1、醫院手術安全核查及風險評估管理制度編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 一、手術安全核查是由具有執業資格的手術醫師（術者）、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。四、手術安全核查由術者主持，三方共同執行核查。手術安全核查結果由巡回護士統一記錄，逐項填寫于手術安全核查表。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實
2、施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術及麻醉方式、手術部位與標識、知情同意情況、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向術者和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性和各種管路（動靜脈通路、引流
3、管等）通暢情況，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在手術安全核查表上簽名。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由巡回護士與醫囑下達者共同核查。八、住院患者手術安全核查表應歸入病歷中保管，非住院患者手術安全核查表由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。十一、附表：濮陽惠民醫院手術安全核查
4、表手術安全核查表科 別：患者姓名：性別：年齡：住院號：麻醉方式：手術方式：術 者：手術日期：麻醉實施前手術開始前患者離開手術室前患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術方式確認： 是 否 手術部位與標識正確：是 否 手術知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式確認： 是 否 麻醉設備安全檢查完成： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 術野皮膚準備正確： 是 否 靜脈通道建立完成： 是 否 患者是否有過敏史： 是 否 抗菌藥物皮試結果： 有 無 術前備血： 有 無 假體/體內植入物/影像學資料其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 手術方式確認：是 否 手術部位與標識確認： 是 否
5、手術、麻醉風險預警： 手術醫師陳述：預計手術時間 預計失血量 手術關注點 其它 麻醉醫師陳述：麻醉關注點 其它 手術護士陳述：物品滅菌合格 儀器設備 術前術中特殊用藥情況 其它 是否需要相關影像資料： 是 否其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 否 實際手術方式確認： 是 否 手術用藥、輸血的核查是 否 手術用物清點正確： 是 否 手術標本確認： 是 否 皮膚是否完整： 是 否 各種管路：中心靜脈通路 動脈通路 氣管插管 傷口引流 胃管 尿管 其他 患者去向：恢復室 病房 ICU 病房 急診 離院 其他： 手術醫師簽名： 麻醉醫師簽名： 手術室護士簽名： 手術安全核查表填表說明1. 本表格在
6、患者進入手術室按程序進行核查后方可填寫。2. 手術安全查核在術者的主持下進行，術者、麻醉醫師、手術室護士按下述步驟共同實施“三步安全核查”，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。第一步：麻醉實施前：三方按手術安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室
7、護士執行并向術者和麻醉醫師報告。第三步：患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。3. 手術安全查核結果由手術室護士統一記錄。附件2手術風險評估制度為提升醫療環節質量，進一步加強手術安全管理，使手術風險得到科學客觀的評估，制定本制度。一、每名手術患者都應進行手術風險評估。二、術者、麻醉醫師對患者進行手術風險評估時應嚴格根據病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術風險與利弊進行綜合評估。三、術者、麻醉醫師、巡回護士應按照手術風險評估表的內容對患者進
8、行逐項評估，三方確認后分別在表格上簽名。手術風險評估分級2級時，須組織科內甚至院內會診，并進行二次評估。如評估結論仍為手術治療，須由手術科室向醫務科申報重大高危手術。四、患者經過評估，如屬本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，做好必要的知情告知，并協商下一步處理意見。五、手術風險評估表填寫說明1. 本表格由術者、麻醉醫師在術前一天完成評估（急診手術在術前完成評估即可），巡回護士在準備切開皮膚前參與核對。2. 準備切開皮膚前，術者、麻醉醫師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。3. “手術切口清潔程度
9、”、“手術類別”、“手術持續時間”等內容由術者勾選相應分值，“手術風險評估”欄內各項分值由術者填寫并計算NNIS分級。其中，手術持續時間為預計時間，應在術前一天完成預評估（急診手術除外）。4. “麻醉分級（ASA分級）”由麻醉醫師勾選相應分值。5. “隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由主管醫師勾選。6. 如屬急診手術，由術者在術前勾選。六、本表格由患者所在科室在電子病歷系統中打印，歸入病歷中保管。七、附件：1. 手術風險分級標準（NNIS）簡介手術風險分級標準（NNIS）簡介在國際醫療質量指標體系中是按照美國“醫院感染監測手冊”中的“手術風險分級標準（NNIS）”將手術分為四級，即NNI
10、S0級、NNIS1級、NNIS2級和NNIS3級，然后分別對各級手術的手術切口感染率進行比較，從而提高了該指標在進行比較時的準確性和可比性。1.手術風險標準依據，是根據1.手術切口清潔程度，2.麻醉分級，3.手術持續時間這三個關鍵變量進行計算的。定義如下：（1）手術切口清潔程度手術風險分級標準中將手術切口按照其清潔程度分為四類：I類手術切口（清潔手術）：手術野無污染；手術切口無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙II類手術切口（相對清潔手術）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳
11、鼻手術的患者。III類手術切口（清潔-污染手術）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施（心內按摩除外）的切口。IV類手術切口（污染手術）：嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。（2）麻醉分級(ASA分級)手術風險分級標準中根據患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(ASA分級)。P1：正常的患者；P2：患者有輕微的臨床癥狀；P3：患者有明顯的系統臨床癥狀；P4：患者有明顯的系統臨床癥狀，且危及生命；P5：如果不手術患者將不能存活；P6：腦死亡的患者（3）手術持續時間手術風險分級標準根據手術的持續時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內完成組”；“手術超過
12、標準時間完成組”2.手術風險分級的計算手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續時間的分值相加，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS- 1級、2分為NNIS -2級，3分為NNIS-3級表1：分值分配分值手術切口麻醉分級手術持續時間0分I類切口、II類切口P1、P2未超出3小時1分III類切口、IV類切口P3、P4、P5超出3小時時表2：手術風險分級計算舉例項 目病人甲病人乙病人丙類型評分類型評分類型評分麻醉分級P31P41P10切口清潔度分級II類0III類1IV類1手術時間否0是1否0手術風險分級 NNIS1級3級1級手術風險評估表日期： 科別： 住院號：
13、實施手術名稱： 1.手術切口清潔程度2.麻醉分級(ASA 分級)3.手術持續時間I 類手術切口（清潔手術） 0P1：正常的患者；除局部病變外，無系統性疾病0T1：手術在3小時內完成0手術野無污染；手術切口周邊無炎癥；患者沒有進行氣道、食道和/或尿道插管；患者沒有意識障礙。P2：患者有輕微的臨床癥狀；有輕度或中度系統性疾病0T2：完成手術，超過3小時 1隨訪：切口愈合與感染情況切口甲級愈合切口感染-淺層感染 深層感染 在與評價項目相應的框內“”打鉤“”后，分值相加即可完成。II 類手術切口（相對清潔手術）0P3：有嚴重系統性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力1上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生
14、殖道或經以上器官的手術；患者進行氣道、食道和/或尿道插管；患者病情穩定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術的患者。P4：有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，威脅生命安全。1P5：病情危重，生命難以維持的瀕死病人。1III 類手術切口（清潔-污染手術）1P6：腦死亡的患者1開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術后感染的切口；手術中需采取消毒措施的切口4.手術類別1.淺層組織手術IV 類手術切口（污染手術）12.深部組織手術嚴重的外傷，手術切口有炎癥、組織壞死，或有內臟引流管。3.器官手術4.腔隙手術急診手術手術風險評估：手術切口清潔程度（ 分）+麻醉ASA分級（ 分）+手術持續時間（ 分）= 分，NNIS分
15、級：0- 1- 2- 3-術者簽名： 麻醉醫師簽名： 巡回護士簽名： 手術風險評估表填表說明1. 本表格由術者、麻醉醫師在術前一天完成評估（急診手術在術前完成評估即可），巡回護士在準備切開皮膚前參與核對。2. 準備切開皮膚前，術者、麻醉醫師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。3. “手術切口清潔程度”、“手術類別”、“手術持續時間”等內容由術者勾選相應分值，“手術風險評估”欄內各項分值由術者填寫并計算NNIS分級。其中，手術持續時間為預計時間，應在術前一天完成預評估（急診手術除外）。4. “麻醉分級（ASA分級）”由麻醉醫師勾選相應分值。5. “隨訪”視切口愈合與感染情況在患者出院前由主管醫師勾選。6. 如屬急診手術，由術者在術前勾選。
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