1、醫(yī)院手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評估等制度附表編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準(zhǔn)： 版 本 號: 手術(shù)安全核查制度為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保手術(shù)安全，更好落實(shí)xx年患者安全目標(biāo)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤，根據(jù)衛(wèi)生部xx年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)（手術(shù)安全核查制度）的通知等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章及文件的要求，制定本制度。一手術(shù)確認(rèn)制度術(shù)前各級醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定對手術(shù)患者進(jìn)行查房，尤其上級醫(yī)師和主刀醫(yī)師查房必不可少，通過查房以明確手術(shù)患者的術(shù)前診斷和手術(shù)適應(yīng)癥。術(shù)前對中等難度以上的手術(shù)

2、應(yīng)做好術(shù)前討論，通過討論進(jìn)一步明確術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及手術(shù)并發(fā)癥防范措施等。討論內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷和科室術(shù)前討論記錄本中。術(shù)前對每一例手術(shù)應(yīng)按規(guī)定履行審批手續(xù)，各級審批人員應(yīng)嚴(yán)格從疾病診斷（有左右側(cè)之分的疾病診斷必須注明左右側(cè)）、手術(shù)指征、手術(shù)方式以及參加手術(shù)人員的資質(zhì)等方面進(jìn)行審核、把關(guān)。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定做好同患者或其親屬的談話、告知工作，并認(rèn)真履行手術(shù)、輸血前知情同意書醫(yī)患雙方簽字手續(xù)。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填報(bào)手術(shù)通知單（網(wǎng)上），并確保通知單上的患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)方式（有左右側(cè)之分的必須注明）、參加手術(shù)人員等內(nèi)容完整、正確。手術(shù)室對每一張手術(shù)通知單應(yīng)從手

3、術(shù)方式、參加手術(shù)人員的資質(zhì)、該手術(shù)所需設(shè)備和器械準(zhǔn)備情況等方面嚴(yán)格進(jìn)行審核、把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知有關(guān)科室并報(bào)告職能部門。不符合規(guī)定要求的，不予安排手術(shù)。術(shù)前應(yīng)由實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師做好麻醉前會診、談話，了解患者的病情，并認(rèn)真履行知情同意書醫(yī)患雙方簽字手續(xù)，按該手術(shù)麻醉操作規(guī)范和知情同意書中涉及的麻醉意外和風(fēng)險(xiǎn)防范措施，充分做好麻醉前準(zhǔn)備。二病區(qū)術(shù)前核查制度主刀醫(yī)師或第一助手在術(shù)前應(yīng)認(rèn)真核查患者的身份、入院記錄、首次病程記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、知情同意書、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括HIV等規(guī)定傳染病檢查）和影像學(xué)等輔助檢查資料是否按規(guī)定準(zhǔn)備齊全。擇期手術(shù)必須按規(guī)定完成上述病歷內(nèi)容，才能準(zhǔn)予手術(shù)。

4、在實(shí)施手術(shù)前一天，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)按規(guī)定核對病人身份和手術(shù)部位，并用不褪色記號筆在手術(shù)部位統(tǒng)一做標(biāo)記，該記號在患者皮膚消毒和手術(shù)輔巾后應(yīng)清晰可見。在將手術(shù)患者送手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)再次仔細(xì)檢查病歷中患者的姓名、年齡、性別、住院號、床號等信息是否一致，按規(guī)定應(yīng)完成的病歷資料是否齊全，復(fù)習(xí)影像學(xué)檢查圖片，以確保手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式正確。并主動邀請患方參加確認(rèn)。手術(shù)當(dāng)天，病房責(zé)任護(hù)士應(yīng)再次對被送手術(shù)患者的姓名、性別、住院號、床號、腕帶、手術(shù)名稱（方式）、手術(shù)部位標(biāo)記情況、手術(shù)時(shí)間及病歷中的手術(shù)、麻醉、輸血同意書等進(jìn)行核對，檢查手術(shù)患者、標(biāo)記部位是否正確、標(biāo)記是否符合要求。經(jīng)核對無誤后，病

5、區(qū)護(hù)士和護(hù)工在送手術(shù)患者去手術(shù)室前，應(yīng)查對該手術(shù)患者的病歷和有關(guān)影像學(xué)資料，并隨手術(shù)患者接送推車一并帶入手術(shù)室，向手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，并在手術(shù)交接單上簽名確認(rèn)。三手術(shù)室核查制度麻醉實(shí)施前：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），按手術(shù)安全檢查表依次核對手術(shù)患者身份（姓名、性別、年齡、住院號、床號）、手術(shù)名稱（方式）、手術(shù)部位標(biāo)記情況、手術(shù)時(shí)間和麻醉知情同意書、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料。手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

6、警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前：三方共同檢查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式、放置導(dǎo)管及其他植入物、術(shù)中用藥、輸血的檢查，清點(diǎn)手術(shù)用藥，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表上簽名。手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表歸入病歷中保管。手術(shù)安全核查表科 別： 患者姓名： 性別： 年齡： 病案號： 麻醉方式： 手術(shù)方式： 術(shù) 者： 手術(shù)日期： 麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術(shù)方式確認(rèn)： 是 否 手術(shù)部位與標(biāo)識正確：

7、是 否 手術(shù)知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式確認(rèn)： 是 否 麻醉設(shè)備安全檢查完成： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確： 是 否 靜脈通道建立完成： 是 否 患者是否有過敏史： 是 否 抗菌藥物皮試結(jié)果： 有 無 術(shù)前備血： 有 無 假體/體內(nèi)植入物/影像學(xué)資料其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是 否 手術(shù)方式確認(rèn)：是 否 手術(shù)部位與標(biāo)識確認(rèn)：是 否 手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述： 預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間 預(yù)計(jì)失血量 手術(shù)關(guān)注點(diǎn) 其它 麻醉醫(yī)師陳述： 麻醉關(guān)注點(diǎn) 其它 手術(shù)護(hù)士陳述： 物品滅菌合格 儀器設(shè)備 術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 其它 是否需要相關(guān)影像資料： 是

8、否其他： 患者姓名、性別、年齡正確：是 否 實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)： 是 否 手術(shù)用藥、輸血的核查 是 否 手術(shù)用物清點(diǎn)正確： 是 否 手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 各種管路： 中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他 患者去向： 恢復(fù)室 病房 ICU 病房 急診 離院 其他： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 附表二手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表科別： 床號： 姓名： 日期： 住院號： 實(shí)施手術(shù)名稱：1.手術(shù)切口清潔度2.麻醉分級（ASA分級）3.手術(shù)持續(xù)時(shí)間類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）0P1：正常的患者；除局部病變外，無系統(tǒng)性疾病0T1：手術(shù)在3小時(shí)內(nèi)完成0手術(shù)野

9、無污染；手術(shù)切口周邊無炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。T2：完成手術(shù)，超過3小時(shí)1P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統(tǒng)性疾病0隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合切口感染淺層感染深層感染在與評價(jià)項(xiàng)目相應(yīng)的框內(nèi)“”打勾“”后，分值相加即可完成！類手術(shù)（相對清潔手術(shù)）0P3：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者P4：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。1P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。1類

10、手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）1P6：腦死亡的患者1開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施的切口4.手術(shù)類別1.淺層組織手術(shù)類手術(shù)切口（污染手術(shù)）12.深部組織手術(shù)3.器官手術(shù)嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。4.腔隙手術(shù)急診手術(shù)手術(shù)醫(yī)生簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 巡回護(hù)士簽名： 手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度實(shí)施細(xì)則（試行）為了更好執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度，避免手術(shù)失誤、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部手術(shù)安全制度、浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃活動方案和本院實(shí)施后需改進(jìn)的情況，制定本實(shí)施細(xì)則。印發(fā)各相關(guān)科室，請認(rèn)真執(zhí)行。一、術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)對

11、手術(shù)患者進(jìn)行全面的評估檢查，確認(rèn)相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備已完成。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的等手術(shù)切口（范圍）或戳孔用標(biāo)記筆做好標(biāo)記。（腹腔鏡入徑的固定點(diǎn)或氣腹后才可確定點(diǎn)等術(shù)前才可標(biāo)記）二、切口部位標(biāo)記：由施術(shù)者或第一助手實(shí)施切口（有創(chuàng)診療）部位標(biāo)記，要主動邀請患者或近親屬參與認(rèn)定，并再次核對相關(guān)資料無誤。三、病區(qū)護(hù)士給患者上識別“腕帶”時(shí)應(yīng)查對切口標(biāo)記。四、病區(qū)護(hù)士或手術(shù)室接送人員，在接送患者時(shí)應(yīng)檢查手術(shù)部位是否按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)記，如未標(biāo)記、有權(quán)拒絕送接病人。五、手術(shù)室護(hù)士在將手術(shù)患者安置上手術(shù)臺前，須檢查手術(shù)部位如未按規(guī)定做好標(biāo)記，不得安排手術(shù)，麻醉醫(yī)師不得給患者

12、實(shí)施麻醉。以防止可能發(fā)生的手術(shù)錯(cuò)誤。六、手術(shù)安全檢查必須由執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行檢查的工作。具體實(shí)施：麻醉前由手術(shù)醫(yī)師主持，手術(shù)開始前由麻醉師主持，患者離開手術(shù)室前，由巡回護(hù)士主持核查。七、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估須在準(zhǔn)備切開皮膚前由執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同遵照制度規(guī)定的流程，實(shí)施核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容，了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度和手術(shù)部位感染率，以利采取相關(guān)防范措施。具體由巡回護(hù)士“主唱”逐條核對。八、手術(shù)安全核查適用于各級各類手術(shù)，有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。九、

13、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識（腕帶）以便核查。十、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估由執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全檢查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表。十一、實(shí)施手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評估的內(nèi)容與流程（一）麻醉實(shí)施前：三方按手術(shù)安全檢查表逐項(xiàng)核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況，手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和進(jìn)

14、行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡），實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，核查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表上簽名。十二、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。十三、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)的記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。十四、住院患者手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表歸入病

15、歷中保管，非住院患者由手術(shù)室保存一年。十五、手術(shù)科室、麻醉科室與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度的第一責(zé)任人。十六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評估制度實(shí)施情況監(jiān)管，列入醫(yī)院核心制度管理，每月進(jìn)行檢查，作為科室績效考核依據(jù)。如未按上述制度執(zhí)行發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤，一律定為嚴(yán)重醫(yī)療責(zé)任事故，予以停止執(zhí)業(yè)處理。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度。一、手

16、術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。二、醫(yī)生、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或其授權(quán)人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或授權(quán)人簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診，決定是否安排手術(shù)。四、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

17、五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估填寫內(nèi)容及流程（一）、術(shù)前手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。評估內(nèi)容如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）、類手術(shù)切口（相對清潔切口）、類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）、類手術(shù)切口（污染手術(shù)）（2）麻醉分級（ASA分級）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)的患者將不能

18、存活；p6：腦死亡的患者。（3）手術(shù)持續(xù)時(shí)間手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)完成組”；“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間完成組”。屬急診手術(shù)在“ ”打“”。（4）手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ ”打“”。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估：手術(shù)切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術(shù)持續(xù)時(shí)間（ 分）= 分，NNIS分級：0- 1- 2- 3-手術(shù)管理制度一、依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度及病歷書寫基本規(guī)范等規(guī)定，為規(guī)范醫(yī)療行為，確保手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量制定本制度。二、職責(zé) 科主任：負(fù)責(zé)執(zhí)行手術(shù)分

19、級管理及手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入審批；主刀醫(yī)師：負(fù)責(zé)手術(shù)病人醫(yī)療安全；醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)監(jiān)控手術(shù)分級管理及準(zhǔn)入制度的執(zhí)行和重大、特殊手術(shù)等審核上報(bào)。三、術(shù)前準(zhǔn)備工作（一）主管醫(yī)師根據(jù)病情和相應(yīng)的疾病的診療常規(guī)負(fù)責(zé)做好下列術(shù)前準(zhǔn)備工作。1、患者評估包括病史、體檢，并記錄在病歷上，急診手術(shù)、至少須完成首次病程錄。2、常規(guī)診斷性檢查，?？茩z查等結(jié)果歸入病歷，住院時(shí)間超過兩周或檢查結(jié)果可能發(fā)生變化，術(shù)前應(yīng)重新檢查。3、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（二）對重大手術(shù)、疑難重危手術(shù)、毀損性手術(shù)、新開展手術(shù)及非計(jì)劃再次手術(shù)等須在手術(shù)前按規(guī)定完成術(shù)前討論

20、及審批。（三）術(shù)前向病人或及近親屬告知1、手術(shù)、麻醉處置的必要性和目的；2、手術(shù)危險(xiǎn)性、合并癥及發(fā)生合并癥時(shí)的處理方法；3、介紹其它可供選擇的手術(shù)方法和非手術(shù)療法；4、術(shù)中需要植入物的規(guī)格、型號、價(jià)格及風(fēng)險(xiǎn)，其它高值耗材；5、術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式時(shí)告知；6、術(shù)中和術(shù)后可能使用的血或血制品的風(fēng)險(xiǎn)，其它可選擇的替代品；7、病人知情同意談話由術(shù)者和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)，醫(yī)患雙方按規(guī)定在知情同意書上簽名。四、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入（一）手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際工齡、職稱、工作能力，完成規(guī)定第一助手術(shù)工作量，本人提出手術(shù)準(zhǔn)入申請。原則如下：甲等資質(zhì)：主任醫(yī)師或晉升副主任臨床工作年限6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力；具有、

21、類手術(shù)（介入）資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。乙等資質(zhì)：副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力；具有、類手術(shù)（介入）資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展類手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室、醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)。丙等資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力；具有、類手術(shù)（介入）資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展類手術(shù)。丁等資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力；具有類手術(shù)（介入）資格，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展類手術(shù)。（二）科主任負(fù)責(zé)組織審核評議，科主任和各級醫(yī)師代表（3人以上）組成手術(shù)資質(zhì)與能力評價(jià)小組，對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)能力、完成助手

22、例數(shù)及病人管理質(zhì)量等進(jìn)行評價(jià)，有客觀統(tǒng)一的評價(jià)方法與程序，并形成評價(jià)結(jié)論和審批記錄，上報(bào)醫(yī)務(wù)科審核備案，必要時(shí)報(bào)分管院長審批。（三）各科對手術(shù)醫(yī)師準(zhǔn)入資格實(shí)行動態(tài)管理，如發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)2例，手術(shù)效果與科內(nèi)同級醫(yī)師相比存在明確缺陷，以及出現(xiàn)可以避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成不良后果者等，科主任要及時(shí)組織討論，決定暫時(shí)或取消某項(xiàng)手術(shù)資格，結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。（四）特殊手術(shù)準(zhǔn)入資格根據(jù)衛(wèi)生行政部門規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)，按衛(wèi)生行政主管部門頒發(fā)文件執(zhí)行。新開展手術(shù)按新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入規(guī)定由院倫理委員會、學(xué)術(shù)委員會審批。（五）各手術(shù)科室列出手術(shù)分類目錄及各位醫(yī)師手術(shù)準(zhǔn)入名單，交醫(yī)務(wù)科留檔，副本交手

23、術(shù)室備案。（六）審批同意后方能操作該類手術(shù)，原則上不得超范圍手術(shù)。（七）超手術(shù)權(quán)限手術(shù)的例外情況：當(dāng)急診及急診手術(shù)中發(fā)現(xiàn)超越自己手術(shù)權(quán)限或發(fā)生重大衛(wèi)生事件且上級醫(yī)師確實(shí)無法到場的情況下，經(jīng)請示上級醫(yī)師或科主任同意的前提下，按病情予以合理的搶救手術(shù)不得延誤搶就時(shí)機(jī)，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告。五、手術(shù)分級管理及審批依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為：（一）一級手術(shù)：技術(shù)難度低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)（一類手術(shù)），由主治醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)（二類手術(shù)），由副主任醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）三級手術(shù)：技術(shù)難

24、度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)（三類手術(shù)），由主任醫(yī)師（科主任）審批簽發(fā)手術(shù)通知單。（四）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)，（特殊病例）科主任結(jié)合科內(nèi)討論意見、審批、確認(rèn)手術(shù)通知。（五）特殊手術(shù)：高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)十分復(fù)雜、毀損性手術(shù)（包括部分特類手術(shù)）、新開展手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)，須科內(nèi)討論、科主任簽署意見報(bào)醫(yī)務(wù)科審核、批準(zhǔn)。必要時(shí)報(bào)分管院長審批。（六）手術(shù)審批監(jiān)督：1、各科主任是落實(shí)手術(shù)審批第一責(zé)任人，應(yīng)嚴(yán)格覆行手術(shù)資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級管理責(zé)職。2、手術(shù)室有權(quán)把好“手術(shù)關(guān)”，凡未經(jīng)審批的手術(shù)一律不得安排，緊急搶救性手術(shù)，可請示科主任或有權(quán)限上級醫(yī)師同意后

25、先予以手術(shù)，術(shù)后必須及時(shí)補(bǔ)批。3、醫(yī)務(wù)科不定期監(jiān)查，對未執(zhí)行相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)入及審批制度科室和個(gè)人予以醫(yī)療質(zhì)量考核扣分，通報(bào)，如發(fā)生醫(yī)療糾紛責(zé)任人承擔(dān)責(zé)任。六、手術(shù)安全檢查嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，確保手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式正確，核查內(nèi)容包括：1、涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)用不褪色的記號筆進(jìn)行手術(shù)部位統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)記。2、術(shù)前患者所在科室（病房、觀察室、急診室等）的醫(yī)護(hù)人員，必須核對相關(guān)病歷資料，如：知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術(shù)安排中有手術(shù)部位、術(shù)前評估記錄等。3、手術(shù)室護(hù)士在誘導(dǎo)麻醉前通過與患者交談來核對手術(shù)部位。4、在

26、給手術(shù)患者擺放手術(shù)體位時(shí)，主刀醫(yī)生及整個(gè)手術(shù)小組再次核對患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)標(biāo)注部位（如有X線片、MRI和CT等其他檢查報(bào)告也需核對），即執(zhí)行Time Out程序。5、主刀醫(yī)生對確保在正確的手術(shù)部位進(jìn)行手術(shù)負(fù)最終責(zé)任。七、麻醉安全管理（一）麻醉工作程序規(guī)范、術(shù)前做好充分的麻醉準(zhǔn)備，麻醉意外處理及時(shí)、正確，輸血核對正確，麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察，實(shí)施主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（二）每位病人外科手術(shù)時(shí)采用的麻醉都必須有方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全麻、危重病人、新開展手術(shù)以及其他特殊病人，術(shù)前檢查對病人病情進(jìn)行評估，選用最適宜的麻醉方法。（三）明確并掌握術(shù)中意外處理及術(shù)中改變麻醉方法和流程。（四）認(rèn)真執(zhí)行麻醉術(shù)前訪

27、視，制訂麻醉方案，麻醉術(shù)后訪視24小時(shí)內(nèi)完成，并做好麻醉訪視記錄。（五）監(jiān)測患者術(shù)中、術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)，蘇醒有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（意識、血壓、呼吸狀態(tài)等），明確蘇醒判斷責(zé)任者。（六）認(rèn)真落實(shí)術(shù)后復(fù)蘇室、ICU準(zhǔn)入及全程監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)與程序。八、按有關(guān)規(guī)定落實(shí)圍手術(shù)期抗菌藥物使用和院內(nèi)感染的預(yù)防。九、術(shù)中切除的任何組織標(biāo)本均需送病理檢查，腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)，根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的術(shù)前予以說明。手術(shù)醫(yī)生要盡量保持病理標(biāo)本的完整性，不影響病理科診斷。病理檢查結(jié)果手術(shù)醫(yī)生必須及時(shí)追蹤，必要時(shí)根據(jù)病理結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，如出病理結(jié)果前患者已出院，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)聯(lián)系患

28、方，使之得到適當(dāng)?shù)奶幚?。十、手術(shù)病史書寫（一）術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的醫(yī)生在患者術(shù)后即時(shí)完成。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（二）手術(shù)記錄：手術(shù)者書寫，反映手術(shù)一般情況（手術(shù)日期、術(shù)前、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)成員姓名、麻醉方式等），手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者審簽。（三）制定手術(shù)患者術(shù)后治療和護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理級別、進(jìn)一步的監(jiān)測、治療及用藥等，并記錄在病程錄中。手術(shù)并發(fā)癥報(bào)告制度為進(jìn)一步做好手術(shù)（有創(chuàng)診療）質(zhì)量監(jiān)控工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，保障病人醫(yī)療安全，對手

29、術(shù)，有創(chuàng)診療病人發(fā)生并發(fā)癥實(shí)行報(bào)告制度。一、報(bào)告范圍各科室的手術(shù)病人，介入、內(nèi)窺鏡下檢查治療病人，發(fā)生下列并發(fā)癥：需要“非計(jì)劃再次手術(shù)”情形;術(shù)后出血：指術(shù)后出血量大、需要輸血維持血壓或需要再次手術(shù)或內(nèi)鏡下止血處理；各種手術(shù)部位漏或難以愈合的非治療性竇道、瘺管形成、影響病人生存質(zhì)量；誤傷鄰近組織、器官，包括神經(jīng)、腺體、血管、臟器等，造成不良臨床后果；各種內(nèi)植物的松動、移位、斷裂、故障等；體腔、組織內(nèi)非正常的異物滯留；術(shù)后嚴(yán)重腔內(nèi)感染，一類切口感染，難易愈合的手術(shù)部位感染；二、報(bào)告方式手術(shù)并發(fā)癥報(bào)告實(shí)行經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，通過醫(yī)院局域網(wǎng)從重點(diǎn)病人管理欄內(nèi)直報(bào)?？苾?nèi)即時(shí)報(bào)告科主任，如需要再次手術(shù)，填寫

30、非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表上交醫(yī)務(wù)科，有糾紛傾向及時(shí)報(bào)告醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)辦公室，涉及內(nèi)植物填寫醫(yī)療材料使用不良反應(yīng)，報(bào)告設(shè)備科。三、報(bào)告監(jiān)管醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對手術(shù)并發(fā)癥報(bào)告實(shí)時(shí)監(jiān)管，查看院內(nèi)網(wǎng)上報(bào)情況，不定時(shí)進(jìn)行現(xiàn)癥病歷抽查和歸檔病歷追溯檢查相結(jié)合，了解手術(shù)并發(fā)癥報(bào)告制度執(zhí)行情況，并從醫(yī)療糾紛案例中“倒查”，如發(fā)現(xiàn)未報(bào)告，出現(xiàn)糾紛賠款科室與個(gè)人承擔(dān)部分增加50%。每月醫(yī)療質(zhì)量分扣2分/例。每季對手術(shù)并發(fā)癥情況進(jìn)行總結(jié)分析、結(jié)果向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療安全管理委員會和各科主任通報(bào)。出現(xiàn)手術(shù)（有創(chuàng)診療）并發(fā)癥（不良事件）能如實(shí)及時(shí)上報(bào)，非責(zé)任因素可免責(zé)處理，屬責(zé)任因素酌情減輕處罰。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度非計(jì)劃再

31、次手術(shù)往往存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患。各醫(yī)療質(zhì)控部門和臨床科室必須高度重視，盡最大努力采取及時(shí)有效的措施，減輕患者的損害和痛苦，避免或減少醫(yī)療糾紛。為加強(qiáng)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理，制定如下規(guī)定。一、非計(jì)劃再次手術(shù)是指事先未預(yù)見或安排的同一患者在圍手術(shù)期內(nèi)由于并發(fā)癥或療效問題需要再次或多次的手術(shù)，包括有創(chuàng)診療（介入、內(nèi)鏡下檢查治療）。二、發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者由于并發(fā)癥、療效等問題需再次手術(shù)，經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任報(bào)告，并通過醫(yī)院局域網(wǎng)“重點(diǎn)病人管理”欄按“術(shù)后并發(fā)癥”上報(bào)。三、科主任必須親自查看患者及病歷資料，與經(jīng)治醫(yī)師溝通、認(rèn)真評估病情、時(shí)間允許應(yīng)組織科內(nèi)討論或請相關(guān)科室參加，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或及

32、分管院長，組織全院大會診。重點(diǎn)商討再次手術(shù)指征、術(shù)式、術(shù)前準(zhǔn)備、患者手術(shù)耐受、術(shù)中可能出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對措施、手術(shù)預(yù)期效果、術(shù)后并發(fā)癥等，擬定出鎮(zhèn)密的手術(shù)方案。四、由科主任決定再次手術(shù)人員、簽署手術(shù)審批單、確認(rèn)手術(shù)通知?？浦魅尾辉趫?，情況危急應(yīng)征求科主任意見，由職稱最高辦理手續(xù)，并應(yīng)通知大外科或大內(nèi)科主任及醫(yī)務(wù)科。五、術(shù)前由主刀醫(yī)師或科主任將有關(guān)手術(shù)目的和必要性、預(yù)期效果、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)以及應(yīng)對方法如實(shí)向患者或及近親屬說明，盡量征得患者同意及簽名。六、術(shù)后應(yīng)及時(shí)由手術(shù)者向患方告訴手術(shù)情況和術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥及預(yù)后，按規(guī)定時(shí)間完成相關(guān)病歷資料。七、科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通交流病人診療信息和家屬的意見，準(zhǔn)確

33、合理回答患方提出問題，按“重點(diǎn)病人”管理，并填寫“非再次手術(shù)報(bào)告表”上交醫(yī)務(wù)科。八、各手術(shù)科室在制定手術(shù)方案或計(jì)劃時(shí)，應(yīng)明確手術(shù)是否需要分次進(jìn)行，并以書面形式告知患方，并簽字。九、“非計(jì)劃再次手術(shù)”列為對手術(shù)科室和非手術(shù)科室（介入、內(nèi)窺鏡下手術(shù)）質(zhì)量考核內(nèi)容，每月進(jìn)行檢查，并作為手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)和手術(shù)權(quán)限動態(tài)管理的重要指標(biāo)。十、醫(yī)療質(zhì)控部門要把“非計(jì)劃再次手術(shù)”監(jiān)測情況進(jìn)行根源分析，及時(shí)反饋相關(guān)信息，并提出整改辦法，定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報(bào)告，改進(jìn)控制方案。十一、醫(yī)院把“非計(jì)劃再次手術(shù)”發(fā)生率列為手術(shù)科室和介入、內(nèi)鏡下治療科室的質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)，每月進(jìn)行檢查評分。并作為對手術(shù)醫(yī)師資格和有創(chuàng)診療技術(shù)準(zhǔn)入資格的評價(jià)和動態(tài)管理的重要依據(jù)，請各科主任及有關(guān)醫(yī)師，必須仔細(xì)評估病情、掌握指征、提高操作技能、嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)率，最大限度保障患者安全。再次手術(shù)報(bào)告表科 室報(bào)告時(shí)間報(bào)告人患者姓名性 別年 齡入院診斷：首次術(shù)式及術(shù)后病情：再次手術(shù)理由：科室討論結(jié)果擬定術(shù)式：手術(shù)組人員：術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施：病人及（或）家屬意見：科主任意見：再次手術(shù)情況：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施：預(yù)后估計(jì)：