1、房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督備案表 年 月 日 工程概況及主要管理人員一覽表工程名稱工程地點結構形式建筑面積地下面積層 數地下層數基坑深度建筑高度造 價中標通知書及施工合同編號計劃施工工期自至建 設 單 位（章）年 月 日資質等級聯系電話法人代表資質證書編號職 務姓 名性別年齡學歷專業項目負責人項目安全負責人施 工 單 位（章）年 月 日資質等級安全生產許可證編號法人代表項目經理姓名注冊建造師執業證號企業技術負責人聯系電話職 務姓 名性 別年 齡職 稱專 業安全生產考核合格證書編號項目經理技術負責人專職安全員專職安全員專職安全員監 理 單 位（章）年 月 日法人代表資質等級聯 系 人
2、聯系電話職 務姓 名性 別年 齡學 歷專 業資格證書號項目總監監理工程師監理工程師監理工程師 分包單位（章） 年 月 日法人代表安全生產許可證編號資質證書號資質等級職 務姓 名性別年齡職 稱專 業安全生產考核合格證書編號項目負責人技術負責人專職安全員專職安全員勘察單位（章）年 月 日法人代表資質等級項目負責人聯系電話設計單位（章）年 月 日法人代表資質等級項目負責人聯系電話我單位承諾表中內容及報送的工程安全監督備案資料真實有效。建設單位（公章）年 月 日危險性較大分部分項工程清單工程名稱結構類型層數建筑高度施工單位項目經理監理單位總監理工程師建設單位項目負責人分部分項工程內 容預計實施起止時間
3、一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護、降水工程 雖未超過3m但地質條件和周圍環境復雜的基坑(槽)支護、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上 ；搭設跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯系構件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10
4、KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結構、網架、索模結構安裝工程 人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業工程 預應力工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監理工程師（簽字
5、）：監理單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的 “”內打上“”，沒有的應在“”內打“”超過一定規模的危險性較大分部分項工程清單工程名稱結構類型層數建筑高度施工單位項目經理監理單位總監理工程師建設單位項目負責人分部分項工程內 容預計實施起止時間一、深基坑工程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質條件、周圍環境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程及支撐體系 工具式模板工程
6、：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上 ；搭設跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設備安裝工程、安裝高度200m及以上內爬起重設備的拆除工程四、腳手架工程 搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、
7、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發生的特殊建、構筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優秀歷史建筑歷史文化風貌區控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結構安裝工程；跨度大于60m及以上的網架和索模結構安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業工程 采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監理工程師
8、（簽字）：監理單位（蓋章）年 月 日項目負責人（簽字）：建設單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目所含的危險性較大的分部分項工程，應在以上欄目所列的相應分部分項工程前的 “”內打上“”，沒有的應在“”內打“”施工現場周邊環境及地下設施情況表工程名稱建設單位負責人總監理工程師施工單位技術負責人項目經理序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網線的狀況2施工對毗鄰建筑物、構筑物、地下工程的影響3深基坑施工對周邊環境的影響4施工對周邊通信、道路等公用設施的影響5施工現場的臨建設施選址是否合理，結構是否安全，圍擋是否按標準設置6施工現場對周邊交通、行人、集貿市場和學校等人流密集區域的影響7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環境的污染和危害8擬使用起重機械設備對周邊環境的影響9施工現場及毗鄰區域內地下管線資料、氣象水文觀測資料10其它可能造成嚴重后果的危險源交底方負責人簽字：建設單位（章） 年 月 日監理方負責人簽字：監理單位（章） 年 月 日接收方負責人簽字：施工單位（章） 年 月 日注：本頁由建設單位負責填寫，可另附頁
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