1、 綜合醫院手術安全核查管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資格的手術醫師（術者）、醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由術者主持，三方共同執行核查。手術安全核查結果由巡回護士統一記錄，逐項填寫于手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一
2、）麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術及麻醉方式、手術部位與標識、知情同意情況、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向術者醫師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性和各種管路（動靜脈通路、引
3、流管等）通暢情況，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由巡回護士與醫囑下達者共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。一、附表：xxxx醫院手術安全核查表手
4、術安全核查表手術安全核查表填表說明1. 本表格在患者進入手術室按程序進行核查后方可填寫。2. 手術安全查核在術者的主持下進行，術者、麻醉醫師、手術室護士按下述步驟共同實施“三步安全核查”，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確
5、認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向術者醫師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3. 手術安全查核結果由手術室護士統一記錄。附件2手術風險評估制度為提升醫療環節質量，進一步加強手術安全管理，使手術風險得到科學客觀的評估，制定本制度。一、每名手術患者都應進行手術風險評估。二、術者、醫師對患者進行手術風險評估時應嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。三、術者、醫師、巡回護士
6、應按照手術風險評估表的內容對患者進行逐項評估，三方確認后分別在表格上簽名。手術風險評估分級2級時，須組織科內甚至院內會診，并進行二次評估。如評估結論仍為手術治療，須由手術科室向醫務科申報重大高危手術。四、患者經過評估，如屬本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，做好必要的知情告知，并協商下一步處理意見。五、手術風險評估表填寫說明1. 本表格由術者、麻醉醫師在術前一天完成評估（急診手術在術前完成評估即可），巡回護士在準備切開皮膚前參與核對。2. 準備切開皮膚前，術者、麻醉醫師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并
7、正確記錄。3. “手術切口清潔程度”、“手術類別”、“手術持續時間”等內容由術者勾選相應分值，“手術風險評估”欄內各項分值由術者填寫并計算NNIS分級。其中，手術持續時間為預計時間，應在術前一天完成預評估（急診手術除外）。4. “麻醉分級（ASA分級）”由麻醉醫師勾選相應分值。5. “隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由主管醫師勾選。6. 如屬急診手術，由術者在術前勾選。六、本表格由患者所在科室在電子病歷系統中打印，歸入病歷中保管。七、附件：1. 手術風險分級標準（NNIS）簡介手術風險分級標準（NNIS）簡介在國際醫療質量指標體系中是按照美國“醫院感染監測手冊”中的“手術風險分級標準（N
8、NIS）”將手術分為四級，即NNIS0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。1.手術風險標準依據，是根據1.手術切口清潔程度，2.麻醉分級，3.手術持續時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：（1）手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙II類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患
9、者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。III類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口。IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。（2）麻醉分級(ASA分級)手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手
10、術在標準時間內完成組”；“手術超過標準時間完成組”2.手術風險分級的計算手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級表1：分值分配表2：手術風險分級計算舉例手術風險評估表日期： 科別： 住院號：實施手術名稱：手術風險評估表填表說明1. 本表格由術者、麻醉醫師在術前一天完成評估（急診手術在術前完成評估即可），巡回護士在準備切開皮膚前參與核對。2. 準備切開皮膚前，術者、麻醉醫師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。3. “手術切口清潔程度”、“手術類別”、“手術持續時間”等內容由術者勾選相應分值，“手術風險評估”欄內各項分值由術者填寫并計算NNIS分級。其中，手術持續時間為預計時間，應在術前一天完成預評估（急診手術除外）。4. “麻醉分級（ASA分級）”由麻醉醫師勾選相應分值。5. “隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由主管醫師勾選。6. 如屬急診手術，由術者在術前勾選。
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