1、醫院手術室管理制度（護理、安全核查、保潔等）編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: ESZAQDGF001 編 制： 審 核： 批 準： 版 本 號: 手術室護理管理制度一、凡在手術室工作的護理人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內清靜和整潔。進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、手術衣及口罩。二、進手術室見習、參觀，二人以內的需經科室負責人和手術室護士長同意，三人以上需報醫務科經業務副院長批準，參觀或見習手術者，應接受院方醫護人員的指導，不得任意游走。三、手術室的藥品、材料、敷料均應有專人負責保管，放在固定位置。各項急癥手術的全套器材、設備應經常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借

2、，如外借時，須經手術室護士長同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并經過仔細查對方可使用。四、無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。五、手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。六、手術室對施行手術的病員應作詳細登記，按月統計上報，協同有關科室研究感染原因，及時糾正。七、手術室內層流手術間應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養一次（包括空氣、手、物表、無菌物品等）。八、負責保存和送檢手術中采集的標本。九、手術通知單須手術前一日交手術室以便準備

3、，急癥手術須通知主治醫師或值班醫師簽字。十、接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。手術護理室安全管理制度一、人人必須自覺嚴格遵守各項操作規程，嚴禁違章工作。二、對出現的各種不安全隱患，人人都要自覺制止。三、使用各種氣體時，應嚴格核對氣體插孔是否正確，用畢及時拔下。四、除本室值班者外，其他人不可留宿手術室，有特殊情況必須經護士長批準。五、私人貴重物品嚴禁帶入或自行保管好，丟失時上報保衛科。六、嚴禁在手術室使用明火，易燃物應放安全處妥善保管。七、值班者在接班后必須嚴格檢查安全隱患，醫療隱患登記在交班本，消防隱患登記在消防排查本，并及時上報科主任、護士長及時解決

4、，注意門戶安全。手術室患者安全管理制度一、嚴格執行查對制度，杜絕一切差錯事故。二、輸血需經兩人核對后方可給患者輸入。三、經常注意患者的臥位，定時觀察受壓部位。四、使用高頻電刀時應嚴格遵守操作規程，防止燒傷患者。五、全程陪伴患者，防止跌倒、墜床、墜車。六、嚴格執行無菌技術原則，防止切口感染。七、妥善保管病理標本，嚴格交接，防止丟失。八、特大、新開展、急癥搶救手術，要妥善安排人力，必要時護士長參加。手術安全核查制度及流程根據年2月中華人民共和國衛生部頒發的病歷書寫基本規范的要求，中心質量管理委員會草擬并經中心院務管理委員會研究決定，為了保障手術安全，提高醫療服務質量，我中心于年3月1日起執行手術安

5、全核查制度，現將手術安全核查制度實施細則有關要求規定如下，請手術系統科室認真執行：一、定義：手術安全核查是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行的核查工作，輸血的病人還包括對血型、用血量的核查。手術安全核查應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對記錄、確認并簽字。二、目的：嚴格防止手術患者、手術部位及手術方式發生錯誤，保障每一位手術患者的安全，避免因手術后的并發癥及死亡，最終實現保障患者健康和醫療安全。本制度所指的手術醫師是指術者，特殊情況下可由第一助手代替。 三、適用范圍：本制

6、度適用于各級各類手術，其他有創操作應參照執行。 四、手術安全核查的內容及流程：1.麻醉實施前：由麻醉醫師主持并負責按手術安全核查表中內容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、科室、床號、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、感染性疾病篩查結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等其他內容，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士核查三方共同核查確認簽字。2.手術開始前：由手術醫師主持并負責按手術安全核查表中內容依次核對核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內容；手術

7、物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。核查結果由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方共同確認簽字。3.手術結束后巡回護士負責對手術患者術中所用血液、器械、敷料等物品進行及時清點核查，手術巡回護士和手術器械護士共同核查簽字并完成手術清點記錄。手術清點記錄一式兩份，一份手術室留檔，一份歸入病歷。手術清點記錄內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、簽名等。4.患者離開手術室前：由手術室護士主持并負責核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去

8、向等內容。核查結果由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方共同確認簽字。5.手術完成后由手術醫師負責對手術切口清潔程度的評估、麻醉醫師對麻醉分級的評估和手術室護士對手術持續時間的評估，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同完成手術風險評估表。手術室各崗位工作質量標準器械護士能熟悉的配合手術，嚴格執行無菌操作規程。保持器械臺及手術區清潔整齊和干燥。認真做好查對工作（手術部位、用藥、輸血、器械敷料、手術標本等），做到異物不遺留在體腔或組織內。妥善保管切下的標本，防止遺失。巡回護士根據患者病情及手術步驟，做好物品準備并保證及時供應，性能良好。術前做好各項查對工作，能主動準確地配合手術及搶救工作。術畢，協助器

9、械護士做好器械敷料的清點，并清潔整理補充手術間的一切物品、定位、歸原。手術室參觀制度一、參觀者需遵守手術室的各項規章制度，聽從巡回護士的指導。二、凡外院參觀者，需經醫務科批準，院內參觀者，需經護士長同意，方可參觀。三、每個手術間參觀人員不得超過23人。四、參觀者只能參觀指定手術，不得任意出入其它手術間。五、實習學生必須在老師的帶領下，于指定手術間參觀。六、凡直系親屬手術一律謝絕參觀。七、假日、夜間（20：00以后）謝絕參觀手術，特殊情況應與手術室護士長或值班人員提前聯系。手術室保潔制度一、手術室衛生工作均應采用濕式清掃。二、每日晨、術后均用濕布擦拭手術間物品表面，被污染處用84液（有效氯濃度0

10、.25g/L）擦拭。 三、每周根據衛生區的分工，負責人擦拭墻面、地面、物表1次，每月徹底保潔1次。四、潔凈區回風口格柵每日擦拭，過濾網每周清潔12次。五、每日清潔接送患者平車，及時更換被套。六、拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜、更衣柜，外出衣、鞋保持整潔，及時更換。七、特殊感染手術后，手術間及物品均按醫院感染管理制度處理。手術室計算機錄入制度一、計算機使用者必須嚴格執行手術室對使用計算機作出的一切規定。二、計算機是為手術室護士學習、工作需求所備。三、嚴禁開機玩游戲。四、嚴禁使用有毒的軟件及觀看文藝類光盤。五、愛護公共財產。手術室物品清點制度一、手術開始前，洗手護士應對所有器械及敷料做全面整理，

11、定位放置；與巡回護士共同清點無菌臺上所有物品，巡回護士將數字準確記錄在手術物品清點單上；術中臨時增加的物品應及時登記；在關閉體腔或深部組織前后，巡回、洗手護士共同清點所有物品，并與術前登記的數字核對，兩人確認無誤后簽字。二、清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創口敷料、繃帶以及消毒手術區的紗布徹底清理，于手術開始前全部送出手術間。三、洗手護士應及時收回術中使用過的器械、縫合線的殘端；醫生不應自行拿取器械，不得亂丟或堆在手術區。四、深部手術填入紗布、紗墊或留置止血鉗時，術者應及時報告助手或洗手護士，以便清點，防止遺漏。若做深部膿腫或多發膿腫切開引流時，創口內填入的紗布、引流物應將其數量、種

12、類記錄在手術物品清點單上。五、體腔或深部組織手術時，應選用顯影敷料。六、凡手術臺上掉下的器械、敷料等物品，均應及時揀起，放在固定地方，未經巡回護士允許，任何人不得拿出室外。七、取下病理組織，不可直接放在清點的敷料上或緊貼于旁進行組織檢查，以免敷料不慎被組織黏附、帶走，造成物品清點不清。八、洗手護士不得將無菌臺上清點后的敷料給非手術人員挪作他用。九、手術開臺后，當臺護士應堅持到底，不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應到場當面交清物品數目，共同簽名，否則不得交接。十、雙切口手術所用物品需分別清點，分單記錄。手術室病理標本管理制度一、手術病理標本應認真查對及登記，嚴防標本丟

13、失。二、巡回護士準備標本袋，認真核對患者姓名、住院號、標本名稱等并填寫標本牌。三、洗手護士負責管理病理標本，核對標本牌后放入標本袋。四、手術中巡回護士通過“物流”傳送病理標本時，應及時與病理科聯系，確保標本的安全到達。五、每日定時送檢病理標本，由外勤護士全面核對，包括病理單、病理標本等，核對無誤方可送病理科，并交接簽字。手術室交接班制度一、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各種急癥手術及時進行。二、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到崗，聽取交班者交班，查看交班本，核實物品、器械的使用情況，檢查醫療、消防安全隱患并登記 ，保證工作正常運行，交班結束，交班者方可離開崗位。三、接班時如發現問

14、題，應立即查問，及時解決。四、交接報告應由主班護士書寫，要求字跡清晰、內容簡明扼要，有連續性，運用醫學術語。五、原則上開臺手術不能交接，如遇特殊情況必須交接時，洗手、巡回護士必須嚴格交接班，雙方清楚手術目前狀況、器械、敷料使用情況等。如出現問題，已接班者全面負責手術室接送患者制度一、手術患者在術日晨由手術室護士去病房接至手術室。二、接患者前核實患者是否具備入室標準：1.擇期患者應具備：整套病歷內容、攜帶入室的物品符合本院規定，著患服、攜帶抗生素等藥物有過敏試驗結果、飾物盡可能去除、備皮區域符合要求。2.急診搶救患者可參照以上標準或根據情況定。三、患者的貴重物品、飾品、現金等不得帶入手術室，由病

15、房護士或家屬妥善保管。四、將帶入手術室的病歷、腹帶、X線片等物品，與病房護士交接登記，術畢帶回病房。五、神志不清及不能自理或危重患者由麻醉師或（及）手術醫生協同接送。六、接患者途中注意安全，推車要平穩，注意觀察患者情況。七、若術前準備不完善，手術室可拒絕接患者，待完善術前準備后再進行。八、如遇重大搶救患者，電話通知手術室后，可由主管醫生及護士直接送至手術室。九、術畢，患者由麻醉師、手術醫生和手術室護士共同護送，無特殊情況的局麻患者由護士、手術醫生送回病房，并與病房（ICU、恢復室）護士交班。手術室與相關科室溝通制度一、建立意見本，隨時收集各類人員對手術室提出的意見和建議。二、每月由護士長組織一

16、次與相關科室的溝通，了解和收集手術醫生對手術室及工作人員各個方面的意見和建議。三、了解手術醫生對巡回護士、洗手護士的手術配合要求。四、對相關人員提出的意見和建議及時在晨會或護士例會上討論，提出解決的措施，并作為下個月的工作重點。五、及時把反饋結果告知相關科室。手術室獎懲制度為了實現科室科學化管理目標，充分調動職工工作積極性，采取公正、公平、公開，獎懲分明的原則制定本制度。一、凡符合下列條件之一者，酌情給予表揚、獎勵：1.對提高科室社會效益和經濟效益有較大貢獻者。2.工作表現突出，成績優異者。 3.發現事故隱患，及時匯報并采取措施，避免重大事故發生者。 4.嚴格控制成本，節約開支有顯著成績者。

17、5.積極開展新技術、新項目，取得科研成果獎勵，填補科室空白或為科室創造效益者。二、凡有下列行為者，視情節輕重，予以批評教育、經濟處罰等處理：1.因違反國家衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療技術操作常規、規范，過失造成患者人身損害或給科室造成嚴重不良影響者。2.對患者不禮貌，態度生硬，與患者爭吵等不良行為而給科室造成惡劣影響者。3.不服從領導，不服從工作調遣或臨危退縮造成不良后果者。4.集體觀念不強，以個人利益為重，與同事鬧不團結，不能密切配合共同完成工作任務者。5.故意破壞、損壞科室儀器設備或其它設施，使科室財產受到較大損失者。6.崗位職責未完成者。手術室休假制度一、有計劃的休假，提前一天

18、請假，若休假與科室值班沖突，自己找替班。二、病事假與節假日連在一起，按請假對待。三、叫診補休，由科室根據工作需要安排。四、病事假、婚假累計達十五天，當月不得獎金，休十五天以下，按休假天數扣除獎金。五、護士在孕期（7個月以上）、哺乳期（孩子一歲以內）不參加值班。手術室門衛管理制度一、對于來手術室進行檢查、來訪及其他非手術人員實施審核登記。二、手術科室人員不得擅自帶手術器械進入手術室使用。三、手術科室需要廠家人員現場指導的手術，需經醫務科批準，方可進入手術室。四、手術室門衛管理人員嚴格執行醫院及本科室各項規章制度，認真履行職責。手術室更衣室制度一、凡因工作需要進入本室的工作人員，在入口處領取鑰匙、

19、口罩、帽子、衣褲，按要求更鞋后進入更衣室。二、自覺將私人物品放入衣柜內并鎖好，貴重物品不要帶入手術室，不應在衣柜外掛放物品。三、脫下的衣褲、拖鞋放入指定位置，術后禁止將本室衣褲穿回病房。手術室進修、實習生管理制度一、遵守手術室各項管理規定和技術操作規程，虛心聽取手術室工作人員的指導。二、遵守手術時間，準時到達指定手術間進行術前準備。三、嚴禁向手術間污物桶內丟棄紗布、紗墊等需清點物品，以免混淆清點數目。四、未經允許不得隨意搬弄手術間器械、設備及物品。五、參觀手術時，距手術人員及無菌臺面應30cm，不得在室內、尤其是器械臺旁隨意走動，不得進入其他手術間。手術室檔案、資料管理制度一、由護士長及有關人

20、員收集保管檔案、會議記錄、差錯事故登記、護士個人情況、專業技術檔案、歷年考核、消毒隔離監測情況、教學管理記錄、相關科室溝通記錄、科內重大問題討論及決策記錄、考勤、醫療、護理文件、患者訪視記錄、各種講課教案、各種報表、手術患者信息等。二、讓所有資料成為可以充分享用的共同資源。三、注意檔案的保密和使用范圍，建立借還登記制度。非本室人員借閱必須經護士長批準。手術預約制度一、擇期手術預約制度1.手術科室于手術前一天09：30前將電子手術通知單傳至手術室，未及時預約的，原則上不作安排。2.手術科室應認真、詳細填寫手術通知單各項，并由科主任審核簽字，以確保手術安全。3.一個科室當天多臺手術時，先由科室自行

21、安排接臺手術的順序。4.特殊感染、特殊病情、特殊要求或需特殊器械的手術，應在手術通知單上注明。5.手術室安排手術時，應盡量滿足科室要求，統籌兼顧，如變更手術時間，必須事先通知相應手術科室。6.雙休日專家手術通知單于周五送至手術室，并注明手術時間。7.手術室將手術具體安排，打印成“一覽表”，供手術人員瀏覽。二、急診手術預約制度1.住院患者急診通知單應提前30分鐘傳至手術室，并送書面通知單，注明“急”字。2.手術室值班人員接到急診手術通知單后應立即準備用物，如有其它急診手術正在進行或同時接收到兩個或兩個以上急診通知單時，應與相關科室聯系，協商解決急診手術的先后次序。3.急診科患者的急診手術，由急診

22、科通知手術室及相關科室，護送患者到手術室，并負責護送途中的救治及安全。三、急救手術預約制度1.需緊急搶救的患者，由相關科室電話通知手術室，同時護送患者到手術室。2.手術通知單可由手術科室的手術醫生補送。3.急救手術患者到達手術室后，立即進行麻醉和手術救治。手術室意外事件應對制度一、手術室意外事件包括：1.嚴重災難性事件傷員的手術搶救：火災、水難、空難、工傷、重大交通事故等。需要其他部門或醫院提供支援、配合，或需要動員力量搶救時。2.甲類特殊感染患者的手術。3.成批患者發生切口感染。4.成批患者發生輸液反應，或發現靜脈液體有渾濁、沉淀等質量問題。5.發生嚴重差錯或事故或其他突發事件：如輸錯血、用

23、錯藥、病理標本弄錯或丟失、墜床至嚴重傷害、燙傷、灼傷、壓瘡等。6.損壞或丟失貴重儀器、設備，或毒、麻、劇、限制藥品。7.發生嚴重護患、醫患糾紛，不能調和或妥善解決，如在手術室外聚眾滋事、暴力事件等。8.器械、敷料數目不符時。9.中心供氧、中心吸引突然停止，突然停電。二、凡遇到上述情況，必須及時向護士長、護理部或醫院相關部門請示報告。必要時附書面報告。三、手術室處理意外事件的原則1.立即通知護士長。2.電話通知醫院行政總值班，或保衛科，或直接報警（如在手術室外聚眾滋事、暴力事件等）。3.電話通知家屬或單位。4.保護好現場。5.組織好現有人力、物力積極應對。手術室危重癥搶救制度一、凡在手術中發生意

24、外、休克、肢體離斷、電擊傷、大面積燒傷、術中患者病情危重、特大、新、復雜手術均應視為特殊或緊急搶救病例，應積極配合，并認真記錄。二、如在手術中突發情況，巡回護士要迅速報告護士長或主管人員，協助成立搶救小組，并將搶救車盡快到位。三、搶救工作中，要服從分配，嚴守崗位，緊張而有秩序地參與搶救配合。不得松散、慌亂，不得擅離職守。四、如需到病房急救，應迅速帶好搶救物品和器材，配合醫生做好就地搶救工作。五、搶救用藥、輸血、輸液必須堅持兩人查對，抽吸好藥液的注射器上必須注明藥液的名稱、劑量、濃度。空安瓿須保留查對。六、搶救小組分工明確，在現場最高級別醫生的統一指揮下，護士長負責組織手術室護士，并嚴格控制手術

25、間的人數；洗手護士全力負責手術臺上的工作；巡回護士負責配合麻醉、給藥、臺上物品的補充及對外聯絡、輸血等；其他參與護士負責送化驗等工作。七、日常對搶救物品、藥品的補充，檢查設專人負責。隨時增補，確保基數和質量。八、手術中切下的肢體、臟器除留取標本外，其余按醫療衛生機構醫療管理辦法執行。九、手術室應根據本單位的要求，設立以下常規搶救器械：氣管切開包及各種套管、開胸、骨科、開顱、探查。手術室物品管理制度一、貴重儀器設備、器械管理制度1.由專人管理，登記備案。2.定期清點、檢查、保養，確保性能良好。3.儀器設備使用前由巡回護士常規檢查，嚴格遵守操作規程，并進行使用登記。4.手術器械使用前由洗手護士常規

26、檢查；使用時不可用精細器械夾持粗厚物品或挪于他用，不可投擲或相互碰撞，注意保護利刃和尖端。5.不宜與普通器械混放和消毒，以免壓壞或碰損器械，可采用特制的盒（架）單獨包裝，根據材料選擇恰當地消毒滅菌方式。6.儀器設備、器械發生損壞或丟失，應及時報告護士長，及時補充，以免影響手術開展。7.器械的購進先由臨床科室提出建議，與手術室共同商議后報醫院相關部門審核。二、常規手術器械的管理制度1.手術器械由手術室負責請領、保管及統一使用。2.手術器械包按手術所需組合使用，設器械包名稱、數量基數卡便于各環節清點，避免丟失。3.嚴禁將手術器械拿出手術室挪作他用。4.使用后進行預清洗，送供應室處理。5.器械發生損

27、壞與丟失應及時報告護士長，及時補充并按規定賠償。三、外來手術器械管理制度1.嚴格控制在手術室臨時使用廠商器械，確需使用時，須由使用科室向醫務科提出申請，并征得手術室同意后方可使用。2.手術器械廠商應相對固定，相同用途的手術器械限12家，便于使用和管理。3.使用廠商手術器械前，廠商應對手術醫生、手術室護士進行專業培訓，以便掌握手術器械的基本性能和操作方法，開啟時嚴格執行無菌操作。4.廠商人員原則上不允許進入手術室，如現場必須有技術人員指導使用時，應事先完成手術室安排的培訓計劃，初步了解手術室環境和無菌要求后，征得手術室護士長同意方可進入，每次僅限1人，廠商人員替換時應重新培訓。5.廠商手術器械須

28、在手術前一天送到手術室，并與供應班護士共同清點，按術后器械處理后包裝滅菌。凡不能按時送到的，取消當次手術。6.手術室不負責保管廠商的手術器械，手術結束進行處理后及時取走。四、一次性物品管理制度1.一次性物品的購進需經醫院管理部門的嚴格把關和審定。2.一次性物品使用前應按有關規定做好使用前的細菌抽檢和監測，合格后方可使用，堅持每月對一次性物品進行抽樣細菌監控，結果保存備查。3.對進入手術室的一次性物品要嚴格把好包裝、產品質量、消毒滅菌情況和價格關，對產品外包裝上的中文標識項目逐一按要求確認，應去除外包裝后進入物品間。4.每次使用一次性物品打開包裝前，必須再次確認滅菌方法和滅菌有效日期，包裝有無破

29、損潮濕，開啟時嚴格執行無菌操作。5.一次性無菌物品應存放在專用的存放架上并專人定期檢查、發放、管理，不能與非無菌物品和其它儀器存放在一起。6.使用后的一次性物品 ，應嚴格按有關規定進行統一的無害化處理和毀形，不得隨意丟棄。7.開啟但未使用的一次性物品再次使用時，需重新滅菌，但必須遵守不影響其使用效果的原則。五、無菌物品管理制度1.滅菌后物品應分類、分架存放在無菌物品間。2.物品存放架或柜應距地面高度20cm25cm，離墻5cm10cm，距天花板50cm。3.物品放置應固定位置，設置標識。接觸無菌物品前應洗手或手消毒。4.環境的溫度低于24，相對濕度低于70%時，使用紡織品材料包裝的無菌物品，有

30、效期宜為14天；未達到環境標準時，有效期宜為7天。5.滅菌包重量要求：器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。6.滅菌包體積要求：脈動預真空壓力蒸汽滅菌器不宜超過30cm30cm50cm。7.每日檢查所有物品，確保在有效期限內，最大限度的增加周轉率，減少浪費。8.發現問題及時請示護士長后再實施整改，如對原有基數方案進行修改等。六、布類、敷料管理制度1.專人管理，定期清點，做到帳物相符。2.手術布類須經高壓蒸汽滅菌后方可使用。3.新支領的布類應先洗滌一次后再使用，滅菌后過期或打開未用的布類，亦須洗滌后再使用。4.發現破損后應與洗滌公司聯系縫補，若布單變薄應立即報廢、補充，并報護士長制

31、定計劃。七、手術室借物制度1.手術室的一切物品，原則上不外借，特殊情況必須經護士長批準，嚴格辦理借物手續，經手人必須簽名。2.院內各手術科室借用儀器設備使用時，須與科主任、護士長聯系同意后，派專人協助使用。3.凡專業貴重儀器設備，除護士長同意，需經專科主任同意，方可外借。4.物品借出和歸還時，接收人進行清點檢查，以免有損壞影響今后使用。5.院外單位借用儀器設備時，需經醫務科批準，護士長同意，方可外借。6.每天由值班護士督促收回借出的物品，并保證借物登記本記錄準確和真實。手術室請示、匯報制度一、手術中發現惡性感染、特殊重大問題時，應立即采取有效措施并立即報告醫務科、護理部及有關領導。二、發生護理

32、缺陷時，應立即上報護士長，發生嚴重護理缺陷時應立即上報護理部，同時給予積極、正確的處理。3天內以文字的形式，將缺陷發生的經過、分析和整改措施上報醫務科、護理部及有關領導。三、工作中發生疑難問題、意外情況或手術器械、儀器設備損壞時應立即向護士長匯報并及時尋找正確的處理方法。手術室危重病人搶救制度一、搶救工作應由值班醫師、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務處、護理部。對重大搶救或特殊情況須立即報告醫務處、護理部及分管院長。二、參加搶救人員必須堅守崗位，明確分工，緊密配合，聽從指揮，嚴格執行各項規章制度。三、搶救車及搶救器械定人保管，定點放置，定數量品種，定時檢查維修，定期消毒滅菌，

33、并做好相應登記工作。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。四、對危重患者，應做到詳細詢問病史，密切觀察病情變化，及時進行搶救。突發病情變化者，應就地搶救，待病情穩定后，方可移動。五、搶救時護理人員要及時到位。護士在醫生未到之前，應根據病情，及時做好各種搶救準備，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道等。六、搶救過程中，護士執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，經醫師核對后執行。搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。七、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救記錄，搶救完畢立即督促醫生在6小時內據實補寫醫囑。八、搶救時，非搶救人員及患者家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。家屬不在

34、時，及時與患者家屬及單位聯系。九、搶救完畢，整理搶救現場，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。十、重大搶救及特殊患者搶救，應服從醫院統一指揮，成立護理搶救小組，小組成員由高年資護士擔任，主管護師以上人員制定護理計劃，護士長隨時檢查護理計劃落實情況。手術室危重病人搶救制度一、搶救工作應由值班醫師、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務處、護理部。對重大搶救或特殊情況須立即報告醫務處、護理部及分管院長。二、參加搶救人員必須堅守崗位，明確分工，緊密配合，聽從指揮，嚴格執行各項規章制度。三、搶救車及搶救器械定人保管，定點放置，定數量品種，定時檢查維修，定期消毒滅菌，并做好

35、相應登記工作。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。四、對危重患者，應做到詳細詢問病史，密切觀察病情變化，及時進行搶救。突發病情變化者，應就地搶救，待病情穩定后，方可移動。五、搶救時護理人員要及時到位。護士在醫生未到之前，應根據病情，及時做好各種搶救準備，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道等。六、搶救過程中，護士執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，經醫師核對后執行。搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。七、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救記錄，搶救完畢立即督促醫生在6小時內據實補寫醫囑。八、搶救時，非搶救人員及患者家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。家屬不在時，及

36、時與患者家屬及單位聯系。九、搶救完畢，整理搶救現場，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。十、重大搶救及特殊患者搶救，應服從醫院統一指揮，成立護理搶救小組，小組成員由高年資護士擔任，主管護師以上人員制定護理計劃，護士長隨時檢查護理計劃落實情況。患者身份識別制度及重點環節的流程程序為了確保醫療安全，同時使住院患者權益及生命安全得到最大限度的保障，醫院制定本制度。一、患者身份識別制度由醫務科、護理部、門診部聯合制定。二、醫務人員在給病人用藥、使用血液和血液制品、采集血液和其他標本、為病人提供其他的診療操作之前均應對患者身份進行識別，準確無誤后方可從事診療活動。三、至少同時使用二種(

37、或二種以上)患者身份識別的方法。四、我院患者身份識別采用患者姓名、住院號和患者家屬及陪護親友識別，不得僅以床號作為識別的依據。特別注意在使用患者姓名進行識別時，不可以問病人你是XXX嗎?”，而是要詢問病人“請問你叫什么名字?”，讓病人回答，然后將病人的回答與手中的信息進行核對。五、對所有來診患者均要進行身份識別，相關工作人員有責任依據患者的身份證、戶口本、醫保卡等有效證件，在各種醫療文書、收款依據上準確填寫患者的姓名、性別、年齡等。六、無有效證件證明其身份的患者，接診醫師要求患者本人親自填寫姓名、年齡等；對暫時無法識別身份的患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規范補寫。七、嚴格執行

38、查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。八、進行介入或有創診療前，施術者要親自與患者（或患者親屬）面對面溝通，并把溝通內容簡明扼要記錄在病歷上。九、醫院要求各科對無法有效溝通（如昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒等患者）及需要手術治療的患者，建立使用“腕帶”標識牌，作為住院患者的識別制度，在進行各項診療操作前要認真核對患者“腕帶”上的信息，準確確認患者的身份。十、“腕帶”牌記載患者信息包括：科別、床號、住院號 、姓名、性別、年齡、診斷等，由病房的值班護士負責填寫。十一、要求所有重癥監護室、急診搶救室、分娩室（新生兒）、新生兒病房

39、、所有進入手術室患者以及所有處于昏迷狀態的患者均要佩帶“腕帶”牌，以便身份核對識別。十二、“腕帶”牌上填寫的患者信息必須經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經兩人核對。佩戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。十三、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥醫學科、產房之間的流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。十四、關注重點環節的患者身份識別，細化識別流程。(一)手術患者識別：采用“腕帶”、“患者家屬及陪護親友”、“患者姓名、性別、住院號”識別。手術前一天由病房主班護士確認患者身份，戴“腕帶”。主管醫生進行手術部位標記。手術患者核對：依據手術通知單和患

40、者病歷查對：患者姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位(左、右)等。接患者之前：手術室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查對，進行“患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”的確認。進入手術間之后：麻醉醫生查對。麻醉之前：手術醫生、麻醉師與手術室巡回護士還必須共同與清醒的患者交談查對，進行“患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”再次的確認。昏迷及神志不清患者：應通過“腕帶”及與陪伴親屬進行查對。手術者切皮前：由手術室巡回護士，提請手術者實行手術“暫停”程序，經由手術者與參與手術的其他她工作人員進行“患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”最后的核對確認之后，方可切皮手

41、術。醫務科設計手術安全核對表，按要求規范填寫，入病案保存。(二)輸血患者身份識別：采用“患者家屬及陪護親友”、“患者姓名、性別、住院號”識別。根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，病房護士需經二人核對患者姓名、病案號并與患者核實后方可抽血配型。輸血科須經二人核對輸血申請單和配血血樣，同時檢查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂后進行交叉配血。病房護士檢查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型(含Rh因子)，無誤后方可輸入。(三)血液透析患者身份識別：對每一位血液透析患者透析治療前必須進行身份識

42、別，準確無誤后方可進行治療。1.長期在我院進行血液透析治療的患者，可留取患者身份證明復印件，采取三種方法識別：(1)患者姓名、性別、年齡；(2)核對患者身份證明；(3)患者家屬確認。2.臨時在我院進行血液透析治療的患者，采取兩種方法識別：(1)患者姓名、性別、年齡；(2)患者家屬確認。3.透析室醫務人員雙人核對并簽字。(四)ICU患者身份識別：采用“腕帶”、“身份證”、“患者家屬及陪護親友”三種方法中兩種方法識別。(五)急診科、病房、ICU、產房之間的患者身份識別1.患者出急診科進入病房，由急診科人員、接診室值班人員、病房值班護士共同確認患者身份并雙簽名于“科室間患者身份確認表”中。2.患者出

43、入病房和ICU之間，由病房護士和ICU護士共同確認患者身份并雙簽名于“科室間患者身份確認表”中。3.患者出產房進入病房，由婦產科雙人共同確認患者身份并雙簽名于護理記錄中。4.醫務科設計“科室間患者身份確認表”，按要求規范填寫，入病案保存。(六)昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、手術患者、新生兒在診療活動中使用“腕帶”和“患者家屬及陪護親友”作為各項診療操作前辨識患者的手段，并在全院各病房、CCU、急診室實施，并按要求做好登記記錄。護士在給患者使用“腕帶”標識時，實行雙人核對并簽名。(七)門診病人使用患者姓名識別，患者出生日期、住址、電話號碼作為患者識別的補充信息，當使用識別碼有困難時可選擇

44、這些補充信息來確認病人。醫院管理實施信息化后，使用患者姓名和就診卡識別。手術部位識別標志制度一、所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要進行手術標記。由手術醫生進行手術標記，手術標記需要病人和家屬參與，清醒病人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認同。昏迷的病人進行確認時要請病人家屬參與，要得到病人家屬的認同。二、手術切口、穿刺點和手術部位的標記要求準確、清晰，鋪單后還能夠看得清楚。手術標記使用(藍色)油性記號筆，手術切口采用單線來標記，畫線前先畫定位點，最后將定位點連成線。穿刺點用“O”或點來表示。手術部位(不是手術切口，用于確認左右或

45、上下位置)的標記用大寫字母“B”來表示。三、手術標記筆要放在各病區指定的地點，每位醫生都要知道具體地點。手術室應備消毒后的標記筆供使用。標記筆只能用來作為手術標記，不準它用。以下情況必須進行手術部位標記(一)成對器官有左右之分的手術；(二)有多個數目之分的手術，例如：手指、腳趾、肋骨等；(三)有多個層次之分的手術，如：腰椎等；(四)腹部正中切口、腹腔鏡下的雙側器官進行單側手術時，對哪一側的器官進行手術要有部位標記；(五)雙側器官手術：四、對所有手術操作，包括在手術室、產房或門診進行的手術，都要進行手術部位的標識、術前“暫停”、術前核對。五、需要穿刺的操作要在穿刺點進行標記，由自然腔道進入人體內

46、的內鏡手術根據實際情況標記，輸尿管鏡手術可在會陰部標記，支氣管鏡下操作可在頸部進行標記，胃腸道內鏡檢查不需要標記，牙齒等無法直接標記可在X線片標記(但要區分X線片的正反)。六、因為一歲的嬰兒進行標記時可能會留下永久性痕跡，因此，一歲以內嬰幼兒不允許在患兒皮膚上進行手術標記。病人拒絕在皮膚上進行手術標記時不得進行標記，以上兩種情況必須在病歷上用示意圖來進行手術標記。七、其他操作或治療如有左右區分，在操作或治療時易發生部位錯誤時也需要標記，如局部熱療、胸穿等情況。藥品管理制度一、手術室常用的藥品：如靜脈輸液各種液體、急救藥品、消毒劑、清洗劑、外用藥等，定期清點，有登記。二、各種藥品標簽清楚，分類放

47、置，定期清點，有無過期，如有過期，及時清理補充，一周一次。三、手術室中的內用藥、外用藥要堅決分開，不能混放。四、急救車內藥品數量要固定，用后及時補充，專人管理。五、毒麻藥品應單獨存放，專人發放，上鎖。給藥制度一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。三、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史

48、(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。手術器械保養、管理制度一、各種急診手術器械齊全，用

49、后上油，半月檢查一次，固定存放。二、貴重儀器設備有使用卡，詳細紀錄，有操作規程，并一月保養一次，定專人管理，并保持性能良好。三、對長期備用器械半年上油保養一次。四、半月清點特殊器械一次。手術室消毒隔離制度一、科室成立感染監控小組，負責對工作過程中可能存在與感染發生有關的各個環節進行監控，發現存在感染危險因素時，應立即采取措施，予以糾正。二、布局合理，嚴格劃分潔凈區、非潔凈區，隔離手術間應有明顯標識。三、嚴格執行無菌技術操作原則，防止切口感染及交叉感染的發生。四、特殊感染患者手術（特殊感染指朊毒體、氣性壞疽及不明原因的傳染病原體）在隔離手術間進行，巡回護士應設兩名，盡量減少外出，拒絕參觀。接送隔

50、離患者的平車應專車專用，手術后術間所有物品進行終末消毒。五、每周一、四更換消毒液容器，每周一更換消毒液（2%戊二醛），并監測有效濃度。六、凈化空調系統在術前30分鐘開啟，術后30分鐘關閉，一切清潔工作均應濕式打掃，每月對手術間空氣及物品表面、無菌物品、手術人員消毒后的手做細菌培養。七、滅菌與非滅菌物品分別放置，無菌物品專室專柜保存，并有明顯滅菌標識及滅菌日期，每天檢查，無發霉、過期現象。儀器設備保養制度1所有儀器設備派專人管理，要充分發揮設備效益。2要建立儀器使用記錄登記本，定期檢查。3管理人員對所管理儀器負責維護，保養。4貴重儀器使用前必須熟讀使用說明書，按要求檢查自身保護裝置。控制環境溫度

51、，連續工作曰時問，電源電壓等，注意防潮，防塵，防震，防腐。5定期對儀器進行通電檢查，發現有跳火，冒煙，炸響，異味等現象時，要立即關機，防止因短路損壞儀器，延長儀器的使用壽命。6使用人員發現故障應立即關機，并報告設備維修科技術人員，技術人員必須掌握排障常用儀器的一般故障的技能。7要努力學習有關專業知識，提高儀器維護保養的能力，對不熟悉儀器結構，不得隨便拆毀。8造成儀器設備非正常損耗者，視情節輕重給予批評教育，經濟賠償和紀律處分。9定期維護保養儀器，及時排障儀器故障，做好維修記錄。10保證儀器設備及附件配套的完整，并認真做好儀器的過往記錄。11損壞的儀器設備應由設備科專業技術人員檢修，若需外修需向

52、設備科提出申請。12設備管理人員應努力學習業務，提高管理，維修，保管水平。標本存放、送檢制度一、標本存放1、洗手護士應將所取之標本用濕鹽水紗布包裹，并用組織鉗夾住作為標志，妥善放置于器械臺上。2、若標本做冷凍切片時，巡回護士應立即將標本交于送檢者，貼上標簽，注明科別，病人姓名，住院號，標本名稱，采取部位等送病檢室。3、一般病理檢查標本由洗手護士手術完畢交巡回護士，巡回護士將標本放入盛有4%甲醛溶液的容器內，貼上標本號，與標本核對后，在標本登記本上登記，簽名。二、標本送檢1、由送檢護士查對標本，清點登記并簽字。2、送標本時防止標本混淆。3、與病理科交接標本時與收查人員一起查對標本，標本準確無誤后

53、收查人員要在標本登記本上簽名。4、遇到意外情況，要及時向護士長匯報。手術室醫院感染控制制度1.工作人員（1）嚴格控制手術室人員數量，私人物品不得進入潔凈區，面部、頸部、手部皮膚感染者不得進人手術室。上呼吸道感染者，如必須進入手術室時，應戴雙層口罩。（2）凡進入手術室人員，必須更換手術衣褲、鞋、帽、戴口罩，頭發、內衣領及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣鞋。手術完畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。（3）手術室人員必須嚴格執行無菌操作技術。2.清潔與消毒、（1）手術室嚴格劃分限制區、半限制區、非限制區，墩布及一切衛生用品要分開使用，并有明顯標識。（2）每周徹底清洗手術間一次。室內物品全部用含有效氯2

54、50mg/L的消毒劑溶液擦拭。（3）每日用含有效氯250mg/L的消毒劑溶液擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術間各種物品清潔，無塵，無血跡。非層流手術間每日照射紫外線2次，每次1小時。（4）手術完畢及時打掃手術間，桌面、地面，物品表面用含有效氯250mg/L-500mg/L的消毒劑溶液擦拭，并進行紫外線消毒。（5）每季度對醫務人員手進行生物監測一次，發現問題及時采取措施，再次復查。（6）無菌與有菌物品分開放置。無菌物品專室或專柜保存，并有明顯滅菌標記及滅菌日期。無菌物品一經開封不得超過24小時。干式無菌持物鉗有效時間為4小時，并注明開封時間。（7）手術間使用

55、原則為先做無菌手術，后做污染手術，特殊感染手術應在專用手術間進行。手術開始后，各手術臺的一切物品不得交叉使用。（8）手術臺上的各種物品必須一用一滅菌(壓力蒸汽或環氧乙烷)，使用前必須經兩人核查滅菌日期和滅菌標識。（9）手術室平車內外不得交叉使用。（10）凡污染敷料、廢棄組織等應放置在黃色防滲漏塑料袋內，按醫療廢物管理辦法處理。 特殊感染手術預防控制措施（1）特殊感染患者手術（特殊感染指朊毒體、氣性壞疽及不明原因的傳染病病原體），各科室應提前與手術室聯系，并在手術通知單上注明感染名稱，嚴密隔離，合理安排手術。（2）手術間掛隔離標志，門口備隔離鞋套。（3）嚴禁參觀手術。（4）手術人員要穿手術鞋套(

56、必要時穿一次性手術衣，戴雙層手套)，不得隨意出入手術間，室內外設兩名巡回護士，所需物品均由室外護士傳遞。（5）術后物品的處理原則：選用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、滅菌。被服和布類敷料：放入雙層黃色塑料袋中，扎緊袋口、標記，送洗衣房處理。吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液浸泡30min后清洗。一次性用品及廢棄物品：放雙層黃色塑料袋內，標記感染名稱，統一回收集中處理。手術間地面、桌椅、器械臺、手術床等用消毒液擦拭，紫外線照射60min。術后器械：按照醫院消毒供應中心技術操作規范要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應中心單獨回收處理。手術應在其它手術完畢后開始，并關閉中

57、心空調。手術完畢房間清理、消毒密閉12h后方可開放。潔凈手術室的醫院感染管理制度除遵守手術室醫院感染控制制度以外，還應遵守以下規定：1.嚴格控制人員出入，控制人員流動。2.做好分區、物流的管理，保證手術間的層流效果。3.根據手術間的凈化級別合理分配手術間。4.保持手術間的清潔：手術間的清潔應采用濕擦的方法，在凈化空調系統運行中進行。每天早晨及每個手術結束后用含有效氯250mg/L-500mg/L含氯消毒劑濕式擦抹手術間內物品。每周徹底大掃除一次。不同區域的清掃工具不能混用，應嚴格區分，使用后的清掃工具需要在250mg/L-500mg/L含氯消毒液中浸泡30min消毒。清潔工作完成后，手術室凈化

58、系統繼續運行一般不少于30min。5.做好潔凈手術室的監測：每月對潔凈手術室空氣、物體表面、手術人員的手進行細菌培養，按規定放置培養器皿。消毒器具每月生物監測一次，并將結果備案。6.嚴格執行手術室的凈化要求：手術床放置在層流天花網對應處，一切操作都應盡量在層流天花網對應處進行，避免在回風口開啟無菌包。層流手術間空氣凈化系統應在術前40min-1h開機，長時間不用的手術間應提前3h開機，以提高空氣凈化度，保證手術質量。接臺手術按照規定自凈時間（100級I級手術室15min,10000級25min,100000級30min，300000級普通手術40min）全封閉凈化方可使用。7.凈化系統設專職人

59、員進行維修保養：根據監測結果及時更換過濾器。一般初效、中效過濾器半年更換1次，高效過濾器半年檢修1次，1-2年更換1次，回風口過濾網每月清洗2次。并有記錄。8.對感染患者的手術必須按規定進行消毒處理。9.遵守醫療廢物的有關規定，及時清理醫療廢物。并按規定處理。手術室職業安全防護制度一、參加手術人員按規定更衣、鞋、帽子，按照需要戴防護眼鏡、面罩、鉛衣等。二、接觸放射線、化療藥、污血、膿液、排泄物、噪音、銳利器械等，必須按規定執行。三、手術前調整術間溫濕度，為醫務人員、患者營造一個舒適的環境。四、全麻患者手術前麻醉師常規連接廢氣回收裝置。五、每日、周、月嚴格按照規定整理潔凈手術室的各個區域，保證嶄

60、新的環境。六、進行工作安排時，盡可能將參與放射線、化療等手術的護士時間分攤，避免短期集中安排，妊娠期間的工作合理恰當安排。職業暴露感染后的緊急預案、措施及登記制度一、緊急預案及措施工作人員發生職業暴露事故時，如針刺損傷、感染性標本濺及體表或口鼻眼內，或污染實驗臺面等，應立即進行緊急處理。根據職業暴露情況采用相應的處理方法：1、小型暴露：任何一種小的損傷，包括皮膚的破損或刺傷等都可能與傳染性物質接觸，必須用肥皂清洗和清水沖洗，如果可能盡量擠出損傷處的血液，使用70%乙醇或其他皮膚消毒劑（碘伏），立即進行醫療處理。2、皮膚污染：皮膚污染部位用水和肥皂沖洗，并用適當的消毒劑浸泡，例如，70%乙醇或皮

61、膚消毒劑（外科用藥）。3、針刺和切割傷：懷疑皮膚有損傷或針刺時，建議盡可能擠出傷口血液，然后用大量的水沖洗，受傷部位的消毒與包扎，傷口應用消毒液（如70%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2%0.5%過氧乙酸、0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。4、眼睛濺入液體：眼眼濺入液體，立即用生理鹽水沖洗。必須迅速，避免揉擦眼眼。連續沖洗至少10分鐘。5、衣物污染：盡快脫掉隔離衣以防止感染物觸及皮膚并防止進一步擴散。脫掉防護手套，洗手并更換隔離衣及手套。將已污染的隔離衣及手套放入高壓滅菌器。清理發生污染的地方及放置隔離衣的地方。如果個人衣物被污染，應立即將污染處浸入消毒劑。拋棄已污染的衣物，并應立即尋

62、求幫助，更換干凈的衣物或一次性衣物。6、嚴重暴露：指的是嚴重損傷或暴露。皮膚受損處理同上。實驗室重大損傷及潑濺，應立即采取行動，主管領導和專家到場并提供指導。所有事故和意外必須記錄在暴露事故登記簿或危險登記簿上，記錄本必須由單位保存備案。7、涉及污染物的重大損傷及潑濺：當感染性培養物潑濺出來后，氣溶膠會造成最大危險；發生潑濺事故后應立即采取措施保護易污染物質；如果懷疑有嚴重暴露時，應按較嚴重情況處理并采取以下措施：從污染處疏散人員，但要防止污染擴散；控制污染：鎖門并防止進一步進入；通知實驗室主管領導、安全負責人，以便查清情況，確定消毒的程序；如果認為合適，可進行生物安全柜和/或實驗室的熏蒸消毒

63、；消毒：發生溢出后應離開房間約30min，穿防護服，被濺的地方用經消毒劑浸泡的吸水物質覆蓋，此地方應用消毒劑沖洗。消毒劑起作用10-15min后清理該地方，以可行的方法移走吸水性物質。8、發生職業暴露后除進行以上處理外，須及時報告醫院感染管理科，感染管理科接報告后立即根據情況上報或組織專家會診。9、填寫職業暴露登記卡。10、對暴露人員進行相關檢查。11、根據情況采取預防性用藥。二、登記制度1、建立職業暴露事故登記簿，詳細記錄事故發生的時間、地點及經過；暴露方式；損傷的具體部位、程度；接觸物種類（培養液、血液或其他體液）和含有HIV的情況；2、處理方法及處理經過（包括赴現場專家或領導）；3、是否

64、采用藥物預防療法，若是，則詳細記錄治療用藥情況、首次用藥時間（暴露后幾小時或幾天）、藥物不良反應情況（包括肝、腎功能化驗結果）；4、定期檢測的日期、檢測項目和結果。敷料班 1、上班時間為上午8：0012：00，下午時間為：14：0017：30。 2、負責清點并登記交接班的器械、急救物品、貴重儀器以及各手術間基數物品，做到數量相符、定位放置并簽字。 3、負責標本的送檢。 4、負責每日電刀手柄的消毒工作。 5、負責毒麻藥品的清點、登記和發放工作。 6、每周日更換氣門芯罐，并清洗打包備用。 7、負責完成巡回或洗手護士工作。 8、 負責檢查及準備次日手術器械及用物，作好術前訪視及術后隨訪。 9、 做好

65、無菌包分類清點整理工作，保持無菌室整潔，無菌室無過期物品。 10、 完成當班手術的交班記錄，填寫交班報告。 11、下班前與夜班作好各種交接班工作，對有特殊情況的應詳細說明。白班 1、上班時間為上午8：0012：00，下午時間為：14：0017：30。 2、協助護士長合理安排手術臺次，認真配合手術。 3、根據手術情況完成洗手護士或者巡回護士工作。 4、協助需擺特殊體位病人擺好體位。 5、 24H保持通訊暢通，接到通知后15分鐘必須趕到科室加班。6、值班時嚴格洗手護士和巡回護士職責，認真完成工作，嚴格執行手術各項操作流程。白31上班時間為8：0014：30，值班時間為24小時。2. 如遇手術增加時

66、在白付連、白2已加班情況，遇手術時需白3加班。3. 根據手術情況完成洗手護士或者巡回護士工作。4. 24H保持通訊暢通，接到通知后15分鐘必須趕到科室加班。5. 負責中午未完成的手術接臺。6. 值班時嚴格洗手護士和巡回護士職責，認真完成工作，嚴格執行手術各項操作流程。白2 1、上班時間為8：0014：30，值班時間為24小時。 2、如遇手術增加時在白付連已加班情況，遇手術時需白2加班。 3、根據手術情況完成洗手護士或者巡回護士工作。 4、24H保持通訊暢通，接到通知后15分鐘必須趕到科室加班。 5、負責中午未完成的手術接臺。6、值班時嚴格洗手護士和巡回護士職責，認真完成工作，嚴格執行手術各項操

67、作流程。白付連1、上班時間為8：00-12：00，值班時間為8：00-次日8：00。17：30負責急救手術。2、根據手術情況完成洗手護士或者巡回護士工作。3、要求白付連人員24H保持通訊暢通，接到通知后15分鐘必須趕到科室加班。4、值班時嚴格洗手護士和巡回護士職責，認真完成工作，嚴格執行手術各項操作流程。夜班護士的職責1、上班時間為：17：00-8：30，提前30分鐘做好接班。2、負責清點并登記交班的器械，急救物品、貴重儀器以及手術間基數物品，做到數量相符，定位放置并簽名。3、處理夜班急癥手術及白班尚未完成的手術。4、負責記錄付班加班人員加班情況（醫護付班加班登記表上）。5、檢查無菌間的無菌物

68、品、及時把過期物品檢出并打包，次日晨送至供應室消毒。6、檢查各手術間機組、氧氣、吸引器、電燈是否處于關閉狀態。7、負責每晚無菌室的空氣消毒工作。8、次日晨會交班，對有特殊情況手術者特殊交班。9、下班前整理好值班室，做好辦公室的清潔衛生及整理工作。10、嚴格執行各項規章制度，不得擅離職守，認真完成本職工作。手術室巡回護士職責一、 術前訪視：1術前訪視病人是相當重要的環節,訪視時應穿工作服,了解病情和所作手術，看病歷并查看化驗單是否齊全是否有問題。2查看靜脈情況和全身狀態。3對患者進行術前宣教,告知其術前禁食禁飲時間及注意事項,.告知術日所做操作,消除患者恐懼和緊張心理。二、術日晨準備工作：1.手

69、術間的清潔工作：對操作臺面、無影燈及手術床等用75%酒精擦拭，調解并維持室內正常溫濕度。2.手術所需儀器的準備：電凝、吸引器和電刀等連接好并檢查是否正常工作。3.補充手術間內無菌物品和藥品。4.鋪好手術床,如需擺體位的要準備好體位墊。5.遵醫囑準備好靜脈輸液液體，如是兩歲以下幼兒需輸入100ml葡萄糖氯化鈉注射液或者復方葡萄糖氯化鈉注射液。三、接患者進入手術室：1.接患者前認真查對病室,床號,姓名,性別,年齡,手術名稱和部位。2.再次檢查化驗單是否齊全和正常，查看體溫單，手術同意書和麻醉同意書。3.詢問術前禁食禁飲時間有無,藥物過敏史，女病人是否在月經期以及身上有無貴重物品或金屬物品。4.患者

70、帶藥和物要與病房護士交接清楚。5.協助患者取舒適安全臥位,選擇合適肢體輸液。6.協助麻醉誘導和插管,局麻鎮靜患者要用約束帶防止患者受傷。7.一般手術時間大于4小時的要給患者導尿，并在接患者時告知。8.需要擺體位的要同麻醉醫生和手術醫生共同擺體位,并保證患者肢體處于安全舒適狀態,防止擠壓傷害，重點保護眼睛和骨隆突等處。四、手術開臺的配合1.助器械護士穿手術衣并清點器械和紗布。2.協助醫生術區消毒和鋪單。3.協助醫生穿手術衣并安排器械護士和醫生就位、調解無影燈。4.連接電凝和吸引器如用電刀應貼好負極板。5.遵醫囑配麻藥。五、術中配合1.術中密切觀察病情及生命體征變化,及時供給所需物品。2.觀察輸液

71、和尿量。3.與器械護士共同管理好切下的標本,皮和軟骨等,病理及時送檢。4.準確執行術中醫囑,做到三查七對二人核對,口頭遺囑應復述一遍再執行,提醒麻醉醫生記錄。5.認真書寫護理記錄單、部位確認單和記賬單等,錄入耗材。6.維持手術間的干凈整潔,維持室內適宜溫濕度。7.監督術中無菌技術執行情況,對違反者及時糾正,嚴格管理參觀人員。8.遇有緊急情況要正確處理,及時通知護士長和麻醉科主任。9.傷口關閉前與器械護士共同清點器械和紗布。10.準備包扎敷料協助包扎,適時通知下臺手術。11.總結輸液量和尿量,記錄術畢時間。六、術畢配合1.協助麻醉醫生拔管,患者未清醒前應站在兩側不得離開,防止患者躁動。2.保護好

72、靜脈通路,尿管和引流管等。3.拔管后患者生命體征平穩遵醫囑與麻醉醫生、手術醫生一起將患者送入麻醉恢復室,局麻患者送回病房,與病房護士做好交接工作，保證患者安全。4.整理清潔手術間,為下一臺手術做準備。洗手護士職責一、術前一天了解手術病人情況，復習手術的有關解剖、手術步驟、配合要點，對較重大的手術應參加術前討論，了解術中可能出現的意外情況以便做好充分準備。二、術前檢查用物是否齊全，性能是否良好。三、體腔或深部創口手術術前與巡回護士一起認真清點并核對器械、敷料及縫針等；關體腔或深部創口前后應與巡回護士認真復核，嚴防遺留異物在體腔或傷口內。四、認真執行無菌技術操作規程，保持器械臺整潔、干燥。五、集中

73、精力，穩、準、快、輕地傳遞器械、物品，遇有緊急情況能沉著配合。六、保管術中切下之組織標本，術畢交與負責醫生。七、清潔、保養手術器械，各種物品定位放置。敷料班1上班時間為上午8：0012：00，下午時間為：14：0017：30。2負責清點并登記交接班的器械、急救物品、貴重儀器以及各手術間基數物品，做到數量相符、定位放置并簽字。、 3、 負責標本的送檢。4負責每日電刀手柄的消毒工作。5負責毒麻藥品的清點、登記和發放工作。6每周日更換氣門芯罐，并清洗打包備用。7負責完成巡回或洗手護士工作。8負責檢查及準備次日手術器械及用物，作好術前訪視及術后隨訪。9做好無菌包分類清點整理工作，保持無菌室整潔，無菌室

74、無過期物品。10完成當班手術的交班記錄，填寫交班報告。11下班前與夜班作好各種交接班工作，對有特殊情況的應詳細說明。白班1. 上班時間為上午8：0012：00，下午時間為：14：0017：30。2. 協助護士長合理安排手術臺次，認真配合手術。3. 根據手術情況完成洗手護士或者巡回護士工作。4. 協助需擺特殊體位病人擺好體位。5. 24H保持通訊暢通，接到通知后15分鐘必須趕到科室加班。6值班時嚴格洗手護士和巡回護士職責，認真完成工作，嚴格執行手術各項操作流程。白31上班時間為8：0014：30，值班時間為24小時。2. 如遇手術增加時在白付連、白2已加班情況，遇手術時需白3加班。3. 根據手術

75、情況完成洗手護士或者巡回護士工作。4. 24H保持通訊暢通，接到通知后15分鐘必須趕到科室加班。5. 負責中午未完成的手術接臺。6. 值班時嚴格洗手護士和巡回護士職責，認真完成工作，嚴格執行手術各項操作流程。白21、 上班時間為8：0014：30，值班時間為24小時。2、 如遇手術增加時在白付連已加班情況，遇手術時需白2加班。3、 根據手術情況完成洗手護士或者巡回護士工作。4、 24H保持通訊暢通，接到通知后15分鐘必須趕到科室加班。5、 負責中午未完成的手術接臺。6、值班時嚴格洗手護士和巡回護士職責，認真完成工作，嚴格執行手術各項操作流程。白付連1、上班時間為8：00-12：00，值班時間為

76、8：00-次日8：00。17：30負責急救手術。2、根據手術情況完成洗手護士或者巡回護士工作。3、 要求白付連人員24H保持通訊暢通，接到通知后15分鐘必須趕到科室加班。4、值班時嚴格洗手護士和巡回護士職責，認真完成工作，嚴格執行手術各項操作流程。夜班護士的職責1、上班時間為：17：00-8：30，提前30分鐘做好接班。負責清點并登記交班的器械，急救物品、貴重儀器以及手術間基數物品，做到數量相符，定位放置并簽名。2、處理夜班急癥手術及白班尚未完成的手術。3、負責記錄付班加班人員加班情況（醫護付班加班登記表上）。4、檢查無菌間的無菌物品、及時把過期物品檢出并打包，次日晨送至供應室消毒。5、檢查各

77、手術間機組、氧氣、吸引器、電燈是否處于關閉狀態。6、負責每晚無菌室的空氣消毒工作。7、次日晨會交班，對有特殊情況手術者特殊交班。8、下班前整理好值班室，做好辦公室的清潔衛生及整理工作。9、嚴格執行各項規章制度，不得擅離職守，認真完成本職工作。科室院感小組職責一、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度并組織實施。二、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施降低本科室醫院感染發病率。發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科并積極協助調查。三、檢查本科室抗感染藥物使用情況。四、本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。五、本科室人員嚴格執行無菌操作技術，消毒

78、隔離制度。六、衛生員、配膳員、陪住及探視者的衛生學管理。手術病人進出手術室流程1手術室護士按手術排班到病房接病人，危重病人由醫生護士一起接。2手術室護士接病人時應核對病人的姓名性別年齡科室。床號、住院號、診斷、手術時間、手術名稱、手術部位、藥物過敏史、術前事項(乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病)。3檢查術前準備情況包括病人皮膚準備情況及術前醫囑執行情況，禁帶貴重物品、假牙情況。手術所需物品是否準備好。4檢查病人皮膚準備情況及術前醫矚執行情況。5檢查是否更換衣被，禁帶貴重物品，假牙情況。6檢查手術所需物品是否準備好，如病歷、化驗單、X光片、特殊用藥等。7接接病人入指定手術間，病歷、所代用物隨病人一起如手

79、術間，步行者更換指定鞋一冒后護送到手術間，用平車者穿上鞋套，代好帽子后入手術問。8安置病人于手術臺并固定，再次核對，檢查。9術畢，全麻病人護送至復蘇室，硬麻、局麻病人送至病房，做好交接班。手術患者轉運交接程序1）術前部分：手術室麻醉師（工勤員）推車至病區接患者護士攜手術患者病歷，與手術室麻醉師（工勤員）核對手術程序單附頁后至床邊書寫手術患者護理記錄（首頁），與手術室麻醉師（工勤員）交接術中帶物（病歷、影像資料、術中帶藥等） 核對床號、姓名、皮膚準備情況等囑咐病人排尿、取下假牙首飾等物品 護送患者至電梯口囑咐家屬至手術患者家屬接待室等待2）術后部分：手術患者返回病房護士與麻醉師一起到床邊交接患者

80、（確認身份）協同、指導手術室（工勤員）與病房醫護人員將患者搬運至床上判斷患者神志、生命體征、皮膚情況觀察、固定導管根據麻醉方式給予相應的體位遵醫囑予以心電監護、吸氧等調節輸液滴速由麻醉師測量血壓，再由病房護士予以確認麻醉師與病房護士進行床邊交接并簽收宣教術后注意事項根據醫囑完成治療完成相關內容的記錄巡回護士工作程序工作程序1、術前1d術前1d訪視病人，了解手術情況，填寫手術訪視單。準備次日手術所用體位墊、手術儀器，并檢查其性能。若用牽引床則須將手術床更換。2、手術當日接病人：到病房與病人查對姓名、性別、手術部位備皮情況、術前針、禁食、禁水等術前準備情況，帶齊手術用物(如腹帶、負壓吸引瓶、x線片

81、、輸液用品等)。囑病人摘掉假牙、發卡、飾品，將身上的錢物交病人家屬。請病人上平車，將病人平穩地推入手術室。(2)進入手術間：病人進入手術間后，協助病人將衣服脫下，平臥于手術床上。建立靜脈通路后，配合麻醉。按醫囑給藥，嚴格執行查對制度。洗手護士刷手后，巡回護士負責臺上所需的物品的供給(手套、縫線、皮管、器械等)。擺體位，做好查對。手術部位要注意左、右側，擺體位時要輕、穩、準、快，做到固定牢固、暴露傷口清楚、病人舒適、無擠壓、不接觸金屬物。放好頭架與托盤，擺好適當的腳凳。清點手術器械數目，準確記錄并與洗手護士核對。打開消毒液瓶蓋，暴露好手術野，將燈光對準手術野。做好病人的皮膚保護，防止碘酒燒傷、電

82、刀燒傷及皮膚壓傷。協助醫生穿無菌手術衣。鋪無菌單后，接上吸引器、電刀，再次對好燈光。四肢手術需驅血的應配合手術醫生行氣囊打氣。(3)手術開始 切開皮膚時注意有無體位改變。探查胸、腹腔時注意觀察病人的生命體征，并按醫囑給藥。保持靜脈通暢，主動供應，不出手術間。 及時填寫護理記錄，有留置尿管要及時觀察尿量，并做記錄。輸血要2人查對(姓名、血型、住院號、采血日期、交叉實驗結果)，輸血前要用生理鹽水沖洗輸液管道，以防血液凝固。術中給藥，要求與下達醫囑的醫生查對。術中增加的清點物品要及時登記，并與洗手護士核對。術中交班。交接手術進行情況；巡回護士要與洗手護士、接班護士3人核對手術器械及敷料等物品的數量并

83、作好登記；輸液記錄是否齊全準確，輸液部位有無藥物外漏等；體位是否牢靠、舒適，皮膚有接觸金屬物，受壓部位墊得是否合適；精密儀器及高值物品的使用情況等進行交接；交接病人物品，包括病歷、X線片、衣服等；交接完畢后在交班本上簽名。術中變更體位時，注意是否有托盤壓傷及接觸金屬物。根據手術需要及時調整燈光。注意監督無菌操作，保持手術間的清潔、整齊、安靜(如地面無血跡、掉下的器械、紗布及時收好，包布等放附屬間柜內)。注意觀察吸引瓶液量并及時處理。注意調整室溫，并及時給醫生擦汗。手術完畢協助包扎傷口。術后將病人帶來的衣物、輸液物品、病歷、X線片等備齊隨病人帶回。護送病人回病房，與病房護士交接物品及病人情況（特

84、別要交接皮膚情況、輸血情況，并登記、簽字）。急救車用后進行檢查、補充、整理。補充房間備用藥品、物品（腎上腺素、麻黃素、阿托品、碘酒、乙醇），放于壁柜上層。擦將注射盤、雜用盒，檢查補充盒內物品后放柜內下層。未用的藥品、物品，查對后放回原處。擦試、整理、登記、歸位術中使用各種儀器。 無洗手護士時，巡回護士應完成洗手護士的工作。洗手護士工作程序一、工作程序1、術前1d擦凈器械桌，備齊第1臺手術敷料及手術備用物品，注意查對失效期。2、手術當日手術間準備工作按手術通知單，檢查手術用品是否齊全，消毒時間是否合格，將手術物品及備用物品放入手術器械車及壁柜內。擺放腎形桌上的物品，補充準備物品，危重病人準備急救

85、。檢查燈光并調整至相應位置。調節手術間溫度至24。準備輸液用物品，掛好液體。連接好電刀及吸引器，檢查體位墊及手術床。準備好本手術所需的一次性物品（手套、線束、刀片、空針、沖洗器、皮管、電刀套、引流管等）。將導尿物品放于托盤上。病人進入手術間協助巡回護士一起幫助病人脫衣上床，注意病人的安全，遮蓋、保護病人的隱私。協助巡回護士為病人輸液。刷手前準備分別打開敷料主包的2層包布。打開主器械包布。打開手術包布，備好洗手護士所戴的手套。刷手。洗手護士刷手后穿無菌手術衣，戴無菌手套。鋪無菌手術臺(擺正主包位置、打開同側及對側桌巾、檢查指示劑變色是否合格、把敷料放于器械桌右上角，鋪1單層治療巾于器械桌左下角。

86、)按程序整理器械桌物品，清點手術用器械、敷料，并認真與巡回護士進行核對并記錄。準備好皮膚消毒用物。檢查手術器械是否齊全，性能是否良好，如吻合器的功能；牽開器等要檢查螺絲；用電鉆、氣鉆等應接上動力線，檢查性能；檢查基本器械性能是否良好、是否完整、無缺損；特殊不定型手術請醫生查看器械并及時補充。按規定程序傳遞無菌單，遞上吸引管及吸引頭。按規定程序將器械備于托盤及手術臺上。接好電刀，將電刀放于保護套內。再次清點紗墊、紗布，并登記于清點單上。(5)手術開始：精力集中，按手術步驟傳遞手術器械，做到配合積極主動。遇有緊急情況，能沉著果斷地配合搶救。在手術配合過程中要始終保持無菌，保持托盤上器械物品的井然有

87、序、清潔整齊。器械用后及時將血跡擦凈。懷疑已污染物要立即更換處理，他人指出不得反駁，無條件糾正。污染手術按規定操作配合。手術切下的大標本放于標本盒保存；小標本用紗布包裹并用組織鉗夾好作為標志，放于彎盤內；放于酒杯內的標本如腦標本等用紗布蓋上橡皮筋固定，以作標志。術中培養管保存于器械桌左上角。術中紗布按規定使用和管理。手術開始后一律使用顯影的紗布、紗墊，不允許裁剪紗布，特別應注意存放在傷口內的紗布要記清，并做好標識。術中如送標本做冷凍切片病理檢查，不允許用紗布包裹標本。特殊情況須交班登記。術中增加清點數字的器械、紗布，要當即清點并核對登記。關閉手術切口，按清點程序認真清點并核對登記，同時請醫生檢

88、查傷口。在整個手術進程中，要維護和監督手術區的無菌狀態。手術交接班的要求如下(洗手護士如無特殊情況，術中不得進行交班)。交接手術進行情況；準確清點器械及敷料數量并與洗手護士、接班護士及巡回護士3人共同查對；交接標本培養拭子留置情況；交接精密儀器的使用情況。(6)術后：再次清點紗布、紗墊等，在登記本上打勾。清點污敷料放于外用污衣袋內，器械放于外用車上層。臺上所用刀片、縫針、針頭等銳利物品放于封閉容器內。清理地面線頭，收刷手間等處污手套及手術衣等。檢查登記標本并簽字。如為連臺手術，處理第1臺手術物品后，去無菌敷料室準備第2臺手術所用器械及敷料。術后處理要求用后器械處理。器械清點核對后，交器械供應部

89、前臺護士檢查核收；吸引頭、扁桃體圈套器和管腔器械用管腔毛刷清洗及大量清水沖洗血跡后，放清洗屜內超洗；剪刀、骨刀等銳利器械放在安全部位，以防壓壞；支氣管吻合器、腸道吻合器、電鉆頭等精細器械要打開清洗后放彎盤內再超洗；精細器械如眼科、內耳、冠脈器械、顯微器械及特殊器械等交器械室主管護士檢查，清洗后上油，單獨放置；器械核實準確后，在器械使用單上簽名，有丟失應立即查找；須更換的手術器械應通知器械室人員及時更換或術中由巡回護士當時更換。手術吸引器皮管、術中所用污手套等扔于紅色醫用垃圾袋內。醫用垃圾袋不得隨便丟棄。未用的干凈敷料及物品放回指定地點。用過的敷料放污染敷料室內。將器械桌擦干凈放于指定處。檢查登

90、記手術標本、培養管等，并及時將標本送病理室作好登記。巡視手術間整理是否徹底。手術后隨病人帶走的器械，洗手護士負責請醫生寫借條，并將借條、卡夾在一起，交器械室主管護士。手術間的分類及適用的手術范圍一、感染手術和非感染手術應嚴格分開。二、如有連臺手術時應先做非感染手術，后做感染手術。三、一級特別潔凈手術室：適用于關節置換手術、器官移植手術及腦外科、心臟外科、眼科等手術中的無菌手術。四、二級標準潔凈手術室：適用于整形外科、胸外科、泌尿外科、肝膽胰外科、骨外科及卵巢移植手術和普通外科中的一類無菌手術。五、三級一般潔凈手術室：適用于普通外科（除去一類手術）、婦產科等二類手術。六、四級潔凈手術室：適用于肛

91、腸外科及污染類手術。麻醉藥品領取制度1、麻醉、一類精神藥品由專人領取，其他任何人員不得領取。2、麻醉藥品、一類精神藥品領取必須對領取藥品的品名、劑型、規格、數量、質量進行認真核對檢查。3、麻醉藥品、一類精神藥品的領取需實行雙人簽名。麻醉藥品使用制度1、麻醉藥品、一類精神藥品僅供本院醫療使用，禁止非法使用、轉讓。2、麻醉藥品、一類精神藥品必須由專人負責、專柜加鎖保管、專用帳冊、專用處方、專冊登記，做到日消耗登記，日清月結，處方保存三年備查。精神藥品處方保存2年。3、執行醫師必須經過培訓、考核合格取得麻醉藥品、一類精神藥品處方資格后方可開據麻醉藥品、一類精神藥品。開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時

92、，應當在病歷中記錄。4、具有麻醉處方權的醫生不得為他人開具不符合規定的處方，也不得為自己開具麻醉藥品。5、具有處方權的醫師在為患者首次開具麻醉藥品、一類精神藥品處方時，應當親自診查患者，為其建立相應的病歷，留存患者身份證明復印件，并要求其簽署知情同意書，病歷由醫院保管。6、麻醉藥品注射劑僅限本院使用，或者由醫療機構派醫務人員出診至患者家中使用。對要求使用麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品的患者要求4個月復診一次。7、麻醉藥品非注射劑型和第一類精神藥品需要帶出院外使用時，具有處方權的醫師要求患者或者代辦人出示二級以上醫師開具的診斷證明；患者戶籍簿、身份證或者其它相關身份證明；代辦人身份證明，醫師

93、應當在患者門診病歷中留存代辦人員身份證明復印件。方可為其開具麻醉藥品、第一類精神藥品。8、麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量，其它劑型處方不超過三日用量，控緩釋制劑處方不得超過7日用量。第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量，對于某些特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。麻醉藥品、一類精神藥品處方應書寫完整、字跡清晰。9、為癌痛、慢性中、重度非癌痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過3日用量，其他劑型處方不得超過7日用量。10、對于需要特別加強管制的麻醉藥品、鹽酸二氫埃托啡處方為一次用量，藥品僅限于二級以上醫院內使用，鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫療

94、機構內使用。11、藥劑人員對開具的麻醉藥品、一類精神藥品處方應當仔細核對，認真調配，并雙人簽名。12、因搶救病人急需麻醉藥品、一類精神藥品的，而本醫療機構無法提供時，從其它醫療機構或批發企業借用后，應及時將情況報縣衛生主管部門和縣藥監部門備案。13、對違反規定開具麻醉藥品、一類精神藥品處方，藥劑人員有權拒絕發藥。14、對患者使用麻醉藥品、第一類藥品注射劑或者貼劑的，再次調配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數量。15、對患者使用剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應無償交回醫療機構，由醫院按照規定銷毀處理。手術室護理人力資源調配預案科室成立以科主任及護士長領導的人力資源調配小組，科內成立急救小組，實行 彈性排班。1、遇有突發事件及大批量病人需要手術或術中搶救危重病人時，立即啟動應急預案。 2、要求科內人員24小時保持通訊暢通，白付2班人員遇有夜間兩臺以上急診手術時，必須加班。3、遇有重大突發事件時，科內人員應無條件服從工作安排，并且聽從指揮。4、排班時實行彈性排班，做好人員之間排班的合理性，保證工作能很好開展。5、科內急救小組名單