù)量、名

31、稱）監(jiān)理工作記錄工程檢驗情況：監(jiān)理抽檢情況及抽檢數(shù)據(jù)：監(jiān)理試驗記錄：材料進場情況材料名稱批 號數(shù) 量產(chǎn) 地擬用部位監(jiān)理指令包括書面和口頭指令下發(fā)及回復情況：執(zhí)行及檢查情況：安全監(jiān)理工程部位檢查內容有無安全隱患隱患排除情況備注收發(fā)文及業(yè)主通知記錄其它 公 路 工 程駐地監(jiān)理工程師日志項目名稱高速公路工程監(jiān)理單位 監(jiān)理合同段崗位登記號記錄日期年 月 日 - 年 月 日駐地監(jiān)理工程師日志（GL02-14）項目名稱 監(jiān)理合同段記錄人監(jiān)理職務駐地監(jiān)理工程師日期年 月 日天氣氣溫 至 監(jiān)理工作記錄工程巡視記錄：需駐地監(jiān)理工程師審批的文件記錄：監(jiān)理工作記錄下發(fā)及回復情況：執(zhí)行及檢查情況：其他 公 路 工 程

32、總監(jiān)理工程師日志項目名稱高速公路工程監(jiān)理單位 監(jiān)理合同段崗位登記號記錄日期年 月 日 - 年 月 日總監(jiān)理工程師日志（GL02-15）項目名稱 監(jiān)理合同段記錄人監(jiān)理職務總監(jiān)理工程師日期年 月 日天氣氣溫 至 監(jiān)理工作記錄工程巡視記錄：需總監(jiān)理工程師審批的文件記錄：監(jiān)理工作記錄下發(fā)及回復情況：執(zhí)行及檢查情況：其他 監(jiān)理工程師指令回執(zhí)單（GL02-16）合同段號：（施工） 編 號：施工單位 監(jiān)理單位 監(jiān)理指令編號下達時間指令涉及的工程名稱、樁號及主要內容：第 號監(jiān)理指令的執(zhí)行情況：1、2#梁場已安裝梁板的臨邊防護設施修補完善。2、4#梁場已經(jīng)布置好防火沙，配備了對講機。3、1#梁場的取暖用電線路接

33、線已經(jīng)重新布置規(guī)劃。承包人： 年 月 日監(jiān)理評價：監(jiān)理工程師： 年 月 日工地會議紀要單（GL02-17）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位 時 間： 地 點： 主持人： 議 題： 摘 要： 附：工地會議紀要(共 頁)。參加者監(jiān)理工程師承包人其他人員記錄整理人會議紀要編號 主送： 抄送： 駐地監(jiān)理工程師（簽名）： 年 月 日承包人或其代表（簽名）： 年 月 日 會議簽到表（GL02-18）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位 時間地點主持人：序號姓名工作單位職稱或職務聯(lián)系電話123456789101112131415161718192021 高速公路建設項目監(jiān) 理 月

34、 報（ 年 月 日）監(jiān) 理 單 位：駐地監(jiān)理工程師：目 錄 1、工程概況2、工程形象進度3、工程質量4、支付情況5、合同履行能力6、監(jiān)理工作情況7、附件1：已開工分項工程月報表（GL02-19-1）附件2：工程進度月報表（GL02-19-2）附件3：施工單位進出場人員月報表（GL02-19-3）附件4：施工單位主要原材料進場情況月報表（GL02-19-4）附件5：施工單位主要機械設備與進場情況月報表（GL02-19-5）附件6：施工單位試驗、測量儀器設備進場情況月報表（GL02-19-6）附件7：施工單位試驗工作月報表（GL02-19-7）附件8：施工單位現(xiàn)場自檢月報表（GL02-19-8）附

35、件9：監(jiān)理抽檢試驗工作月報表（GL02-19-9）附件10：監(jiān)理工序檢查檢測月報表（GL02-19-10）附件11：監(jiān)理文件發(fā)放月報表（GL02-19-11）附件12：工程支付月報表（GL02-19-12）附件13：工程變更項目月報表（GL02-19-13）附件14：延期索賠項目月報表（GL02-19-14）附件15：主要人員、設備考核表（GL02-19-15）附件1：已開工分項工程月報表（GL02-19-1） 編號：序號已開工分項工程名稱（具體到樁號部位）專業(yè)監(jiān)理工程師姓名監(jiān)理助理姓名開工日期完工日期監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件2：工程進度月報表（GL02-19-2）

36、 編號：項次項目內容單位總工程量本月計劃本月完成累計完成備注工程量百分比工程量百分比工程量百分比監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件3：施工單位進出場人員月報表（GL02-19-3）施工單位： 編號：施工單位管理人員技術人員試驗及檢測人員服務人員技術工人普工合計高級中級初級高級中級初級上崗證持有者監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件4：施工單位主要原材料進場情況月報表（GL02-19-4）施工單位： 編號：序號材料名稱用途單位總用量本月進場量本月使用量存在問題監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件5：施工單位主要機械設備與進場情況月報表（GL02-

37、19-5）施工單位： 編號：序號名稱型號或規(guī)格生產(chǎn)能力本月實有數(shù)量本月實際工作臺班數(shù)下月需要工作臺班數(shù)下月需要增加的數(shù)量備注監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件6：施工單位試驗、測量儀器設備進場情況月報表（GL02-19-6）施工單位： 編號：序號名稱型號或規(guī)格單位現(xiàn)有數(shù)量新舊程度下月計劃新增數(shù)量備注1行星式水泥膠砂攪拌機JJ-5型1臺新2水泥膠砂試體成型振實臺ZS-151臺新3水泥細度負壓篩析儀FSY-150B1臺新4水泥凈漿攪拌機NJ-160B1臺新5電動抗折試驗機KZJ-5000B1臺新6水泥標準稠度凝結時間測定儀1臺新7水泥膠砂流動度測定儀NLD-31臺新81臺新91臺

38、新101臺新111臺新監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件7：施工單位試驗工作月報表（GL02-19-7）施工單位： 編號：試驗項目名稱本月試驗次數(shù)累計試驗次數(shù)本月自檢合格率試驗內業(yè)資料是否齊全，監(jiān)理簽字是否齊全（劃）存在問題各種原材料試驗2424100齊全無混凝土強度試驗凈漿強度試驗工藝控制試驗 （如塌落度等）混凝土配合比設計（C25）11100齊全無混凝土配合比設計（C30）11100齊全無混凝土配合比設計（C20噴射砼）11100齊全無混凝土配合比設計（C50）凈漿配合比設計（M50）砂漿配合比設計（M7.5）11100齊全無監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月

39、日附件8：施工單位現(xiàn)場自檢月報表（GL02-19-8）施工單位： 編號： 檢測項目名稱（檢測方法不同要分開）檢測代表范圍（樁號、部位或性質）本月自檢次數(shù)累計自檢次數(shù)本月檢測合格率存在問題監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件9：監(jiān)理抽樣試驗工作月報表（GL02-19-9） 編號：試驗項目名稱本月試驗總次數(shù)累計試驗次數(shù)本月抽樣是施工自檢頻率的百分數(shù)本月抽樣合格率內業(yè)資料是否齊全（劃）存在問題各種原材料試驗混凝土強度試驗凈漿強度工藝控制試驗（如塌落度等）土工標準擊室試驗混凝土配合比設計（分標號）C25C30C40C50凈漿配合比設計砂漿配合比（M7.5）監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工

40、程師： 年 月 日附件10：監(jiān)理工序檢查檢測月報表（GL02-19-10） 編號：抽查工程項目累計抽查總點數(shù)本月抽查總點數(shù)本月合格點數(shù)本月合格率備注路基填方路基挖方通道填方涵洞填方橋梁工程墩（臺）柱梁板預制監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件11：監(jiān)理文件發(fā)放月報表（GL02-19-11） 編號：項次通知、指令或文件編號通知、指令或文件名稱通知、指令或文件內容簡述通知、指令或文件發(fā)出日期處理結果監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件12：工程支付月報表（GL02-19-12） 編號：施工單位全稱總價（合同價+變更價）到上期末累計已支付金額本月完成金額本月應扣除的預

41、付款監(jiān)理建議本月支付金額到本期末累計支付金額合計工程總價預付款監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件13：工程變更項目月報表（GL02-19-13） 編號：合同段號變更項目申報變更審批變更備注時間文號金額時間文號金額注：增加金額為（+），減少金額為（-）。監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件14：延期索賠項目月報表（GL02-19-14） 編號：合同段號索賠事件簡述申報索賠審批索賠備注時間文號費用工期時間文號費用工期監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日附件15：主要人員、設備考核表（GL02-19-15） 編號：日期駐地辦施工單位人員車輛項目經(jīng)理總工姓

42、名分工出勤情況 （劃、）車型出勤情況 （劃、）姓名標段出勤情況 （劃、）姓名標段出勤情況（劃、）監(jiān)理單位： 編制： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日材料料源審批表（GL02-20）合同段號： 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 申報單位材料名稱材料用途規(guī)格型號試驗單位材料技術參數(shù)規(guī)定值試驗結果報告編號試驗負責人申報試驗值核查試驗值批準試驗值承包人意見 項目負責人： 年 月 日監(jiān)理審批意見 監(jiān)理工程師： 年 月 月標準擊實審批表（GL02-21）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 申報單位申報時間工程名稱擬用部位結合料種類結合料劑量（%）試驗單位取樣位置樣品名稱試模容積材料配合比試驗結果報告

43、編號試驗負責人含石量（%）最大干密度（g/cm3）最佳含水量（%）申報試驗值核查試驗值批準試驗值承包人意見： 項目負責人： 年 月 日監(jiān)理意見： 監(jiān)理工程師： 年 月 日混凝土配合比審批表（GL02-22）合同段號：（施工）ZB5 編 號： 施工單位高速公路 監(jiān)理單位 申報單位高速公路 申報時間工程名稱擬用部位混凝土技術參數(shù)設計強度等級（MPa）試配強度（MPa）設計坍落度（mm）入模坍落度（mm）原材料情況材料名稱產(chǎn)地品種規(guī)格材料料源審批編號備注水泥水砂碎（礫）石外加劑外摻料申報試驗值每方材料用量（）水泥水砂碎（礫）石外加劑外摻料實際強度（MPa）報告編號試驗負責人7d28d配合比核查試驗值

44、每方材料用量（）水泥水砂碎（礫）石外加劑外摻料實際強度（MPa）報告編號7d28d配合比批準試驗值每方材料用量（）水泥水砂碎（礫）石外加劑外摻料實際強度（MPa）報告編號7d28d配合比駐地辦意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)辦意見： 總監(jiān)辦工程師： 年 月 日砂漿配合比審批表（GL02-23）合同段號： 編 號： 施工單位高速ZL4標項目經(jīng)理部監(jiān)理單位 申報單位高速ZL4標項目經(jīng)理部申報時間工程名稱擬用部位砂漿技術參數(shù)設計強度等級（MPa）試配強度（MPa）原材料情況材料名稱產(chǎn)地品種規(guī)格材料料源審批編號備注水泥水砂外摻劑申報試驗值每方材料用量（）水泥水砂外摻劑實際強度（MPa）報告編號

45、試驗 負責人7d28d配合比核查試驗值每方材料用量（）水泥水砂外摻劑實際強度（MPa）報告編號7d28d配合比批準試驗值每方材料用量（）水泥水砂外摻劑實際強度（MPa）報告編號7d28d配合比承包人意見： 項目負責人： 年 月 日駐地辦審批意見： 監(jiān)理工程師： 年 月 日水泥凈漿配合比審批表（GL02-24）合同段號：（施工）ZB5 編 號： 施工單位 高速公路 監(jiān)理單位 申報單位 高速公路 申報時間工程名稱擬用部位凈漿技術參數(shù)設計強度等級（MPa）設計水灰比（w/c）原材料情況材料名稱產(chǎn)地品種規(guī)格材料料源審批編號備注專用灌漿料水外加劑1外加劑2申報試驗值每方材料用量（）專用灌漿料水外加劑1摻

46、量（%）外加劑2摻量（%）實際強度（MPa）報告編號備注7d28d配合比核查試驗值每方材料用量（）專用灌漿料水外加劑1摻量（%）外加劑2摻量（%）實際強度（MPa）報告編號7d28d配合比批準試驗值每方材料用量（）專用灌漿料水外加劑1摻量（%）外加劑2摻量（%）實際強度（MPa）報告編號7d28d配合比駐地辦意見： 駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)辦意見： 總監(jiān)理工程師： 年 月 日分項工程質量檢驗評定表（GL06-01）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 評定編號：施工單位監(jiān)理單位 施工日期分項工程分部工程樁號及部位基本要求實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或實測偏差質量評定1234567891

47、01112131415平均值、代表值合格率(%)權值得分合計加權平均得分外觀鑒定減分監(jiān)理意見:簽名：日期：質量保證資料減分工程質量等級評定意見： 評分： 質量等級：填表復核負責人日期分部工程質量檢驗評定表（GL06-02）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 分部工程施工日期單位工程樁號及部位施工單位分項工程備注工程名稱質 量 評 定實得分權值加權得分等級合 計加權平均分質量等級評定意見監(jiān)理意見 簽名： 日期 ： 填表復核負責人日期單位工程質量檢驗評定表（GL06-03）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號： 施工單位監(jiān)理單位 單位工程施工日期路線名稱樁號及地點施工單位分 部 工 程備

48、 注工程名稱質 量 評 定實得分權 值加權得分等 級合 計加權平均分質量等級評定意見監(jiān)理意見 簽名： 日期：填表復核負責人日期建設項目(合同段)質量檢驗評定表（GL06-04）合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位 項目名稱路線名稱起迄樁號完工日期施工單位單位工程備注工程名稱實得分投資額(萬元)加權平均分質量等級評定意見監(jiān)理意見簽名： 日期填表復核負責人日期 工程匯總表（GL06-05） 工 程實得分數(shù)權 值加權得分等 級備 注加權平均分質量等級計算復核日期公路工程(合同段)交工驗收證書（GL06-06)交工驗收時間合同段交工驗收證書第 號工程名稱合同段名稱及編號項目法人設計單位施工

49、單位監(jiān)理單位本合同段主要工程量：本合同段價款原合同實際本合同段工期原合同實際對工程質量，合同執(zhí)行情況的評價，遺留問題、缺陷的處理意見及有關決定(內容較多時，可用附件):（施工單位的意見） 施工單位法人代表或授權人(簽名） 單位蓋章 年 月 日（合同段監(jiān)理單位對有關問題的意見）合同段監(jiān)理單位法人代表或授權人(簽名) 單位蓋章 年 月 日（設計單位的意見）設計單位法人代表或授權人(簽名) 單位蓋章 年 月 日（項目法人的意見）項目法人代表或授權人(簽字) 單位蓋章 年 月 日 注：表中內容較多時，可用附件。公路工程交工驗收報告（GL06-07) 編 號：一工程名稱二工程地點及主要控制點三建設依據(jù)四

50、技術標準與主要指標五建設規(guī)模及性質六開工日期年 月 日交工日期年 月 日七批準概算八工程建設主要內容九實際征用土地數(shù)（畝）十建設項目工程質量 交工驗收結論十一存在問題處理措施十二附件1.各合同段工程質量評分一欄表；2.各合同段交工驗收證書。交工驗收各合同段工程質量評分一欄表（GL06-08) 編 號：合同段實得分備注公路工程建設管理綜合評價表（GL06-09) 編 號：工程名稱項目法人序號項目評定方法應得分實得分一基本建設程序應依法辦理的項目建議書、可行性研究、初步設計、施工圖設計、開工報告等批復情況，每缺一項扣2分10二執(zhí)行法規(guī)未按規(guī)定招標選擇設計、施工、監(jiān)理單位，一個方面有問題扣2分；未按

51、規(guī)定申請質量監(jiān)督扣2分；未落實質量與安全責任扣2分；未按批準規(guī)模、標準組織建設扣2分；其他方面未執(zhí)行有關法規(guī)的，每一項扣2分10三履行合同拖欠應支付款時，每欠一個單位扣1分，其他方面視情節(jié)輕重酌情扣分10四工程進度按合同工期每拖延一個月扣3分，隨意提前工期扣5分10五投資控制每超概算（或批準的調整概算）1%扣1分，每節(jié)省概算2%加1分（最多可加5分）10六安全生產(chǎn)每發(fā)生一起重大安全事故扣5分，每發(fā)生一起一般安全事故扣1分10七廉政建設措施不健全扣2分，因不廉政被處分每人次扣5分，有被起訴的扣10分10八工程質量竣工驗收工程質量得分乘以30%，作本項得分30合 計100審定意見注：1.本表在竣工

52、驗收時評分；2.每項的應得分扣完為止；3.本表一至七項由竣工委員會根據(jù)匯報和有關資料評價，取每個委員每項得分平均值，第八項按竣工工程質量得分乘以30%計算。設計工作綜合評價表（GL06-10) 編 號：工程名稱設計單位序號項目評定方法應得分實得分一設計方案1.總體方案是否經(jīng)濟合理，存在不足扣210分； 2.不符合有關標準規(guī)范每處問題扣25分20二設計文件1.未按編制方法編制扣210分； 2.錯漏嚴重的扣10分，一般扣25分； 3.設計造成質量事故，重大事故每起扣30分，一般事故每起扣210分； 4.設計變更造成工程費用的變化，每增加合同價的1%扣2分30三設計服務1.未按合同協(xié)議派駐地代表每缺

53、1人或1人不稱職扣15分； 2.服務不及時扣25分20四工程質量竣工驗收工程質量得分乘以30%，作本項得分30合 計100審定意見注：1.本表一、二、三項目法人、施工、監(jiān)理單位在交工驗收時分別評價，不向被評價單位公開，取項目法人、施工單位、監(jiān)理單位評價得分的平均值為最終得分，提交竣工驗收委員審定； 2.第四項按竣工驗收工程質量得分乘以30%計算。 公路工程監(jiān)理工作綜合評價表（GL06-11)合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位 序號項目評定方法應得分實得分一人員機構監(jiān)理人員未按要求持證上崗扣15分； 監(jiān)理人員未按合同進場扣15分； 監(jiān)理人員被清退每人次扣2分； 內部管理制度不健全、

54、工作責任暴不明確，或落實不到位扣35分； 試驗儀器、交通工具、辦公設備未按合同要求配備扣13分10二質量控制獨立抽檢頻率不到10%扣510分，不到20%扣15分；工地巡查重要工序旁站不足扣25分；資料簽認不規(guī)范扣13分10三進度控制拖延工期每月扣1分5四投資控制根據(jù)計量支付工作情況酌情扣分5五監(jiān)理資料不符合竣工驗收要求時扣15分5六廉政建設措施不健全扣2分，因不廉政被清退或處分每人次扣5分，有被起訴的，每人次扣10分5七工程質量以下兩項得分之和作為該監(jiān)理合同段工程質量評分：（1）所監(jiān)理的各施工合同段交工驗收工程質量得分的平均值乘以30%； （2）竣工驗收工程質量得分乘以30%60合計100審定

55、意見注：本表一、二、三、四、五、六項由項目法人、施工單位在交工驗收時評價，不向被評價單位公開，取項目法人、施工單位評價分的平均值為最終得分，提交質量監(jiān)督機構審定，作為竣工驗收委員會評價的依據(jù)。公路工程施工管理綜合評價表（GL06-12)合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理單位 序號項目評定方法應得分實得分一工期進度每拖延一個月扣2分； 生產(chǎn)組織不均衡扣1分10二履行合同項目經(jīng)理、總工程師每更換1人次或1人不稱職扣2分，專業(yè)工程師每更換1人次扣1分，主要機械不足或性能不良扣1分，進場不及時或未經(jīng)許可撤離，扣0.5分，試驗室達不到要求扣25分，有拖欠分包人工程款和勞務人員工資的，扣25分1

56、0三竣工文件竣工圖與竣工工程不符每處扣1分；施工原始記錄、自檢資料不全扣24分；資料的真實可信度有問題扣24分5四安全生產(chǎn)每發(fā)生一起重大安全施工扣5分，每發(fā)生一起一般安全事故扣2分5五文明施工規(guī)章制度不健全扣12分，文明工地建設差扣23分破壞環(huán)境和亂占土地的，扣35分5六廉政建設措施不健全扣1分，因不廉政被清退或處分每人次扣2分，有被起訴的，每人次扣5分5七工程質量以下兩項得分之和作為該監(jiān)理合同段工程質量評分：（1）所監(jiān)理的各施工合同段交工驗收工程質量得分的平均值乘以30%； （2）竣工驗收工程質量得分乘以30%60合計100審定意見注：本表一、二、三、四、五、六項由項目法人、施工單位在交工驗

57、收時評價，不向被評價單位公開，取項目法人施工單位評價分的平均值為最終得分，提交質量監(jiān)督機構審定，作為竣工驗收委員會評價的依據(jù)。公路工程竣工驗收鑒定書（GL06-13) 編 號：一工程名稱二工程地點及主要控制點三建設依據(jù)四技術標準與主要指標五建設規(guī)模及性質六開工日期年 月 日竣工日期年 月 日七批準概算竣工決算八工程建設主要內容九主要材料實際消耗十實際征用土地數(shù)（畝）十一建設項目工程 質量鑒定結論十二對建設、設計、施工、建設單位的綜合評價十三建設項目管理綜合評價及等級十四有關問題的決定和建議附表：1.竣工驗收委員會名單。 2.工程交接單位代表簽名表。竣工驗收委員會名單（GL06-14) 編 號：

58、姓 名所 在 單 位職務或職稱簽 名主任委員副主任委員委 員竣工驗收代表名單（GL06-15) 編 號：序號姓 名所 在 單 位職務或職稱簽 名工程交接單位代表簽名表（GL06-16) 編 號：姓 名所 在 單 位職務或職稱簽 名主管部門 監(jiān)督單位項目法人設計單位監(jiān)理單位施工單位接養(yǎng)單位竣工驗收工程質量評分表（GL06-17) 編 號：項目名稱名稱實得分數(shù)權值加權得分備注交工驗收工程質量0.2質量監(jiān)督機構工程質量鑒定0.6竣工驗收委員會工程質量0.2合計1.0 加權平均分質量等級計算： 復核： 年 月 日竣工驗收委員會工程質量評分表（GL06-18)合同段號：（監(jiān)理）ZJ 編 號：施工單位監(jiān)理

59、單位 序號項目評定內容分值實得分一主體工程質量路基邊線直順度、路基彎沉、虧坡、松石、涵洞及排水系統(tǒng)完善狀況，支擋工程外觀和穩(wěn)定情況。 路面平整度、裂縫、脫皮、石子外露、沉陷、車轍、橋頭（臺背）、跳車現(xiàn)象，泛油、碾壓痕跡等。 橋面平整度、欄桿扶手、燈柱、伸縮縫、混凝土外觀狀況。 隧道滲漏、松石、排水、通風、照明以及襯砌外觀狀況。 交通安全設施及交叉工程的外觀及使用效果等70二沿線服務設施房屋及機電系統(tǒng)等功能和外觀；其他設施，如加油站、食宿服務等設施的使用效果及外觀10三環(huán)境保護工程綠化工程、隔音消聲屏等是否符合設計要求；施工現(xiàn)場清理及還耕情況；與自然環(huán)境、景觀的協(xié)調情況10四竣工圖表內容齊全，書

60、寫打印清晰、定裝整齊，符合相關要求10合計100注：1.缺二、三項時，應得分仍按100分計。例如：缺項目二時，實得分應除以0.9； 項目二、三均缺時，實得分應除以0.8，依次類推。 2.主體工程評定內容缺項時，其應得分仍按70分計。竣工驗收建設項目綜合評定表（GL06-19） 編 號：項目名稱名稱實得分數(shù)權值加權得分備注竣工驗收工程質量0.7項目建設管理綜合評價0.15項目設計工作綜合評價0.05項目監(jiān)理工作綜合評價0.05項目施工管理綜合評價0.05合計1.0加權平均分建設項目綜合評價等級計算： 復核： 年 月 日項目參建單位工作綜合評價等級證書（GL06-20） 編 號：工程名稱單位名稱承

61、擔工程的內容：竣工驗收結論：項目質量監(jiān)督機構或授權人(簽名) 蓋章(項目質量監(jiān)督機構) 年 月 日 注：1、項目參建單位包括項目法人、設計單位、監(jiān)理單位、施工單位； 2、竣工驗收完成時，項目質量監(jiān)督機構分別對項目各參建單位填寫工作綜合評價等級證書； 3、竣工驗收結論填寫對各參建單位工作綜合評價評語（包括評分和評價等級）。裝訂線“首件工程”認證申報表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： 承包人申報內容及意見：隧道左線V級初期支護1. 施工總結2. 質量自檢資料承包人： 日期：駐地辦審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)理工程師意見： 總監(jiān)理工程師： 日期： 測 量 成 果 審 批 表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：檢驗成果名稱： 樁 號：精度等級： 級駐地辦意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦測量工程師意見：測量監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程師： 日期：首項工程分項開工申請批復單施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號： 致： 總監(jiān)理工程師 K86+330-k86+390強夯段分項工程已具備開工條件，現(xiàn)申請開工。附件：1、施工放樣報驗單2、工程技術交底卡3、安全環(huán)保工作交底卡4、設備進場報驗單5、進場材料報驗單6、施工方案7、施工質量責任登記卡承包人： 日期：駐地辦審查意見： 駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)理工程師意見：總監(jiān)理工程師： 日期：