1、管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 手術安全核查制度實施細則（試行） 默認分類2010-03-10 14:17:28閱讀228評論0字號：大中小根據2010年2國家衛牛部頒發的病歷書寫基木規范的耍求，中心質量管理委 員會草擬并經中心院務管理委員會研究決定，為了保障手術安全，提高醫療服務質量， 我中心T 2010年3月1 H起執行手術安全核查制度，現將手術安全核查制度 實施細則有關要求規定如下，請手術系統科室認真執行：一、定義：手術安全核査是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施 前、手術開始前和病人離
2、室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風 險、手術使用物甜清點等內容進行的核杳工作，輸血的病人還包括對血型、用血量的核 杳。手術安全核杳應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對記錄、確認并簽字。二、冃的：嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術 患者的安全，避免I大I手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。本制 度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。三、適用范圍：、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。四、手術安全核查的內容及流程：1、麻醉實施前：由麻醉醫師主持并負責按手術安全核查表中內容依次核對患 者身份（姓名、性別
3、、年齡、科室、床號、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位 與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、 抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學 資料等其他內容，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士核查三方共同核查確認簽字。2、手術開始前：由手術醫師主持并負責按手術安全核查表中內容依次核對核 杳患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內 容；手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。核查結 果由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方共同確認簽字。3、手術結束后巡冋護士負責對手術
4、患者術屮所用血液、器械、敷料等物甜進行及 時清點核查，手術巡回護士和手術器械護士共同核查簽字并完成手術清點記錄。手 術清點記錄一式兩份，一份手術室留檔，一份歸入病丿力。手術清點記錄內容包括患者姓 名、住院病歷號（或病案號）、手術口期、手術名稱、術屮所用各種器械和敷料數量的 清點核對、簽名等。4、患者離開手術室前：由手術室護士主持并負責核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、 引流管，確認患者去向等內容。核查結果由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方共同 確認簽字。5、手術完成后由手術醫師負責對手術切口清潔程度的評估、麻醉醫師對麻醉
5、分級 的評估和手術室護士對手術持續時間的評估，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同完 成手術風險評估表。五、手術安全核查管理：1、病房主管護士負責手術患者配戴標示有患者身份識別信息的標識（病人信息腕 帶）以便核查。2、手術安全核查山麻醉醫師主持于-術安全核查表、手術風險評估表的 核查評估工作，手術醫師、麻醉醫師、手術護士分別負責相應分工核查評估內容，核查 三方共同簽字確認。如無麻醉醫師參加的手術，則山術者主持、負責手術安全核查內容 并填寫表格。3、手術安全核查必須按照上述步驟手術安全核查的內容及流程要求依次進行，每 一步核杳無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。4、術中用藥的核查：由手術醫
6、師或麻醉醫師根據情況需要下達醫囑，由巡凹護士負 責口頭復述醫師確認無誤后執行，并留藥品安培以備核查。口頭醫囑執行后巡冋護士負 責及時做好相應記錄。5、手術安全核查表、手術風險評估表應歸入病案屮保管。6、手術科室病房與手術室之間要建立手術病人流動交接記錄本，并嚴格按照 查對制度的要求進行逐項交接。7、手術科室、麻醉科與手術室負責人是木科室實施手術安全核查制度與持續改進 管理工作的主要責任人。8、屮心分管業務副主任負責組織本細則的培訓、落實、執行、監督、改進、考評 等管理工作。9、中心醫務科、護理部門等醫療質量管理部門應在中心分管業務副主任的領導下 根據各口職責，認真履行對手術安全核查工作的監督與
7、管理，提出持續改進的措施并加 以落實。10、中心財務科、行政綜合辦公室等相關職能科室負責手術安全核查工作的考評 落實。六、手術安全核查工作的考評：1、手術安全核查工作的考評納入手術系統科室醫療護理質量考評的重耍內容，考 評結果在醫政簡報上公示并與科室績效工資掛鉤。2、病案中無手術安全核查表、手術風險評估表納入病案質量管理，并按 病案嚴重缺陷管理處理。3、未按要求開展手術安全核查”工作，或開展“手術安全核查”工作效果不佳，或開 展“手術安全核查工作違規行為導致醫療缺陷，中心監察考核部門將按有關規定給予處 理。七、其他：1、本實施細則從2010年3月1 H起生效執行。2、本實施細則由中心質量管理委會負責及時修改、督促、解釋等工作。附件：1、手術安全核查表2、手術風險評估表3、手術清點記錄表3、手術病人流動交接記錄本
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